Cas clinique · 2020. 8. 20. · Toxoplasmose é éale inauguale d’une infetion rétrovirale 4....
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Cas clinique DR A. MBAREK DR S. SALLEM
Transcript of Cas clinique · 2020. 8. 20. · Toxoplasmose é éale inauguale d’une infetion rétrovirale 4....
Cas clinique
DR A MBAREK
DR S SALLEM
Enonceacute Mme HA acircgeacutee de 43 ans
G4P4
Femme de meacutenage dans un hocirctel
Sans anteacuteceacutedents meacutedicaux ni chirurgicaux
Sans comportement agrave risque pour les IST avoueacute
Pas drsquousage de drogues par voie intraveineuse
Enonceacute
Consulte aux urgences le 11082016
dyspneacutee eacutevoluant depuis une semaine
toux ramenant des expectorations purulentes avec heacutemoptysie
fiegravevre nocturne non chiffreacutee astheacutenie et anorexie
hospitaliseacutee en Pneumologie
Examen GCS = 1415 somnolente
Patiente astheacutenique cachectique
Pas de deacuteficit sensitif ou moteur ni syndrome meacuteningeacute
FR=24 cpm SpO2 = 95
Auscultation cardiaque et pulmonaire sans anomalies
Candidose buccale
Le reste de lrsquoexamen sans particulariteacutes
Biologie NFS
GB = 3430 eacutelmtsmm3 (PNN=3050 lymphocytes=310)
Hb=86 gdl
Plq = 139000 eacutelmtsmm3
Na+ = 134 K+ = 38
Pas de cytolyse ni cholestase heacutepatique
Fonction reacutenale normale
Explorations
Rx Thorax = sans anomalies
Recherche de BAAR dans les crachats 2 jours de suite neacutegatives
Fibroscopie bronchique sans anomalies
Recherche de BAAR dans le liquide du LBA = neacutegative
Le 22082016 crise convulsive tonico-clonique geacuteneacuteraliseacutee avec alteacuteration de lrsquoeacutetat neurologique
TDM ceacutereacutebrale en urgence
TDM c
Quelles sont vos hypothegraveses diagnostiques
1 Tuberculose ceacutereacutebrale
2 Abcegraves ceacutereacutebraux agrave pyogegravenes
3 Toxoplasmose ceacutereacutebrale inaugurale drsquoune infection reacutetrovirale
4 Lymphomes ceacutereacutebraux
5 Meacuteningo-enceacutephalite herpeacutetique
Quelles sont vos hypothegraveses diagnostiques
1 Tuberculose ceacutereacutebrale
2 Abcegraves ceacutereacutebraux agrave pyogegravenes
3 Toxoplasmose ceacutereacutebrale inaugurale drsquoune infection reacutetrovirale
4 Lymphomes ceacutereacutebraux
5 Meacuteningo-enceacutephalite herpeacutetique
Reprise de lrsquointerrogatoire
Marieacutee agrave deux reprises
Megravere de 4 enfants acircgeacutes de 20 18 8 et 6 ans
Relations heacuteteacuterosexuelles extra-conjugales non proteacutegeacutees avec des partenaires
multiples
Quelles explorations demanderiez-vous pour mieux eacutetayer le diagnostic
Quelles explorations demanderiez-vous pour mieux eacutetayer le diagnostic
IRM ceacutereacutebrale avec spectromeacutetrie
Test de Diagnostic Rapide du VIH
IRM ceacutereacutebrale clicheacutes
Le test de diagnostic rapide VIH srsquoavegravere positif
Le diagnostic de toxoplasmose ceacutereacutebrale inaugurant une infection par le VIH semble le plus
probable
La toxoplasmose ceacutereacutebrale (TC) chez le sujet VIH
1 Due agrave la reacuteactivation de kystes ceacutereacutebraux dans la majoriteacute des cas
2 Due agrave une primo-infection toxoplasmique dans la majoriteacute des cas
3 Toujours associeacutee agrave une toxoplasmose disseacutemineacutee
4 Fait suite agrave une toxoplasmose disseacutemineacutee
La toxoplasmose ceacutereacutebrale (TC) chez le sujet VIH
1 Due agrave la reacuteactivation de kystes ceacutereacutebraux dans la majoriteacute des cas
2 Due agrave une primo-infection toxoplasmique dans la majoriteacute des cas
3 Toujours associeacutee agrave une toxoplasmose disseacutemineacutee
4 Fait suite agrave une toxoplasmose disseacutemineacutee
Toxoplasmose et VIH
Souvent reacuteactivation de kystes resteacutes agrave lrsquoeacutetat latent
Rarement primo-infection
CD4 lt 200mm3 (en moyenne agrave 50)
De plus en plus rare depuis la tritheacuterapie ARV
Si ARV et CD4 gt 200mm3 01 cas100 personnes-anneacutees
Pathogeacutenie et donneacutees eacutepideacutemiologiques
Destruction des LT CD4
Reacuteactivation des kystes tissulaires latents
AIDS Action Committee Centers for Disease Control and Prevention National Institutes of Health HIV Medicine
Association of the Infectious Diseases Society of America Guidelines for the Prevention and Treatment of
Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents Roxbury AAC 2016
Toxoplasmose et VIH
Pneumopathie interstitielle Toxoplasmose disseacutemineacutee
Chorioreacutetinites
Localisation ceacutereacutebrale
British HIV Association and British Infection Association
Guidelines for the Treatment of Opportunistic Infection in
HIV-seropositive Individuals 2011 HIV Medicine
201112(Suppl 2)1-140
TC manifestations cliniques
focal encephalitis with headache confusion or motor weakness and fever
non-focal manifestations including only non-specific headache and psychiatric symptoms
Focal neurological abnormalities may be present on physical examination and in the absence of treatment disease progression results in seizures coma and death
Luft BJ Brooks RG Conley FK McCabe RE Remington JS Toxoplasmic
encephalitis in patients with acquired
immune deficiency syndrome JAMA Aug 17 1984252(7)913-917
Diagnostic radiologique TDM c IRM c
leacutesions multiples ++++ effet de masse avec prise de contraste annulaire
substance grise du cortex ou des ganglions de la base
leacutesion ceacutereacutebrale unique enceacutephalite diffuse forme rapidement progressive et fatale
AIDS Action Committee Centers for Disease Control and Prevention National Institutes of
Health HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America
Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults
and Adolescents Roxbury AAC 2016
Diagnostics diffeacuterentiels agrave la radiologie
Lymphome primitif du systegraveme nerveux central
Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive (LMP)
Tuberculose ceacutereacutebrale
Infections fongiques (cryptococcose)
Abcegraves ceacutereacutebraux agrave pyogeacutenes
Comment confirmer le diagnostic biologique de la TC
1 Examen anatomo-pathlogique drsquoune biopsie ceacutereacutebrale
2 PCR sur biopsie ceacutereacutebrale
3 Seacuterologie toxoplasmique sur LCR
4 PCR sur LCR
5 PCR sur sang peacuteripheacuterique
Comment confirmer le diagnostic biologique de la TC
1 Examen anatomo-pathlogique drsquoune biopsie ceacutereacutebrale
2 PCR sur biopsie ceacutereacutebrale
3 Seacuterologie toxoplasmique sur LCR
4 PCR sur LCR
5 PCR sur sang peacuteripheacuterique
Place de la seacuterologie anti-toxoplasmique
Une seacuterologie toxoplasmique neacutegative eacutelimine le diagnostic de la TC
1 Vrai
2 Faux
Place de la seacuterologie anti-toxoplasmique
Une seacuterologie toxoplasmique neacutegative eacutelimine le diagnostic de la TC
1 Vrai
2 Faux
Place de la seacuterologie anti-toxoplasmique
Une seacuterologie T gondii positive en IgG (seacuterum)
est un eacuteleacutement important du diagnostic
90 des TC Titres eacuteleveacutes drsquoanti-T gondii IgG
Dans le cas contraire lrsquoinfection peu probable reste possible
La VPN drsquoune seacuterologie neacutegative est eacuteleveacutee gt 95
Diagnosis of Cerebral Toxoplasmosis in AIDS Patients in Brazil Importance of Molecular and Immunological Methods Using Peripheral Blood
Samples Colombo et al J Clin Microbiol 2005 Oct 43(10) 5044ndash5047
Lrsquoanalyse cyto-chimique du LCR peut montrer en cas de TC
1 Une formule leucocytaire normale
2 Une formule agrave preacutedominance lymphocytaire
3 Une hypo-glucorachie
4 Une normo-proteinorachie
5 Une hyper-proteinorachie
Lrsquoanalyse cyto-chimique du LCR peut montrer en cas de TC
1 Une formule leucocytaire normale
2 Une formule agrave preacutedominance lymphocytaire
3 Une hypo-glucorachie
4 Une normo-proteinorachie
5 Une hyper-proteinorachie
Anticorps anti-toxoplasmiques sur LCR
bull 50 des patients atteints de TC ont des anticorps speacutecifiques dans le LCR
bull Cependant Un passage drsquoanticorps du seacuterum au LCR possible apregraves
rupture de la BHM due agrave autres types drsquoinfections
bull La production drsquoanticorps dans le LCR si TC focaliseacutee deacutepend de la
proximiteacute de la leacutesion essentiellement parenchymateuse des meacuteninges
The sensitivity and specificity of the clinical serological and tomographic diagnosis of Toxoplasma gondii encephalitis in the
acquired immunodeficiency syndrome (AIDS)] Wainstein MV et al Rev Soc Bras Med Trop 1993 Apr-Jun26(2)71-5
Recherche de lrsquoADN du parasite par PCR dans le LCR et le sang
PCR dans LCR etou
dans le sang peacuteripheacuterique
Preacutesentation clinique atypique
Preacutesentation radiologique
source drsquoincertitude
absence de reacuteponse au traitement
antitoxo dans les 7-14 jours
American Academy of Pediatrics Toxoplasma gondii
Infections (Toxoplasmosis) Dans Red Book 2015 Report
of the committee on infectious diseases Elk Grove Village AAP 2015 p 787-95
Recherche de lrsquoADN du parasite par PCR dans le LCR et le sang
PCR dans le LCR
La sensibiliteacute pour le diagnostic de TC 40-50
speacutecificiteacute eacuteleveacutee (96 - 100 )
PCR dans le sang
La sensibiliteacute pour le diagnostic de TC 30
Robert-Gangneux F Belaz S Molecular diagnosis of
toxoplasmosis in immunocompromised patients Curr Opin
Infect Dis 2016
Recherche de lrsquoADN du parasite par PCR dans le LCR et le sang
PCR positive dans le LCR signe un diagnostic de toxoplasmose ceacutereacutebrale
il semble consensuellement consideacutereacute que la neacutegativiteacute drsquoune PCR dans le LCR etou le sang ne doit pas exclure le diagnostic de toxoplasmose ceacutereacutebrale
Place de la biopsie ceacutereacutebrale steacutereacuteotaxique
eacutechec du traitement =deacuteteacuterioration clinique ou radiologique pendant la S1 de traitement ou absence drsquoameacutelioration clinique dans les 10-14 jours de TT
leacutesion unique sans prise de contraste annulaire
patient sous prophylaxie avec taux de CD4gt 200mm3
seacuterologie IgG anti- Toxoplasma neacutegative
Biopsie ceacutereacutebrale steacutereacuteotaxique
mise en eacutevidence de forme tachyzoiumlte par IHC
Critegraveres diagnostiques proposeacutes par le laquo Centers
for Disease Control and Preventionraquoraquo (CDC)(CDC)
CAT devant un syndrome focal avec effet de masse chez un VIH
Notre patiente
Seacuterologie de la toxoplasmose dans le sang
Ig M = neacutegatives
Ig G gt 240 UImL
Ponction lombaire
LCR eau de roche normotendu 00 EBmm3
Proteinorrachie agrave 07 gL Rapport glucorrachieglyceacutemie=47
PCR et seacuterologie toxoplasmose dans LCR = positives
Quelle est votre conduite theacuterapeutique en urgence
Les moleacutecules anti toxoplasmose
Les antifoliniques
pyrimeacutethamine Malocidereg
Le trimeacutethoprime
Macrolides (spiramycineroxithromycine
azithromycine Clarithromycine) et lincosamides
Les antifoliques
Sulfadiazine (Adiazinereg)
Le cotrimoxazole
Atovaquone
cyclines
Traitement anti toxoplasmique
1egravere intention lrsquoassociation pyrimeacutethamine et sulfadiazine combineacutee systeacutematiquement agrave de lrsquoacide folinique
2eacuteme intention lrsquoassociation pyrimethamineclindamycineacide folinique
lrsquoassociation trimeacutethoprime sulfameacutethoxaxole (ou cotrimoxazole) mieux toleacutereacutee que lrsquoassociation pyrimeacutethamine sulfadiazine
lrsquoatovaquone lrsquoazithromycine la dapsone ou la clarithromycine toutes en combinaison avec la pyrimeacutethamine
Traitements adjuvants
Un traitement anticonvulsivant en cas de crises eacutepileptiques poursuivi pendant toute la dureacutee du traitement antitoxoplasmique drsquoattaque
une corticotheacuterapie discuteacutee chez les patients preacutesentant des symptocircmes de HTIC
Dureacutee de traitement
Le traitement drsquoattaque au moins six semaines jusqursquoagrave reacuteponse clinique et radiologique complegravete
Une reacuteponse clinique et radiologique est normalement obtenue chez 90 des patients dans les 14 jours suivant lrsquoinitiation du traitement
Toxiciteacute des moleacutecules
PYRIMEacuteTHAMINE
Heacutematologique
reacuteversibles
surveillance reacuteguliegravere
Intoleacuterance cutaneacutee
SULFADIAZINE
Nauseacutees
Thrombopeacutenie leuconeutropeacutenie
Cytolyse heacutepatique
Exanthegraveme (8-12egraveme jour)
Cristallurie (lithiase insuffisance reacutenale)
Notre patiente mise sous
Pyrimeacutethamine 100 mg le premier jour puis 50 mgj
+ Sulfadiazine 4gj
Traitement associeacute
-Acide folinique 50mgsemaine
-Deacutexameacutethasone 04 mgkgj et traitement adjuvant
-Traitement anti-convulsivant
Et pour lrsquoinfection reacutetrovirale Seacuterologie VIH (Western Blott) positive
Deacuteclaration
Bilan immuno-virologique initial CD4 = 3 cellulesuL
Charge virale = 86000 copiesmL
Seacuterologie des IST VHB Syphilis Mycoplasme Chlamydia trachomatis=neacutegatives
seacuterologies HVC leishmaniose = neacutegatives
Seacuterologie du CMV = immuniteacute ancienne
IDR agrave la tuberculine et Bascilloscopies neacutegative
Et pour lrsquoinfection reacutetrovirale
Stade C3
Quand faut-il deacutemarrer le traitement anti-reacutetroviral
Notre patiente
Le traitement anti-reacutetroviral eacutetait deacutemarreacute apregraves 3 semaines de traitement
anti-toxo agrave base drsquoAtripla (Emtricitabine + Teacutenofovir + Efavirenz)
Bonne toleacuterance clinico-biologique
Eacutevolution favorable
Imagerie de controcircle agrave la fin de traitement Clicheacutes IRM
prophylaxie secondaire
preacutevenir une rechute jusqursquoagrave reconstitution immune sous traitement antireacutetroviral efficace
poursuite du traitement initial agrave doses reacuteduites
prophylaxie secondaire
Le cotrimoxazole ou lrsquoatovaquone +- pyrimethamine ou la sulfadiazine
pyrimeacutethamineclindamycineacide folinique pour les patients intoleacuterants agrave la sulfadiazine
pyrimeacutethamine sulfadiazineacide folinique
Dureacutee de traitement
Eacutevolution favorable clinique et radiologiq
ue
CD4 gt200mm
3 pd au moins 6
mois sous ARV
Arrecirct prophylaxie
Preacutevention primaire
Meacutedicamenteuse
Reacutegles drsquohygiegravene
Preacutevention primaire meacutedicamenteuse
Si CD4 lt200mm3
La prophylaxie primaire peut ecirctre suspendue si CD4 se maintient gt 200 CD4mm3 pendant au moins 3 mois sous ARV
trimeacutethoprime sulfameacutethoxazole (cotrimoxazole)
dapsone en association avec la pyrimeacutethamine et lrsquoacide folinique
Lrsquoatovaquone +- la pyrimeacutethamine et lrsquoacide folinique
Regravegles hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES KYSTES
ne pas consommer de viande mal cuite
la viande doit ecirctre cuite au cœur du morceau agrave 67degC ou avoir eacuteteacute congeleacutee trois jours agrave -12degC
se laver les mains apregraves avoir manipuleacute de la viande crue
POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES OOCYSTES
reacuteduire le risque drsquoexposition des chats domestiques
bien se laver les mains agrave la suite de la manipulation drsquoaliments souilleacutes par de la terre
laver les fruits et leacutegumes consommeacutes crus
consommer de lrsquoeau commercialiseacutee
Take home messages TC
Diagnostic preacutesomptif ++
- Clinique(tableau neurologique focalHTIC)
- Image Radiologique (TDMc+-IRMc)
- Seacuterologie positive
- CD4 lt 100microl
- Malade sans prophylaxie primaire
Take home messages
Eacutevolution favorable sous traitement (2-4 j) test theacuterapeutique
Diagnostic preacutecoce possible par PCRLCR
1er diagnostic diffeacuterentiel LYMPHOME
Toxiciteacute du traitement anti toxoplasmique
Enonceacute Mme HA acircgeacutee de 43 ans
G4P4
Femme de meacutenage dans un hocirctel
Sans anteacuteceacutedents meacutedicaux ni chirurgicaux
Sans comportement agrave risque pour les IST avoueacute
Pas drsquousage de drogues par voie intraveineuse
Enonceacute
Consulte aux urgences le 11082016
dyspneacutee eacutevoluant depuis une semaine
toux ramenant des expectorations purulentes avec heacutemoptysie
fiegravevre nocturne non chiffreacutee astheacutenie et anorexie
hospitaliseacutee en Pneumologie
Examen GCS = 1415 somnolente
Patiente astheacutenique cachectique
Pas de deacuteficit sensitif ou moteur ni syndrome meacuteningeacute
FR=24 cpm SpO2 = 95
Auscultation cardiaque et pulmonaire sans anomalies
Candidose buccale
Le reste de lrsquoexamen sans particulariteacutes
Biologie NFS
GB = 3430 eacutelmtsmm3 (PNN=3050 lymphocytes=310)
Hb=86 gdl
Plq = 139000 eacutelmtsmm3
Na+ = 134 K+ = 38
Pas de cytolyse ni cholestase heacutepatique
Fonction reacutenale normale
Explorations
Rx Thorax = sans anomalies
Recherche de BAAR dans les crachats 2 jours de suite neacutegatives
Fibroscopie bronchique sans anomalies
Recherche de BAAR dans le liquide du LBA = neacutegative
Le 22082016 crise convulsive tonico-clonique geacuteneacuteraliseacutee avec alteacuteration de lrsquoeacutetat neurologique
TDM ceacutereacutebrale en urgence
TDM c
Quelles sont vos hypothegraveses diagnostiques
1 Tuberculose ceacutereacutebrale
2 Abcegraves ceacutereacutebraux agrave pyogegravenes
3 Toxoplasmose ceacutereacutebrale inaugurale drsquoune infection reacutetrovirale
4 Lymphomes ceacutereacutebraux
5 Meacuteningo-enceacutephalite herpeacutetique
Quelles sont vos hypothegraveses diagnostiques
1 Tuberculose ceacutereacutebrale
2 Abcegraves ceacutereacutebraux agrave pyogegravenes
3 Toxoplasmose ceacutereacutebrale inaugurale drsquoune infection reacutetrovirale
4 Lymphomes ceacutereacutebraux
5 Meacuteningo-enceacutephalite herpeacutetique
Reprise de lrsquointerrogatoire
Marieacutee agrave deux reprises
Megravere de 4 enfants acircgeacutes de 20 18 8 et 6 ans
Relations heacuteteacuterosexuelles extra-conjugales non proteacutegeacutees avec des partenaires
multiples
Quelles explorations demanderiez-vous pour mieux eacutetayer le diagnostic
Quelles explorations demanderiez-vous pour mieux eacutetayer le diagnostic
IRM ceacutereacutebrale avec spectromeacutetrie
Test de Diagnostic Rapide du VIH
IRM ceacutereacutebrale clicheacutes
Le test de diagnostic rapide VIH srsquoavegravere positif
Le diagnostic de toxoplasmose ceacutereacutebrale inaugurant une infection par le VIH semble le plus
probable
La toxoplasmose ceacutereacutebrale (TC) chez le sujet VIH
1 Due agrave la reacuteactivation de kystes ceacutereacutebraux dans la majoriteacute des cas
2 Due agrave une primo-infection toxoplasmique dans la majoriteacute des cas
3 Toujours associeacutee agrave une toxoplasmose disseacutemineacutee
4 Fait suite agrave une toxoplasmose disseacutemineacutee
La toxoplasmose ceacutereacutebrale (TC) chez le sujet VIH
1 Due agrave la reacuteactivation de kystes ceacutereacutebraux dans la majoriteacute des cas
2 Due agrave une primo-infection toxoplasmique dans la majoriteacute des cas
3 Toujours associeacutee agrave une toxoplasmose disseacutemineacutee
4 Fait suite agrave une toxoplasmose disseacutemineacutee
Toxoplasmose et VIH
Souvent reacuteactivation de kystes resteacutes agrave lrsquoeacutetat latent
Rarement primo-infection
CD4 lt 200mm3 (en moyenne agrave 50)
De plus en plus rare depuis la tritheacuterapie ARV
Si ARV et CD4 gt 200mm3 01 cas100 personnes-anneacutees
Pathogeacutenie et donneacutees eacutepideacutemiologiques
Destruction des LT CD4
Reacuteactivation des kystes tissulaires latents
AIDS Action Committee Centers for Disease Control and Prevention National Institutes of Health HIV Medicine
Association of the Infectious Diseases Society of America Guidelines for the Prevention and Treatment of
Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents Roxbury AAC 2016
Toxoplasmose et VIH
Pneumopathie interstitielle Toxoplasmose disseacutemineacutee
Chorioreacutetinites
Localisation ceacutereacutebrale
British HIV Association and British Infection Association
Guidelines for the Treatment of Opportunistic Infection in
HIV-seropositive Individuals 2011 HIV Medicine
201112(Suppl 2)1-140
TC manifestations cliniques
focal encephalitis with headache confusion or motor weakness and fever
non-focal manifestations including only non-specific headache and psychiatric symptoms
Focal neurological abnormalities may be present on physical examination and in the absence of treatment disease progression results in seizures coma and death
Luft BJ Brooks RG Conley FK McCabe RE Remington JS Toxoplasmic
encephalitis in patients with acquired
immune deficiency syndrome JAMA Aug 17 1984252(7)913-917
Diagnostic radiologique TDM c IRM c
leacutesions multiples ++++ effet de masse avec prise de contraste annulaire
substance grise du cortex ou des ganglions de la base
leacutesion ceacutereacutebrale unique enceacutephalite diffuse forme rapidement progressive et fatale
AIDS Action Committee Centers for Disease Control and Prevention National Institutes of
Health HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America
Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults
and Adolescents Roxbury AAC 2016
Diagnostics diffeacuterentiels agrave la radiologie
Lymphome primitif du systegraveme nerveux central
Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive (LMP)
Tuberculose ceacutereacutebrale
Infections fongiques (cryptococcose)
Abcegraves ceacutereacutebraux agrave pyogeacutenes
Comment confirmer le diagnostic biologique de la TC
1 Examen anatomo-pathlogique drsquoune biopsie ceacutereacutebrale
2 PCR sur biopsie ceacutereacutebrale
3 Seacuterologie toxoplasmique sur LCR
4 PCR sur LCR
5 PCR sur sang peacuteripheacuterique
Comment confirmer le diagnostic biologique de la TC
1 Examen anatomo-pathlogique drsquoune biopsie ceacutereacutebrale
2 PCR sur biopsie ceacutereacutebrale
3 Seacuterologie toxoplasmique sur LCR
4 PCR sur LCR
5 PCR sur sang peacuteripheacuterique
Place de la seacuterologie anti-toxoplasmique
Une seacuterologie toxoplasmique neacutegative eacutelimine le diagnostic de la TC
1 Vrai
2 Faux
Place de la seacuterologie anti-toxoplasmique
Une seacuterologie toxoplasmique neacutegative eacutelimine le diagnostic de la TC
1 Vrai
2 Faux
Place de la seacuterologie anti-toxoplasmique
Une seacuterologie T gondii positive en IgG (seacuterum)
est un eacuteleacutement important du diagnostic
90 des TC Titres eacuteleveacutes drsquoanti-T gondii IgG
Dans le cas contraire lrsquoinfection peu probable reste possible
La VPN drsquoune seacuterologie neacutegative est eacuteleveacutee gt 95
Diagnosis of Cerebral Toxoplasmosis in AIDS Patients in Brazil Importance of Molecular and Immunological Methods Using Peripheral Blood
Samples Colombo et al J Clin Microbiol 2005 Oct 43(10) 5044ndash5047
Lrsquoanalyse cyto-chimique du LCR peut montrer en cas de TC
1 Une formule leucocytaire normale
2 Une formule agrave preacutedominance lymphocytaire
3 Une hypo-glucorachie
4 Une normo-proteinorachie
5 Une hyper-proteinorachie
Lrsquoanalyse cyto-chimique du LCR peut montrer en cas de TC
1 Une formule leucocytaire normale
2 Une formule agrave preacutedominance lymphocytaire
3 Une hypo-glucorachie
4 Une normo-proteinorachie
5 Une hyper-proteinorachie
Anticorps anti-toxoplasmiques sur LCR
bull 50 des patients atteints de TC ont des anticorps speacutecifiques dans le LCR
bull Cependant Un passage drsquoanticorps du seacuterum au LCR possible apregraves
rupture de la BHM due agrave autres types drsquoinfections
bull La production drsquoanticorps dans le LCR si TC focaliseacutee deacutepend de la
proximiteacute de la leacutesion essentiellement parenchymateuse des meacuteninges
The sensitivity and specificity of the clinical serological and tomographic diagnosis of Toxoplasma gondii encephalitis in the
acquired immunodeficiency syndrome (AIDS)] Wainstein MV et al Rev Soc Bras Med Trop 1993 Apr-Jun26(2)71-5
Recherche de lrsquoADN du parasite par PCR dans le LCR et le sang
PCR dans LCR etou
dans le sang peacuteripheacuterique
Preacutesentation clinique atypique
Preacutesentation radiologique
source drsquoincertitude
absence de reacuteponse au traitement
antitoxo dans les 7-14 jours
American Academy of Pediatrics Toxoplasma gondii
Infections (Toxoplasmosis) Dans Red Book 2015 Report
of the committee on infectious diseases Elk Grove Village AAP 2015 p 787-95
Recherche de lrsquoADN du parasite par PCR dans le LCR et le sang
PCR dans le LCR
La sensibiliteacute pour le diagnostic de TC 40-50
speacutecificiteacute eacuteleveacutee (96 - 100 )
PCR dans le sang
La sensibiliteacute pour le diagnostic de TC 30
Robert-Gangneux F Belaz S Molecular diagnosis of
toxoplasmosis in immunocompromised patients Curr Opin
Infect Dis 2016
Recherche de lrsquoADN du parasite par PCR dans le LCR et le sang
PCR positive dans le LCR signe un diagnostic de toxoplasmose ceacutereacutebrale
il semble consensuellement consideacutereacute que la neacutegativiteacute drsquoune PCR dans le LCR etou le sang ne doit pas exclure le diagnostic de toxoplasmose ceacutereacutebrale
Place de la biopsie ceacutereacutebrale steacutereacuteotaxique
eacutechec du traitement =deacuteteacuterioration clinique ou radiologique pendant la S1 de traitement ou absence drsquoameacutelioration clinique dans les 10-14 jours de TT
leacutesion unique sans prise de contraste annulaire
patient sous prophylaxie avec taux de CD4gt 200mm3
seacuterologie IgG anti- Toxoplasma neacutegative
Biopsie ceacutereacutebrale steacutereacuteotaxique
mise en eacutevidence de forme tachyzoiumlte par IHC
