Un bien étrange coma

La RochelleLa Rochelle

ARCO 2007ARCO 2007

Histoire clinique:

Mme B. 61 ans , Mme B. 61 ans ,

Antécédents: Antécédents:

1.1. Diabète sous traitement oral + insulineDiabète sous traitement oral + insuline

2.2. Syndrome dépressif chronique, séjours en HP Syndrome dépressif chronique, séjours en HP pour mélancholie stuporeuse (sismothérapie)pour mélancholie stuporeuse (sismothérapie)

Traitement: FORLAX, GABACET, STILNOX, Traitement: FORLAX, GABACET, STILNOX, ATARAX, TERCIAN, TRANXENE, ATARAX, TERCIAN, TRANXENE, EFFEXOR. Insuline SCEFFEXOR. Insuline SC

Circonstances de l’admission:

Vue consciente à 12h le 9/07 puis endormie Vue consciente à 12h le 9/07 puis endormie dans la soirée.dans la soirée.

Le 10/07 : Coma aréactif dans la même Le 10/07 : Coma aréactif dans la même position avec respiration stertoreuse.position avec respiration stertoreuse.

Transfert au CHLRTransfert au CHLR

Au SAU le 10/07

Coma glasgow 7 avec test à l’Anexate +Coma glasgow 7 avec test à l’Anexate + Hypoxique, encombrée: suspicion Hypoxique, encombrée: suspicion

d’inhalation.d’inhalation. Traitement: O2 au masque et Anexate en Traitement: O2 au masque et Anexate en

perfusion + Augmentin.perfusion + Augmentin.

En Hospitalisation temporaire: 11/07 Coma majoré malgré l’Anexate: 0.2 à 0.8 Coma majoré malgré l’Anexate: 0.2 à 0.8

mg/h IVSE (total: 8.2 mg/24h)mg/h IVSE (total: 8.2 mg/24h) Fièvre Fièvre Apnées, encombrement, désaturationApnées, encombrement, désaturation Traitement: Intubation et transfert en Traitement: Intubation et transfert en

Réanimation pour suspicion d’Intoxication Réanimation pour suspicion d’Intoxication Volontaire (flacon de Tranxene vide)Volontaire (flacon de Tranxene vide)

En Réanimation

Coma flasque aréactif (Glasgow 3): Test Coma flasque aréactif (Glasgow 3): Test Anexate NégatifAnexate Négatif

Respiration spontanée et toux conservéeRespiration spontanée et toux conservée Réflexes du tronc conservésRéflexes du tronc conservés ROT conservésROT conservés RCP en flexionRCP en flexion

TRAITEMENT

- Lavage gastrique: 1 L de sérum saléLavage gastrique: 1 L de sérum salé- Assistance ventilatoireAssistance ventilatoire- Fibro-aspiration: confirme l’inhalationFibro-aspiration: confirme l’inhalation- Diurèse entretenueDiurèse entretenue- Anexate en perfusionAnexate en perfusion- Antibiothérapie: AugmentinAntibiothérapie: Augmentin- Thrombo-prophylaxieThrombo-prophylaxie- InsulinothérapieInsulinothérapie

EVOLUTION du 12/07 (J3)

Persistance du coma profondPersistance du coma profond- Ouverture des yeux et mouvement Ouverture des yeux et mouvement

(volontaires?) hypothétiques et (volontaires?) hypothétiques et inconstants. inconstants.

- ROT,RCP,Occulo-motricité: Normaux ROT,RCP,Occulo-motricité: Normaux

Imagerie

TDM encéphalique: TDM encéphalique: 12/07(sans injection): aspect normal12/07(sans injection): aspect normal 17/07 (avec injection): suspicion de lésion 17/07 (avec injection): suspicion de lésion

ischémique du tronc cérébral ?ischémique du tronc cérébral ?

