Dr. Elsa Curtit CCA Oncologie Médicale, CHU Besançon

 

Nouvelles molécules dans le cancer du sein :

Cas clinique XGEVA - AFINITOR

Cas clinique n°1

• Mme D., 69 ans, est suivie depuis 3 ans en oncologie pour un cancer du sein d’emblée métastatique au niveau osseux RE+, RP+ et HER2 négatif. Elle a reçu une première ligne d’hormonothérapie par letrozole FEMARA® 1cp / jour depuis 3 ans et du ZOMETA en perfusion pour 2 ans au total.

• Récemment, sa maladie a progressé au niveau osseux et son oncologue lui a prescrit une nouvelle ligne de traitement comprenant : – Evérolimus (AFINITOR®) : 10 mg / jour en une prise – Exemestane (AROMASINE®) : 1 cp/ jour – Denosumab (XGEVA®) : 1 injection SC / 28 jours – CalcitD3 500 : 1 cp / jour

Qu’est-ce que le denosumab (XGEVA®) ?

1. Une nouvelle EPO

2. Un traitement destiné à diminuer la fatigue liée aux traitements anti-cancéreux

3. Un traitement prescrit en prévention des complications osseuses chez les patients présentant des métastases osseuses

4. Un anticorps monoclonal

5. Une chimiothérapie

Qu’est-ce que le denosumab (XGEVA®) ?

1. Une nouvelle EPO 2. Un traitement destiné à diminuer la

fatigue liée aux traitements anti-cancéreux 3. Un traitement prescrit en prévention des

complications osseuses chez les patients présentant des métastases osseuses « Prévention des complications osseuses (fractures pathologiques, irradiation osseuse, compression médullaire ou chirurgie osseuse) chez des patients adultes atteints de tumeurs solides présentant des métastases osseuses. »

4. Un anticorps monoclonal : -mab

5. Une chimiothérapie

En association avec une supplémentation vitamino-calcique en l’absence d’hypercalcémie

Denosumab : Anti corps anti-RANK-L

Denosumab : Anti corps anti-RANK-L

Qu’est-ce qu’un anticorps ?

une protéine secrétée naturellement par l’organisme en réponse à un antigène

une structure qui peut reconnaitre une cible peptidique spécifique

un médicament qui fait partie des thérapies ciblées

une « arme » du système immunitaire qui permet de lutter contre les infections

les anticorps thérapeutiques peuvent être polyclonaux ou monoclonaux

Qu’est-ce qu’un anticorps ?

une protéine secrétée naturellement par l’organisme en réponse à un antigène

une structure qui peut reconnaitre une cible peptidique spécifique

un médicament qui fait partie des thérapies ciblées

une « arme » du système immunitaire qui permet de lutter contre les infections

les anticorps thérapeutiques peuvent être polyclonaux ou monoclonaux

Suite à sa 1ère injection de denosumab (XGEVA®), la patiente présente une diarrhée (5 selles/ 24h), sans fièvre, sans hémorragie digestive. Elle vous appelle et vous demande :

• Est-ce lié à l’injection ?

1. Oui

2. Non

• Elle souhaite prendre de l’Ultra-levure qu’elle a dans sa pharmacie.

1. Oui

2. Non

• Quelle prise en charge proposez-vous pour cette diarrhée ?

Suite à sa 1ère injection de denosumab (XGEVA®), la patiente présente une diarrhée (5 selles/ 24h), sans fièvre, sans hémorragie digestive. Elle vous appelle et vous demande :

• Est-ce lié à l’injection ?

1. Oui: effet secondaire fréquent (1/10), non grave. Rechercher un diagnostic différentiel (évérolimus, chimiothérapie notamment taxanes, cause infectieuse…)

2.

• Elle souhaite prendre de l’Ultra-levure qu’elle a dans sa pharmacie

• CI si CIP !!!

Médicaments contre-indiqués en cancérologie (sein)

• Ultra-levure : CI avec cathéters veineux centraux

• Vitamine B 12 : prolifération cellulaire. (Vitamine B9 – acide folinique)

• Traitements avec hormones pour les cancers du sein – Contraception / THS

– Phytothérapies (soja/lin/levure bière/ sauge…)

• Mme D. a depuis longtemps une molaire manquante, elle souhaite se faire poser un implant dentaire. Que lui conseillez-vous ?

1. C’est le moment où jamais car la patiente n’est pas sous chimiothérapie

2. Cela majore le risque de neutropénie fébrile (infection à point de départ dentaire)

3. Cela majore le risque d’ostéonécrose de la mâchoire

4. Au vu de son espérance de vie,

il est inutile qu’elle passe des heures

à souffrir chez le dentiste

• Mme D. a depuis longtemps une molaire manquante, elle souhaite se faire poser un implant dentaire. Que lui conseillez-vous ?