Critegraveres diagnostiques proposeacutes par le laquo Centers
for Disease Control and Preventionraquoraquo (CDC)(CDC)
CAT devant un syndrome focal avec effet de masse chez un VIH
Notre patiente
Seacuterologie de la toxoplasmose dans le sang
Ig M = neacutegatives
Ig G gt 240 UImL
Ponction lombaire
LCR eau de roche normotendu 00 EBmm3
Proteinorrachie agrave 07 gL Rapport glucorrachieglyceacutemie=47
PCR et seacuterologie toxoplasmose dans LCR = positives
Quelle est votre conduite theacuterapeutique en urgence
Les moleacutecules anti toxoplasmose
Les antifoliniques
pyrimeacutethamine Malocidereg
Le trimeacutethoprime
Macrolides (spiramycineroxithromycine
azithromycine Clarithromycine) et lincosamides
Les antifoliques
Sulfadiazine (Adiazinereg)
Le cotrimoxazole
Atovaquone
cyclines
Traitement anti toxoplasmique
1egravere intention lrsquoassociation pyrimeacutethamine et sulfadiazine combineacutee systeacutematiquement agrave de lrsquoacide folinique
2eacuteme intention lrsquoassociation pyrimethamineclindamycineacide folinique
lrsquoassociation trimeacutethoprime sulfameacutethoxaxole (ou cotrimoxazole) mieux toleacutereacutee que lrsquoassociation pyrimeacutethamine sulfadiazine
lrsquoatovaquone lrsquoazithromycine la dapsone ou la clarithromycine toutes en combinaison avec la pyrimeacutethamine
Traitements adjuvants
Un traitement anticonvulsivant en cas de crises eacutepileptiques poursuivi pendant toute la dureacutee du traitement antitoxoplasmique drsquoattaque
une corticotheacuterapie discuteacutee chez les patients preacutesentant des symptocircmes de HTIC
Dureacutee de traitement
Le traitement drsquoattaque au moins six semaines jusqursquoagrave reacuteponse clinique et radiologique complegravete
Une reacuteponse clinique et radiologique est normalement obtenue chez 90 des patients dans les 14 jours suivant lrsquoinitiation du traitement
Toxiciteacute des moleacutecules
PYRIMEacuteTHAMINE
Heacutematologique
reacuteversibles
surveillance reacuteguliegravere
Intoleacuterance cutaneacutee
SULFADIAZINE
Nauseacutees
Thrombopeacutenie leuconeutropeacutenie
Cytolyse heacutepatique
Exanthegraveme (8-12egraveme jour)
Cristallurie (lithiase insuffisance reacutenale)
Notre patiente mise sous
Pyrimeacutethamine 100 mg le premier jour puis 50 mgj
+ Sulfadiazine 4gj
Traitement associeacute
-Acide folinique 50mgsemaine
-Deacutexameacutethasone 04 mgkgj et traitement adjuvant
-Traitement anti-convulsivant
Et pour lrsquoinfection reacutetrovirale Seacuterologie VIH (Western Blott) positive
Deacuteclaration
Bilan immuno-virologique initial CD4 = 3 cellulesuL
Charge virale = 86000 copiesmL
Seacuterologie des IST VHB Syphilis Mycoplasme Chlamydia trachomatis=neacutegatives
seacuterologies HVC leishmaniose = neacutegatives
Seacuterologie du CMV = immuniteacute ancienne
IDR agrave la tuberculine et Bascilloscopies neacutegative
Et pour lrsquoinfection reacutetrovirale
Stade C3
Quand faut-il deacutemarrer le traitement anti-reacutetroviral
Notre patiente
Le traitement anti-reacutetroviral eacutetait deacutemarreacute apregraves 3 semaines de traitement
anti-toxo agrave base drsquoAtripla (Emtricitabine + Teacutenofovir + Efavirenz)
Bonne toleacuterance clinico-biologique
Eacutevolution favorable
Imagerie de controcircle agrave la fin de traitement Clicheacutes IRM
prophylaxie secondaire
preacutevenir une rechute jusqursquoagrave reconstitution immune sous traitement antireacutetroviral efficace
poursuite du traitement initial agrave doses reacuteduites
prophylaxie secondaire
Le cotrimoxazole ou lrsquoatovaquone +- pyrimethamine ou la sulfadiazine
pyrimeacutethamineclindamycineacide folinique pour les patients intoleacuterants agrave la sulfadiazine
pyrimeacutethamine sulfadiazineacide folinique
Dureacutee de traitement
Eacutevolution favorable clinique et radiologiq
ue
CD4 gt200mm
3 pd au moins 6
mois sous ARV
Arrecirct prophylaxie
Preacutevention primaire
Meacutedicamenteuse
Reacutegles drsquohygiegravene
Preacutevention primaire meacutedicamenteuse
Si CD4 lt200mm3
La prophylaxie primaire peut ecirctre suspendue si CD4 se maintient gt 200 CD4mm3 pendant au moins 3 mois sous ARV
trimeacutethoprime sulfameacutethoxazole (cotrimoxazole)
dapsone en association avec la pyrimeacutethamine et lrsquoacide folinique
Lrsquoatovaquone +- la pyrimeacutethamine et lrsquoacide folinique
Regravegles hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES KYSTES
ne pas consommer de viande mal cuite
la viande doit ecirctre cuite au cœur du morceau agrave 67degC ou avoir eacuteteacute congeleacutee trois jours agrave -12degC
se laver les mains apregraves avoir manipuleacute de la viande crue
POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES OOCYSTES
reacuteduire le risque drsquoexposition des chats domestiques
bien se laver les mains agrave la suite de la manipulation drsquoaliments souilleacutes par de la terre
laver les fruits et leacutegumes consommeacutes crus
consommer de lrsquoeau commercialiseacutee
Take home messages TC
Diagnostic preacutesomptif ++
- Clinique(tableau neurologique focalHTIC)
- Image Radiologique (TDMc+-IRMc)
- Seacuterologie positive
- CD4 lt 100microl
- Malade sans prophylaxie primaire
Take home messages
Eacutevolution favorable sous traitement (2-4 j) test theacuterapeutique
Diagnostic preacutecoce possible par PCRLCR
1er diagnostic diffeacuterentiel LYMPHOME
Toxiciteacute du traitement anti toxoplasmique
Enonceacute
Consulte aux urgences le 11082016
dyspneacutee eacutevoluant depuis une semaine
toux ramenant des expectorations purulentes avec heacutemoptysie
fiegravevre nocturne non chiffreacutee astheacutenie et anorexie
hospitaliseacutee en Pneumologie
Examen GCS = 1415 somnolente
Patiente astheacutenique cachectique
Pas de deacuteficit sensitif ou moteur ni syndrome meacuteningeacute
FR=24 cpm SpO2 = 95
Auscultation cardiaque et pulmonaire sans anomalies
Candidose buccale
Le reste de lrsquoexamen sans particulariteacutes
Biologie NFS
GB = 3430 eacutelmtsmm3 (PNN=3050 lymphocytes=310)
Hb=86 gdl
Plq = 139000 eacutelmtsmm3
Na+ = 134 K+ = 38
Pas de cytolyse ni cholestase heacutepatique
Fonction reacutenale normale
Explorations
Rx Thorax = sans anomalies
Recherche de BAAR dans les crachats 2 jours de suite neacutegatives
Fibroscopie bronchique sans anomalies
Recherche de BAAR dans le liquide du LBA = neacutegative
Le 22082016 crise convulsive tonico-clonique geacuteneacuteraliseacutee avec alteacuteration de lrsquoeacutetat neurologique
TDM ceacutereacutebrale en urgence
TDM c
Quelles sont vos hypothegraveses diagnostiques
1 Tuberculose ceacutereacutebrale
2 Abcegraves ceacutereacutebraux agrave pyogegravenes
3 Toxoplasmose ceacutereacutebrale inaugurale drsquoune infection reacutetrovirale
4 Lymphomes ceacutereacutebraux
5 Meacuteningo-enceacutephalite herpeacutetique
Quelles sont vos hypothegraveses diagnostiques
1 Tuberculose ceacutereacutebrale
2 Abcegraves ceacutereacutebraux agrave pyogegravenes
3 Toxoplasmose ceacutereacutebrale inaugurale drsquoune infection reacutetrovirale
4 Lymphomes ceacutereacutebraux
5 Meacuteningo-enceacutephalite herpeacutetique
Reprise de lrsquointerrogatoire
Marieacutee agrave deux reprises
Megravere de 4 enfants acircgeacutes de 20 18 8 et 6 ans
Relations heacuteteacuterosexuelles extra-conjugales non proteacutegeacutees avec des partenaires
multiples
Quelles explorations demanderiez-vous pour mieux eacutetayer le diagnostic
Quelles explorations demanderiez-vous pour mieux eacutetayer le diagnostic
IRM ceacutereacutebrale avec spectromeacutetrie
Test de Diagnostic Rapide du VIH
IRM ceacutereacutebrale clicheacutes
Le test de diagnostic rapide VIH srsquoavegravere positif
Le diagnostic de toxoplasmose ceacutereacutebrale inaugurant une infection par le VIH semble le plus
probable
La toxoplasmose ceacutereacutebrale (TC) chez le sujet VIH
1 Due agrave la reacuteactivation de kystes ceacutereacutebraux dans la majoriteacute des cas
2 Due agrave une primo-infection toxoplasmique dans la majoriteacute des cas
3 Toujours associeacutee agrave une toxoplasmose disseacutemineacutee
4 Fait suite agrave une toxoplasmose disseacutemineacutee
La toxoplasmose ceacutereacutebrale (TC) chez le sujet VIH
1 Due agrave la reacuteactivation de kystes ceacutereacutebraux dans la majoriteacute des cas
2 Due agrave une primo-infection toxoplasmique dans la majoriteacute des cas
3 Toujours associeacutee agrave une toxoplasmose disseacutemineacutee
4 Fait suite agrave une toxoplasmose disseacutemineacutee
Toxoplasmose et VIH
Souvent reacuteactivation de kystes resteacutes agrave lrsquoeacutetat latent
Rarement primo-infection
CD4 lt 200mm3 (en moyenne agrave 50)
De plus en plus rare depuis la tritheacuterapie ARV
Si ARV et CD4 gt 200mm3 01 cas100 personnes-anneacutees
Pathogeacutenie et donneacutees eacutepideacutemiologiques
Destruction des LT CD4
Reacuteactivation des kystes tissulaires latents
AIDS Action Committee Centers for Disease Control and Prevention National Institutes of Health HIV Medicine
Association of the Infectious Diseases Society of America Guidelines for the Prevention and Treatment of
Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents Roxbury AAC 2016
Toxoplasmose et VIH
Pneumopathie interstitielle Toxoplasmose disseacutemineacutee
Chorioreacutetinites
Localisation ceacutereacutebrale
British HIV Association and British Infection Association
Guidelines for the Treatment of Opportunistic Infection in
HIV-seropositive Individuals 2011 HIV Medicine
201112(Suppl 2)1-140
TC manifestations cliniques
focal encephalitis with headache confusion or motor weakness and fever
non-focal manifestations including only non-specific headache and psychiatric symptoms
Focal neurological abnormalities may be present on physical examination and in the absence of treatment disease progression results in seizures coma and death
Luft BJ Brooks RG Conley FK McCabe RE Remington JS Toxoplasmic
encephalitis in patients with acquired
immune deficiency syndrome JAMA Aug 17 1984252(7)913-917
Diagnostic radiologique TDM c IRM c
leacutesions multiples ++++ effet de masse avec prise de contraste annulaire
substance grise du cortex ou des ganglions de la base
leacutesion ceacutereacutebrale unique enceacutephalite diffuse forme rapidement progressive et fatale
AIDS Action Committee Centers for Disease Control and Prevention National Institutes of
Health HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America
Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults
and Adolescents Roxbury AAC 2016
Diagnostics diffeacuterentiels agrave la radiologie
Lymphome primitif du systegraveme nerveux central
Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive (LMP)
Tuberculose ceacutereacutebrale
Infections fongiques (cryptococcose)
Abcegraves ceacutereacutebraux agrave pyogeacutenes
Comment confirmer le diagnostic biologique de la TC
1 Examen anatomo-pathlogique drsquoune biopsie ceacutereacutebrale
2 PCR sur biopsie ceacutereacutebrale
3 Seacuterologie toxoplasmique sur LCR
4 PCR sur LCR
5 PCR sur sang peacuteripheacuterique
Comment confirmer le diagnostic biologique de la TC
1 Examen anatomo-pathlogique drsquoune biopsie ceacutereacutebrale
2 PCR sur biopsie ceacutereacutebrale
3 Seacuterologie toxoplasmique sur LCR
4 PCR sur LCR
5 PCR sur sang peacuteripheacuterique
Place de la seacuterologie anti-toxoplasmique
Une seacuterologie toxoplasmique neacutegative eacutelimine le diagnostic de la TC
1 Vrai
2 Faux
Place de la seacuterologie anti-toxoplasmique
Une seacuterologie toxoplasmique neacutegative eacutelimine le diagnostic de la TC
1 Vrai
2 Faux
Place de la seacuterologie anti-toxoplasmique
Une seacuterologie T gondii positive en IgG (seacuterum)
est un eacuteleacutement important du diagnostic
90 des TC Titres eacuteleveacutes drsquoanti-T gondii IgG
Dans le cas contraire lrsquoinfection peu probable reste possible
La VPN drsquoune seacuterologie neacutegative est eacuteleveacutee gt 95
Diagnosis of Cerebral Toxoplasmosis in AIDS Patients in Brazil Importance of Molecular and Immunological Methods Using Peripheral Blood
Samples Colombo et al J Clin Microbiol 2005 Oct 43(10) 5044ndash5047
Lrsquoanalyse cyto-chimique du LCR peut montrer en cas de TC
1 Une formule leucocytaire normale
2 Une formule agrave preacutedominance lymphocytaire
3 Une hypo-glucorachie
4 Une normo-proteinorachie
5 Une hyper-proteinorachie
Lrsquoanalyse cyto-chimique du LCR peut montrer en cas de TC
1 Une formule leucocytaire normale
2 Une formule agrave preacutedominance lymphocytaire
3 Une hypo-glucorachie
4 Une normo-proteinorachie
5 Une hyper-proteinorachie
Anticorps anti-toxoplasmiques sur LCR
bull 50 des patients atteints de TC ont des anticorps speacutecifiques dans le LCR
bull Cependant Un passage drsquoanticorps du seacuterum au LCR possible apregraves
rupture de la BHM due agrave autres types drsquoinfections
bull La production drsquoanticorps dans le LCR si TC focaliseacutee deacutepend de la
proximiteacute de la leacutesion essentiellement parenchymateuse des meacuteninges
The sensitivity and specificity of the clinical serological and tomographic diagnosis of Toxoplasma gondii encephalitis in the
acquired immunodeficiency syndrome (AIDS)] Wainstein MV et al Rev Soc Bras Med Trop 1993 Apr-Jun26(2)71-5
Recherche de lrsquoADN du parasite par PCR dans le LCR et le sang
PCR dans LCR etou
dans le sang peacuteripheacuterique
Preacutesentation clinique atypique
Preacutesentation radiologique
source drsquoincertitude
absence de reacuteponse au traitement
antitoxo dans les 7-14 jours
American Academy of Pediatrics Toxoplasma gondii
Infections (Toxoplasmosis) Dans Red Book 2015 Report
of the committee on infectious diseases Elk Grove Village AAP 2015 p 787-95
Recherche de lrsquoADN du parasite par PCR dans le LCR et le sang
PCR dans le LCR
La sensibiliteacute pour le diagnostic de TC 40-50
speacutecificiteacute eacuteleveacutee (96 - 100 )
PCR dans le sang
La sensibiliteacute pour le diagnostic de TC 30
Robert-Gangneux F Belaz S Molecular diagnosis of
toxoplasmosis in immunocompromised patients Curr Opin
Infect Dis 2016
Recherche de lrsquoADN du parasite par PCR dans le LCR et le sang
PCR positive dans le LCR signe un diagnostic de toxoplasmose ceacutereacutebrale
il semble consensuellement consideacutereacute que la neacutegativiteacute drsquoune PCR dans le LCR etou le sang ne doit pas exclure le diagnostic de toxoplasmose ceacutereacutebrale
Place de la biopsie ceacutereacutebrale steacutereacuteotaxique
eacutechec du traitement =deacuteteacuterioration clinique ou radiologique pendant la S1 de traitement ou absence drsquoameacutelioration clinique dans les 10-14 jours de TT
leacutesion unique sans prise de contraste annulaire
patient sous prophylaxie avec taux de CD4gt 200mm3
seacuterologie IgG anti- Toxoplasma neacutegative
Biopsie ceacutereacutebrale steacutereacuteotaxique
mise en eacutevidence de forme tachyzoiumlte par IHC
Critegraveres diagnostiques proposeacutes par le laquo Centers
for Disease Control and Preventionraquoraquo (CDC)(CDC)
CAT devant un syndrome focal avec effet de masse chez un VIH
Notre patiente
Seacuterologie de la toxoplasmose dans le sang
Ig M = neacutegatives
Ig G gt 240 UImL
Ponction lombaire
LCR eau de roche normotendu 00 EBmm3
Proteinorrachie agrave 07 gL Rapport glucorrachieglyceacutemie=47
PCR et seacuterologie toxoplasmose dans LCR = positives
Quelle est votre conduite theacuterapeutique en urgence
Les moleacutecules anti toxoplasmose
Les antifoliniques
pyrimeacutethamine Malocidereg
Le trimeacutethoprime
Macrolides (spiramycineroxithromycine
azithromycine Clarithromycine) et lincosamides
Les antifoliques
Sulfadiazine (Adiazinereg)
Le cotrimoxazole
Atovaquone
cyclines
Traitement anti toxoplasmique
1egravere intention lrsquoassociation pyrimeacutethamine et sulfadiazine combineacutee systeacutematiquement agrave de lrsquoacide folinique
2eacuteme intention lrsquoassociation pyrimethamineclindamycineacide folinique
lrsquoassociation trimeacutethoprime sulfameacutethoxaxole (ou cotrimoxazole) mieux toleacutereacutee que lrsquoassociation pyrimeacutethamine sulfadiazine
lrsquoatovaquone lrsquoazithromycine la dapsone ou la clarithromycine toutes en combinaison avec la pyrimeacutethamine
Traitements adjuvants
Un traitement anticonvulsivant en cas de crises eacutepileptiques poursuivi pendant toute la dureacutee du traitement antitoxoplasmique drsquoattaque
une corticotheacuterapie discuteacutee chez les patients preacutesentant des symptocircmes de HTIC
Dureacutee de traitement
Le traitement drsquoattaque au moins six semaines jusqursquoagrave reacuteponse clinique et radiologique complegravete
Une reacuteponse clinique et radiologique est normalement obtenue chez 90 des patients dans les 14 jours suivant lrsquoinitiation du traitement
Toxiciteacute des moleacutecules
PYRIMEacuteTHAMINE
Heacutematologique
reacuteversibles
surveillance reacuteguliegravere
Intoleacuterance cutaneacutee
SULFADIAZINE
Nauseacutees
Thrombopeacutenie leuconeutropeacutenie
Cytolyse heacutepatique
Exanthegraveme (8-12egraveme jour)
Cristallurie (lithiase insuffisance reacutenale)
Notre patiente mise sous
Pyrimeacutethamine 100 mg le premier jour puis 50 mgj
+ Sulfadiazine 4gj
Traitement associeacute
-Acide folinique 50mgsemaine
-Deacutexameacutethasone 04 mgkgj et traitement adjuvant
-Traitement anti-convulsivant
Et pour lrsquoinfection reacutetrovirale Seacuterologie VIH (Western Blott) positive
Deacuteclaration
Bilan immuno-virologique initial CD4 = 3 cellulesuL
Charge virale = 86000 copiesmL
Seacuterologie des IST VHB Syphilis Mycoplasme Chlamydia trachomatis=neacutegatives
seacuterologies HVC leishmaniose = neacutegatives
Seacuterologie du CMV = immuniteacute ancienne
IDR agrave la tuberculine et Bascilloscopies neacutegative
Et pour lrsquoinfection reacutetrovirale
Stade C3
Quand faut-il deacutemarrer le traitement anti-reacutetroviral
Notre patiente
Le traitement anti-reacutetroviral eacutetait deacutemarreacute apregraves 3 semaines de traitement
anti-toxo agrave base drsquoAtripla (Emtricitabine + Teacutenofovir + Efavirenz)
Bonne toleacuterance clinico-biologique
Eacutevolution favorable
Imagerie de controcircle agrave la fin de traitement Clicheacutes IRM
prophylaxie secondaire
preacutevenir une rechute jusqursquoagrave reconstitution immune sous traitement antireacutetroviral efficace
poursuite du traitement initial agrave doses reacuteduites
prophylaxie secondaire
Le cotrimoxazole ou lrsquoatovaquone +- pyrimethamine ou la sulfadiazine
pyrimeacutethamineclindamycineacide folinique pour les patients intoleacuterants agrave la sulfadiazine
pyrimeacutethamine sulfadiazineacide folinique
Dureacutee de traitement
Eacutevolution favorable clinique et radiologiq
ue
CD4 gt200mm
3 pd au moins 6
mois sous ARV
Arrecirct prophylaxie
Preacutevention primaire
Meacutedicamenteuse
Reacutegles drsquohygiegravene
Preacutevention primaire meacutedicamenteuse
Si CD4 lt200mm3
La prophylaxie primaire peut ecirctre suspendue si CD4 se maintient gt 200 CD4mm3 pendant au moins 3 mois sous ARV
trimeacutethoprime sulfameacutethoxazole (cotrimoxazole)
dapsone en association avec la pyrimeacutethamine et lrsquoacide folinique
Lrsquoatovaquone +- la pyrimeacutethamine et lrsquoacide folinique
Regravegles hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES KYSTES
ne pas consommer de viande mal cuite
la viande doit ecirctre cuite au cœur du morceau agrave 67degC ou avoir eacuteteacute congeleacutee trois jours agrave -12degC
se laver les mains apregraves avoir manipuleacute de la viande crue
POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES OOCYSTES
reacuteduire le risque drsquoexposition des chats domestiques
bien se laver les mains agrave la suite de la manipulation drsquoaliments souilleacutes par de la terre
laver les fruits et leacutegumes consommeacutes crus
consommer de lrsquoeau commercialiseacutee
Take home messages TC
Diagnostic preacutesomptif ++
- Clinique(tableau neurologique focalHTIC)
- Image Radiologique (TDMc+-IRMc)
- Seacuterologie positive
- CD4 lt 100microl
- Malade sans prophylaxie primaire
Take home messages
Eacutevolution favorable sous traitement (2-4 j) test theacuterapeutique
Diagnostic preacutecoce possible par PCRLCR
1er diagnostic diffeacuterentiel LYMPHOME
Toxiciteacute du traitement anti toxoplasmique
Examen GCS = 1415 somnolente
Patiente astheacutenique cachectique
Pas de deacuteficit sensitif ou moteur ni syndrome meacuteningeacute
FR=24 cpm SpO2 = 95
Auscultation cardiaque et pulmonaire sans anomalies
Candidose buccale
Le reste de lrsquoexamen sans particulariteacutes
Biologie NFS
GB = 3430 eacutelmtsmm3 (PNN=3050 lymphocytes=310)
Hb=86 gdl
Plq = 139000 eacutelmtsmm3
Na+ = 134 K+ = 38
Pas de cytolyse ni cholestase heacutepatique
Fonction reacutenale normale
Explorations
Rx Thorax = sans anomalies
Recherche de BAAR dans les crachats 2 jours de suite neacutegatives
Fibroscopie bronchique sans anomalies
Recherche de BAAR dans le liquide du LBA = neacutegative
Le 22082016 crise convulsive tonico-clonique geacuteneacuteraliseacutee avec alteacuteration de lrsquoeacutetat neurologique
TDM ceacutereacutebrale en urgence
TDM c
Quelles sont vos hypothegraveses diagnostiques
1 Tuberculose ceacutereacutebrale
2 Abcegraves ceacutereacutebraux agrave pyogegravenes
3 Toxoplasmose ceacutereacutebrale inaugurale drsquoune infection reacutetrovirale
4 Lymphomes ceacutereacutebraux
5 Meacuteningo-enceacutephalite herpeacutetique
Quelles sont vos hypothegraveses diagnostiques
1 Tuberculose ceacutereacutebrale
2 Abcegraves ceacutereacutebraux agrave pyogegravenes
3 Toxoplasmose ceacutereacutebrale inaugurale drsquoune infection reacutetrovirale
4 Lymphomes ceacutereacutebraux
5 Meacuteningo-enceacutephalite herpeacutetique
Reprise de lrsquointerrogatoire
Marieacutee agrave deux reprises
Megravere de 4 enfants acircgeacutes de 20 18 8 et 6 ans
Relations heacuteteacuterosexuelles extra-conjugales non proteacutegeacutees avec des partenaires
multiples
Quelles explorations demanderiez-vous pour mieux eacutetayer le diagnostic
Quelles explorations demanderiez-vous pour mieux eacutetayer le diagnostic
IRM ceacutereacutebrale avec spectromeacutetrie
Test de Diagnostic Rapide du VIH
IRM ceacutereacutebrale clicheacutes
Le test de diagnostic rapide VIH srsquoavegravere positif
Le diagnostic de toxoplasmose ceacutereacutebrale inaugurant une infection par le VIH semble le plus
probable
La toxoplasmose ceacutereacutebrale (TC) chez le sujet VIH
1 Due agrave la reacuteactivation de kystes ceacutereacutebraux dans la majoriteacute des cas
2 Due agrave une primo-infection toxoplasmique dans la majoriteacute des cas
3 Toujours associeacutee agrave une toxoplasmose disseacutemineacutee
4 Fait suite agrave une toxoplasmose disseacutemineacutee
La toxoplasmose ceacutereacutebrale (TC) chez le sujet VIH
1 Due agrave la reacuteactivation de kystes ceacutereacutebraux dans la majoriteacute des cas
2 Due agrave une primo-infection toxoplasmique dans la majoriteacute des cas
3 Toujours associeacutee agrave une toxoplasmose disseacutemineacutee
4 Fait suite agrave une toxoplasmose disseacutemineacutee
Toxoplasmose et VIH
Souvent reacuteactivation de kystes resteacutes agrave lrsquoeacutetat latent
Rarement primo-infection
CD4 lt 200mm3 (en moyenne agrave 50)
De plus en plus rare depuis la tritheacuterapie ARV
Si ARV et CD4 gt 200mm3 01 cas100 personnes-anneacutees
Pathogeacutenie et donneacutees eacutepideacutemiologiques
Destruction des LT CD4
Reacuteactivation des kystes tissulaires latents
AIDS Action Committee Centers for Disease Control and Prevention National Institutes of Health HIV Medicine
Association of the Infectious Diseases Society of America Guidelines for the Prevention and Treatment of
Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents Roxbury AAC 2016
Toxoplasmose et VIH
Pneumopathie interstitielle Toxoplasmose disseacutemineacutee
Chorioreacutetinites
Localisation ceacutereacutebrale
British HIV Association and British Infection Association
Guidelines for the Treatment of Opportunistic Infection in
HIV-seropositive Individuals 2011 HIV Medicine
201112(Suppl 2)1-140
TC manifestations cliniques
focal encephalitis with headache confusion or motor weakness and fever
non-focal manifestations including only non-specific headache and psychiatric symptoms
Focal neurological abnormalities may be present on physical examination and in the absence of treatment disease progression results in seizures coma and death
Luft BJ Brooks RG Conley FK McCabe RE Remington JS Toxoplasmic
encephalitis in patients with acquired
immune deficiency syndrome JAMA Aug 17 1984252(7)913-917
Diagnostic radiologique TDM c IRM c
leacutesions multiples ++++ effet de masse avec prise de contraste annulaire
substance grise du cortex ou des ganglions de la base
leacutesion ceacutereacutebrale unique enceacutephalite diffuse forme rapidement progressive et fatale
AIDS Action Committee Centers for Disease Control and Prevention National Institutes of
Health HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America
Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults
and Adolescents Roxbury AAC 2016
Diagnostics diffeacuterentiels agrave la radiologie
Lymphome primitif du systegraveme nerveux central
Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive (LMP)
Tuberculose ceacutereacutebrale
Infections fongiques (cryptococcose)
Abcegraves ceacutereacutebraux agrave pyogeacutenes
Comment confirmer le diagnostic biologique de la TC
1 Examen anatomo-pathlogique drsquoune biopsie ceacutereacutebrale
2 PCR sur biopsie ceacutereacutebrale
3 Seacuterologie toxoplasmique sur LCR
4 PCR sur LCR
5 PCR sur sang peacuteripheacuterique
Comment confirmer le diagnostic biologique de la TC
1 Examen anatomo-pathlogique drsquoune biopsie ceacutereacutebrale
2 PCR sur biopsie ceacutereacutebrale
3 Seacuterologie toxoplasmique sur LCR
4 PCR sur LCR
5 PCR sur sang peacuteripheacuterique
Place de la seacuterologie anti-toxoplasmique
Une seacuterologie toxoplasmique neacutegative eacutelimine le diagnostic de la TC
1 Vrai
2 Faux
Place de la seacuterologie anti-toxoplasmique
Une seacuterologie toxoplasmique neacutegative eacutelimine le diagnostic de la TC
1 Vrai
2 Faux
Place de la seacuterologie anti-toxoplasmique
Une seacuterologie T gondii positive en IgG (seacuterum)
est un eacuteleacutement important du diagnostic
90 des TC Titres eacuteleveacutes drsquoanti-T gondii IgG
Dans le cas contraire lrsquoinfection peu probable reste possible
La VPN drsquoune seacuterologie neacutegative est eacuteleveacutee gt 95
Diagnosis of Cerebral Toxoplasmosis in AIDS Patients in Brazil Importance of Molecular and Immunological Methods Using Peripheral Blood
Samples Colombo et al J Clin Microbiol 2005 Oct 43(10) 5044ndash5047
Lrsquoanalyse cyto-chimique du LCR peut montrer en cas de TC
1 Une formule leucocytaire normale
2 Une formule agrave preacutedominance lymphocytaire
3 Une hypo-glucorachie
4 Une normo-proteinorachie
5 Une hyper-proteinorachie
Lrsquoanalyse cyto-chimique du LCR peut montrer en cas de TC
1 Une formule leucocytaire normale
2 Une formule agrave preacutedominance lymphocytaire
3 Une hypo-glucorachie
4 Une normo-proteinorachie
5 Une hyper-proteinorachie
Anticorps anti-toxoplasmiques sur LCR
bull 50 des patients atteints de TC ont des anticorps speacutecifiques dans le LCR
bull Cependant Un passage drsquoanticorps du seacuterum au LCR possible apregraves
rupture de la BHM due agrave autres types drsquoinfections
bull La production drsquoanticorps dans le LCR si TC focaliseacutee deacutepend de la
proximiteacute de la leacutesion essentiellement parenchymateuse des meacuteninges
The sensitivity and specificity of the clinical serological and tomographic diagnosis of Toxoplasma gondii encephalitis in the
acquired immunodeficiency syndrome (AIDS)] Wainstein MV et al Rev Soc Bras Med Trop 1993 Apr-Jun26(2)71-5
Recherche de lrsquoADN du parasite par PCR dans le LCR et le sang
PCR dans LCR etou
dans le sang peacuteripheacuterique
Preacutesentation clinique atypique
Preacutesentation radiologique
source drsquoincertitude
absence de reacuteponse au traitement
antitoxo dans les 7-14 jours
American Academy of Pediatrics Toxoplasma gondii
Infections (Toxoplasmosis) Dans Red Book 2015 Report
of the committee on infectious diseases Elk Grove Village AAP 2015 p 787-95
Recherche de lrsquoADN du parasite par PCR dans le LCR et le sang
PCR dans le LCR
La sensibiliteacute pour le diagnostic de TC 40-50
speacutecificiteacute eacuteleveacutee (96 - 100 )
PCR dans le sang
La sensibiliteacute pour le diagnostic de TC 30
Robert-Gangneux F Belaz S Molecular diagnosis of
toxoplasmosis in immunocompromised patients Curr Opin
Infect Dis 2016
Recherche de lrsquoADN du parasite par PCR dans le LCR et le sang
PCR positive dans le LCR signe un diagnostic de toxoplasmose ceacutereacutebrale
il semble consensuellement consideacutereacute que la neacutegativiteacute drsquoune PCR dans le LCR etou le sang ne doit pas exclure le diagnostic de toxoplasmose ceacutereacutebrale
Place de la biopsie ceacutereacutebrale steacutereacuteotaxique
eacutechec du traitement =deacuteteacuterioration clinique ou radiologique pendant la S1 de traitement ou absence drsquoameacutelioration clinique dans les 10-14 jours de TT
leacutesion unique sans prise de contraste annulaire
patient sous prophylaxie avec taux de CD4gt 200mm3
seacuterologie IgG anti- Toxoplasma neacutegative
Biopsie ceacutereacutebrale steacutereacuteotaxique
mise en eacutevidence de forme tachyzoiumlte par IHC
Critegraveres diagnostiques proposeacutes par le laquo Centers
for Disease Control and Preventionraquoraquo (CDC)(CDC)
CAT devant un syndrome focal avec effet de masse chez un VIH
Notre patiente
Seacuterologie de la toxoplasmose dans le sang
Ig M = neacutegatives
Ig G gt 240 UImL
Ponction lombaire
LCR eau de roche normotendu 00 EBmm3
Proteinorrachie agrave 07 gL Rapport glucorrachieglyceacutemie=47
PCR et seacuterologie toxoplasmose dans LCR = positives
Quelle est votre conduite theacuterapeutique en urgence
Les moleacutecules anti toxoplasmose
Les antifoliniques
pyrimeacutethamine Malocidereg
Le trimeacutethoprime
Macrolides (spiramycineroxithromycine
azithromycine Clarithromycine) et lincosamides
Les antifoliques
Sulfadiazine (Adiazinereg)
Le cotrimoxazole
Atovaquone
cyclines
Traitement anti toxoplasmique
1egravere intention lrsquoassociation pyrimeacutethamine et sulfadiazine combineacutee systeacutematiquement agrave de lrsquoacide folinique
2eacuteme intention lrsquoassociation pyrimethamineclindamycineacide folinique
lrsquoassociation trimeacutethoprime sulfameacutethoxaxole (ou cotrimoxazole) mieux toleacutereacutee que lrsquoassociation pyrimeacutethamine sulfadiazine
lrsquoatovaquone lrsquoazithromycine la dapsone ou la clarithromycine toutes en combinaison avec la pyrimeacutethamine
Traitements adjuvants
Un traitement anticonvulsivant en cas de crises eacutepileptiques poursuivi pendant toute la dureacutee du traitement antitoxoplasmique drsquoattaque
une corticotheacuterapie discuteacutee chez les patients preacutesentant des symptocircmes de HTIC
Dureacutee de traitement
Le traitement drsquoattaque au moins six semaines jusqursquoagrave reacuteponse clinique et radiologique complegravete
Une reacuteponse clinique et radiologique est normalement obtenue chez 90 des patients dans les 14 jours suivant lrsquoinitiation du traitement
Toxiciteacute des moleacutecules
PYRIMEacuteTHAMINE
Heacutematologique
reacuteversibles
surveillance reacuteguliegravere
Intoleacuterance cutaneacutee
SULFADIAZINE
Nauseacutees
Thrombopeacutenie leuconeutropeacutenie
Cytolyse heacutepatique
Exanthegraveme (8-12egraveme jour)
Cristallurie (lithiase insuffisance reacutenale)
Notre patiente mise sous
Pyrimeacutethamine 100 mg le premier jour puis 50 mgj
+ Sulfadiazine 4gj
Traitement associeacute
-Acide folinique 50mgsemaine
-Deacutexameacutethasone 04 mgkgj et traitement adjuvant
-Traitement anti-convulsivant
Et pour lrsquoinfection reacutetrovirale Seacuterologie VIH (Western Blott) positive
Deacuteclaration
Bilan immuno-virologique initial CD4 = 3 cellulesuL
Charge virale = 86000 copiesmL
Seacuterologie des IST VHB Syphilis Mycoplasme Chlamydia trachomatis=neacutegatives
seacuterologies HVC leishmaniose = neacutegatives
Seacuterologie du CMV = immuniteacute ancienne
IDR agrave la tuberculine et Bascilloscopies neacutegative
Et pour lrsquoinfection reacutetrovirale
Stade C3
Quand faut-il deacutemarrer le traitement anti-reacutetroviral
Notre patiente
Le traitement anti-reacutetroviral eacutetait deacutemarreacute apregraves 3 semaines de traitement
anti-toxo agrave base drsquoAtripla (Emtricitabine + Teacutenofovir + Efavirenz)
Bonne toleacuterance clinico-biologique
Eacutevolution favorable
Imagerie de controcircle agrave la fin de traitement Clicheacutes IRM
prophylaxie secondaire
preacutevenir une rechute jusqursquoagrave reconstitution immune sous traitement antireacutetroviral efficace
poursuite du traitement initial agrave doses reacuteduites
prophylaxie secondaire
Le cotrimoxazole ou lrsquoatovaquone +- pyrimethamine ou la sulfadiazine
pyrimeacutethamineclindamycineacide folinique pour les patients intoleacuterants agrave la sulfadiazine
pyrimeacutethamine sulfadiazineacide folinique
Dureacutee de traitement
Eacutevolution favorable clinique et radiologiq
ue
CD4 gt200mm
3 pd au moins 6
mois sous ARV
Arrecirct prophylaxie
Preacutevention primaire
Meacutedicamenteuse
Reacutegles drsquohygiegravene
Preacutevention primaire meacutedicamenteuse
Si CD4 lt200mm3
La prophylaxie primaire peut ecirctre suspendue si CD4 se maintient gt 200 CD4mm3 pendant au moins 3 mois sous ARV
trimeacutethoprime sulfameacutethoxazole (cotrimoxazole)
dapsone en association avec la pyrimeacutethamine et lrsquoacide folinique
Lrsquoatovaquone +- la pyrimeacutethamine et lrsquoacide folinique
Regravegles hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES KYSTES
ne pas consommer de viande mal cuite
la viande doit ecirctre cuite au cœur du morceau agrave 67degC ou avoir eacuteteacute congeleacutee trois jours agrave -12degC
se laver les mains apregraves avoir manipuleacute de la viande crue
POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES OOCYSTES
reacuteduire le risque drsquoexposition des chats domestiques
bien se laver les mains agrave la suite de la manipulation drsquoaliments souilleacutes par de la terre
laver les fruits et leacutegumes consommeacutes crus
consommer de lrsquoeau commercialiseacutee
Take home messages TC
Diagnostic preacutesomptif ++
- Clinique(tableau neurologique focalHTIC)
- Image Radiologique (TDMc+-IRMc)
- Seacuterologie positive
- CD4 lt 100microl
- Malade sans prophylaxie primaire
Take home messages
Eacutevolution favorable sous traitement (2-4 j) test theacuterapeutique
Diagnostic preacutecoce possible par PCRLCR
1er diagnostic diffeacuterentiel LYMPHOME
Toxiciteacute du traitement anti toxoplasmique
Biologie NFS
GB = 3430 eacutelmtsmm3 (PNN=3050 lymphocytes=310)
Hb=86 gdl
Plq = 139000 eacutelmtsmm3
Na+ = 134 K+ = 38
Pas de cytolyse ni cholestase heacutepatique
Fonction reacutenale normale
Explorations
Rx Thorax = sans anomalies
Recherche de BAAR dans les crachats 2 jours de suite neacutegatives
Fibroscopie bronchique sans anomalies
Recherche de BAAR dans le liquide du LBA = neacutegative
Le 22082016 crise convulsive tonico-clonique geacuteneacuteraliseacutee avec alteacuteration de lrsquoeacutetat neurologique
TDM ceacutereacutebrale en urgence
TDM c
Quelles sont vos hypothegraveses diagnostiques
1 Tuberculose ceacutereacutebrale
2 Abcegraves ceacutereacutebraux agrave pyogegravenes
3 Toxoplasmose ceacutereacutebrale inaugurale drsquoune infection reacutetrovirale
4 Lymphomes ceacutereacutebraux
5 Meacuteningo-enceacutephalite herpeacutetique
Quelles sont vos hypothegraveses diagnostiques
1 Tuberculose ceacutereacutebrale
2 Abcegraves ceacutereacutebraux agrave pyogegravenes
3 Toxoplasmose ceacutereacutebrale inaugurale drsquoune infection reacutetrovirale
4 Lymphomes ceacutereacutebraux
5 Meacuteningo-enceacutephalite herpeacutetique
Reprise de lrsquointerrogatoire
Marieacutee agrave deux reprises
Megravere de 4 enfants acircgeacutes de 20 18 8 et 6 ans
Relations heacuteteacuterosexuelles extra-conjugales non proteacutegeacutees avec des partenaires
multiples
Quelles explorations demanderiez-vous pour mieux eacutetayer le diagnostic
Quelles explorations demanderiez-vous pour mieux eacutetayer le diagnostic
IRM ceacutereacutebrale avec spectromeacutetrie
Test de Diagnostic Rapide du VIH
IRM ceacutereacutebrale clicheacutes
Le test de diagnostic rapide VIH srsquoavegravere positif
Le diagnostic de toxoplasmose ceacutereacutebrale inaugurant une infection par le VIH semble le plus
probable
La toxoplasmose ceacutereacutebrale (TC) chez le sujet VIH
1 Due agrave la reacuteactivation de kystes ceacutereacutebraux dans la majoriteacute des cas
2 Due agrave une primo-infection toxoplasmique dans la majoriteacute des cas
3 Toujours associeacutee agrave une toxoplasmose disseacutemineacutee
4 Fait suite agrave une toxoplasmose disseacutemineacutee
La toxoplasmose ceacutereacutebrale (TC) chez le sujet VIH
1 Due agrave la reacuteactivation de kystes ceacutereacutebraux dans la majoriteacute des cas
2 Due agrave une primo-infection toxoplasmique dans la majoriteacute des cas
3 Toujours associeacutee agrave une toxoplasmose disseacutemineacutee
4 Fait suite agrave une toxoplasmose disseacutemineacutee
Toxoplasmose et VIH
Souvent reacuteactivation de kystes resteacutes agrave lrsquoeacutetat latent
Rarement primo-infection
CD4 lt 200mm3 (en moyenne agrave 50)
De plus en plus rare depuis la tritheacuterapie ARV
Si ARV et CD4 gt 200mm3 01 cas100 personnes-anneacutees
Pathogeacutenie et donneacutees eacutepideacutemiologiques
Destruction des LT CD4
Reacuteactivation des kystes tissulaires latents
AIDS Action Committee Centers for Disease Control and Prevention National Institutes of Health HIV Medicine
Association of the Infectious Diseases Society of America Guidelines for the Prevention and Treatment of
Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents Roxbury AAC 2016
Toxoplasmose et VIH
Pneumopathie interstitielle Toxoplasmose disseacutemineacutee
Chorioreacutetinites
Localisation ceacutereacutebrale
British HIV Association and British Infection Association
Guidelines for the Treatment of Opportunistic Infection in
HIV-seropositive Individuals 2011 HIV Medicine
201112(Suppl 2)1-140
TC manifestations cliniques
focal encephalitis with headache confusion or motor weakness and fever
non-focal manifestations including only non-specific headache and psychiatric symptoms
Focal neurological abnormalities may be present on physical examination and in the absence of treatment disease progression results in seizures coma and death
Luft BJ Brooks RG Conley FK McCabe RE Remington JS Toxoplasmic
encephalitis in patients with acquired
immune deficiency syndrome JAMA Aug 17 1984252(7)913-917
Diagnostic radiologique TDM c IRM c
leacutesions multiples ++++ effet de masse avec prise de contraste annulaire
substance grise du cortex ou des ganglions de la base
leacutesion ceacutereacutebrale unique enceacutephalite diffuse forme rapidement progressive et fatale
AIDS Action Committee Centers for Disease Control and Prevention National Institutes of
Health HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America
Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults
and Adolescents Roxbury AAC 2016
Diagnostics diffeacuterentiels agrave la radiologie
Lymphome primitif du systegraveme nerveux central
Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive (LMP)
Tuberculose ceacutereacutebrale
Infections fongiques (cryptococcose)
Abcegraves ceacutereacutebraux agrave pyogeacutenes
Comment confirmer le diagnostic biologique de la TC
1 Examen anatomo-pathlogique drsquoune biopsie ceacutereacutebrale
2 PCR sur biopsie ceacutereacutebrale
3 Seacuterologie toxoplasmique sur LCR
4 PCR sur LCR
5 PCR sur sang peacuteripheacuterique
Comment confirmer le diagnostic biologique de la TC
1 Examen anatomo-pathlogique drsquoune biopsie ceacutereacutebrale
2 PCR sur biopsie ceacutereacutebrale
3 Seacuterologie toxoplasmique sur LCR
4 PCR sur LCR
5 PCR sur sang peacuteripheacuterique
Place de la seacuterologie anti-toxoplasmique
Une seacuterologie toxoplasmique neacutegative eacutelimine le diagnostic de la TC
1 Vrai
2 Faux
Place de la seacuterologie anti-toxoplasmique
Une seacuterologie toxoplasmique neacutegative eacutelimine le diagnostic de la TC
1 Vrai
2 Faux
Place de la seacuterologie anti-toxoplasmique
Une seacuterologie T gondii positive en IgG (seacuterum)
est un eacuteleacutement important du diagnostic
90 des TC Titres eacuteleveacutes drsquoanti-T gondii IgG
Dans le cas contraire lrsquoinfection peu probable reste possible
La VPN drsquoune seacuterologie neacutegative est eacuteleveacutee gt 95
Diagnosis of Cerebral Toxoplasmosis in AIDS Patients in Brazil Importance of Molecular and Immunological Methods Using Peripheral Blood
Samples Colombo et al J Clin Microbiol 2005 Oct 43(10) 5044ndash5047
Lrsquoanalyse cyto-chimique du LCR peut montrer en cas de TC
1 Une formule leucocytaire normale
2 Une formule agrave preacutedominance lymphocytaire
3 Une hypo-glucorachie
4 Une normo-proteinorachie
5 Une hyper-proteinorachie
Lrsquoanalyse cyto-chimique du LCR peut montrer en cas de TC
1 Une formule leucocytaire normale
2 Une formule agrave preacutedominance lymphocytaire
3 Une hypo-glucorachie
4 Une normo-proteinorachie
5 Une hyper-proteinorachie
Anticorps anti-toxoplasmiques sur LCR
bull 50 des patients atteints de TC ont des anticorps speacutecifiques dans le LCR
bull Cependant Un passage drsquoanticorps du seacuterum au LCR possible apregraves
rupture de la BHM due agrave autres types drsquoinfections
bull La production drsquoanticorps dans le LCR si TC focaliseacutee deacutepend de la
proximiteacute de la leacutesion essentiellement parenchymateuse des meacuteninges
The sensitivity and specificity of the clinical serological and tomographic diagnosis of Toxoplasma gondii encephalitis in the
acquired immunodeficiency syndrome (AIDS)] Wainstein MV et al Rev Soc Bras Med Trop 1993 Apr-Jun26(2)71-5
Recherche de lrsquoADN du parasite par PCR dans le LCR et le sang
PCR dans LCR etou
dans le sang peacuteripheacuterique
Preacutesentation clinique atypique
Preacutesentation radiologique
source drsquoincertitude
absence de reacuteponse au traitement
antitoxo dans les 7-14 jours
American Academy of Pediatrics Toxoplasma gondii
Infections (Toxoplasmosis) Dans Red Book 2015 Report
of the committee on infectious diseases Elk Grove Village AAP 2015 p 787-95
Recherche de lrsquoADN du parasite par PCR dans le LCR et le sang
PCR dans le LCR
La sensibiliteacute pour le diagnostic de TC 40-50
speacutecificiteacute eacuteleveacutee (96 - 100 )
PCR dans le sang
La sensibiliteacute pour le diagnostic de TC 30
Robert-Gangneux F Belaz S Molecular diagnosis of
toxoplasmosis in immunocompromised patients Curr Opin
Infect Dis 2016
Recherche de lrsquoADN du parasite par PCR dans le LCR et le sang
PCR positive dans le LCR signe un diagnostic de toxoplasmose ceacutereacutebrale
il semble consensuellement consideacutereacute que la neacutegativiteacute drsquoune PCR dans le LCR etou le sang ne doit pas exclure le diagnostic de toxoplasmose ceacutereacutebrale
Place de la biopsie ceacutereacutebrale steacutereacuteotaxique
eacutechec du traitement =deacuteteacuterioration clinique ou radiologique pendant la S1 de traitement ou absence drsquoameacutelioration clinique dans les 10-14 jours de TT
leacutesion unique sans prise de contraste annulaire
patient sous prophylaxie avec taux de CD4gt 200mm3
seacuterologie IgG anti- Toxoplasma neacutegative
Biopsie ceacutereacutebrale steacutereacuteotaxique
mise en eacutevidence de forme tachyzoiumlte par IHC
Critegraveres diagnostiques proposeacutes par le laquo Centers
for Disease Control and Preventionraquoraquo (CDC)(CDC)
CAT devant un syndrome focal avec effet de masse chez un VIH
Notre patiente
Seacuterologie de la toxoplasmose dans le sang
Ig M = neacutegatives
Ig G gt 240 UImL
Ponction lombaire
LCR eau de roche normotendu 00 EBmm3
Proteinorrachie agrave 07 gL Rapport glucorrachieglyceacutemie=47
PCR et seacuterologie toxoplasmose dans LCR = positives
Quelle est votre conduite theacuterapeutique en urgence
Les moleacutecules anti toxoplasmose
Les antifoliniques
pyrimeacutethamine Malocidereg
Le trimeacutethoprime
Macrolides (spiramycineroxithromycine
azithromycine Clarithromycine) et lincosamides
Les antifoliques
Sulfadiazine (Adiazinereg)
Le cotrimoxazole
Atovaquone
cyclines
Traitement anti toxoplasmique
1egravere intention lrsquoassociation pyrimeacutethamine et sulfadiazine combineacutee systeacutematiquement agrave de lrsquoacide folinique
2eacuteme intention lrsquoassociation pyrimethamineclindamycineacide folinique
lrsquoassociation trimeacutethoprime sulfameacutethoxaxole (ou cotrimoxazole) mieux toleacutereacutee que lrsquoassociation pyrimeacutethamine sulfadiazine
lrsquoatovaquone lrsquoazithromycine la dapsone ou la clarithromycine toutes en combinaison avec la pyrimeacutethamine
Traitements adjuvants
Un traitement anticonvulsivant en cas de crises eacutepileptiques poursuivi pendant toute la dureacutee du traitement antitoxoplasmique drsquoattaque
une corticotheacuterapie discuteacutee chez les patients preacutesentant des symptocircmes de HTIC
Dureacutee de traitement
Le traitement drsquoattaque au moins six semaines jusqursquoagrave reacuteponse clinique et radiologique complegravete
Une reacuteponse clinique et radiologique est normalement obtenue chez 90 des patients dans les 14 jours suivant lrsquoinitiation du traitement
Toxiciteacute des moleacutecules
PYRIMEacuteTHAMINE
Heacutematologique
reacuteversibles
surveillance reacuteguliegravere
Intoleacuterance cutaneacutee
SULFADIAZINE
Nauseacutees
Thrombopeacutenie leuconeutropeacutenie
Cytolyse heacutepatique
Exanthegraveme (8-12egraveme jour)
Cristallurie (lithiase insuffisance reacutenale)
Notre patiente mise sous
Pyrimeacutethamine 100 mg le premier jour puis 50 mgj
+ Sulfadiazine 4gj
Traitement associeacute
-Acide folinique 50mgsemaine
-Deacutexameacutethasone 04 mgkgj et traitement adjuvant
-Traitement anti-convulsivant
Et pour lrsquoinfection reacutetrovirale Seacuterologie VIH (Western Blott) positive
Deacuteclaration
Bilan immuno-virologique initial CD4 = 3 cellulesuL
Charge virale = 86000 copiesmL
Seacuterologie des IST VHB Syphilis Mycoplasme Chlamydia trachomatis=neacutegatives
seacuterologies HVC leishmaniose = neacutegatives
Seacuterologie du CMV = immuniteacute ancienne
IDR agrave la tuberculine et Bascilloscopies neacutegative
Et pour lrsquoinfection reacutetrovirale
Stade C3
Quand faut-il deacutemarrer le traitement anti-reacutetroviral
Notre patiente
Le traitement anti-reacutetroviral eacutetait deacutemarreacute apregraves 3 semaines de traitement
anti-toxo agrave base drsquoAtripla (Emtricitabine + Teacutenofovir + Efavirenz)
Bonne toleacuterance clinico-biologique
Eacutevolution favorable
Imagerie de controcircle agrave la fin de traitement Clicheacutes IRM
prophylaxie secondaire
preacutevenir une rechute jusqursquoagrave reconstitution immune sous traitement antireacutetroviral efficace
poursuite du traitement initial agrave doses reacuteduites
prophylaxie secondaire
Le cotrimoxazole ou lrsquoatovaquone +- pyrimethamine ou la sulfadiazine
pyrimeacutethamineclindamycineacide folinique pour les patients intoleacuterants agrave la sulfadiazine
pyrimeacutethamine sulfadiazineacide folinique
Dureacutee de traitement
Eacutevolution favorable clinique et radiologiq
ue
CD4 gt200mm
3 pd au moins 6
mois sous ARV
Arrecirct prophylaxie
Preacutevention primaire
Meacutedicamenteuse
Reacutegles drsquohygiegravene
Preacutevention primaire meacutedicamenteuse
Si CD4 lt200mm3
La prophylaxie primaire peut ecirctre suspendue si CD4 se maintient gt 200 CD4mm3 pendant au moins 3 mois sous ARV
trimeacutethoprime sulfameacutethoxazole (cotrimoxazole)
dapsone en association avec la pyrimeacutethamine et lrsquoacide folinique
Lrsquoatovaquone +- la pyrimeacutethamine et lrsquoacide folinique
Regravegles hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES KYSTES
ne pas consommer de viande mal cuite
la viande doit ecirctre cuite au cœur du morceau agrave 67degC ou avoir eacuteteacute congeleacutee trois jours agrave -12degC
se laver les mains apregraves avoir manipuleacute de la viande crue
POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES OOCYSTES
reacuteduire le risque drsquoexposition des chats domestiques
bien se laver les mains agrave la suite de la manipulation drsquoaliments souilleacutes par de la terre
laver les fruits et leacutegumes consommeacutes crus
consommer de lrsquoeau commercialiseacutee
Take home messages TC
Diagnostic preacutesomptif ++
- Clinique(tableau neurologique focalHTIC)
- Image Radiologique (TDMc+-IRMc)
- Seacuterologie positive
- CD4 lt 100microl
- Malade sans prophylaxie primaire
Take home messages
Eacutevolution favorable sous traitement (2-4 j) test theacuterapeutique
Diagnostic preacutecoce possible par PCRLCR
1er diagnostic diffeacuterentiel LYMPHOME
Toxiciteacute du traitement anti toxoplasmique
Explorations
Rx Thorax = sans anomalies
Recherche de BAAR dans les crachats 2 jours de suite neacutegatives
Fibroscopie bronchique sans anomalies
Recherche de BAAR dans le liquide du LBA = neacutegative
Le 22082016 crise convulsive tonico-clonique geacuteneacuteraliseacutee avec alteacuteration de lrsquoeacutetat neurologique
TDM ceacutereacutebrale en urgence
TDM c
Quelles sont vos hypothegraveses diagnostiques
1 Tuberculose ceacutereacutebrale
2 Abcegraves ceacutereacutebraux agrave pyogegravenes
3 Toxoplasmose ceacutereacutebrale inaugurale drsquoune infection reacutetrovirale
4 Lymphomes ceacutereacutebraux
5 Meacuteningo-enceacutephalite herpeacutetique
Quelles sont vos hypothegraveses diagnostiques
1 Tuberculose ceacutereacutebrale
2 Abcegraves ceacutereacutebraux agrave pyogegravenes
3 Toxoplasmose ceacutereacutebrale inaugurale drsquoune infection reacutetrovirale
4 Lymphomes ceacutereacutebraux
5 Meacuteningo-enceacutephalite herpeacutetique
Reprise de lrsquointerrogatoire
Marieacutee agrave deux reprises
Megravere de 4 enfants acircgeacutes de 20 18 8 et 6 ans
Relations heacuteteacuterosexuelles extra-conjugales non proteacutegeacutees avec des partenaires