IRM (19/07): NormaleIRM (19/07): Normale

EXAMENS COMPLEMENTAIRES: Scrining toxicologiqueScrining toxicologique 12 et 15/07 12 et 15/07 1.1. Urines: Chromatographie liquide/HP: Pic moyen de Urines: Chromatographie liquide/HP: Pic moyen de

VenlaflaxineVenlaflaxine2.2. Sérum (CPG/Spectrométrie de Masse): Venlafaxine; Sérum (CPG/Spectrométrie de Masse): Venlafaxine;

Norvenlafaxine( Effexor); Desmethyldiazepam; Norvenlafaxine( Effexor); Desmethyldiazepam; Cétirizine (anti H1)Cétirizine (anti H1)

LCRLCR: Clair ; 0,2 leucocytes/mm3, Protides: 0,38gr/l: Clair ; 0,2 leucocytes/mm3, Protides: 0,38gr/l TSHTSH plasmatique: Normale plasmatique: Normale CortisolCortisol plasmatique,Test au Synactene: Normaux plasmatique,Test au Synactene: Normaux

EXAMENS COMPLEMENTAIRES: EEG 15/07: Tracé globalement lent, sans foyer sans 15/07: Tracé globalement lent, sans foyer sans

paroxysme, réactivité auditive médiocre.paroxysme, réactivité auditive médiocre. 17/07: Dysrythmie lente téta delta permanente, 17/07: Dysrythmie lente téta delta permanente,

alfa très rare (postérieur)alfa très rare (postérieur) 19/07: Anomalies lentes prédominant nettement 19/07: Anomalies lentes prédominant nettement

en fronto-temporale gaucheen fronto-temporale gauche 23/07: idem, rythme alfa inexistant, réactivité 23/07: idem, rythme alfa inexistant, réactivité

nocicéptive très médiocre.nocicéptive très médiocre.

Le 23/07 (J14)

Coma flasque avec ventilation spontanée, Coma flasque avec ventilation spontanée, grimace aux stimuli nocicéptifs.grimace aux stimuli nocicéptifs.

Hypotonie musculaire symétrique, ROT Hypotonie musculaire symétrique, ROT faibles, RCP en flexion, Réflexes du tronc faibles, RCP en flexion, Réflexes du tronc conservés, mais myosis serré symétriques conservés, mais myosis serré symétriques réactif, parfois mouvements pendulaires des réactif, parfois mouvements pendulaires des yeux, fonto-palpébral inépuisable.yeux, fonto-palpébral inépuisable.

Transfert au CHU:

Coma prolongéComa prolongé

Hypothèses diagnostiques1 Encephalopathie métabolique:

Hypoxique: Inhalation bronchique, SpO2 Hypoxique: Inhalation bronchique, SpO2 initiale<77% (mais IRM normal)initiale<77% (mais IRM normal)

Hypoglycémique: Diabète sous insulineHypoglycémique: Diabète sous insuline

PorphyriePorphyrie

Endocrinopathie: Thyroïdite de HashimotoEndocrinopathie: Thyroïdite de Hashimoto

Pathologie MitochondrialePathologie Mitochondriale

2-Pathologie psychiatrique (Hystérie)Pour: l’examen d’entréePour: l’examen d’entrée Résistance à l’ouverture des yeuxRésistance à l’ouverture des yeux Réaction ébauchée à droite à la nociceptionRéaction ébauchée à droite à la nociception Hypotonie généralisée contrastant avec Hypotonie généralisée contrastant avec

réaction d’évitement main/visage.réaction d’évitement main/visage. MutismeMutismeMais pas de catatonieMais pas de catatonie

3- Intoxication massive avec élimination retardée de BZD Test à l’Anexate: Ouverture des Yeux et ébauche Test à l’Anexate: Ouverture des Yeux et ébauche

de réponse aux ordres simples mais de courte de réponse aux ordres simples mais de courte durée et non entretenue par l’Anexate IVSEdurée et non entretenue par l’Anexate IVSE

