Sémiologie DCEM1Protéinurie/ Hématurie

Professeur Eric DAUGAS

INTRODUCTION

Sémiologie rénale

• Combinatoire de peu de signes cliniques et biologiques sanguins et urinaires– HTA– Oedèmes– Élévation de la créatinine (insuffisance rénale)– Protéinurie– Hématurie

• Permet un diagnostic syndromique

Diagnostic syndromique

• Syndrome de néphropathie glomérulaire

• Syndrome de néphropathie tubulaire

• Syndrome de néphropathie interstitielle

• Syndrome de néphropathie vasculaire

• Insuffisance rénale aiguë

• Insuffisnce rénale chronique

Protéinurie

Rappel de physiologie

Dépistage et analyse des protéinuries

Mesure de la protéinurie

• Référence: g/ 24 heures

• Urines de 24 h non indispensables, car on peut utiliser le rapport protéinurie (g/l) sur créatininurie (mmol/l). Le rapport normal est inférieur à 15 mg/mmol.

Protéinurie physiologique

• Inférieure à 150 mg par 24 heures

• Protéinurie physiologique composée– 60 % de protéines plasmatiques – 40 % de protéines venant des tubules et de

l’urothelium;

Détection de la protéinurie

• Bandelette urinaire : technique semi quantitative- négative ou traces < 0,3 g/l

- ++ environ 1 g/l

- ne détecte que l’albumine

• Dosage pondéral en g/24 heures• Ou sur échantillon (matin) en utilisant le rapport

protéinurie/créatininurie• Protéinurie si

≥ 0.3 g/j ou

≥ 0.3 g/g ou ≥ 30 mg/mmol de créatininurie

1ère étape : analyse quantitative

• Si > 2g/24 heures ou

> 2 g/g ou > 200 mg/mmol de créatininurie

Protéinurie glomérulaire le plus souvent

• Si < 2g/24 heures ou

< 2 g/g ou < 200 mg/mmol de créatininurie

Tout est possible

2ème étape : analyse qualitative

Electrophorèse des protéines urinaires : fiabilité imparfaite

• Albumine majoritaire: Néphropathies glomérulaires (protéinurie sélective si albumine > 80%, associée à une LGM)

• Globulines de faible poids moléculaire: Néphropathies tubulaires

• Protéinurie « de surcharge » ou « prérénales »– Chaînes légères d’immunoglobulines (anciennement BJ)

– Myoglobinurie– Hémoglobinurie

2ème étape : analyse qualitative

Analyse par analyse radio-immunologique (RIA) : plus fiable

• Détection et quantification de protéines spécifiques

• Exemple: Microalbuminurie = albuminurie de faible débit: 30 à 300 mg/j ou mg/g de créatininurie ou 3 à 30 mg/mmol de créatininurie– Néphropathie diabétique débutante – Facteur de risque cardio-vasculaire– Réversible avec bloqueurs du SRA

Situations cliniques avec protéinurie

Signes cliniques

• Le plus souvent asymptomatique +++

• Urines mousseuses en cas d’albuminurie

• Oedèmes si syndrome néphrotique ou néphritique

Situations cliniques

• Protéinuries intermittentes ou transitoires:

- protéinurie orthostatique (< 20 ans)

- autres : fièvre, insuffisance cardiaque droite, infections de l’appareil urinaire

• Protéinuries permanentes:

arbre décisionnel selon l’abondance de la protéinurie et sa composition

Les combinatoires sont fréquentes

Analyse quantitative ET qualitative Contexte clinique, P ression artérielleECBU, créatinine plasm atique

Echographie rénaleEPP voire IEPP et IEPU, glycém ie

B iopsie rénalesi absence de diagnostic

si im plication thérapeutique

D iagnostic selon sém iologie et contex te clinique(glom érulopathie secondaire?)