multiples
Quelles explorations demanderiez-vous pour mieux eacutetayer le diagnostic
Quelles explorations demanderiez-vous pour mieux eacutetayer le diagnostic
IRM ceacutereacutebrale avec spectromeacutetrie
Test de Diagnostic Rapide du VIH
IRM ceacutereacutebrale clicheacutes
Le test de diagnostic rapide VIH srsquoavegravere positif
Le diagnostic de toxoplasmose ceacutereacutebrale inaugurant une infection par le VIH semble le plus
probable
La toxoplasmose ceacutereacutebrale (TC) chez le sujet VIH
1 Due agrave la reacuteactivation de kystes ceacutereacutebraux dans la majoriteacute des cas
2 Due agrave une primo-infection toxoplasmique dans la majoriteacute des cas
3 Toujours associeacutee agrave une toxoplasmose disseacutemineacutee
4 Fait suite agrave une toxoplasmose disseacutemineacutee
La toxoplasmose ceacutereacutebrale (TC) chez le sujet VIH
1 Due agrave la reacuteactivation de kystes ceacutereacutebraux dans la majoriteacute des cas
2 Due agrave une primo-infection toxoplasmique dans la majoriteacute des cas
3 Toujours associeacutee agrave une toxoplasmose disseacutemineacutee
4 Fait suite agrave une toxoplasmose disseacutemineacutee
Toxoplasmose et VIH
Souvent reacuteactivation de kystes resteacutes agrave lrsquoeacutetat latent
Rarement primo-infection
CD4 lt 200mm3 (en moyenne agrave 50)
De plus en plus rare depuis la tritheacuterapie ARV
Si ARV et CD4 gt 200mm3 01 cas100 personnes-anneacutees
Pathogeacutenie et donneacutees eacutepideacutemiologiques
Destruction des LT CD4
Reacuteactivation des kystes tissulaires latents
AIDS Action Committee Centers for Disease Control and Prevention National Institutes of Health HIV Medicine
Association of the Infectious Diseases Society of America Guidelines for the Prevention and Treatment of
Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents Roxbury AAC 2016
Toxoplasmose et VIH
Pneumopathie interstitielle Toxoplasmose disseacutemineacutee
Chorioreacutetinites
Localisation ceacutereacutebrale
British HIV Association and British Infection Association
Guidelines for the Treatment of Opportunistic Infection in
HIV-seropositive Individuals 2011 HIV Medicine
201112(Suppl 2)1-140
TC manifestations cliniques
focal encephalitis with headache confusion or motor weakness and fever
non-focal manifestations including only non-specific headache and psychiatric symptoms
Focal neurological abnormalities may be present on physical examination and in the absence of treatment disease progression results in seizures coma and death
Luft BJ Brooks RG Conley FK McCabe RE Remington JS Toxoplasmic
encephalitis in patients with acquired
immune deficiency syndrome JAMA Aug 17 1984252(7)913-917
Diagnostic radiologique TDM c IRM c
leacutesions multiples ++++ effet de masse avec prise de contraste annulaire
substance grise du cortex ou des ganglions de la base
leacutesion ceacutereacutebrale unique enceacutephalite diffuse forme rapidement progressive et fatale
AIDS Action Committee Centers for Disease Control and Prevention National Institutes of
Health HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America
Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults
and Adolescents Roxbury AAC 2016
Diagnostics diffeacuterentiels agrave la radiologie
Lymphome primitif du systegraveme nerveux central
Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive (LMP)
Tuberculose ceacutereacutebrale
Infections fongiques (cryptococcose)
Abcegraves ceacutereacutebraux agrave pyogeacutenes
Comment confirmer le diagnostic biologique de la TC
1 Examen anatomo-pathlogique drsquoune biopsie ceacutereacutebrale
2 PCR sur biopsie ceacutereacutebrale
3 Seacuterologie toxoplasmique sur LCR
4 PCR sur LCR
5 PCR sur sang peacuteripheacuterique
Comment confirmer le diagnostic biologique de la TC
1 Examen anatomo-pathlogique drsquoune biopsie ceacutereacutebrale
2 PCR sur biopsie ceacutereacutebrale
3 Seacuterologie toxoplasmique sur LCR
4 PCR sur LCR
5 PCR sur sang peacuteripheacuterique
Place de la seacuterologie anti-toxoplasmique
Une seacuterologie toxoplasmique neacutegative eacutelimine le diagnostic de la TC
1 Vrai
2 Faux
Place de la seacuterologie anti-toxoplasmique
Une seacuterologie toxoplasmique neacutegative eacutelimine le diagnostic de la TC
1 Vrai
2 Faux
Place de la seacuterologie anti-toxoplasmique
Une seacuterologie T gondii positive en IgG (seacuterum)
est un eacuteleacutement important du diagnostic
90 des TC Titres eacuteleveacutes drsquoanti-T gondii IgG
Dans le cas contraire lrsquoinfection peu probable reste possible
La VPN drsquoune seacuterologie neacutegative est eacuteleveacutee gt 95
Diagnosis of Cerebral Toxoplasmosis in AIDS Patients in Brazil Importance of Molecular and Immunological Methods Using Peripheral Blood
Samples Colombo et al J Clin Microbiol 2005 Oct 43(10) 5044ndash5047
Lrsquoanalyse cyto-chimique du LCR peut montrer en cas de TC
1 Une formule leucocytaire normale
2 Une formule agrave preacutedominance lymphocytaire
3 Une hypo-glucorachie
4 Une normo-proteinorachie
5 Une hyper-proteinorachie
Lrsquoanalyse cyto-chimique du LCR peut montrer en cas de TC
1 Une formule leucocytaire normale
2 Une formule agrave preacutedominance lymphocytaire
3 Une hypo-glucorachie
4 Une normo-proteinorachie
5 Une hyper-proteinorachie
Anticorps anti-toxoplasmiques sur LCR
bull 50 des patients atteints de TC ont des anticorps speacutecifiques dans le LCR
bull Cependant Un passage drsquoanticorps du seacuterum au LCR possible apregraves
rupture de la BHM due agrave autres types drsquoinfections
bull La production drsquoanticorps dans le LCR si TC focaliseacutee deacutepend de la
proximiteacute de la leacutesion essentiellement parenchymateuse des meacuteninges
The sensitivity and specificity of the clinical serological and tomographic diagnosis of Toxoplasma gondii encephalitis in the
acquired immunodeficiency syndrome (AIDS)] Wainstein MV et al Rev Soc Bras Med Trop 1993 Apr-Jun26(2)71-5
Recherche de lrsquoADN du parasite par PCR dans le LCR et le sang
PCR dans LCR etou
dans le sang peacuteripheacuterique
Preacutesentation clinique atypique
Preacutesentation radiologique
source drsquoincertitude
absence de reacuteponse au traitement
antitoxo dans les 7-14 jours
American Academy of Pediatrics Toxoplasma gondii
Infections (Toxoplasmosis) Dans Red Book 2015 Report
of the committee on infectious diseases Elk Grove Village AAP 2015 p 787-95
Recherche de lrsquoADN du parasite par PCR dans le LCR et le sang
PCR dans le LCR
La sensibiliteacute pour le diagnostic de TC 40-50
speacutecificiteacute eacuteleveacutee (96 - 100 )
PCR dans le sang
La sensibiliteacute pour le diagnostic de TC 30
Robert-Gangneux F Belaz S Molecular diagnosis of
toxoplasmosis in immunocompromised patients Curr Opin
Infect Dis 2016
Recherche de lrsquoADN du parasite par PCR dans le LCR et le sang
PCR positive dans le LCR signe un diagnostic de toxoplasmose ceacutereacutebrale
il semble consensuellement consideacutereacute que la neacutegativiteacute drsquoune PCR dans le LCR etou le sang ne doit pas exclure le diagnostic de toxoplasmose ceacutereacutebrale
Place de la biopsie ceacutereacutebrale steacutereacuteotaxique
eacutechec du traitement =deacuteteacuterioration clinique ou radiologique pendant la S1 de traitement ou absence drsquoameacutelioration clinique dans les 10-14 jours de TT
leacutesion unique sans prise de contraste annulaire
patient sous prophylaxie avec taux de CD4gt 200mm3
seacuterologie IgG anti- Toxoplasma neacutegative
Biopsie ceacutereacutebrale steacutereacuteotaxique
mise en eacutevidence de forme tachyzoiumlte par IHC
Critegraveres diagnostiques proposeacutes par le laquo Centers
for Disease Control and Preventionraquoraquo (CDC)(CDC)
CAT devant un syndrome focal avec effet de masse chez un VIH
Notre patiente
Seacuterologie de la toxoplasmose dans le sang
Ig M = neacutegatives
Ig G gt 240 UImL
Ponction lombaire
LCR eau de roche normotendu 00 EBmm3
Proteinorrachie agrave 07 gL Rapport glucorrachieglyceacutemie=47
PCR et seacuterologie toxoplasmose dans LCR = positives
Quelle est votre conduite theacuterapeutique en urgence
Les moleacutecules anti toxoplasmose
Les antifoliniques
pyrimeacutethamine Malocidereg
Le trimeacutethoprime
Macrolides (spiramycineroxithromycine
azithromycine Clarithromycine) et lincosamides
Les antifoliques
Sulfadiazine (Adiazinereg)
Le cotrimoxazole
Atovaquone
cyclines
Traitement anti toxoplasmique
1egravere intention lrsquoassociation pyrimeacutethamine et sulfadiazine combineacutee systeacutematiquement agrave de lrsquoacide folinique
2eacuteme intention lrsquoassociation pyrimethamineclindamycineacide folinique
lrsquoassociation trimeacutethoprime sulfameacutethoxaxole (ou cotrimoxazole) mieux toleacutereacutee que lrsquoassociation pyrimeacutethamine sulfadiazine
lrsquoatovaquone lrsquoazithromycine la dapsone ou la clarithromycine toutes en combinaison avec la pyrimeacutethamine
Traitements adjuvants
Un traitement anticonvulsivant en cas de crises eacutepileptiques poursuivi pendant toute la dureacutee du traitement antitoxoplasmique drsquoattaque
une corticotheacuterapie discuteacutee chez les patients preacutesentant des symptocircmes de HTIC
Dureacutee de traitement
Le traitement drsquoattaque au moins six semaines jusqursquoagrave reacuteponse clinique et radiologique complegravete
Une reacuteponse clinique et radiologique est normalement obtenue chez 90 des patients dans les 14 jours suivant lrsquoinitiation du traitement
Toxiciteacute des moleacutecules
PYRIMEacuteTHAMINE
Heacutematologique
reacuteversibles
surveillance reacuteguliegravere
Intoleacuterance cutaneacutee
SULFADIAZINE
Nauseacutees
Thrombopeacutenie leuconeutropeacutenie
Cytolyse heacutepatique
Exanthegraveme (8-12egraveme jour)
Cristallurie (lithiase insuffisance reacutenale)
Notre patiente mise sous
Pyrimeacutethamine 100 mg le premier jour puis 50 mgj
+ Sulfadiazine 4gj
Traitement associeacute
-Acide folinique 50mgsemaine
-Deacutexameacutethasone 04 mgkgj et traitement adjuvant
-Traitement anti-convulsivant
Et pour lrsquoinfection reacutetrovirale Seacuterologie VIH (Western Blott) positive
Deacuteclaration
Bilan immuno-virologique initial CD4 = 3 cellulesuL
Charge virale = 86000 copiesmL
Seacuterologie des IST VHB Syphilis Mycoplasme Chlamydia trachomatis=neacutegatives
seacuterologies HVC leishmaniose = neacutegatives
Seacuterologie du CMV = immuniteacute ancienne
IDR agrave la tuberculine et Bascilloscopies neacutegative
Et pour lrsquoinfection reacutetrovirale
Stade C3
Quand faut-il deacutemarrer le traitement anti-reacutetroviral
Notre patiente
Le traitement anti-reacutetroviral eacutetait deacutemarreacute apregraves 3 semaines de traitement
anti-toxo agrave base drsquoAtripla (Emtricitabine + Teacutenofovir + Efavirenz)
Bonne toleacuterance clinico-biologique
Eacutevolution favorable
Imagerie de controcircle agrave la fin de traitement Clicheacutes IRM
prophylaxie secondaire
preacutevenir une rechute jusqursquoagrave reconstitution immune sous traitement antireacutetroviral efficace
poursuite du traitement initial agrave doses reacuteduites
prophylaxie secondaire
Le cotrimoxazole ou lrsquoatovaquone +- pyrimethamine ou la sulfadiazine
pyrimeacutethamineclindamycineacide folinique pour les patients intoleacuterants agrave la sulfadiazine
pyrimeacutethamine sulfadiazineacide folinique
Dureacutee de traitement
Eacutevolution favorable clinique et radiologiq
ue
CD4 gt200mm
3 pd au moins 6
mois sous ARV
Arrecirct prophylaxie
Preacutevention primaire
Meacutedicamenteuse
Reacutegles drsquohygiegravene
Preacutevention primaire meacutedicamenteuse
Si CD4 lt200mm3
La prophylaxie primaire peut ecirctre suspendue si CD4 se maintient gt 200 CD4mm3 pendant au moins 3 mois sous ARV
trimeacutethoprime sulfameacutethoxazole (cotrimoxazole)
dapsone en association avec la pyrimeacutethamine et lrsquoacide folinique
Lrsquoatovaquone +- la pyrimeacutethamine et lrsquoacide folinique
Regravegles hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES KYSTES
ne pas consommer de viande mal cuite
la viande doit ecirctre cuite au cœur du morceau agrave 67degC ou avoir eacuteteacute congeleacutee trois jours agrave -12degC
se laver les mains apregraves avoir manipuleacute de la viande crue
POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES OOCYSTES
reacuteduire le risque drsquoexposition des chats domestiques
bien se laver les mains agrave la suite de la manipulation drsquoaliments souilleacutes par de la terre
laver les fruits et leacutegumes consommeacutes crus
consommer de lrsquoeau commercialiseacutee
Take home messages TC
Diagnostic preacutesomptif ++
- Clinique(tableau neurologique focalHTIC)
- Image Radiologique (TDMc+-IRMc)
- Seacuterologie positive
- CD4 lt 100microl
- Malade sans prophylaxie primaire
Take home messages
Eacutevolution favorable sous traitement (2-4 j) test theacuterapeutique
Diagnostic preacutecoce possible par PCRLCR
1er diagnostic diffeacuterentiel LYMPHOME
Toxiciteacute du traitement anti toxoplasmique
Le 22082016 crise convulsive tonico-clonique geacuteneacuteraliseacutee avec alteacuteration de lrsquoeacutetat neurologique
TDM ceacutereacutebrale en urgence
TDM c
Quelles sont vos hypothegraveses diagnostiques
1 Tuberculose ceacutereacutebrale
2 Abcegraves ceacutereacutebraux agrave pyogegravenes
3 Toxoplasmose ceacutereacutebrale inaugurale drsquoune infection reacutetrovirale
4 Lymphomes ceacutereacutebraux
5 Meacuteningo-enceacutephalite herpeacutetique
Quelles sont vos hypothegraveses diagnostiques
1 Tuberculose ceacutereacutebrale
2 Abcegraves ceacutereacutebraux agrave pyogegravenes
3 Toxoplasmose ceacutereacutebrale inaugurale drsquoune infection reacutetrovirale
4 Lymphomes ceacutereacutebraux
5 Meacuteningo-enceacutephalite herpeacutetique
Reprise de lrsquointerrogatoire
Marieacutee agrave deux reprises
Megravere de 4 enfants acircgeacutes de 20 18 8 et 6 ans
Relations heacuteteacuterosexuelles extra-conjugales non proteacutegeacutees avec des partenaires
multiples
Quelles explorations demanderiez-vous pour mieux eacutetayer le diagnostic
Quelles explorations demanderiez-vous pour mieux eacutetayer le diagnostic
IRM ceacutereacutebrale avec spectromeacutetrie
Test de Diagnostic Rapide du VIH
IRM ceacutereacutebrale clicheacutes
Le test de diagnostic rapide VIH srsquoavegravere positif
Le diagnostic de toxoplasmose ceacutereacutebrale inaugurant une infection par le VIH semble le plus
probable
La toxoplasmose ceacutereacutebrale (TC) chez le sujet VIH
1 Due agrave la reacuteactivation de kystes ceacutereacutebraux dans la majoriteacute des cas
2 Due agrave une primo-infection toxoplasmique dans la majoriteacute des cas
3 Toujours associeacutee agrave une toxoplasmose disseacutemineacutee
4 Fait suite agrave une toxoplasmose disseacutemineacutee
La toxoplasmose ceacutereacutebrale (TC) chez le sujet VIH
1 Due agrave la reacuteactivation de kystes ceacutereacutebraux dans la majoriteacute des cas
2 Due agrave une primo-infection toxoplasmique dans la majoriteacute des cas
3 Toujours associeacutee agrave une toxoplasmose disseacutemineacutee
4 Fait suite agrave une toxoplasmose disseacutemineacutee
Toxoplasmose et VIH
Souvent reacuteactivation de kystes resteacutes agrave lrsquoeacutetat latent
Rarement primo-infection
CD4 lt 200mm3 (en moyenne agrave 50)
De plus en plus rare depuis la tritheacuterapie ARV
Si ARV et CD4 gt 200mm3 01 cas100 personnes-anneacutees
Pathogeacutenie et donneacutees eacutepideacutemiologiques
Destruction des LT CD4
Reacuteactivation des kystes tissulaires latents
AIDS Action Committee Centers for Disease Control and Prevention National Institutes of Health HIV Medicine
Association of the Infectious Diseases Society of America Guidelines for the Prevention and Treatment of
Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents Roxbury AAC 2016
Toxoplasmose et VIH
Pneumopathie interstitielle Toxoplasmose disseacutemineacutee
Chorioreacutetinites
Localisation ceacutereacutebrale
British HIV Association and British Infection Association
Guidelines for the Treatment of Opportunistic Infection in
HIV-seropositive Individuals 2011 HIV Medicine
201112(Suppl 2)1-140
TC manifestations cliniques
focal encephalitis with headache confusion or motor weakness and fever
non-focal manifestations including only non-specific headache and psychiatric symptoms
Focal neurological abnormalities may be present on physical examination and in the absence of treatment disease progression results in seizures coma and death
Luft BJ Brooks RG Conley FK McCabe RE Remington JS Toxoplasmic
encephalitis in patients with acquired
immune deficiency syndrome JAMA Aug 17 1984252(7)913-917
Diagnostic radiologique TDM c IRM c
leacutesions multiples ++++ effet de masse avec prise de contraste annulaire
substance grise du cortex ou des ganglions de la base
leacutesion ceacutereacutebrale unique enceacutephalite diffuse forme rapidement progressive et fatale
AIDS Action Committee Centers for Disease Control and Prevention National Institutes of
Health HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America
Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults
and Adolescents Roxbury AAC 2016
Diagnostics diffeacuterentiels agrave la radiologie
Lymphome primitif du systegraveme nerveux central
Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive (LMP)
Tuberculose ceacutereacutebrale
Infections fongiques (cryptococcose)
Abcegraves ceacutereacutebraux agrave pyogeacutenes
Comment confirmer le diagnostic biologique de la TC
1 Examen anatomo-pathlogique drsquoune biopsie ceacutereacutebrale
2 PCR sur biopsie ceacutereacutebrale
3 Seacuterologie toxoplasmique sur LCR
4 PCR sur LCR
5 PCR sur sang peacuteripheacuterique
Comment confirmer le diagnostic biologique de la TC
1 Examen anatomo-pathlogique drsquoune biopsie ceacutereacutebrale
2 PCR sur biopsie ceacutereacutebrale
3 Seacuterologie toxoplasmique sur LCR
4 PCR sur LCR
5 PCR sur sang peacuteripheacuterique
Place de la seacuterologie anti-toxoplasmique
Une seacuterologie toxoplasmique neacutegative eacutelimine le diagnostic de la TC
1 Vrai
2 Faux
Place de la seacuterologie anti-toxoplasmique
Une seacuterologie toxoplasmique neacutegative eacutelimine le diagnostic de la TC
1 Vrai
2 Faux
Place de la seacuterologie anti-toxoplasmique
Une seacuterologie T gondii positive en IgG (seacuterum)
est un eacuteleacutement important du diagnostic
90 des TC Titres eacuteleveacutes drsquoanti-T gondii IgG
Dans le cas contraire lrsquoinfection peu probable reste possible
La VPN drsquoune seacuterologie neacutegative est eacuteleveacutee gt 95
Diagnosis of Cerebral Toxoplasmosis in AIDS Patients in Brazil Importance of Molecular and Immunological Methods Using Peripheral Blood
Samples Colombo et al J Clin Microbiol 2005 Oct 43(10) 5044ndash5047
Lrsquoanalyse cyto-chimique du LCR peut montrer en cas de TC
1 Une formule leucocytaire normale
2 Une formule agrave preacutedominance lymphocytaire
3 Une hypo-glucorachie
4 Une normo-proteinorachie
5 Une hyper-proteinorachie
Lrsquoanalyse cyto-chimique du LCR peut montrer en cas de TC
1 Une formule leucocytaire normale
2 Une formule agrave preacutedominance lymphocytaire
3 Une hypo-glucorachie
4 Une normo-proteinorachie
5 Une hyper-proteinorachie
Anticorps anti-toxoplasmiques sur LCR
bull 50 des patients atteints de TC ont des anticorps speacutecifiques dans le LCR
bull Cependant Un passage drsquoanticorps du seacuterum au LCR possible apregraves
rupture de la BHM due agrave autres types drsquoinfections
bull La production drsquoanticorps dans le LCR si TC focaliseacutee deacutepend de la
proximiteacute de la leacutesion essentiellement parenchymateuse des meacuteninges
The sensitivity and specificity of the clinical serological and tomographic diagnosis of Toxoplasma gondii encephalitis in the
acquired immunodeficiency syndrome (AIDS)] Wainstein MV et al Rev Soc Bras Med Trop 1993 Apr-Jun26(2)71-5
Recherche de lrsquoADN du parasite par PCR dans le LCR et le sang
PCR dans LCR etou
dans le sang peacuteripheacuterique
Preacutesentation clinique atypique
Preacutesentation radiologique
source drsquoincertitude
absence de reacuteponse au traitement
antitoxo dans les 7-14 jours
American Academy of Pediatrics Toxoplasma gondii
Infections (Toxoplasmosis) Dans Red Book 2015 Report
of the committee on infectious diseases Elk Grove Village AAP 2015 p 787-95
Recherche de lrsquoADN du parasite par PCR dans le LCR et le sang
PCR dans le LCR
La sensibiliteacute pour le diagnostic de TC 40-50
speacutecificiteacute eacuteleveacutee (96 - 100 )
PCR dans le sang
La sensibiliteacute pour le diagnostic de TC 30
Robert-Gangneux F Belaz S Molecular diagnosis of
toxoplasmosis in immunocompromised patients Curr Opin
Infect Dis 2016
Recherche de lrsquoADN du parasite par PCR dans le LCR et le sang
PCR positive dans le LCR signe un diagnostic de toxoplasmose ceacutereacutebrale
il semble consensuellement consideacutereacute que la neacutegativiteacute drsquoune PCR dans le LCR etou le sang ne doit pas exclure le diagnostic de toxoplasmose ceacutereacutebrale
Place de la biopsie ceacutereacutebrale steacutereacuteotaxique
eacutechec du traitement =deacuteteacuterioration clinique ou radiologique pendant la S1 de traitement ou absence drsquoameacutelioration clinique dans les 10-14 jours de TT
leacutesion unique sans prise de contraste annulaire
patient sous prophylaxie avec taux de CD4gt 200mm3
seacuterologie IgG anti- Toxoplasma neacutegative
Biopsie ceacutereacutebrale steacutereacuteotaxique
mise en eacutevidence de forme tachyzoiumlte par IHC
Critegraveres diagnostiques proposeacutes par le laquo Centers
for Disease Control and Preventionraquoraquo (CDC)(CDC)
CAT devant un syndrome focal avec effet de masse chez un VIH
Notre patiente
Seacuterologie de la toxoplasmose dans le sang
Ig M = neacutegatives
Ig G gt 240 UImL
Ponction lombaire
LCR eau de roche normotendu 00 EBmm3
Proteinorrachie agrave 07 gL Rapport glucorrachieglyceacutemie=47
PCR et seacuterologie toxoplasmose dans LCR = positives
Quelle est votre conduite theacuterapeutique en urgence
Les moleacutecules anti toxoplasmose
Les antifoliniques
pyrimeacutethamine Malocidereg
Le trimeacutethoprime
Macrolides (spiramycineroxithromycine
azithromycine Clarithromycine) et lincosamides
Les antifoliques
Sulfadiazine (Adiazinereg)
Le cotrimoxazole
Atovaquone
cyclines
Traitement anti toxoplasmique
1egravere intention lrsquoassociation pyrimeacutethamine et sulfadiazine combineacutee systeacutematiquement agrave de lrsquoacide folinique
2eacuteme intention lrsquoassociation pyrimethamineclindamycineacide folinique
lrsquoassociation trimeacutethoprime sulfameacutethoxaxole (ou cotrimoxazole) mieux toleacutereacutee que lrsquoassociation pyrimeacutethamine sulfadiazine
lrsquoatovaquone lrsquoazithromycine la dapsone ou la clarithromycine toutes en combinaison avec la pyrimeacutethamine
Traitements adjuvants
Un traitement anticonvulsivant en cas de crises eacutepileptiques poursuivi pendant toute la dureacutee du traitement antitoxoplasmique drsquoattaque
une corticotheacuterapie discuteacutee chez les patients preacutesentant des symptocircmes de HTIC
Dureacutee de traitement
Le traitement drsquoattaque au moins six semaines jusqursquoagrave reacuteponse clinique et radiologique complegravete
Une reacuteponse clinique et radiologique est normalement obtenue chez 90 des patients dans les 14 jours suivant lrsquoinitiation du traitement
Toxiciteacute des moleacutecules
PYRIMEacuteTHAMINE
Heacutematologique
reacuteversibles
surveillance reacuteguliegravere
Intoleacuterance cutaneacutee
SULFADIAZINE
Nauseacutees
Thrombopeacutenie leuconeutropeacutenie
Cytolyse heacutepatique
Exanthegraveme (8-12egraveme jour)
Cristallurie (lithiase insuffisance reacutenale)
Notre patiente mise sous
Pyrimeacutethamine 100 mg le premier jour puis 50 mgj
+ Sulfadiazine 4gj
Traitement associeacute
-Acide folinique 50mgsemaine
-Deacutexameacutethasone 04 mgkgj et traitement adjuvant
-Traitement anti-convulsivant
Et pour lrsquoinfection reacutetrovirale Seacuterologie VIH (Western Blott) positive
Deacuteclaration
Bilan immuno-virologique initial CD4 = 3 cellulesuL
Charge virale = 86000 copiesmL
Seacuterologie des IST VHB Syphilis Mycoplasme Chlamydia trachomatis=neacutegatives
seacuterologies HVC leishmaniose = neacutegatives
Seacuterologie du CMV = immuniteacute ancienne
IDR agrave la tuberculine et Bascilloscopies neacutegative
Et pour lrsquoinfection reacutetrovirale
Stade C3
Quand faut-il deacutemarrer le traitement anti-reacutetroviral
Notre patiente
Le traitement anti-reacutetroviral eacutetait deacutemarreacute apregraves 3 semaines de traitement
anti-toxo agrave base drsquoAtripla (Emtricitabine + Teacutenofovir + Efavirenz)
Bonne toleacuterance clinico-biologique
Eacutevolution favorable
Imagerie de controcircle agrave la fin de traitement Clicheacutes IRM
prophylaxie secondaire
preacutevenir une rechute jusqursquoagrave reconstitution immune sous traitement antireacutetroviral efficace
poursuite du traitement initial agrave doses reacuteduites
prophylaxie secondaire
Le cotrimoxazole ou lrsquoatovaquone +- pyrimethamine ou la sulfadiazine