1. C’est le moment où jamais car la patiente n’est pas sous chimiothérapie

2. Cela majore le risque de neutropénie fébrile (infection à point de départ dentaire)

3. Cela majore le risque d’ostéonécrose de la mâchoire : effet secondaire du denosumab

4. Au vu de son espérance de vie,

il est inutile qu’elle passe des heures

à souffrir chez un dentiste

Ostéonécrose de mâchoire

• Effet secondaire rare et grave des bisphosphonates et du denosumab (1,5%)

• Mesures préventives +++ • Contrôle par OPG et

dentiste avant de débuter le traitement

• Hygiène buccale, pas de soins dentaires invasifs sous traitement

Soins non invasifs (détartrages, caries « superficielles ») : peuvent être réalisés sous antigionéniques/ bisphosphonates / denosumab.

• La patiente a oublié de garder le XGEVA au réfrigérateur, elle est allé le chercher à la pharmacie il y a 4 jours.

• Réalisez-vous tout de même l’injection ?

Oui

Modalité d’injection

• SC : 120mg de denosumab dans 1,7 mL, aiguille 27G

• Bras, cuisse ou abdomen

• Conservation 3 ans entre 2-8°C, sinon 30 jours à T° ambiante (<25°)

• « La solution peut contenir des traces de particules protéiques transparentes à blanches. Ne pas injecter la solution si elle est trouble ou a un changement de coloration. Ne pas agiter de façon excessive. »

• Mme D. qui apprécie vos conseils vous appelle pour avoir des précision sur la prise de son AFINITOR, elle hésite entre :

1 cp de 5 mg matin et soir

10 mg au même moment

Une prise avant les repas

Une prise pendant ou juste après le repas

avaler le cp

le faire fondre sous la langue

• Mme D. qui apprécie vos conseils vous appelle pour avoir des précision sur la prise de son AFINITOR, elle hésite entre :

1 cp de 5 mg matin et soir

10 mg au même moment

Une prise avant les repas

Une prise pendant ou juste après le repas

avaler le cp

le faire fondre sous la langue

• Mme D. qui apprécie vos conseils vous appelle pour avoir des précision sur la prise de son AFINITOR, elle hésite entre :

1 cp de 5 mg matin et soir

10 mg au même moment

Une prise avant les repas

Une prise pendant ou juste après le repas

avaler le cp

le faire fondre sous la langue

Une fois / jour Même heure

Avec ou sans aliments de façon constante Avalés entiers avec de l’eau

Ni mâchés / ni écrasés

Anti-IGF-1

Anti-HER Anti-ALK Anti-EGFR Anti-HGF

Anti-VEGF

IGF1-/insuline

VEGFR

P

P P

P P P

P P

IGF-1R/IR RTK

Anti-VEGFR

Anti-HER

Anti-Ras

Anti-Raf

Anti-MEK

Anti-HDAC

Anti-Src

Anti-mTOR

Anti-PDK-1

Progression dans le cycle cellulaire Prolifération

Différenciation

Prolifération Invasion

Survie

Protéine Translation

Angiogenèse

Transcription

Apoptose

Ras

Ras

Raf

MEK

Erk

Src

IRS

PIP3 PIP3

PTEN

PI3K

PDK-1

mTOR

mTOR

rictor

raptor

Akt

COX2

PGE2

4EBP

p70s6k

FoxO3a

BAD

Afinitor = anti-mTOR

• Mme D. vous demande de lui rappeler les effets secondaires de l’AFINITOR car à la dernière consultation elle a été très perturbée par l’annonce de la progression de la maladie et ne se souvient plus de ce que lui a dit son oncologue

Quels sont-ils ? rash cutané

diarrhée

fracture par ostéoporose

sd occlusif

mucite

angor

troubles métaboliques: dyslipidémie, hyperglycémie

pneumopathie médicamenteuse

Quels sont-ils ? rash cutané ++

diarrhée +++

fracture par ostéoporose

sd occlusif

mucite +++

angor

troubles métaboliques: dyslipidémie, hyperglycémie +

pneumopathie médicamenteuse

• Mme D. vous appelle pour vous signaler qu’elle tousse depuis 15j. Son médecin lui a déjà prescrit 1 semaine d’AUGMENTIN mais sans efficacité. Par contre, elle est rassurée car elle n’a pas eu de fièvre.

• A quoi pensez-vous ?

• Pneumopathie médicamenteuse sous AFINITOR

• Toujours y penser mais…

• Diagnostic d’élimination (infection / lymphagite tumorale / cardiaque…) avec imagerie obligatoire et fibroscopie bronchique avec LBA, arrêt de l’AFINITOR pour bilanter la pneumopathie

• PREVENIR Oncologue !