EEG: Acceleration du rythme de fond sous EEG: Acceleration du rythme de fond sous AnexateAnexate

Dosage de Clorazepam sérique: Dosage de Clorazepam sérique: 2140 ng/ml (pour taux th: 20à30 ng/ml) le 26/07 2140 ng/ml (pour taux th: 20à30 ng/ml) le 26/07

(J17)(J17) 1280 ng le 31/07 (J21)1280 ng le 31/07 (J21) >500 ng/ml le 2/08 (soit>500 ng/ml le 2/08 (soit 20x le taux Th à J23)20x le taux Th à J23)

EVOLUTION

Amélioration ventilatoire: extubation le Amélioration ventilatoire: extubation le 31/07 31/07

Amélioration infectieuse: Pyocyanique Amélioration infectieuse: Pyocyanique Ticar STicar S

Amélioration de l’état de conscience mais:Amélioration de l’état de conscience mais: Persistance du mutisme Persistance du mutisme Hypotonie sans déficit localiséHypotonie sans déficit localisé

CONCLUSION

Coma (20 j) avec ventilation prolongée Coma (20 j) avec ventilation prolongée (20j) par (20j) par Intoxication massive au Intoxication massive au Tranxène (Clorazepam).Tranxène (Clorazepam).

Troubles psychiatriques associés dans un Troubles psychiatriques associés dans un contexte de psychose mélancholique sévère.contexte de psychose mélancholique sévère.

DISCUSSION: causes du retard d’élimination ClorazepamClorazepam: absobtion rapide, gastro-duodénale (<1h): absobtion rapide, gastro-duodénale (<1h)métabolisme hépatique (Cytochrome P450)métabolisme hépatique (Cytochrome P450)- 80% de N-démethyldiazepam: Métabolite actif80% de N-démethyldiazepam: Métabolite actif- 20% Oxazepam: inactif20% Oxazepam: inactif- demi-vie d’élimination: 40h en moyennedemi-vie d’élimination: 40h en moyenne Intoxication massive sous estiméeIntoxication massive sous estimée: : - lavage gastrique léger (1L), tardif (>48)lavage gastrique léger (1L), tardif (>48)- constipation chronique: bézoard? (pas de purgation saline)constipation chronique: bézoard? (pas de purgation saline) Trouble métabolique?Trouble métabolique?

Dans la littérature

Au cours du sevrage éthylique:Au cours du sevrage éthylique:

- A l’occasion de doses thérapeutiques de - A l’occasion de doses thérapeutiques de clorazepam: 10 j de ventilation et 3 à 16 j clorazepam: 10 j de ventilation et 3 à 16 j [1] ; 9j [2] de Flumazenil en perfusion pour [1] ; 9j [2] de Flumazenil en perfusion pour éviter la ventilation assistée.éviter la ventilation assistée.

- Mécanisme: Blocage du cytochrome P450 - Mécanisme: Blocage du cytochrome P450 3A4 hépatique dans un cas [1]3A4 hépatique dans un cas [1]

Bibliographie

1.1. Prolonged sedation requiring mechanical Prolonged sedation requiring mechanical ventilation and contiuous flumazenil infusion ventilation and contiuous flumazenil infusion after routine dose of clorazepam for alcohol after routine dose of clorazepam for alcohol wisdrawal syndrome. Guglielminotti J et coll. wisdrawal syndrome. Guglielminotti J et coll. Intensive Care Med 1999 Dec; 25(12): 1435-6.Intensive Care Med 1999 Dec; 25(12): 1435-6.

2.2. Continuous-infusion flumazenil in the Continuous-infusion flumazenil in the management of chlordiazepoxide toxicity. Maxa management of chlordiazepoxide toxicity. Maxa JL et coll. Pharmacotherapy, 2003 Nov ; 23(11): JL et coll. Pharmacotherapy, 2003 Nov ; 23(11): 1513-6.1513-6.