pyrimeacutethamineclindamycineacide folinique pour les patients intoleacuterants agrave la sulfadiazine
pyrimeacutethamine sulfadiazineacide folinique
Dureacutee de traitement
Eacutevolution favorable clinique et radiologiq
ue
CD4 gt200mm
3 pd au moins 6
mois sous ARV
Arrecirct prophylaxie
Preacutevention primaire
Meacutedicamenteuse
Reacutegles drsquohygiegravene
Preacutevention primaire meacutedicamenteuse
Si CD4 lt200mm3
La prophylaxie primaire peut ecirctre suspendue si CD4 se maintient gt 200 CD4mm3 pendant au moins 3 mois sous ARV
trimeacutethoprime sulfameacutethoxazole (cotrimoxazole)
dapsone en association avec la pyrimeacutethamine et lrsquoacide folinique
Lrsquoatovaquone +- la pyrimeacutethamine et lrsquoacide folinique
Regravegles hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES KYSTES
ne pas consommer de viande mal cuite
la viande doit ecirctre cuite au cœur du morceau agrave 67degC ou avoir eacuteteacute congeleacutee trois jours agrave -12degC
se laver les mains apregraves avoir manipuleacute de la viande crue
POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES OOCYSTES
reacuteduire le risque drsquoexposition des chats domestiques
bien se laver les mains agrave la suite de la manipulation drsquoaliments souilleacutes par de la terre
laver les fruits et leacutegumes consommeacutes crus
consommer de lrsquoeau commercialiseacutee
Take home messages TC
Diagnostic preacutesomptif ++
- Clinique(tableau neurologique focalHTIC)
- Image Radiologique (TDMc+-IRMc)
- Seacuterologie positive
- CD4 lt 100microl
- Malade sans prophylaxie primaire
Take home messages
Eacutevolution favorable sous traitement (2-4 j) test theacuterapeutique
Diagnostic preacutecoce possible par PCRLCR
1er diagnostic diffeacuterentiel LYMPHOME
Toxiciteacute du traitement anti toxoplasmique
TDM c
Quelles sont vos hypothegraveses diagnostiques
1 Tuberculose ceacutereacutebrale
2 Abcegraves ceacutereacutebraux agrave pyogegravenes
3 Toxoplasmose ceacutereacutebrale inaugurale drsquoune infection reacutetrovirale
4 Lymphomes ceacutereacutebraux
5 Meacuteningo-enceacutephalite herpeacutetique
Quelles sont vos hypothegraveses diagnostiques
1 Tuberculose ceacutereacutebrale
2 Abcegraves ceacutereacutebraux agrave pyogegravenes
3 Toxoplasmose ceacutereacutebrale inaugurale drsquoune infection reacutetrovirale
4 Lymphomes ceacutereacutebraux
5 Meacuteningo-enceacutephalite herpeacutetique
Reprise de lrsquointerrogatoire
Marieacutee agrave deux reprises
Megravere de 4 enfants acircgeacutes de 20 18 8 et 6 ans
Relations heacuteteacuterosexuelles extra-conjugales non proteacutegeacutees avec des partenaires
multiples
Quelles explorations demanderiez-vous pour mieux eacutetayer le diagnostic
Quelles explorations demanderiez-vous pour mieux eacutetayer le diagnostic
IRM ceacutereacutebrale avec spectromeacutetrie
Test de Diagnostic Rapide du VIH
IRM ceacutereacutebrale clicheacutes
Le test de diagnostic rapide VIH srsquoavegravere positif
Le diagnostic de toxoplasmose ceacutereacutebrale inaugurant une infection par le VIH semble le plus
probable
La toxoplasmose ceacutereacutebrale (TC) chez le sujet VIH
1 Due agrave la reacuteactivation de kystes ceacutereacutebraux dans la majoriteacute des cas
2 Due agrave une primo-infection toxoplasmique dans la majoriteacute des cas
3 Toujours associeacutee agrave une toxoplasmose disseacutemineacutee
4 Fait suite agrave une toxoplasmose disseacutemineacutee
La toxoplasmose ceacutereacutebrale (TC) chez le sujet VIH
1 Due agrave la reacuteactivation de kystes ceacutereacutebraux dans la majoriteacute des cas
2 Due agrave une primo-infection toxoplasmique dans la majoriteacute des cas
3 Toujours associeacutee agrave une toxoplasmose disseacutemineacutee
4 Fait suite agrave une toxoplasmose disseacutemineacutee
Toxoplasmose et VIH
Souvent reacuteactivation de kystes resteacutes agrave lrsquoeacutetat latent
Rarement primo-infection
CD4 lt 200mm3 (en moyenne agrave 50)
De plus en plus rare depuis la tritheacuterapie ARV
Si ARV et CD4 gt 200mm3 01 cas100 personnes-anneacutees
Pathogeacutenie et donneacutees eacutepideacutemiologiques
Destruction des LT CD4
Reacuteactivation des kystes tissulaires latents
AIDS Action Committee Centers for Disease Control and Prevention National Institutes of Health HIV Medicine
Association of the Infectious Diseases Society of America Guidelines for the Prevention and Treatment of
Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents Roxbury AAC 2016
Toxoplasmose et VIH
Pneumopathie interstitielle Toxoplasmose disseacutemineacutee
Chorioreacutetinites
Localisation ceacutereacutebrale
British HIV Association and British Infection Association
Guidelines for the Treatment of Opportunistic Infection in
HIV-seropositive Individuals 2011 HIV Medicine
201112(Suppl 2)1-140
TC manifestations cliniques
focal encephalitis with headache confusion or motor weakness and fever
non-focal manifestations including only non-specific headache and psychiatric symptoms
Focal neurological abnormalities may be present on physical examination and in the absence of treatment disease progression results in seizures coma and death
Luft BJ Brooks RG Conley FK McCabe RE Remington JS Toxoplasmic
encephalitis in patients with acquired
immune deficiency syndrome JAMA Aug 17 1984252(7)913-917
Diagnostic radiologique TDM c IRM c
leacutesions multiples ++++ effet de masse avec prise de contraste annulaire
substance grise du cortex ou des ganglions de la base
leacutesion ceacutereacutebrale unique enceacutephalite diffuse forme rapidement progressive et fatale
AIDS Action Committee Centers for Disease Control and Prevention National Institutes of
Health HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America
Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults
and Adolescents Roxbury AAC 2016
Diagnostics diffeacuterentiels agrave la radiologie
Lymphome primitif du systegraveme nerveux central
Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive (LMP)
Tuberculose ceacutereacutebrale
Infections fongiques (cryptococcose)
Abcegraves ceacutereacutebraux agrave pyogeacutenes
Comment confirmer le diagnostic biologique de la TC
1 Examen anatomo-pathlogique drsquoune biopsie ceacutereacutebrale
2 PCR sur biopsie ceacutereacutebrale
3 Seacuterologie toxoplasmique sur LCR
4 PCR sur LCR
5 PCR sur sang peacuteripheacuterique
Comment confirmer le diagnostic biologique de la TC
1 Examen anatomo-pathlogique drsquoune biopsie ceacutereacutebrale
2 PCR sur biopsie ceacutereacutebrale
3 Seacuterologie toxoplasmique sur LCR
4 PCR sur LCR
5 PCR sur sang peacuteripheacuterique
Place de la seacuterologie anti-toxoplasmique
Une seacuterologie toxoplasmique neacutegative eacutelimine le diagnostic de la TC
1 Vrai
2 Faux
Place de la seacuterologie anti-toxoplasmique
Une seacuterologie toxoplasmique neacutegative eacutelimine le diagnostic de la TC
1 Vrai
2 Faux
Place de la seacuterologie anti-toxoplasmique
Une seacuterologie T gondii positive en IgG (seacuterum)
est un eacuteleacutement important du diagnostic
90 des TC Titres eacuteleveacutes drsquoanti-T gondii IgG
Dans le cas contraire lrsquoinfection peu probable reste possible
La VPN drsquoune seacuterologie neacutegative est eacuteleveacutee gt 95
Diagnosis of Cerebral Toxoplasmosis in AIDS Patients in Brazil Importance of Molecular and Immunological Methods Using Peripheral Blood
Samples Colombo et al J Clin Microbiol 2005 Oct 43(10) 5044ndash5047
Lrsquoanalyse cyto-chimique du LCR peut montrer en cas de TC
1 Une formule leucocytaire normale
2 Une formule agrave preacutedominance lymphocytaire
3 Une hypo-glucorachie
4 Une normo-proteinorachie
5 Une hyper-proteinorachie
Lrsquoanalyse cyto-chimique du LCR peut montrer en cas de TC
1 Une formule leucocytaire normale
2 Une formule agrave preacutedominance lymphocytaire
3 Une hypo-glucorachie
4 Une normo-proteinorachie
5 Une hyper-proteinorachie
Anticorps anti-toxoplasmiques sur LCR
bull 50 des patients atteints de TC ont des anticorps speacutecifiques dans le LCR
bull Cependant Un passage drsquoanticorps du seacuterum au LCR possible apregraves
rupture de la BHM due agrave autres types drsquoinfections
bull La production drsquoanticorps dans le LCR si TC focaliseacutee deacutepend de la
proximiteacute de la leacutesion essentiellement parenchymateuse des meacuteninges
The sensitivity and specificity of the clinical serological and tomographic diagnosis of Toxoplasma gondii encephalitis in the
acquired immunodeficiency syndrome (AIDS)] Wainstein MV et al Rev Soc Bras Med Trop 1993 Apr-Jun26(2)71-5
Recherche de lrsquoADN du parasite par PCR dans le LCR et le sang
PCR dans LCR etou
dans le sang peacuteripheacuterique
Preacutesentation clinique atypique
Preacutesentation radiologique
source drsquoincertitude
absence de reacuteponse au traitement
antitoxo dans les 7-14 jours
American Academy of Pediatrics Toxoplasma gondii
Infections (Toxoplasmosis) Dans Red Book 2015 Report
of the committee on infectious diseases Elk Grove Village AAP 2015 p 787-95
Recherche de lrsquoADN du parasite par PCR dans le LCR et le sang
PCR dans le LCR
La sensibiliteacute pour le diagnostic de TC 40-50
speacutecificiteacute eacuteleveacutee (96 - 100 )
PCR dans le sang
La sensibiliteacute pour le diagnostic de TC 30
Robert-Gangneux F Belaz S Molecular diagnosis of
toxoplasmosis in immunocompromised patients Curr Opin
Infect Dis 2016
Recherche de lrsquoADN du parasite par PCR dans le LCR et le sang
PCR positive dans le LCR signe un diagnostic de toxoplasmose ceacutereacutebrale
il semble consensuellement consideacutereacute que la neacutegativiteacute drsquoune PCR dans le LCR etou le sang ne doit pas exclure le diagnostic de toxoplasmose ceacutereacutebrale
Place de la biopsie ceacutereacutebrale steacutereacuteotaxique
eacutechec du traitement =deacuteteacuterioration clinique ou radiologique pendant la S1 de traitement ou absence drsquoameacutelioration clinique dans les 10-14 jours de TT
leacutesion unique sans prise de contraste annulaire
patient sous prophylaxie avec taux de CD4gt 200mm3
seacuterologie IgG anti- Toxoplasma neacutegative
Biopsie ceacutereacutebrale steacutereacuteotaxique
mise en eacutevidence de forme tachyzoiumlte par IHC
Critegraveres diagnostiques proposeacutes par le laquo Centers
for Disease Control and Preventionraquoraquo (CDC)(CDC)
CAT devant un syndrome focal avec effet de masse chez un VIH
Notre patiente
Seacuterologie de la toxoplasmose dans le sang
Ig M = neacutegatives
Ig G gt 240 UImL
Ponction lombaire
LCR eau de roche normotendu 00 EBmm3
Proteinorrachie agrave 07 gL Rapport glucorrachieglyceacutemie=47
PCR et seacuterologie toxoplasmose dans LCR = positives
Quelle est votre conduite theacuterapeutique en urgence
Les moleacutecules anti toxoplasmose
Les antifoliniques
pyrimeacutethamine Malocidereg
Le trimeacutethoprime
Macrolides (spiramycineroxithromycine
azithromycine Clarithromycine) et lincosamides
Les antifoliques
Sulfadiazine (Adiazinereg)
Le cotrimoxazole
Atovaquone
cyclines
Traitement anti toxoplasmique
1egravere intention lrsquoassociation pyrimeacutethamine et sulfadiazine combineacutee systeacutematiquement agrave de lrsquoacide folinique
2eacuteme intention lrsquoassociation pyrimethamineclindamycineacide folinique
lrsquoassociation trimeacutethoprime sulfameacutethoxaxole (ou cotrimoxazole) mieux toleacutereacutee que lrsquoassociation pyrimeacutethamine sulfadiazine
lrsquoatovaquone lrsquoazithromycine la dapsone ou la clarithromycine toutes en combinaison avec la pyrimeacutethamine
Traitements adjuvants
Un traitement anticonvulsivant en cas de crises eacutepileptiques poursuivi pendant toute la dureacutee du traitement antitoxoplasmique drsquoattaque
une corticotheacuterapie discuteacutee chez les patients preacutesentant des symptocircmes de HTIC
Dureacutee de traitement
Le traitement drsquoattaque au moins six semaines jusqursquoagrave reacuteponse clinique et radiologique complegravete
Une reacuteponse clinique et radiologique est normalement obtenue chez 90 des patients dans les 14 jours suivant lrsquoinitiation du traitement
Toxiciteacute des moleacutecules
PYRIMEacuteTHAMINE
Heacutematologique
reacuteversibles
surveillance reacuteguliegravere
Intoleacuterance cutaneacutee
SULFADIAZINE
Nauseacutees
Thrombopeacutenie leuconeutropeacutenie
Cytolyse heacutepatique
Exanthegraveme (8-12egraveme jour)
Cristallurie (lithiase insuffisance reacutenale)
Notre patiente mise sous
Pyrimeacutethamine 100 mg le premier jour puis 50 mgj
+ Sulfadiazine 4gj
Traitement associeacute
-Acide folinique 50mgsemaine
-Deacutexameacutethasone 04 mgkgj et traitement adjuvant
-Traitement anti-convulsivant
Et pour lrsquoinfection reacutetrovirale Seacuterologie VIH (Western Blott) positive
Deacuteclaration
Bilan immuno-virologique initial CD4 = 3 cellulesuL
Charge virale = 86000 copiesmL
Seacuterologie des IST VHB Syphilis Mycoplasme Chlamydia trachomatis=neacutegatives
seacuterologies HVC leishmaniose = neacutegatives
Seacuterologie du CMV = immuniteacute ancienne
IDR agrave la tuberculine et Bascilloscopies neacutegative
Et pour lrsquoinfection reacutetrovirale
Stade C3
Quand faut-il deacutemarrer le traitement anti-reacutetroviral
Notre patiente
Le traitement anti-reacutetroviral eacutetait deacutemarreacute apregraves 3 semaines de traitement
anti-toxo agrave base drsquoAtripla (Emtricitabine + Teacutenofovir + Efavirenz)
Bonne toleacuterance clinico-biologique
Eacutevolution favorable
Imagerie de controcircle agrave la fin de traitement Clicheacutes IRM
prophylaxie secondaire
preacutevenir une rechute jusqursquoagrave reconstitution immune sous traitement antireacutetroviral efficace
poursuite du traitement initial agrave doses reacuteduites
prophylaxie secondaire
Le cotrimoxazole ou lrsquoatovaquone +- pyrimethamine ou la sulfadiazine
pyrimeacutethamineclindamycineacide folinique pour les patients intoleacuterants agrave la sulfadiazine
pyrimeacutethamine sulfadiazineacide folinique
Dureacutee de traitement
Eacutevolution favorable clinique et radiologiq
ue
CD4 gt200mm
3 pd au moins 6
mois sous ARV
Arrecirct prophylaxie
Preacutevention primaire
Meacutedicamenteuse
Reacutegles drsquohygiegravene
Preacutevention primaire meacutedicamenteuse
Si CD4 lt200mm3
La prophylaxie primaire peut ecirctre suspendue si CD4 se maintient gt 200 CD4mm3 pendant au moins 3 mois sous ARV
trimeacutethoprime sulfameacutethoxazole (cotrimoxazole)
dapsone en association avec la pyrimeacutethamine et lrsquoacide folinique
Lrsquoatovaquone +- la pyrimeacutethamine et lrsquoacide folinique
Regravegles hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES KYSTES
ne pas consommer de viande mal cuite
la viande doit ecirctre cuite au cœur du morceau agrave 67degC ou avoir eacuteteacute congeleacutee trois jours agrave -12degC
se laver les mains apregraves avoir manipuleacute de la viande crue
POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES OOCYSTES
reacuteduire le risque drsquoexposition des chats domestiques
bien se laver les mains agrave la suite de la manipulation drsquoaliments souilleacutes par de la terre
laver les fruits et leacutegumes consommeacutes crus
consommer de lrsquoeau commercialiseacutee
Take home messages TC
Diagnostic preacutesomptif ++
- Clinique(tableau neurologique focalHTIC)
- Image Radiologique (TDMc+-IRMc)
- Seacuterologie positive
- CD4 lt 100microl
- Malade sans prophylaxie primaire
Take home messages
Eacutevolution favorable sous traitement (2-4 j) test theacuterapeutique
Diagnostic preacutecoce possible par PCRLCR
1er diagnostic diffeacuterentiel LYMPHOME
Toxiciteacute du traitement anti toxoplasmique
Quelles sont vos hypothegraveses diagnostiques
1 Tuberculose ceacutereacutebrale
2 Abcegraves ceacutereacutebraux agrave pyogegravenes
3 Toxoplasmose ceacutereacutebrale inaugurale drsquoune infection reacutetrovirale
4 Lymphomes ceacutereacutebraux
5 Meacuteningo-enceacutephalite herpeacutetique
Quelles sont vos hypothegraveses diagnostiques
1 Tuberculose ceacutereacutebrale
2 Abcegraves ceacutereacutebraux agrave pyogegravenes
3 Toxoplasmose ceacutereacutebrale inaugurale drsquoune infection reacutetrovirale
4 Lymphomes ceacutereacutebraux
5 Meacuteningo-enceacutephalite herpeacutetique
Reprise de lrsquointerrogatoire
Marieacutee agrave deux reprises
Megravere de 4 enfants acircgeacutes de 20 18 8 et 6 ans
Relations heacuteteacuterosexuelles extra-conjugales non proteacutegeacutees avec des partenaires
multiples
Quelles explorations demanderiez-vous pour mieux eacutetayer le diagnostic
Quelles explorations demanderiez-vous pour mieux eacutetayer le diagnostic
IRM ceacutereacutebrale avec spectromeacutetrie
Test de Diagnostic Rapide du VIH
IRM ceacutereacutebrale clicheacutes
Le test de diagnostic rapide VIH srsquoavegravere positif
Le diagnostic de toxoplasmose ceacutereacutebrale inaugurant une infection par le VIH semble le plus
probable
La toxoplasmose ceacutereacutebrale (TC) chez le sujet VIH
1 Due agrave la reacuteactivation de kystes ceacutereacutebraux dans la majoriteacute des cas
2 Due agrave une primo-infection toxoplasmique dans la majoriteacute des cas
3 Toujours associeacutee agrave une toxoplasmose disseacutemineacutee
4 Fait suite agrave une toxoplasmose disseacutemineacutee
La toxoplasmose ceacutereacutebrale (TC) chez le sujet VIH
1 Due agrave la reacuteactivation de kystes ceacutereacutebraux dans la majoriteacute des cas
2 Due agrave une primo-infection toxoplasmique dans la majoriteacute des cas
3 Toujours associeacutee agrave une toxoplasmose disseacutemineacutee
4 Fait suite agrave une toxoplasmose disseacutemineacutee
Toxoplasmose et VIH
Souvent reacuteactivation de kystes resteacutes agrave lrsquoeacutetat latent
Rarement primo-infection
CD4 lt 200mm3 (en moyenne agrave 50)
De plus en plus rare depuis la tritheacuterapie ARV
Si ARV et CD4 gt 200mm3 01 cas100 personnes-anneacutees
Pathogeacutenie et donneacutees eacutepideacutemiologiques
Destruction des LT CD4
Reacuteactivation des kystes tissulaires latents
AIDS Action Committee Centers for Disease Control and Prevention National Institutes of Health HIV Medicine
Association of the Infectious Diseases Society of America Guidelines for the Prevention and Treatment of
Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents Roxbury AAC 2016
Toxoplasmose et VIH
Pneumopathie interstitielle Toxoplasmose disseacutemineacutee
Chorioreacutetinites
Localisation ceacutereacutebrale
British HIV Association and British Infection Association
Guidelines for the Treatment of Opportunistic Infection in
HIV-seropositive Individuals 2011 HIV Medicine
201112(Suppl 2)1-140
TC manifestations cliniques
focal encephalitis with headache confusion or motor weakness and fever
non-focal manifestations including only non-specific headache and psychiatric symptoms
Focal neurological abnormalities may be present on physical examination and in the absence of treatment disease progression results in seizures coma and death
Luft BJ Brooks RG Conley FK McCabe RE Remington JS Toxoplasmic
encephalitis in patients with acquired
immune deficiency syndrome JAMA Aug 17 1984252(7)913-917
Diagnostic radiologique TDM c IRM c
leacutesions multiples ++++ effet de masse avec prise de contraste annulaire
substance grise du cortex ou des ganglions de la base
leacutesion ceacutereacutebrale unique enceacutephalite diffuse forme rapidement progressive et fatale
AIDS Action Committee Centers for Disease Control and Prevention National Institutes of
Health HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America
Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults
and Adolescents Roxbury AAC 2016
Diagnostics diffeacuterentiels agrave la radiologie
Lymphome primitif du systegraveme nerveux central
Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive (LMP)
Tuberculose ceacutereacutebrale
Infections fongiques (cryptococcose)
Abcegraves ceacutereacutebraux agrave pyogeacutenes
Comment confirmer le diagnostic biologique de la TC
1 Examen anatomo-pathlogique drsquoune biopsie ceacutereacutebrale
2 PCR sur biopsie ceacutereacutebrale
3 Seacuterologie toxoplasmique sur LCR
4 PCR sur LCR
5 PCR sur sang peacuteripheacuterique
Comment confirmer le diagnostic biologique de la TC
1 Examen anatomo-pathlogique drsquoune biopsie ceacutereacutebrale
2 PCR sur biopsie ceacutereacutebrale
3 Seacuterologie toxoplasmique sur LCR
4 PCR sur LCR
5 PCR sur sang peacuteripheacuterique
Place de la seacuterologie anti-toxoplasmique
Une seacuterologie toxoplasmique neacutegative eacutelimine le diagnostic de la TC
1 Vrai
2 Faux
Place de la seacuterologie anti-toxoplasmique
Une seacuterologie toxoplasmique neacutegative eacutelimine le diagnostic de la TC
1 Vrai
2 Faux
Place de la seacuterologie anti-toxoplasmique
Une seacuterologie T gondii positive en IgG (seacuterum)
est un eacuteleacutement important du diagnostic
90 des TC Titres eacuteleveacutes drsquoanti-T gondii IgG
Dans le cas contraire lrsquoinfection peu probable reste possible
La VPN drsquoune seacuterologie neacutegative est eacuteleveacutee gt 95
Diagnosis of Cerebral Toxoplasmosis in AIDS Patients in Brazil Importance of Molecular and Immunological Methods Using Peripheral Blood
Samples Colombo et al J Clin Microbiol 2005 Oct 43(10) 5044ndash5047
Lrsquoanalyse cyto-chimique du LCR peut montrer en cas de TC
1 Une formule leucocytaire normale
2 Une formule agrave preacutedominance lymphocytaire
3 Une hypo-glucorachie
4 Une normo-proteinorachie
5 Une hyper-proteinorachie
Lrsquoanalyse cyto-chimique du LCR peut montrer en cas de TC
1 Une formule leucocytaire normale
2 Une formule agrave preacutedominance lymphocytaire
3 Une hypo-glucorachie
4 Une normo-proteinorachie
5 Une hyper-proteinorachie
Anticorps anti-toxoplasmiques sur LCR
bull 50 des patients atteints de TC ont des anticorps speacutecifiques dans le LCR
bull Cependant Un passage drsquoanticorps du seacuterum au LCR possible apregraves
rupture de la BHM due agrave autres types drsquoinfections
bull La production drsquoanticorps dans le LCR si TC focaliseacutee deacutepend de la
proximiteacute de la leacutesion essentiellement parenchymateuse des meacuteninges
The sensitivity and specificity of the clinical serological and tomographic diagnosis of Toxoplasma gondii encephalitis in the
acquired immunodeficiency syndrome (AIDS)] Wainstein MV et al Rev Soc Bras Med Trop 1993 Apr-Jun26(2)71-5
Recherche de lrsquoADN du parasite par PCR dans le LCR et le sang
PCR dans LCR etou
dans le sang peacuteripheacuterique
Preacutesentation clinique atypique
Preacutesentation radiologique
source drsquoincertitude
absence de reacuteponse au traitement
antitoxo dans les 7-14 jours
American Academy of Pediatrics Toxoplasma gondii
Infections (Toxoplasmosis) Dans Red Book 2015 Report
of the committee on infectious diseases Elk Grove Village AAP 2015 p 787-95
Recherche de lrsquoADN du parasite par PCR dans le LCR et le sang
PCR dans le LCR
La sensibiliteacute pour le diagnostic de TC 40-50
speacutecificiteacute eacuteleveacutee (96 - 100 )
PCR dans le sang
La sensibiliteacute pour le diagnostic de TC 30
Robert-Gangneux F Belaz S Molecular diagnosis of
toxoplasmosis in immunocompromised patients Curr Opin
Infect Dis 2016
Recherche de lrsquoADN du parasite par PCR dans le LCR et le sang
PCR positive dans le LCR signe un diagnostic de toxoplasmose ceacutereacutebrale
il semble consensuellement consideacutereacute que la neacutegativiteacute drsquoune PCR dans le LCR etou le sang ne doit pas exclure le diagnostic de toxoplasmose ceacutereacutebrale
Place de la biopsie ceacutereacutebrale steacutereacuteotaxique
eacutechec du traitement =deacuteteacuterioration clinique ou radiologique pendant la S1 de traitement ou absence drsquoameacutelioration clinique dans les 10-14 jours de TT
leacutesion unique sans prise de contraste annulaire
patient sous prophylaxie avec taux de CD4gt 200mm3
seacuterologie IgG anti- Toxoplasma neacutegative
Biopsie ceacutereacutebrale steacutereacuteotaxique
mise en eacutevidence de forme tachyzoiumlte par IHC
Critegraveres diagnostiques proposeacutes par le laquo Centers
for Disease Control and Preventionraquoraquo (CDC)(CDC)
CAT devant un syndrome focal avec effet de masse chez un VIH
Notre patiente
Seacuterologie de la toxoplasmose dans le sang
Ig M = neacutegatives
Ig G gt 240 UImL
Ponction lombaire
LCR eau de roche normotendu 00 EBmm3
Proteinorrachie agrave 07 gL Rapport glucorrachieglyceacutemie=47
PCR et seacuterologie toxoplasmose dans LCR = positives
Quelle est votre conduite theacuterapeutique en urgence
Les moleacutecules anti toxoplasmose
Les antifoliniques
pyrimeacutethamine Malocidereg
Le trimeacutethoprime
Macrolides (spiramycineroxithromycine
azithromycine Clarithromycine) et lincosamides
Les antifoliques
Sulfadiazine (Adiazinereg)
Le cotrimoxazole
Atovaquone
cyclines
Traitement anti toxoplasmique
1egravere intention lrsquoassociation pyrimeacutethamine et sulfadiazine combineacutee systeacutematiquement agrave de lrsquoacide folinique
2eacuteme intention lrsquoassociation pyrimethamineclindamycineacide folinique
lrsquoassociation trimeacutethoprime sulfameacutethoxaxole (ou cotrimoxazole) mieux toleacutereacutee que lrsquoassociation pyrimeacutethamine sulfadiazine