Néphropathie glom érulaire non proliférativeNéphropathie glomérulaire proliférative

Protéinurie g lomérulaireAlbum ine m ajoritaire (>60%)

protéinurie sélective si album ine >80%

Nécrose tubulaire aigüeTubulopathie aiguë m yélom ateuse

Néphrite interstitielle aigüeNéphrite interstielle chronique

Rarem ent biopsie rénale

D iagnostic selon sém iologie et contex te cliniquel'enquête "ex trarénale" est essentielle au diagnostic

Protéinurie tubulaireAlbum ine m inoritaire (<50%)

Gam m apathie m onoclonaleHém olyse

Rhabdom yolyse

Protéinurie de surchargeun seul type de protéine de faible PM

Protéinurie perm anente

Le syndrome néphrotique

• Définition biologique : - protéinurie ≥ 3 g/j- et hypoalbuminémie < 30 g/l

• Syndrome néphrotique pur si il n’y a ni hématurie microscopique, ni HTA, ni IR organique (IRA fonctionnelle possible)

• Syndrome néphrotique impur si au moins l’un des trois.

Syndrome néphrotique

• La protéinurie contient essentiellement de l’albumine ou des protéines de PM> albumine.

• = néphropathie glomérulaire

Syndrome néphrotiqueTableau clinique

Il est dominé par les oedèmes• B, M, I, prenant le godet• Prédominants dans les territoires déclives• Avec parfois épanchement des séreuses• Avec constamment une prise de poids à

chiffrer• Mécanismes: diminution de la pression Mécanismes: diminution de la pression

oncotique et fuite d’eau et de sodium vers oncotique et fuite d’eau et de sodium vers le secteur interstitiel. Stimulation du SRAAle secteur interstitiel. Stimulation du SRAA

Protéinurie au cours des maladies rénales chroniques

• Quelle que soit la maladie rénale chronique

• Marqueur pronostique ++++ péjoratif si– Protéinurie glomérulaire– Importante– Péjoratif si glomérulaire non sélective

• Néphroprotection si < 0.5 g/j ou < 50 mg/mmol

HEMATURIE

Circonstances de découverte

• Recherche systématique (bandelette urinaire)

• Découverte fortuite (ECBU)

• Exploration d’une maladie à risque de maladie rénale

• Hématurie macroscopique

• Signe associé (HTA, douleur, protéinurie, insuffisance rénale…)

Définition/ diagnostic positif

• ECBU

• > 104 hématies/mL ou >10 mm3

Diagnostic différentiel

• Coloration des urines sans hématies – Pigmenturies: hémoglobinurie, myoglobinurie,

porphyrie– Certains médicaments: Rifampicine,

métronidazole– Betterave

• Hématies sans hématurie– Hémorragie génitale (gynécologique, période

menstruelle)

Sémiologie

• Macroscopiques ou microscopique

• Permanentes ou intermittentes

• Avec ou sans caillot

• Initiale, terminale, ou totale

Sémiologie des hématuries: morphologie

• Avec ou sans cylindres hématiques

• Avec ou sans déformations (acanthocytes)

2 grandes catégories de causes d’hématurie

• Urologiques– Lithiase– Tumeurs du rein– Tumeurs urothéliales– Infections de l’appareil urinaires

• Néphrologiques (ou rénales ou parenchymateuses): l’hématurie est un signe de gravité des néphropathies

– Glomérulonéphrites PROLIFERATIVES– Néphrites interstitielles aiguës– Infarctus du rein ou thromboses de la veine rénale

Eléments du diagnostic étiologique

• Antécédents personnels et familiaux

• Caractéristiques sémiologiques

• Examen clinique

• Examen complémentaires

Examens complémentaires

• Examens morphologiques (radiologiques) pour rechercher une cause urologique

• Radiographie de l’abdomen sans préparation• Echographie de l’appareil urinaire• Scanner, UIV, IRM, artériographie• Cystoscopie

• Examens pour rechercher une néphropathie: protéinurie, évaluation fonction rénale

• Examen pour rechercher une infection urinaire: ECBU

• Cytologie urinaire

Urologique Néphrologique

Macroscopique

Microscopique

Caillot

Sans caillot

Initiale Origine sous-vésicale

TerminaleOrigine vésicale

Totale

Hématies non déformées le plus souvent

Hématies déformées en acanthocytes ou agglomérées en cylindres

Signes d’accompagnement urologiques inconstants : colique néphrétique…

Signes d’accompagnement néphrologiques inconstants : HTA,

protéinurie..

Anomalie(s) morphologique(s) de l’appareil urinaire = étiologie

Pas d’anomalie morphologique de l’appareil urinaire

Merci