lrsquoatovaquone lrsquoazithromycine la dapsone ou la clarithromycine toutes en combinaison avec la pyrimeacutethamine
Traitements adjuvants
Un traitement anticonvulsivant en cas de crises eacutepileptiques poursuivi pendant toute la dureacutee du traitement antitoxoplasmique drsquoattaque
une corticotheacuterapie discuteacutee chez les patients preacutesentant des symptocircmes de HTIC
Dureacutee de traitement
Le traitement drsquoattaque au moins six semaines jusqursquoagrave reacuteponse clinique et radiologique complegravete
Une reacuteponse clinique et radiologique est normalement obtenue chez 90 des patients dans les 14 jours suivant lrsquoinitiation du traitement
Toxiciteacute des moleacutecules
PYRIMEacuteTHAMINE
Heacutematologique
reacuteversibles
surveillance reacuteguliegravere
Intoleacuterance cutaneacutee
SULFADIAZINE
Nauseacutees
Thrombopeacutenie leuconeutropeacutenie
Cytolyse heacutepatique
Exanthegraveme (8-12egraveme jour)
Cristallurie (lithiase insuffisance reacutenale)
Notre patiente mise sous
Pyrimeacutethamine 100 mg le premier jour puis 50 mgj
+ Sulfadiazine 4gj
Traitement associeacute
-Acide folinique 50mgsemaine
-Deacutexameacutethasone 04 mgkgj et traitement adjuvant
-Traitement anti-convulsivant
Et pour lrsquoinfection reacutetrovirale Seacuterologie VIH (Western Blott) positive
Deacuteclaration
Bilan immuno-virologique initial CD4 = 3 cellulesuL
Charge virale = 86000 copiesmL
Seacuterologie des IST VHB Syphilis Mycoplasme Chlamydia trachomatis=neacutegatives
seacuterologies HVC leishmaniose = neacutegatives
Seacuterologie du CMV = immuniteacute ancienne
IDR agrave la tuberculine et Bascilloscopies neacutegative
Et pour lrsquoinfection reacutetrovirale
Stade C3
Quand faut-il deacutemarrer le traitement anti-reacutetroviral
Notre patiente
Le traitement anti-reacutetroviral eacutetait deacutemarreacute apregraves 3 semaines de traitement
anti-toxo agrave base drsquoAtripla (Emtricitabine + Teacutenofovir + Efavirenz)
Bonne toleacuterance clinico-biologique
Eacutevolution favorable
Imagerie de controcircle agrave la fin de traitement Clicheacutes IRM
prophylaxie secondaire
preacutevenir une rechute jusqursquoagrave reconstitution immune sous traitement antireacutetroviral efficace
poursuite du traitement initial agrave doses reacuteduites
prophylaxie secondaire
Le cotrimoxazole ou lrsquoatovaquone +- pyrimethamine ou la sulfadiazine
pyrimeacutethamineclindamycineacide folinique pour les patients intoleacuterants agrave la sulfadiazine
pyrimeacutethamine sulfadiazineacide folinique
Dureacutee de traitement
Eacutevolution favorable clinique et radiologiq
ue
CD4 gt200mm
3 pd au moins 6
mois sous ARV
Arrecirct prophylaxie
Preacutevention primaire
Meacutedicamenteuse
Reacutegles drsquohygiegravene
Preacutevention primaire meacutedicamenteuse
Si CD4 lt200mm3
La prophylaxie primaire peut ecirctre suspendue si CD4 se maintient gt 200 CD4mm3 pendant au moins 3 mois sous ARV
trimeacutethoprime sulfameacutethoxazole (cotrimoxazole)
dapsone en association avec la pyrimeacutethamine et lrsquoacide folinique
Lrsquoatovaquone +- la pyrimeacutethamine et lrsquoacide folinique
Regravegles hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES KYSTES
ne pas consommer de viande mal cuite
la viande doit ecirctre cuite au cœur du morceau agrave 67degC ou avoir eacuteteacute congeleacutee trois jours agrave -12degC
se laver les mains apregraves avoir manipuleacute de la viande crue
POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES OOCYSTES
reacuteduire le risque drsquoexposition des chats domestiques
bien se laver les mains agrave la suite de la manipulation drsquoaliments souilleacutes par de la terre
laver les fruits et leacutegumes consommeacutes crus
consommer de lrsquoeau commercialiseacutee
Take home messages TC
Diagnostic preacutesomptif ++
- Clinique(tableau neurologique focalHTIC)
- Image Radiologique (TDMc+-IRMc)
- Seacuterologie positive
- CD4 lt 100microl
- Malade sans prophylaxie primaire
Take home messages
Eacutevolution favorable sous traitement (2-4 j) test theacuterapeutique
Diagnostic preacutecoce possible par PCRLCR
1er diagnostic diffeacuterentiel LYMPHOME
Toxiciteacute du traitement anti toxoplasmique
Quelles sont vos hypothegraveses diagnostiques
1 Tuberculose ceacutereacutebrale
2 Abcegraves ceacutereacutebraux agrave pyogegravenes
3 Toxoplasmose ceacutereacutebrale inaugurale drsquoune infection reacutetrovirale
4 Lymphomes ceacutereacutebraux
5 Meacuteningo-enceacutephalite herpeacutetique
Reprise de lrsquointerrogatoire
Marieacutee agrave deux reprises
Megravere de 4 enfants acircgeacutes de 20 18 8 et 6 ans
Relations heacuteteacuterosexuelles extra-conjugales non proteacutegeacutees avec des partenaires
multiples
Quelles explorations demanderiez-vous pour mieux eacutetayer le diagnostic
Quelles explorations demanderiez-vous pour mieux eacutetayer le diagnostic
IRM ceacutereacutebrale avec spectromeacutetrie
Test de Diagnostic Rapide du VIH
IRM ceacutereacutebrale clicheacutes
Le test de diagnostic rapide VIH srsquoavegravere positif
Le diagnostic de toxoplasmose ceacutereacutebrale inaugurant une infection par le VIH semble le plus
probable
La toxoplasmose ceacutereacutebrale (TC) chez le sujet VIH
1 Due agrave la reacuteactivation de kystes ceacutereacutebraux dans la majoriteacute des cas
2 Due agrave une primo-infection toxoplasmique dans la majoriteacute des cas
3 Toujours associeacutee agrave une toxoplasmose disseacutemineacutee
4 Fait suite agrave une toxoplasmose disseacutemineacutee
La toxoplasmose ceacutereacutebrale (TC) chez le sujet VIH
1 Due agrave la reacuteactivation de kystes ceacutereacutebraux dans la majoriteacute des cas
2 Due agrave une primo-infection toxoplasmique dans la majoriteacute des cas
3 Toujours associeacutee agrave une toxoplasmose disseacutemineacutee
4 Fait suite agrave une toxoplasmose disseacutemineacutee
Toxoplasmose et VIH
Souvent reacuteactivation de kystes resteacutes agrave lrsquoeacutetat latent
Rarement primo-infection
CD4 lt 200mm3 (en moyenne agrave 50)
De plus en plus rare depuis la tritheacuterapie ARV
Si ARV et CD4 gt 200mm3 01 cas100 personnes-anneacutees
Pathogeacutenie et donneacutees eacutepideacutemiologiques
Destruction des LT CD4
Reacuteactivation des kystes tissulaires latents
AIDS Action Committee Centers for Disease Control and Prevention National Institutes of Health HIV Medicine
Association of the Infectious Diseases Society of America Guidelines for the Prevention and Treatment of
Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents Roxbury AAC 2016
Toxoplasmose et VIH
Pneumopathie interstitielle Toxoplasmose disseacutemineacutee
Chorioreacutetinites
Localisation ceacutereacutebrale
British HIV Association and British Infection Association
Guidelines for the Treatment of Opportunistic Infection in
HIV-seropositive Individuals 2011 HIV Medicine
201112(Suppl 2)1-140
TC manifestations cliniques
focal encephalitis with headache confusion or motor weakness and fever
non-focal manifestations including only non-specific headache and psychiatric symptoms
Focal neurological abnormalities may be present on physical examination and in the absence of treatment disease progression results in seizures coma and death
Luft BJ Brooks RG Conley FK McCabe RE Remington JS Toxoplasmic
encephalitis in patients with acquired
immune deficiency syndrome JAMA Aug 17 1984252(7)913-917
Diagnostic radiologique TDM c IRM c
leacutesions multiples ++++ effet de masse avec prise de contraste annulaire
substance grise du cortex ou des ganglions de la base
leacutesion ceacutereacutebrale unique enceacutephalite diffuse forme rapidement progressive et fatale
AIDS Action Committee Centers for Disease Control and Prevention National Institutes of
Health HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America
Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults
and Adolescents Roxbury AAC 2016
Diagnostics diffeacuterentiels agrave la radiologie
Lymphome primitif du systegraveme nerveux central
Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive (LMP)
Tuberculose ceacutereacutebrale
Infections fongiques (cryptococcose)
Abcegraves ceacutereacutebraux agrave pyogeacutenes
Comment confirmer le diagnostic biologique de la TC
1 Examen anatomo-pathlogique drsquoune biopsie ceacutereacutebrale
2 PCR sur biopsie ceacutereacutebrale
3 Seacuterologie toxoplasmique sur LCR
4 PCR sur LCR
5 PCR sur sang peacuteripheacuterique
Comment confirmer le diagnostic biologique de la TC
1 Examen anatomo-pathlogique drsquoune biopsie ceacutereacutebrale
2 PCR sur biopsie ceacutereacutebrale
3 Seacuterologie toxoplasmique sur LCR
4 PCR sur LCR
5 PCR sur sang peacuteripheacuterique
Place de la seacuterologie anti-toxoplasmique
Une seacuterologie toxoplasmique neacutegative eacutelimine le diagnostic de la TC
1 Vrai
2 Faux
Place de la seacuterologie anti-toxoplasmique
Une seacuterologie toxoplasmique neacutegative eacutelimine le diagnostic de la TC
1 Vrai
2 Faux
Place de la seacuterologie anti-toxoplasmique
Une seacuterologie T gondii positive en IgG (seacuterum)
est un eacuteleacutement important du diagnostic
90 des TC Titres eacuteleveacutes drsquoanti-T gondii IgG
Dans le cas contraire lrsquoinfection peu probable reste possible
La VPN drsquoune seacuterologie neacutegative est eacuteleveacutee gt 95
Diagnosis of Cerebral Toxoplasmosis in AIDS Patients in Brazil Importance of Molecular and Immunological Methods Using Peripheral Blood
Samples Colombo et al J Clin Microbiol 2005 Oct 43(10) 5044ndash5047
Lrsquoanalyse cyto-chimique du LCR peut montrer en cas de TC
1 Une formule leucocytaire normale
2 Une formule agrave preacutedominance lymphocytaire
3 Une hypo-glucorachie
4 Une normo-proteinorachie
5 Une hyper-proteinorachie
Lrsquoanalyse cyto-chimique du LCR peut montrer en cas de TC
1 Une formule leucocytaire normale
2 Une formule agrave preacutedominance lymphocytaire
3 Une hypo-glucorachie
4 Une normo-proteinorachie
5 Une hyper-proteinorachie
Anticorps anti-toxoplasmiques sur LCR
bull 50 des patients atteints de TC ont des anticorps speacutecifiques dans le LCR
bull Cependant Un passage drsquoanticorps du seacuterum au LCR possible apregraves
rupture de la BHM due agrave autres types drsquoinfections
bull La production drsquoanticorps dans le LCR si TC focaliseacutee deacutepend de la
proximiteacute de la leacutesion essentiellement parenchymateuse des meacuteninges
The sensitivity and specificity of the clinical serological and tomographic diagnosis of Toxoplasma gondii encephalitis in the
acquired immunodeficiency syndrome (AIDS)] Wainstein MV et al Rev Soc Bras Med Trop 1993 Apr-Jun26(2)71-5
Recherche de lrsquoADN du parasite par PCR dans le LCR et le sang
PCR dans LCR etou
dans le sang peacuteripheacuterique
Preacutesentation clinique atypique
Preacutesentation radiologique
source drsquoincertitude
absence de reacuteponse au traitement
antitoxo dans les 7-14 jours
American Academy of Pediatrics Toxoplasma gondii
Infections (Toxoplasmosis) Dans Red Book 2015 Report
of the committee on infectious diseases Elk Grove Village AAP 2015 p 787-95
Recherche de lrsquoADN du parasite par PCR dans le LCR et le sang
PCR dans le LCR
La sensibiliteacute pour le diagnostic de TC 40-50
speacutecificiteacute eacuteleveacutee (96 - 100 )
PCR dans le sang
La sensibiliteacute pour le diagnostic de TC 30
Robert-Gangneux F Belaz S Molecular diagnosis of
toxoplasmosis in immunocompromised patients Curr Opin
Infect Dis 2016
Recherche de lrsquoADN du parasite par PCR dans le LCR et le sang
PCR positive dans le LCR signe un diagnostic de toxoplasmose ceacutereacutebrale
il semble consensuellement consideacutereacute que la neacutegativiteacute drsquoune PCR dans le LCR etou le sang ne doit pas exclure le diagnostic de toxoplasmose ceacutereacutebrale
Place de la biopsie ceacutereacutebrale steacutereacuteotaxique
eacutechec du traitement =deacuteteacuterioration clinique ou radiologique pendant la S1 de traitement ou absence drsquoameacutelioration clinique dans les 10-14 jours de TT
leacutesion unique sans prise de contraste annulaire
patient sous prophylaxie avec taux de CD4gt 200mm3
seacuterologie IgG anti- Toxoplasma neacutegative
Biopsie ceacutereacutebrale steacutereacuteotaxique
mise en eacutevidence de forme tachyzoiumlte par IHC
Critegraveres diagnostiques proposeacutes par le laquo Centers
for Disease Control and Preventionraquoraquo (CDC)(CDC)
CAT devant un syndrome focal avec effet de masse chez un VIH
Notre patiente
Seacuterologie de la toxoplasmose dans le sang
Ig M = neacutegatives
Ig G gt 240 UImL
Ponction lombaire
LCR eau de roche normotendu 00 EBmm3
Proteinorrachie agrave 07 gL Rapport glucorrachieglyceacutemie=47
PCR et seacuterologie toxoplasmose dans LCR = positives
Quelle est votre conduite theacuterapeutique en urgence
Les moleacutecules anti toxoplasmose
Les antifoliniques
pyrimeacutethamine Malocidereg
Le trimeacutethoprime
Macrolides (spiramycineroxithromycine
azithromycine Clarithromycine) et lincosamides
Les antifoliques
Sulfadiazine (Adiazinereg)
Le cotrimoxazole
Atovaquone
cyclines
Traitement anti toxoplasmique
1egravere intention lrsquoassociation pyrimeacutethamine et sulfadiazine combineacutee systeacutematiquement agrave de lrsquoacide folinique
2eacuteme intention lrsquoassociation pyrimethamineclindamycineacide folinique
lrsquoassociation trimeacutethoprime sulfameacutethoxaxole (ou cotrimoxazole) mieux toleacutereacutee que lrsquoassociation pyrimeacutethamine sulfadiazine
lrsquoatovaquone lrsquoazithromycine la dapsone ou la clarithromycine toutes en combinaison avec la pyrimeacutethamine
Traitements adjuvants
Un traitement anticonvulsivant en cas de crises eacutepileptiques poursuivi pendant toute la dureacutee du traitement antitoxoplasmique drsquoattaque
une corticotheacuterapie discuteacutee chez les patients preacutesentant des symptocircmes de HTIC
Dureacutee de traitement
Le traitement drsquoattaque au moins six semaines jusqursquoagrave reacuteponse clinique et radiologique complegravete
Une reacuteponse clinique et radiologique est normalement obtenue chez 90 des patients dans les 14 jours suivant lrsquoinitiation du traitement
Toxiciteacute des moleacutecules
PYRIMEacuteTHAMINE
Heacutematologique
reacuteversibles
surveillance reacuteguliegravere
Intoleacuterance cutaneacutee
SULFADIAZINE
Nauseacutees
Thrombopeacutenie leuconeutropeacutenie
Cytolyse heacutepatique
Exanthegraveme (8-12egraveme jour)
Cristallurie (lithiase insuffisance reacutenale)
Notre patiente mise sous
Pyrimeacutethamine 100 mg le premier jour puis 50 mgj
+ Sulfadiazine 4gj
Traitement associeacute
-Acide folinique 50mgsemaine
-Deacutexameacutethasone 04 mgkgj et traitement adjuvant
-Traitement anti-convulsivant
Et pour lrsquoinfection reacutetrovirale Seacuterologie VIH (Western Blott) positive
Deacuteclaration
Bilan immuno-virologique initial CD4 = 3 cellulesuL
Charge virale = 86000 copiesmL
Seacuterologie des IST VHB Syphilis Mycoplasme Chlamydia trachomatis=neacutegatives
seacuterologies HVC leishmaniose = neacutegatives
Seacuterologie du CMV = immuniteacute ancienne
IDR agrave la tuberculine et Bascilloscopies neacutegative
Et pour lrsquoinfection reacutetrovirale
Stade C3
Quand faut-il deacutemarrer le traitement anti-reacutetroviral
Notre patiente
Le traitement anti-reacutetroviral eacutetait deacutemarreacute apregraves 3 semaines de traitement
anti-toxo agrave base drsquoAtripla (Emtricitabine + Teacutenofovir + Efavirenz)
Bonne toleacuterance clinico-biologique
Eacutevolution favorable
Imagerie de controcircle agrave la fin de traitement Clicheacutes IRM
prophylaxie secondaire
preacutevenir une rechute jusqursquoagrave reconstitution immune sous traitement antireacutetroviral efficace
poursuite du traitement initial agrave doses reacuteduites
prophylaxie secondaire
Le cotrimoxazole ou lrsquoatovaquone +- pyrimethamine ou la sulfadiazine
pyrimeacutethamineclindamycineacide folinique pour les patients intoleacuterants agrave la sulfadiazine
pyrimeacutethamine sulfadiazineacide folinique
Dureacutee de traitement
Eacutevolution favorable clinique et radiologiq
ue
CD4 gt200mm
3 pd au moins 6
mois sous ARV
Arrecirct prophylaxie
Preacutevention primaire
Meacutedicamenteuse
Reacutegles drsquohygiegravene
Preacutevention primaire meacutedicamenteuse
Si CD4 lt200mm3
La prophylaxie primaire peut ecirctre suspendue si CD4 se maintient gt 200 CD4mm3 pendant au moins 3 mois sous ARV
trimeacutethoprime sulfameacutethoxazole (cotrimoxazole)
dapsone en association avec la pyrimeacutethamine et lrsquoacide folinique
Lrsquoatovaquone +- la pyrimeacutethamine et lrsquoacide folinique
Regravegles hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES KYSTES
ne pas consommer de viande mal cuite
la viande doit ecirctre cuite au cœur du morceau agrave 67degC ou avoir eacuteteacute congeleacutee trois jours agrave -12degC
se laver les mains apregraves avoir manipuleacute de la viande crue
POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES OOCYSTES
reacuteduire le risque drsquoexposition des chats domestiques
bien se laver les mains agrave la suite de la manipulation drsquoaliments souilleacutes par de la terre
laver les fruits et leacutegumes consommeacutes crus
consommer de lrsquoeau commercialiseacutee
Take home messages TC
Diagnostic preacutesomptif ++
- Clinique(tableau neurologique focalHTIC)
- Image Radiologique (TDMc+-IRMc)
- Seacuterologie positive
- CD4 lt 100microl
- Malade sans prophylaxie primaire
Take home messages
Eacutevolution favorable sous traitement (2-4 j) test theacuterapeutique
Diagnostic preacutecoce possible par PCRLCR
1er diagnostic diffeacuterentiel LYMPHOME
Toxiciteacute du traitement anti toxoplasmique
Reprise de lrsquointerrogatoire
Marieacutee agrave deux reprises
Megravere de 4 enfants acircgeacutes de 20 18 8 et 6 ans
Relations heacuteteacuterosexuelles extra-conjugales non proteacutegeacutees avec des partenaires
multiples
Quelles explorations demanderiez-vous pour mieux eacutetayer le diagnostic
Quelles explorations demanderiez-vous pour mieux eacutetayer le diagnostic
IRM ceacutereacutebrale avec spectromeacutetrie
Test de Diagnostic Rapide du VIH
IRM ceacutereacutebrale clicheacutes
Le test de diagnostic rapide VIH srsquoavegravere positif
Le diagnostic de toxoplasmose ceacutereacutebrale inaugurant une infection par le VIH semble le plus
probable
La toxoplasmose ceacutereacutebrale (TC) chez le sujet VIH
1 Due agrave la reacuteactivation de kystes ceacutereacutebraux dans la majoriteacute des cas
2 Due agrave une primo-infection toxoplasmique dans la majoriteacute des cas
3 Toujours associeacutee agrave une toxoplasmose disseacutemineacutee
4 Fait suite agrave une toxoplasmose disseacutemineacutee
La toxoplasmose ceacutereacutebrale (TC) chez le sujet VIH
1 Due agrave la reacuteactivation de kystes ceacutereacutebraux dans la majoriteacute des cas
2 Due agrave une primo-infection toxoplasmique dans la majoriteacute des cas
3 Toujours associeacutee agrave une toxoplasmose disseacutemineacutee
4 Fait suite agrave une toxoplasmose disseacutemineacutee
Toxoplasmose et VIH
Souvent reacuteactivation de kystes resteacutes agrave lrsquoeacutetat latent
Rarement primo-infection
CD4 lt 200mm3 (en moyenne agrave 50)
De plus en plus rare depuis la tritheacuterapie ARV
Si ARV et CD4 gt 200mm3 01 cas100 personnes-anneacutees
Pathogeacutenie et donneacutees eacutepideacutemiologiques
Destruction des LT CD4
Reacuteactivation des kystes tissulaires latents
AIDS Action Committee Centers for Disease Control and Prevention National Institutes of Health HIV Medicine
Association of the Infectious Diseases Society of America Guidelines for the Prevention and Treatment of
Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents Roxbury AAC 2016
Toxoplasmose et VIH
Pneumopathie interstitielle Toxoplasmose disseacutemineacutee
Chorioreacutetinites
Localisation ceacutereacutebrale
British HIV Association and British Infection Association
Guidelines for the Treatment of Opportunistic Infection in
HIV-seropositive Individuals 2011 HIV Medicine
201112(Suppl 2)1-140
TC manifestations cliniques
focal encephalitis with headache confusion or motor weakness and fever
non-focal manifestations including only non-specific headache and psychiatric symptoms
Focal neurological abnormalities may be present on physical examination and in the absence of treatment disease progression results in seizures coma and death
Luft BJ Brooks RG Conley FK McCabe RE Remington JS Toxoplasmic
encephalitis in patients with acquired
immune deficiency syndrome JAMA Aug 17 1984252(7)913-917
Diagnostic radiologique TDM c IRM c
leacutesions multiples ++++ effet de masse avec prise de contraste annulaire
substance grise du cortex ou des ganglions de la base
leacutesion ceacutereacutebrale unique enceacutephalite diffuse forme rapidement progressive et fatale
AIDS Action Committee Centers for Disease Control and Prevention National Institutes of
Health HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America
Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults
and Adolescents Roxbury AAC 2016
Diagnostics diffeacuterentiels agrave la radiologie
Lymphome primitif du systegraveme nerveux central
Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive (LMP)
Tuberculose ceacutereacutebrale
Infections fongiques (cryptococcose)
Abcegraves ceacutereacutebraux agrave pyogeacutenes
Comment confirmer le diagnostic biologique de la TC
1 Examen anatomo-pathlogique drsquoune biopsie ceacutereacutebrale
2 PCR sur biopsie ceacutereacutebrale
3 Seacuterologie toxoplasmique sur LCR
4 PCR sur LCR
5 PCR sur sang peacuteripheacuterique
Comment confirmer le diagnostic biologique de la TC
1 Examen anatomo-pathlogique drsquoune biopsie ceacutereacutebrale
2 PCR sur biopsie ceacutereacutebrale
3 Seacuterologie toxoplasmique sur LCR
4 PCR sur LCR
5 PCR sur sang peacuteripheacuterique
Place de la seacuterologie anti-toxoplasmique
Une seacuterologie toxoplasmique neacutegative eacutelimine le diagnostic de la TC
1 Vrai
2 Faux
Place de la seacuterologie anti-toxoplasmique
Une seacuterologie toxoplasmique neacutegative eacutelimine le diagnostic de la TC
1 Vrai
2 Faux
Place de la seacuterologie anti-toxoplasmique
Une seacuterologie T gondii positive en IgG (seacuterum)
est un eacuteleacutement important du diagnostic
90 des TC Titres eacuteleveacutes drsquoanti-T gondii IgG
Dans le cas contraire lrsquoinfection peu probable reste possible
La VPN drsquoune seacuterologie neacutegative est eacuteleveacutee gt 95
Diagnosis of Cerebral Toxoplasmosis in AIDS Patients in Brazil Importance of Molecular and Immunological Methods Using Peripheral Blood
Samples Colombo et al J Clin Microbiol 2005 Oct 43(10) 5044ndash5047
Lrsquoanalyse cyto-chimique du LCR peut montrer en cas de TC
1 Une formule leucocytaire normale
2 Une formule agrave preacutedominance lymphocytaire
3 Une hypo-glucorachie
4 Une normo-proteinorachie
5 Une hyper-proteinorachie
Lrsquoanalyse cyto-chimique du LCR peut montrer en cas de TC
1 Une formule leucocytaire normale
2 Une formule agrave preacutedominance lymphocytaire
3 Une hypo-glucorachie
4 Une normo-proteinorachie
5 Une hyper-proteinorachie
Anticorps anti-toxoplasmiques sur LCR
bull 50 des patients atteints de TC ont des anticorps speacutecifiques dans le LCR
bull Cependant Un passage drsquoanticorps du seacuterum au LCR possible apregraves
rupture de la BHM due agrave autres types drsquoinfections
bull La production drsquoanticorps dans le LCR si TC focaliseacutee deacutepend de la
proximiteacute de la leacutesion essentiellement parenchymateuse des meacuteninges
The sensitivity and specificity of the clinical serological and tomographic diagnosis of Toxoplasma gondii encephalitis in the
acquired immunodeficiency syndrome (AIDS)] Wainstein MV et al Rev Soc Bras Med Trop 1993 Apr-Jun26(2)71-5
Recherche de lrsquoADN du parasite par PCR dans le LCR et le sang
PCR dans LCR etou
dans le sang peacuteripheacuterique
Preacutesentation clinique atypique
Preacutesentation radiologique
source drsquoincertitude
absence de reacuteponse au traitement
antitoxo dans les 7-14 jours
American Academy of Pediatrics Toxoplasma gondii
Infections (Toxoplasmosis) Dans Red Book 2015 Report
of the committee on infectious diseases Elk Grove Village AAP 2015 p 787-95
Recherche de lrsquoADN du parasite par PCR dans le LCR et le sang
PCR dans le LCR
La sensibiliteacute pour le diagnostic de TC 40-50
speacutecificiteacute eacuteleveacutee (96 - 100 )
PCR dans le sang
La sensibiliteacute pour le diagnostic de TC 30
Robert-Gangneux F Belaz S Molecular diagnosis of
toxoplasmosis in immunocompromised patients Curr Opin
Infect Dis 2016
Recherche de lrsquoADN du parasite par PCR dans le LCR et le sang
PCR positive dans le LCR signe un diagnostic de toxoplasmose ceacutereacutebrale
il semble consensuellement consideacutereacute que la neacutegativiteacute drsquoune PCR dans le LCR etou le sang ne doit pas exclure le diagnostic de toxoplasmose ceacutereacutebrale
Place de la biopsie ceacutereacutebrale steacutereacuteotaxique
eacutechec du traitement =deacuteteacuterioration clinique ou radiologique pendant la S1 de traitement ou absence drsquoameacutelioration clinique dans les 10-14 jours de TT
leacutesion unique sans prise de contraste annulaire
patient sous prophylaxie avec taux de CD4gt 200mm3
seacuterologie IgG anti- Toxoplasma neacutegative
Biopsie ceacutereacutebrale steacutereacuteotaxique
mise en eacutevidence de forme tachyzoiumlte par IHC
Critegraveres diagnostiques proposeacutes par le laquo Centers
for Disease Control and Preventionraquoraquo (CDC)(CDC)
CAT devant un syndrome focal avec effet de masse chez un VIH
Notre patiente
Seacuterologie de la toxoplasmose dans le sang
Ig M = neacutegatives
Ig G gt 240 UImL
Ponction lombaire
LCR eau de roche normotendu 00 EBmm3
Proteinorrachie agrave 07 gL Rapport glucorrachieglyceacutemie=47
PCR et seacuterologie toxoplasmose dans LCR = positives
Quelle est votre conduite theacuterapeutique en urgence
Les moleacutecules anti toxoplasmose
Les antifoliniques
pyrimeacutethamine Malocidereg
Le trimeacutethoprime
Macrolides (spiramycineroxithromycine
azithromycine Clarithromycine) et lincosamides
Les antifoliques
Sulfadiazine (Adiazinereg)
Le cotrimoxazole
Atovaquone
cyclines
Traitement anti toxoplasmique
1egravere intention lrsquoassociation pyrimeacutethamine et sulfadiazine combineacutee systeacutematiquement agrave de lrsquoacide folinique
2eacuteme intention lrsquoassociation pyrimethamineclindamycineacide folinique
lrsquoassociation trimeacutethoprime sulfameacutethoxaxole (ou cotrimoxazole) mieux toleacutereacutee que lrsquoassociation pyrimeacutethamine sulfadiazine
lrsquoatovaquone lrsquoazithromycine la dapsone ou la clarithromycine toutes en combinaison avec la pyrimeacutethamine
Traitements adjuvants
Un traitement anticonvulsivant en cas de crises eacutepileptiques poursuivi pendant toute la dureacutee du traitement antitoxoplasmique drsquoattaque
une corticotheacuterapie discuteacutee chez les patients preacutesentant des symptocircmes de HTIC
Dureacutee de traitement
Le traitement drsquoattaque au moins six semaines jusqursquoagrave reacuteponse clinique et radiologique complegravete
Une reacuteponse clinique et radiologique est normalement obtenue chez 90 des patients dans les 14 jours suivant lrsquoinitiation du traitement
Toxiciteacute des moleacutecules
PYRIMEacuteTHAMINE
Heacutematologique
reacuteversibles
surveillance reacuteguliegravere
Intoleacuterance cutaneacutee
SULFADIAZINE
Nauseacutees
Thrombopeacutenie leuconeutropeacutenie
Cytolyse heacutepatique
Exanthegraveme (8-12egraveme jour)
Cristallurie (lithiase insuffisance reacutenale)
Notre patiente mise sous
Pyrimeacutethamine 100 mg le premier jour puis 50 mgj
+ Sulfadiazine 4gj
Traitement associeacute
-Acide folinique 50mgsemaine
-Deacutexameacutethasone 04 mgkgj et traitement adjuvant
-Traitement anti-convulsivant
Et pour lrsquoinfection reacutetrovirale Seacuterologie VIH (Western Blott) positive
Deacuteclaration
Bilan immuno-virologique initial CD4 = 3 cellulesuL
Charge virale = 86000 copiesmL
Seacuterologie des IST VHB Syphilis Mycoplasme Chlamydia trachomatis=neacutegatives
seacuterologies HVC leishmaniose = neacutegatives
Seacuterologie du CMV = immuniteacute ancienne
IDR agrave la tuberculine et Bascilloscopies neacutegative
Et pour lrsquoinfection reacutetrovirale
Stade C3
Quand faut-il deacutemarrer le traitement anti-reacutetroviral
Notre patiente
Le traitement anti-reacutetroviral eacutetait deacutemarreacute apregraves 3 semaines de traitement
anti-toxo agrave base drsquoAtripla (Emtricitabine + Teacutenofovir + Efavirenz)
Bonne toleacuterance clinico-biologique
Eacutevolution favorable
Imagerie de controcircle agrave la fin de traitement Clicheacutes IRM
prophylaxie secondaire
preacutevenir une rechute jusqursquoagrave reconstitution immune sous traitement antireacutetroviral efficace
poursuite du traitement initial agrave doses reacuteduites
prophylaxie secondaire
Le cotrimoxazole ou lrsquoatovaquone +- pyrimethamine ou la sulfadiazine
pyrimeacutethamineclindamycineacide folinique pour les patients intoleacuterants agrave la sulfadiazine
pyrimeacutethamine sulfadiazineacide folinique
Dureacutee de traitement
Eacutevolution favorable clinique et radiologiq
ue
CD4 gt200mm
3 pd au moins 6
mois sous ARV
Arrecirct prophylaxie
Preacutevention primaire
Meacutedicamenteuse
Reacutegles drsquohygiegravene
Preacutevention primaire meacutedicamenteuse
Si CD4 lt200mm3
La prophylaxie primaire peut ecirctre suspendue si CD4 se maintient gt 200 CD4mm3 pendant au moins 3 mois sous ARV
trimeacutethoprime sulfameacutethoxazole (cotrimoxazole)
dapsone en association avec la pyrimeacutethamine et lrsquoacide folinique
Lrsquoatovaquone +- la pyrimeacutethamine et lrsquoacide folinique
Regravegles hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES KYSTES
ne pas consommer de viande mal cuite
la viande doit ecirctre cuite au cœur du morceau agrave 67degC ou avoir eacuteteacute congeleacutee trois jours agrave -12degC
se laver les mains apregraves avoir manipuleacute de la viande crue
POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES OOCYSTES
reacuteduire le risque drsquoexposition des chats domestiques
bien se laver les mains agrave la suite de la manipulation drsquoaliments souilleacutes par de la terre
laver les fruits et leacutegumes consommeacutes crus
consommer de lrsquoeau commercialiseacutee
Take home messages TC
Diagnostic preacutesomptif ++
- Clinique(tableau neurologique focalHTIC)
- Image Radiologique (TDMc+-IRMc)
- Seacuterologie positive
- CD4 lt 100microl
- Malade sans prophylaxie primaire
Take home messages
Eacutevolution favorable sous traitement (2-4 j) test theacuterapeutique
Diagnostic preacutecoce possible par PCRLCR
1er diagnostic diffeacuterentiel LYMPHOME
Toxiciteacute du traitement anti toxoplasmique
Quelles explorations demanderiez-vous pour mieux eacutetayer le diagnostic
Quelles explorations demanderiez-vous pour mieux eacutetayer le diagnostic
IRM ceacutereacutebrale avec spectromeacutetrie
Test de Diagnostic Rapide du VIH
IRM ceacutereacutebrale clicheacutes
Le test de diagnostic rapide VIH srsquoavegravere positif
Le diagnostic de toxoplasmose ceacutereacutebrale inaugurant une infection par le VIH semble le plus
probable
La toxoplasmose ceacutereacutebrale (TC) chez le sujet VIH
1 Due agrave la reacuteactivation de kystes ceacutereacutebraux dans la majoriteacute des cas
2 Due agrave une primo-infection toxoplasmique dans la majoriteacute des cas
3 Toujours associeacutee agrave une toxoplasmose disseacutemineacutee
4 Fait suite agrave une toxoplasmose disseacutemineacutee
La toxoplasmose ceacutereacutebrale (TC) chez le sujet VIH
1 Due agrave la reacuteactivation de kystes ceacutereacutebraux dans la majoriteacute des cas
2 Due agrave une primo-infection toxoplasmique dans la majoriteacute des cas
3 Toujours associeacutee agrave une toxoplasmose disseacutemineacutee
4 Fait suite agrave une toxoplasmose disseacutemineacutee
Toxoplasmose et VIH
Souvent reacuteactivation de kystes resteacutes agrave lrsquoeacutetat latent
Rarement primo-infection
CD4 lt 200mm3 (en moyenne agrave 50)
De plus en plus rare depuis la tritheacuterapie ARV
Si ARV et CD4 gt 200mm3 01 cas100 personnes-anneacutees
Pathogeacutenie et donneacutees eacutepideacutemiologiques
Destruction des LT CD4
Reacuteactivation des kystes tissulaires latents
AIDS Action Committee Centers for Disease Control and Prevention National Institutes of Health HIV Medicine
Association of the Infectious Diseases Society of America Guidelines for the Prevention and Treatment of
Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents Roxbury AAC 2016
Toxoplasmose et VIH
Pneumopathie interstitielle Toxoplasmose disseacutemineacutee
Chorioreacutetinites
Localisation ceacutereacutebrale
British HIV Association and British Infection Association
Guidelines for the Treatment of Opportunistic Infection in
HIV-seropositive Individuals 2011 HIV Medicine
201112(Suppl 2)1-140
TC manifestations cliniques
focal encephalitis with headache confusion or motor weakness and fever
non-focal manifestations including only non-specific headache and psychiatric symptoms
Focal neurological abnormalities may be present on physical examination and in the absence of treatment disease progression results in seizures coma and death
Luft BJ Brooks RG Conley FK McCabe RE Remington JS Toxoplasmic
encephalitis in patients with acquired
immune deficiency syndrome JAMA Aug 17 1984252(7)913-917
Diagnostic radiologique TDM c IRM c
leacutesions multiples ++++ effet de masse avec prise de contraste annulaire
substance grise du cortex ou des ganglions de la base
leacutesion ceacutereacutebrale unique enceacutephalite diffuse forme rapidement progressive et fatale
AIDS Action Committee Centers for Disease Control and Prevention National Institutes of
Health HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America
Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults
and Adolescents Roxbury AAC 2016
Diagnostics diffeacuterentiels agrave la radiologie
Lymphome primitif du systegraveme nerveux central
Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive (LMP)
Tuberculose ceacutereacutebrale
Infections fongiques (cryptococcose)
Abcegraves ceacutereacutebraux agrave pyogeacutenes
Comment confirmer le diagnostic biologique de la TC
1 Examen anatomo-pathlogique drsquoune biopsie ceacutereacutebrale
2 PCR sur biopsie ceacutereacutebrale
3 Seacuterologie toxoplasmique sur LCR
4 PCR sur LCR
5 PCR sur sang peacuteripheacuterique
Comment confirmer le diagnostic biologique de la TC
1 Examen anatomo-pathlogique drsquoune biopsie ceacutereacutebrale
2 PCR sur biopsie ceacutereacutebrale
3 Seacuterologie toxoplasmique sur LCR
4 PCR sur LCR
5 PCR sur sang peacuteripheacuterique
Place de la seacuterologie anti-toxoplasmique
Une seacuterologie toxoplasmique neacutegative eacutelimine le diagnostic de la TC
1 Vrai
2 Faux
Place de la seacuterologie anti-toxoplasmique
Une seacuterologie toxoplasmique neacutegative eacutelimine le diagnostic de la TC
1 Vrai
2 Faux
Place de la seacuterologie anti-toxoplasmique
Une seacuterologie T gondii positive en IgG (seacuterum)
est un eacuteleacutement important du diagnostic
90 des TC Titres eacuteleveacutes drsquoanti-T gondii IgG
Dans le cas contraire lrsquoinfection peu probable reste possible
La VPN drsquoune seacuterologie neacutegative est eacuteleveacutee gt 95
Diagnosis of Cerebral Toxoplasmosis in AIDS Patients in Brazil Importance of Molecular and Immunological Methods Using Peripheral Blood
Samples Colombo et al J Clin Microbiol 2005 Oct 43(10) 5044ndash5047
Lrsquoanalyse cyto-chimique du LCR peut montrer en cas de TC
1 Une formule leucocytaire normale
2 Une formule agrave preacutedominance lymphocytaire
3 Une hypo-glucorachie
4 Une normo-proteinorachie
5 Une hyper-proteinorachie
Lrsquoanalyse cyto-chimique du LCR peut montrer en cas de TC
1 Une formule leucocytaire normale
2 Une formule agrave preacutedominance lymphocytaire
3 Une hypo-glucorachie
4 Une normo-proteinorachie
5 Une hyper-proteinorachie
Anticorps anti-toxoplasmiques sur LCR
bull 50 des patients atteints de TC ont des anticorps speacutecifiques dans le LCR
bull Cependant Un passage drsquoanticorps du seacuterum au LCR possible apregraves
rupture de la BHM due agrave autres types drsquoinfections
bull La production drsquoanticorps dans le LCR si TC focaliseacutee deacutepend de la
proximiteacute de la leacutesion essentiellement parenchymateuse des meacuteninges
The sensitivity and specificity of the clinical serological and tomographic diagnosis of Toxoplasma gondii encephalitis in the
acquired immunodeficiency syndrome (AIDS)] Wainstein MV et al Rev Soc Bras Med Trop 1993 Apr-Jun26(2)71-5
Recherche de lrsquoADN du parasite par PCR dans le LCR et le sang
PCR dans LCR etou
dans le sang peacuteripheacuterique
Preacutesentation clinique atypique
Preacutesentation radiologique
source drsquoincertitude
absence de reacuteponse au traitement
antitoxo dans les 7-14 jours
American Academy of Pediatrics Toxoplasma gondii
Infections (Toxoplasmosis) Dans Red Book 2015 Report
of the committee on infectious diseases Elk Grove Village AAP 2015 p 787-95
Recherche de lrsquoADN du parasite par PCR dans le LCR et le sang
PCR dans le LCR
La sensibiliteacute pour le diagnostic de TC 40-50
speacutecificiteacute eacuteleveacutee (96 - 100 )
PCR dans le sang
La sensibiliteacute pour le diagnostic de TC 30
Robert-Gangneux F Belaz S Molecular diagnosis of
toxoplasmosis in immunocompromised patients Curr Opin
Infect Dis 2016
Recherche de lrsquoADN du parasite par PCR dans le LCR et le sang
PCR positive dans le LCR signe un diagnostic de toxoplasmose ceacutereacutebrale
il semble consensuellement consideacutereacute que la neacutegativiteacute drsquoune PCR dans le LCR etou le sang ne doit pas exclure le diagnostic de toxoplasmose ceacutereacutebrale
Place de la biopsie ceacutereacutebrale steacutereacuteotaxique
eacutechec du traitement =deacuteteacuterioration clinique ou radiologique pendant la S1 de traitement ou absence drsquoameacutelioration clinique dans les 10-14 jours de TT
leacutesion unique sans prise de contraste annulaire
patient sous prophylaxie avec taux de CD4gt 200mm3
seacuterologie IgG anti- Toxoplasma neacutegative
Biopsie ceacutereacutebrale steacutereacuteotaxique
mise en eacutevidence de forme tachyzoiumlte par IHC
Critegraveres diagnostiques proposeacutes par le laquo Centers
for Disease Control and Preventionraquoraquo (CDC)(CDC)
CAT devant un syndrome focal avec effet de masse chez un VIH
Notre patiente
Seacuterologie de la toxoplasmose dans le sang
Ig M = neacutegatives
Ig G gt 240 UImL
Ponction lombaire
LCR eau de roche normotendu 00 EBmm3
Proteinorrachie agrave 07 gL Rapport glucorrachieglyceacutemie=47
PCR et seacuterologie toxoplasmose dans LCR = positives
Quelle est votre conduite theacuterapeutique en urgence
Les moleacutecules anti toxoplasmose
Les antifoliniques
pyrimeacutethamine Malocidereg
Le trimeacutethoprime
Macrolides (spiramycineroxithromycine
azithromycine Clarithromycine) et lincosamides
Les antifoliques
Sulfadiazine (Adiazinereg)
Le cotrimoxazole
Atovaquone
cyclines
Traitement anti toxoplasmique
1egravere intention lrsquoassociation pyrimeacutethamine et sulfadiazine combineacutee systeacutematiquement agrave de lrsquoacide folinique
2eacuteme intention lrsquoassociation pyrimethamineclindamycineacide folinique
lrsquoassociation trimeacutethoprime sulfameacutethoxaxole (ou cotrimoxazole) mieux toleacutereacutee que lrsquoassociation pyrimeacutethamine sulfadiazine
lrsquoatovaquone lrsquoazithromycine la dapsone ou la clarithromycine toutes en combinaison avec la pyrimeacutethamine
Traitements adjuvants
Un traitement anticonvulsivant en cas de crises eacutepileptiques poursuivi pendant toute la dureacutee du traitement antitoxoplasmique drsquoattaque
une corticotheacuterapie discuteacutee chez les patients preacutesentant des symptocircmes de HTIC
Dureacutee de traitement
Le traitement drsquoattaque au moins six semaines jusqursquoagrave reacuteponse clinique et radiologique complegravete
Une reacuteponse clinique et radiologique est normalement obtenue chez 90 des patients dans les 14 jours suivant lrsquoinitiation du traitement
Toxiciteacute des moleacutecules
PYRIMEacuteTHAMINE
Heacutematologique
reacuteversibles
surveillance reacuteguliegravere
Intoleacuterance cutaneacutee
SULFADIAZINE
Nauseacutees
Thrombopeacutenie leuconeutropeacutenie
Cytolyse heacutepatique
Exanthegraveme (8-12egraveme jour)
Cristallurie (lithiase insuffisance reacutenale)
Notre patiente mise sous
Pyrimeacutethamine 100 mg le premier jour puis 50 mgj
+ Sulfadiazine 4gj
Traitement associeacute
-Acide folinique 50mgsemaine
-Deacutexameacutethasone 04 mgkgj et traitement adjuvant
-Traitement anti-convulsivant
Et pour lrsquoinfection reacutetrovirale Seacuterologie VIH (Western Blott) positive
Deacuteclaration
Bilan immuno-virologique initial CD4 = 3 cellulesuL
Charge virale = 86000 copiesmL
Seacuterologie des IST VHB Syphilis Mycoplasme Chlamydia trachomatis=neacutegatives
seacuterologies HVC leishmaniose = neacutegatives
Seacuterologie du CMV = immuniteacute ancienne
IDR agrave la tuberculine et Bascilloscopies neacutegative
Et pour lrsquoinfection reacutetrovirale
Stade C3
Quand faut-il deacutemarrer le traitement anti-reacutetroviral
Notre patiente
Le traitement anti-reacutetroviral eacutetait deacutemarreacute apregraves 3 semaines de traitement
anti-toxo agrave base drsquoAtripla (Emtricitabine + Teacutenofovir + Efavirenz)
Bonne toleacuterance clinico-biologique
Eacutevolution favorable
Imagerie de controcircle agrave la fin de traitement Clicheacutes IRM
prophylaxie secondaire
preacutevenir une rechute jusqursquoagrave reconstitution immune sous traitement antireacutetroviral efficace
poursuite du traitement initial agrave doses reacuteduites
prophylaxie secondaire
Le cotrimoxazole ou lrsquoatovaquone +- pyrimethamine ou la sulfadiazine
pyrimeacutethamineclindamycineacide folinique pour les patients intoleacuterants agrave la sulfadiazine
pyrimeacutethamine sulfadiazineacide folinique
Dureacutee de traitement
Eacutevolution favorable clinique et radiologiq
ue
CD4 gt200mm
3 pd au moins 6
mois sous ARV
Arrecirct prophylaxie
Preacutevention primaire
Meacutedicamenteuse
Reacutegles drsquohygiegravene
Preacutevention primaire meacutedicamenteuse
Si CD4 lt200mm3
La prophylaxie primaire peut ecirctre suspendue si CD4 se maintient gt 200 CD4mm3 pendant au moins 3 mois sous ARV
trimeacutethoprime sulfameacutethoxazole (cotrimoxazole)
dapsone en association avec la pyrimeacutethamine et lrsquoacide folinique
Lrsquoatovaquone +- la pyrimeacutethamine et lrsquoacide folinique
Regravegles hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES KYSTES
ne pas consommer de viande mal cuite
la viande doit ecirctre cuite au cœur du morceau agrave 67degC ou avoir eacuteteacute congeleacutee trois jours agrave -12degC
se laver les mains apregraves avoir manipuleacute de la viande crue
POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES OOCYSTES
reacuteduire le risque drsquoexposition des chats domestiques
bien se laver les mains agrave la suite de la manipulation drsquoaliments souilleacutes par de la terre
laver les fruits et leacutegumes consommeacutes crus
consommer de lrsquoeau commercialiseacutee
Take home messages TC
Diagnostic preacutesomptif ++
- Clinique(tableau neurologique focalHTIC)
- Image Radiologique (TDMc+-IRMc)
- Seacuterologie positive
- CD4 lt 100microl
- Malade sans prophylaxie primaire
Take home messages
Eacutevolution favorable sous traitement (2-4 j) test theacuterapeutique
Diagnostic preacutecoce possible par PCRLCR
1er diagnostic diffeacuterentiel LYMPHOME
Toxiciteacute du traitement anti toxoplasmique
Quelles explorations demanderiez-vous pour mieux eacutetayer le diagnostic
IRM ceacutereacutebrale avec spectromeacutetrie
Test de Diagnostic Rapide du VIH
IRM ceacutereacutebrale clicheacutes
Le test de diagnostic rapide VIH srsquoavegravere positif
Le diagnostic de toxoplasmose ceacutereacutebrale inaugurant une infection par le VIH semble le plus
probable
La toxoplasmose ceacutereacutebrale (TC) chez le sujet VIH
1 Due agrave la reacuteactivation de kystes ceacutereacutebraux dans la majoriteacute des cas
2 Due agrave une primo-infection toxoplasmique dans la majoriteacute des cas
3 Toujours associeacutee agrave une toxoplasmose disseacutemineacutee
4 Fait suite agrave une toxoplasmose disseacutemineacutee
La toxoplasmose ceacutereacutebrale (TC) chez le sujet VIH
1 Due agrave la reacuteactivation de kystes ceacutereacutebraux dans la majoriteacute des cas
2 Due agrave une primo-infection toxoplasmique dans la majoriteacute des cas
3 Toujours associeacutee agrave une toxoplasmose disseacutemineacutee
4 Fait suite agrave une toxoplasmose disseacutemineacutee
Toxoplasmose et VIH
Souvent reacuteactivation de kystes resteacutes agrave lrsquoeacutetat latent
Rarement primo-infection
CD4 lt 200mm3 (en moyenne agrave 50)
De plus en plus rare depuis la tritheacuterapie ARV
Si ARV et CD4 gt 200mm3 01 cas100 personnes-anneacutees
Pathogeacutenie et donneacutees eacutepideacutemiologiques
Destruction des LT CD4
Reacuteactivation des kystes tissulaires latents
AIDS Action Committee Centers for Disease Control and Prevention National Institutes of Health HIV Medicine
Association of the Infectious Diseases Society of America Guidelines for the Prevention and Treatment of
Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents Roxbury AAC 2016
Toxoplasmose et VIH
Pneumopathie interstitielle Toxoplasmose disseacutemineacutee
Chorioreacutetinites
Localisation ceacutereacutebrale
British HIV Association and British Infection Association
Guidelines for the Treatment of Opportunistic Infection in
HIV-seropositive Individuals 2011 HIV Medicine
201112(Suppl 2)1-140
TC manifestations cliniques
focal encephalitis with headache confusion or motor weakness and fever
non-focal manifestations including only non-specific headache and psychiatric symptoms
Focal neurological abnormalities may be present on physical examination and in the absence of treatment disease progression results in seizures coma and death
Luft BJ Brooks RG Conley FK McCabe RE Remington JS Toxoplasmic
encephalitis in patients with acquired
immune deficiency syndrome JAMA Aug 17 1984252(7)913-917
Diagnostic radiologique TDM c IRM c
leacutesions multiples ++++ effet de masse avec prise de contraste annulaire
substance grise du cortex ou des ganglions de la base
leacutesion ceacutereacutebrale unique enceacutephalite diffuse forme rapidement progressive et fatale
AIDS Action Committee Centers for Disease Control and Prevention National Institutes of
Health HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America
Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults
and Adolescents Roxbury AAC 2016
Diagnostics diffeacuterentiels agrave la radiologie
Lymphome primitif du systegraveme nerveux central
Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive (LMP)
Tuberculose ceacutereacutebrale
Infections fongiques (cryptococcose)
Abcegraves ceacutereacutebraux agrave pyogeacutenes
Comment confirmer le diagnostic biologique de la TC
1 Examen anatomo-pathlogique drsquoune biopsie ceacutereacutebrale
2 PCR sur biopsie ceacutereacutebrale
3 Seacuterologie toxoplasmique sur LCR
4 PCR sur LCR
5 PCR sur sang peacuteripheacuterique
Comment confirmer le diagnostic biologique de la TC
1 Examen anatomo-pathlogique drsquoune biopsie ceacutereacutebrale
2 PCR sur biopsie ceacutereacutebrale
3 Seacuterologie toxoplasmique sur LCR
4 PCR sur LCR
5 PCR sur sang peacuteripheacuterique
Place de la seacuterologie anti-toxoplasmique
Une seacuterologie toxoplasmique neacutegative eacutelimine le diagnostic de la TC
1 Vrai
2 Faux
Place de la seacuterologie anti-toxoplasmique
Une seacuterologie toxoplasmique neacutegative eacutelimine le diagnostic de la TC
1 Vrai
2 Faux
Place de la seacuterologie anti-toxoplasmique
Une seacuterologie T gondii positive en IgG (seacuterum)
est un eacuteleacutement important du diagnostic
90 des TC Titres eacuteleveacutes drsquoanti-T gondii IgG
Dans le cas contraire lrsquoinfection peu probable reste possible
La VPN drsquoune seacuterologie neacutegative est eacuteleveacutee gt 95
Diagnosis of Cerebral Toxoplasmosis in AIDS Patients in Brazil Importance of Molecular and Immunological Methods Using Peripheral Blood
Samples Colombo et al J Clin Microbiol 2005 Oct 43(10) 5044ndash5047
Lrsquoanalyse cyto-chimique du LCR peut montrer en cas de TC
1 Une formule leucocytaire normale
2 Une formule agrave preacutedominance lymphocytaire
3 Une hypo-glucorachie
4 Une normo-proteinorachie
5 Une hyper-proteinorachie
Lrsquoanalyse cyto-chimique du LCR peut montrer en cas de TC
1 Une formule leucocytaire normale
2 Une formule agrave preacutedominance lymphocytaire
3 Une hypo-glucorachie
4 Une normo-proteinorachie
5 Une hyper-proteinorachie
Anticorps anti-toxoplasmiques sur LCR
bull 50 des patients atteints de TC ont des anticorps speacutecifiques dans le LCR
bull Cependant Un passage drsquoanticorps du seacuterum au LCR possible apregraves
rupture de la BHM due agrave autres types drsquoinfections
bull La production drsquoanticorps dans le LCR si TC focaliseacutee deacutepend de la
proximiteacute de la leacutesion essentiellement parenchymateuse des meacuteninges
The sensitivity and specificity of the clinical serological and tomographic diagnosis of Toxoplasma gondii encephalitis in the
acquired immunodeficiency syndrome (AIDS)] Wainstein MV et al Rev Soc Bras Med Trop 1993 Apr-Jun26(2)71-5
Recherche de lrsquoADN du parasite par PCR dans le LCR et le sang
PCR dans LCR etou
dans le sang peacuteripheacuterique
Preacutesentation clinique atypique
Preacutesentation radiologique
source drsquoincertitude
absence de reacuteponse au traitement
antitoxo dans les 7-14 jours
American Academy of Pediatrics Toxoplasma gondii
Infections (Toxoplasmosis) Dans Red Book 2015 Report
of the committee on infectious diseases Elk Grove Village AAP 2015 p 787-95
Recherche de lrsquoADN du parasite par PCR dans le LCR et le sang
PCR dans le LCR
La sensibiliteacute pour le diagnostic de TC 40-50
speacutecificiteacute eacuteleveacutee (96 - 100 )
PCR dans le sang
La sensibiliteacute pour le diagnostic de TC 30
Robert-Gangneux F Belaz S Molecular diagnosis of
toxoplasmosis in immunocompromised patients Curr Opin
Infect Dis 2016
Recherche de lrsquoADN du parasite par PCR dans le LCR et le sang
PCR positive dans le LCR signe un diagnostic de toxoplasmose ceacutereacutebrale
il semble consensuellement consideacutereacute que la neacutegativiteacute drsquoune PCR dans le LCR etou le sang ne doit pas exclure le diagnostic de toxoplasmose ceacutereacutebrale
Place de la biopsie ceacutereacutebrale steacutereacuteotaxique
eacutechec du traitement =deacuteteacuterioration clinique ou radiologique pendant la S1 de traitement ou absence drsquoameacutelioration clinique dans les 10-14 jours de TT
leacutesion unique sans prise de contraste annulaire
patient sous prophylaxie avec taux de CD4gt 200mm3
seacuterologie IgG anti- Toxoplasma neacutegative
Biopsie ceacutereacutebrale steacutereacuteotaxique
mise en eacutevidence de forme tachyzoiumlte par IHC
Critegraveres diagnostiques proposeacutes par le laquo Centers
for Disease Control and Preventionraquoraquo (CDC)(CDC)
CAT devant un syndrome focal avec effet de masse chez un VIH
Notre patiente
Seacuterologie de la toxoplasmose dans le sang
Ig M = neacutegatives
Ig G gt 240 UImL
Ponction lombaire
LCR eau de roche normotendu 00 EBmm3
Proteinorrachie agrave 07 gL Rapport glucorrachieglyceacutemie=47
PCR et seacuterologie toxoplasmose dans LCR = positives
Quelle est votre conduite theacuterapeutique en urgence
Les moleacutecules anti toxoplasmose
Les antifoliniques
pyrimeacutethamine Malocidereg
Le trimeacutethoprime
Macrolides (spiramycineroxithromycine
azithromycine Clarithromycine) et lincosamides
Les antifoliques
Sulfadiazine (Adiazinereg)
Le cotrimoxazole
Atovaquone
cyclines
Traitement anti toxoplasmique
1egravere intention lrsquoassociation pyrimeacutethamine et sulfadiazine combineacutee systeacutematiquement agrave de lrsquoacide folinique
2eacuteme intention lrsquoassociation pyrimethamineclindamycineacide folinique
lrsquoassociation trimeacutethoprime sulfameacutethoxaxole (ou cotrimoxazole) mieux toleacutereacutee que lrsquoassociation pyrimeacutethamine sulfadiazine
lrsquoatovaquone lrsquoazithromycine la dapsone ou la clarithromycine toutes en combinaison avec la pyrimeacutethamine
Traitements adjuvants
Un traitement anticonvulsivant en cas de crises eacutepileptiques poursuivi pendant toute la dureacutee du traitement antitoxoplasmique drsquoattaque
une corticotheacuterapie discuteacutee chez les patients preacutesentant des symptocircmes de HTIC
Dureacutee de traitement
Le traitement drsquoattaque au moins six semaines jusqursquoagrave reacuteponse clinique et radiologique complegravete
Une reacuteponse clinique et radiologique est normalement obtenue chez 90 des patients dans les 14 jours suivant lrsquoinitiation du traitement
Toxiciteacute des moleacutecules
PYRIMEacuteTHAMINE
Heacutematologique
reacuteversibles
surveillance reacuteguliegravere
Intoleacuterance cutaneacutee
SULFADIAZINE
Nauseacutees
Thrombopeacutenie leuconeutropeacutenie
Cytolyse heacutepatique
Exanthegraveme (8-12egraveme jour)
Cristallurie (lithiase insuffisance reacutenale)
Notre patiente mise sous
Pyrimeacutethamine 100 mg le premier jour puis 50 mgj
+ Sulfadiazine 4gj
Traitement associeacute
-Acide folinique 50mgsemaine
-Deacutexameacutethasone 04 mgkgj et traitement adjuvant
-Traitement anti-convulsivant
Et pour lrsquoinfection reacutetrovirale Seacuterologie VIH (Western Blott) positive
Deacuteclaration
Bilan immuno-virologique initial CD4 = 3 cellulesuL
Charge virale = 86000 copiesmL
Seacuterologie des IST VHB Syphilis Mycoplasme Chlamydia trachomatis=neacutegatives
seacuterologies HVC leishmaniose = neacutegatives
Seacuterologie du CMV = immuniteacute ancienne
IDR agrave la tuberculine et Bascilloscopies neacutegative
Et pour lrsquoinfection reacutetrovirale
Stade C3
Quand faut-il deacutemarrer le traitement anti-reacutetroviral
Notre patiente
Le traitement anti-reacutetroviral eacutetait deacutemarreacute apregraves 3 semaines de traitement
anti-toxo agrave base drsquoAtripla (Emtricitabine + Teacutenofovir + Efavirenz)
Bonne toleacuterance clinico-biologique
Eacutevolution favorable
Imagerie de controcircle agrave la fin de traitement Clicheacutes IRM
prophylaxie secondaire
preacutevenir une rechute jusqursquoagrave reconstitution immune sous traitement antireacutetroviral efficace
poursuite du traitement initial agrave doses reacuteduites
prophylaxie secondaire
Le cotrimoxazole ou lrsquoatovaquone +- pyrimethamine ou la sulfadiazine
pyrimeacutethamineclindamycineacide folinique pour les patients intoleacuterants agrave la sulfadiazine
pyrimeacutethamine sulfadiazineacide folinique
Dureacutee de traitement
Eacutevolution favorable clinique et radiologiq
ue
CD4 gt200mm
3 pd au moins 6
mois sous ARV
Arrecirct prophylaxie
Preacutevention primaire
Meacutedicamenteuse
Reacutegles drsquohygiegravene
Preacutevention primaire meacutedicamenteuse
Si CD4 lt200mm3
La prophylaxie primaire peut ecirctre suspendue si CD4 se maintient gt 200 CD4mm3 pendant au moins 3 mois sous ARV
trimeacutethoprime sulfameacutethoxazole (cotrimoxazole)
dapsone en association avec la pyrimeacutethamine et lrsquoacide folinique
Lrsquoatovaquone +- la pyrimeacutethamine et lrsquoacide folinique
Regravegles hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES KYSTES
ne pas consommer de viande mal cuite
la viande doit ecirctre cuite au cœur du morceau agrave 67degC ou avoir eacuteteacute congeleacutee trois jours agrave -12degC
se laver les mains apregraves avoir manipuleacute de la viande crue
POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES OOCYSTES
reacuteduire le risque drsquoexposition des chats domestiques
bien se laver les mains agrave la suite de la manipulation drsquoaliments souilleacutes par de la terre
laver les fruits et leacutegumes consommeacutes crus
consommer de lrsquoeau commercialiseacutee
Take home messages TC
Diagnostic preacutesomptif ++
- Clinique(tableau neurologique focalHTIC)
- Image Radiologique (TDMc+-IRMc)
- Seacuterologie positive
- CD4 lt 100microl
- Malade sans prophylaxie primaire
Take home messages
Eacutevolution favorable sous traitement (2-4 j) test theacuterapeutique
Diagnostic preacutecoce possible par PCRLCR
1er diagnostic diffeacuterentiel LYMPHOME
Toxiciteacute du traitement anti toxoplasmique
IRM ceacutereacutebrale clicheacutes
Le test de diagnostic rapide VIH srsquoavegravere positif
Le diagnostic de toxoplasmose ceacutereacutebrale inaugurant une infection par le VIH semble le plus
probable
La toxoplasmose ceacutereacutebrale (TC) chez le sujet VIH
1 Due agrave la reacuteactivation de kystes ceacutereacutebraux dans la majoriteacute des cas
2 Due agrave une primo-infection toxoplasmique dans la majoriteacute des cas
3 Toujours associeacutee agrave une toxoplasmose disseacutemineacutee
4 Fait suite agrave une toxoplasmose disseacutemineacutee
La toxoplasmose ceacutereacutebrale (TC) chez le sujet VIH
1 Due agrave la reacuteactivation de kystes ceacutereacutebraux dans la majoriteacute des cas
2 Due agrave une primo-infection toxoplasmique dans la majoriteacute des cas
3 Toujours associeacutee agrave une toxoplasmose disseacutemineacutee
4 Fait suite agrave une toxoplasmose disseacutemineacutee
Toxoplasmose et VIH
Souvent reacuteactivation de kystes resteacutes agrave lrsquoeacutetat latent
Rarement primo-infection
CD4 lt 200mm3 (en moyenne agrave 50)
De plus en plus rare depuis la tritheacuterapie ARV
Si ARV et CD4 gt 200mm3 01 cas100 personnes-anneacutees
Pathogeacutenie et donneacutees eacutepideacutemiologiques
Destruction des LT CD4
Reacuteactivation des kystes tissulaires latents
AIDS Action Committee Centers for Disease Control and Prevention National Institutes of Health HIV Medicine
Association of the Infectious Diseases Society of America Guidelines for the Prevention and Treatment of
Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents Roxbury AAC 2016
Toxoplasmose et VIH
Pneumopathie interstitielle Toxoplasmose disseacutemineacutee
Chorioreacutetinites
Localisation ceacutereacutebrale
British HIV Association and British Infection Association
Guidelines for the Treatment of Opportunistic Infection in
HIV-seropositive Individuals 2011 HIV Medicine
201112(Suppl 2)1-140
TC manifestations cliniques
focal encephalitis with headache confusion or motor weakness and fever
non-focal manifestations including only non-specific headache and psychiatric symptoms
Focal neurological abnormalities may be present on physical examination and in the absence of treatment disease progression results in seizures coma and death
Luft BJ Brooks RG Conley FK McCabe RE Remington JS Toxoplasmic
encephalitis in patients with acquired
immune deficiency syndrome JAMA Aug 17 1984252(7)913-917
Diagnostic radiologique TDM c IRM c
leacutesions multiples ++++ effet de masse avec prise de contraste annulaire
substance grise du cortex ou des ganglions de la base
leacutesion ceacutereacutebrale unique enceacutephalite diffuse forme rapidement progressive et fatale
AIDS Action Committee Centers for Disease Control and Prevention National Institutes of
Health HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America
Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults
and Adolescents Roxbury AAC 2016
Diagnostics diffeacuterentiels agrave la radiologie
Lymphome primitif du systegraveme nerveux central
Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive (LMP)
Tuberculose ceacutereacutebrale
Infections fongiques (cryptococcose)
Abcegraves ceacutereacutebraux agrave pyogeacutenes
Comment confirmer le diagnostic biologique de la TC
1 Examen anatomo-pathlogique drsquoune biopsie ceacutereacutebrale
2 PCR sur biopsie ceacutereacutebrale
3 Seacuterologie toxoplasmique sur LCR
4 PCR sur LCR
5 PCR sur sang peacuteripheacuterique
Comment confirmer le diagnostic biologique de la TC
1 Examen anatomo-pathlogique drsquoune biopsie ceacutereacutebrale
2 PCR sur biopsie ceacutereacutebrale
3 Seacuterologie toxoplasmique sur LCR
4 PCR sur LCR
5 PCR sur sang peacuteripheacuterique
Place de la seacuterologie anti-toxoplasmique
Une seacuterologie toxoplasmique neacutegative eacutelimine le diagnostic de la TC
1 Vrai
2 Faux
Place de la seacuterologie anti-toxoplasmique
Une seacuterologie toxoplasmique neacutegative eacutelimine le diagnostic de la TC
1 Vrai
2 Faux
Place de la seacuterologie anti-toxoplasmique
Une seacuterologie T gondii positive en IgG (seacuterum)
est un eacuteleacutement important du diagnostic
90 des TC Titres eacuteleveacutes drsquoanti-T gondii IgG
Dans le cas contraire lrsquoinfection peu probable reste possible
La VPN drsquoune seacuterologie neacutegative est eacuteleveacutee gt 95
Diagnosis of Cerebral Toxoplasmosis in AIDS Patients in Brazil Importance of Molecular and Immunological Methods Using Peripheral Blood
Samples Colombo et al J Clin Microbiol 2005 Oct 43(10) 5044ndash5047
Lrsquoanalyse cyto-chimique du LCR peut montrer en cas de TC
1 Une formule leucocytaire normale
2 Une formule agrave preacutedominance lymphocytaire
3 Une hypo-glucorachie
4 Une normo-proteinorachie
5 Une hyper-proteinorachie
Lrsquoanalyse cyto-chimique du LCR peut montrer en cas de TC
1 Une formule leucocytaire normale
2 Une formule agrave preacutedominance lymphocytaire
3 Une hypo-glucorachie
4 Une normo-proteinorachie
5 Une hyper-proteinorachie
Anticorps anti-toxoplasmiques sur LCR
bull 50 des patients atteints de TC ont des anticorps speacutecifiques dans le LCR
bull Cependant Un passage drsquoanticorps du seacuterum au LCR possible apregraves
rupture de la BHM due agrave autres types drsquoinfections
bull La production drsquoanticorps dans le LCR si TC focaliseacutee deacutepend de la
proximiteacute de la leacutesion essentiellement parenchymateuse des meacuteninges
The sensitivity and specificity of the clinical serological and tomographic diagnosis of Toxoplasma gondii encephalitis in the
acquired immunodeficiency syndrome (AIDS)] Wainstein MV et al Rev Soc Bras Med Trop 1993 Apr-Jun26(2)71-5
Recherche de lrsquoADN du parasite par PCR dans le LCR et le sang
PCR dans LCR etou
dans le sang peacuteripheacuterique
Preacutesentation clinique atypique
Preacutesentation radiologique
source drsquoincertitude
absence de reacuteponse au traitement
antitoxo dans les 7-14 jours
American Academy of Pediatrics Toxoplasma gondii
Infections (Toxoplasmosis) Dans Red Book 2015 Report
of the committee on infectious diseases Elk Grove Village AAP 2015 p 787-95
Recherche de lrsquoADN du parasite par PCR dans le LCR et le sang
PCR dans le LCR
La sensibiliteacute pour le diagnostic de TC 40-50
speacutecificiteacute eacuteleveacutee (96 - 100 )
PCR dans le sang
La sensibiliteacute pour le diagnostic de TC 30
Robert-Gangneux F Belaz S Molecular diagnosis of
toxoplasmosis in immunocompromised patients Curr Opin
Infect Dis 2016
Recherche de lrsquoADN du parasite par PCR dans le LCR et le sang
PCR positive dans le LCR signe un diagnostic de toxoplasmose ceacutereacutebrale
il semble consensuellement consideacutereacute que la neacutegativiteacute drsquoune PCR dans le LCR etou le sang ne doit pas exclure le diagnostic de toxoplasmose ceacutereacutebrale
Place de la biopsie ceacutereacutebrale steacutereacuteotaxique
eacutechec du traitement =deacuteteacuterioration clinique ou radiologique pendant la S1 de traitement ou absence drsquoameacutelioration clinique dans les 10-14 jours de TT
leacutesion unique sans prise de contraste annulaire
patient sous prophylaxie avec taux de CD4gt 200mm3
seacuterologie IgG anti- Toxoplasma neacutegative
Biopsie ceacutereacutebrale steacutereacuteotaxique
mise en eacutevidence de forme tachyzoiumlte par IHC
Critegraveres diagnostiques proposeacutes par le laquo Centers
for Disease Control and Preventionraquoraquo (CDC)(CDC)
CAT devant un syndrome focal avec effet de masse chez un VIH
Notre patiente
Seacuterologie de la toxoplasmose dans le sang
Ig M = neacutegatives
Ig G gt 240 UImL
Ponction lombaire
LCR eau de roche normotendu 00 EBmm3
Proteinorrachie agrave 07 gL Rapport glucorrachieglyceacutemie=47
PCR et seacuterologie toxoplasmose dans LCR = positives
Quelle est votre conduite theacuterapeutique en urgence
Les moleacutecules anti toxoplasmose
Les antifoliniques
pyrimeacutethamine Malocidereg
Le trimeacutethoprime
Macrolides (spiramycineroxithromycine
azithromycine Clarithromycine) et lincosamides
Les antifoliques
Sulfadiazine (Adiazinereg)
Le cotrimoxazole
Atovaquone
cyclines
Traitement anti toxoplasmique
1egravere intention lrsquoassociation pyrimeacutethamine et sulfadiazine combineacutee systeacutematiquement agrave de lrsquoacide folinique
2eacuteme intention lrsquoassociation pyrimethamineclindamycineacide folinique
lrsquoassociation trimeacutethoprime sulfameacutethoxaxole (ou cotrimoxazole) mieux toleacutereacutee que lrsquoassociation pyrimeacutethamine sulfadiazine
lrsquoatovaquone lrsquoazithromycine la dapsone ou la clarithromycine toutes en combinaison avec la pyrimeacutethamine
Traitements adjuvants
Un traitement anticonvulsivant en cas de crises eacutepileptiques poursuivi pendant toute la dureacutee du traitement antitoxoplasmique drsquoattaque
une corticotheacuterapie discuteacutee chez les patients preacutesentant des symptocircmes de HTIC
Dureacutee de traitement
Le traitement drsquoattaque au moins six semaines jusqursquoagrave reacuteponse clinique et radiologique complegravete
Une reacuteponse clinique et radiologique est normalement obtenue chez 90 des patients dans les 14 jours suivant lrsquoinitiation du traitement
Toxiciteacute des moleacutecules
PYRIMEacuteTHAMINE
Heacutematologique
reacuteversibles
surveillance reacuteguliegravere
Intoleacuterance cutaneacutee
SULFADIAZINE
Nauseacutees
Thrombopeacutenie leuconeutropeacutenie
Cytolyse heacutepatique
Exanthegraveme (8-12egraveme jour)
Cristallurie (lithiase insuffisance reacutenale)
Notre patiente mise sous
Pyrimeacutethamine 100 mg le premier jour puis 50 mgj
+ Sulfadiazine 4gj
Traitement associeacute
-Acide folinique 50mgsemaine
-Deacutexameacutethasone 04 mgkgj et traitement adjuvant
-Traitement anti-convulsivant
Et pour lrsquoinfection reacutetrovirale Seacuterologie VIH (Western Blott) positive
Deacuteclaration
Bilan immuno-virologique initial CD4 = 3 cellulesuL
Charge virale = 86000 copiesmL
Seacuterologie des IST VHB Syphilis Mycoplasme Chlamydia trachomatis=neacutegatives
seacuterologies HVC leishmaniose = neacutegatives
Seacuterologie du CMV = immuniteacute ancienne
IDR agrave la tuberculine et Bascilloscopies neacutegative
Et pour lrsquoinfection reacutetrovirale
Stade C3
Quand faut-il deacutemarrer le traitement anti-reacutetroviral
Notre patiente
Le traitement anti-reacutetroviral eacutetait deacutemarreacute apregraves 3 semaines de traitement
anti-toxo agrave base drsquoAtripla (Emtricitabine + Teacutenofovir + Efavirenz)
Bonne toleacuterance clinico-biologique
Eacutevolution favorable
Imagerie de controcircle agrave la fin de traitement Clicheacutes IRM
prophylaxie secondaire
preacutevenir une rechute jusqursquoagrave reconstitution immune sous traitement antireacutetroviral efficace
poursuite du traitement initial agrave doses reacuteduites
prophylaxie secondaire
Le cotrimoxazole ou lrsquoatovaquone +- pyrimethamine ou la sulfadiazine
pyrimeacutethamineclindamycineacide folinique pour les patients intoleacuterants agrave la sulfadiazine
pyrimeacutethamine sulfadiazineacide folinique
Dureacutee de traitement
Eacutevolution favorable clinique et radiologiq
ue
CD4 gt200mm
3 pd au moins 6
mois sous ARV
Arrecirct prophylaxie
Preacutevention primaire
Meacutedicamenteuse
Reacutegles drsquohygiegravene
Preacutevention primaire meacutedicamenteuse
Si CD4 lt200mm3
La prophylaxie primaire peut ecirctre suspendue si CD4 se maintient gt 200 CD4mm3 pendant au moins 3 mois sous ARV
trimeacutethoprime sulfameacutethoxazole (cotrimoxazole)
dapsone en association avec la pyrimeacutethamine et lrsquoacide folinique
Lrsquoatovaquone +- la pyrimeacutethamine et lrsquoacide folinique
Regravegles hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES KYSTES
ne pas consommer de viande mal cuite
la viande doit ecirctre cuite au cœur du morceau agrave 67degC ou avoir eacuteteacute congeleacutee trois jours agrave -12degC
se laver les mains apregraves avoir manipuleacute de la viande crue
POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES OOCYSTES
reacuteduire le risque drsquoexposition des chats domestiques
bien se laver les mains agrave la suite de la manipulation drsquoaliments souilleacutes par de la terre
laver les fruits et leacutegumes consommeacutes crus
consommer de lrsquoeau commercialiseacutee
Take home messages TC
Diagnostic preacutesomptif ++
- Clinique(tableau neurologique focalHTIC)
- Image Radiologique (TDMc+-IRMc)
- Seacuterologie positive
- CD4 lt 100microl
- Malade sans prophylaxie primaire
Take home messages
Eacutevolution favorable sous traitement (2-4 j) test theacuterapeutique
Diagnostic preacutecoce possible par PCRLCR
1er diagnostic diffeacuterentiel LYMPHOME
Toxiciteacute du traitement anti toxoplasmique
Le test de diagnostic rapide VIH srsquoavegravere positif
Le diagnostic de toxoplasmose ceacutereacutebrale inaugurant une infection par le VIH semble le plus
probable
La toxoplasmose ceacutereacutebrale (TC) chez le sujet VIH
1 Due agrave la reacuteactivation de kystes ceacutereacutebraux dans la majoriteacute des cas
2 Due agrave une primo-infection toxoplasmique dans la majoriteacute des cas
3 Toujours associeacutee agrave une toxoplasmose disseacutemineacutee
4 Fait suite agrave une toxoplasmose disseacutemineacutee
La toxoplasmose ceacutereacutebrale (TC) chez le sujet VIH
1 Due agrave la reacuteactivation de kystes ceacutereacutebraux dans la majoriteacute des cas
2 Due agrave une primo-infection toxoplasmique dans la majoriteacute des cas
3 Toujours associeacutee agrave une toxoplasmose disseacutemineacutee
4 Fait suite agrave une toxoplasmose disseacutemineacutee
Toxoplasmose et VIH
Souvent reacuteactivation de kystes resteacutes agrave lrsquoeacutetat latent
Rarement primo-infection
CD4 lt 200mm3 (en moyenne agrave 50)
De plus en plus rare depuis la tritheacuterapie ARV
Si ARV et CD4 gt 200mm3 01 cas100 personnes-anneacutees
Pathogeacutenie et donneacutees eacutepideacutemiologiques
Destruction des LT CD4
Reacuteactivation des kystes tissulaires latents
AIDS Action Committee Centers for Disease Control and Prevention National Institutes of Health HIV Medicine
Association of the Infectious Diseases Society of America Guidelines for the Prevention and Treatment of
Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents Roxbury AAC 2016
Toxoplasmose et VIH
Pneumopathie interstitielle Toxoplasmose disseacutemineacutee
Chorioreacutetinites
Localisation ceacutereacutebrale
British HIV Association and British Infection Association
Guidelines for the Treatment of Opportunistic Infection in
HIV-seropositive Individuals 2011 HIV Medicine
201112(Suppl 2)1-140
TC manifestations cliniques
focal encephalitis with headache confusion or motor weakness and fever
non-focal manifestations including only non-specific headache and psychiatric symptoms
Focal neurological abnormalities may be present on physical examination and in the absence of treatment disease progression results in seizures coma and death
Luft BJ Brooks RG Conley FK McCabe RE Remington JS Toxoplasmic
encephalitis in patients with acquired
immune deficiency syndrome JAMA Aug 17 1984252(7)913-917
Diagnostic radiologique TDM c IRM c
leacutesions multiples ++++ effet de masse avec prise de contraste annulaire
substance grise du cortex ou des ganglions de la base
leacutesion ceacutereacutebrale unique enceacutephalite diffuse forme rapidement progressive et fatale
AIDS Action Committee Centers for Disease Control and Prevention National Institutes of
Health HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America
Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults
and Adolescents Roxbury AAC 2016
Diagnostics diffeacuterentiels agrave la radiologie
Lymphome primitif du systegraveme nerveux central
Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive (LMP)
Tuberculose ceacutereacutebrale
Infections fongiques (cryptococcose)
Abcegraves ceacutereacutebraux agrave pyogeacutenes
Comment confirmer le diagnostic biologique de la TC
1 Examen anatomo-pathlogique drsquoune biopsie ceacutereacutebrale
2 PCR sur biopsie ceacutereacutebrale
3 Seacuterologie toxoplasmique sur LCR
4 PCR sur LCR
5 PCR sur sang peacuteripheacuterique
Comment confirmer le diagnostic biologique de la TC
1 Examen anatomo-pathlogique drsquoune biopsie ceacutereacutebrale
2 PCR sur biopsie ceacutereacutebrale
3 Seacuterologie toxoplasmique sur LCR
4 PCR sur LCR
5 PCR sur sang peacuteripheacuterique
Place de la seacuterologie anti-toxoplasmique
Une seacuterologie toxoplasmique neacutegative eacutelimine le diagnostic de la TC
1 Vrai
2 Faux
Place de la seacuterologie anti-toxoplasmique
Une seacuterologie toxoplasmique neacutegative eacutelimine le diagnostic de la TC
1 Vrai
2 Faux
Place de la seacuterologie anti-toxoplasmique
Une seacuterologie T gondii positive en IgG (seacuterum)
est un eacuteleacutement important du diagnostic
90 des TC Titres eacuteleveacutes drsquoanti-T gondii IgG
Dans le cas contraire lrsquoinfection peu probable reste possible
La VPN drsquoune seacuterologie neacutegative est eacuteleveacutee gt 95
Diagnosis of Cerebral Toxoplasmosis in AIDS Patients in Brazil Importance of Molecular and Immunological Methods Using Peripheral Blood
Samples Colombo et al J Clin Microbiol 2005 Oct 43(10) 5044ndash5047
Lrsquoanalyse cyto-chimique du LCR peut montrer en cas de TC
1 Une formule leucocytaire normale
2 Une formule agrave preacutedominance lymphocytaire
3 Une hypo-glucorachie
4 Une normo-proteinorachie
5 Une hyper-proteinorachie
Lrsquoanalyse cyto-chimique du LCR peut montrer en cas de TC
1 Une formule leucocytaire normale
2 Une formule agrave preacutedominance lymphocytaire
3 Une hypo-glucorachie
4 Une normo-proteinorachie
5 Une hyper-proteinorachie
Anticorps anti-toxoplasmiques sur LCR
bull 50 des patients atteints de TC ont des anticorps speacutecifiques dans le LCR
bull Cependant Un passage drsquoanticorps du seacuterum au LCR possible apregraves
rupture de la BHM due agrave autres types drsquoinfections
bull La production drsquoanticorps dans le LCR si TC focaliseacutee deacutepend de la
proximiteacute de la leacutesion essentiellement parenchymateuse des meacuteninges
The sensitivity and specificity of the clinical serological and tomographic diagnosis of Toxoplasma gondii encephalitis in the
acquired immunodeficiency syndrome (AIDS)] Wainstein MV et al Rev Soc Bras Med Trop 1993 Apr-Jun26(2)71-5
Recherche de lrsquoADN du parasite par PCR dans le LCR et le sang
PCR dans LCR etou
dans le sang peacuteripheacuterique
Preacutesentation clinique atypique
Preacutesentation radiologique
source drsquoincertitude
absence de reacuteponse au traitement
antitoxo dans les 7-14 jours
American Academy of Pediatrics Toxoplasma gondii
Infections (Toxoplasmosis) Dans Red Book 2015 Report
of the committee on infectious diseases Elk Grove Village AAP 2015 p 787-95
Recherche de lrsquoADN du parasite par PCR dans le LCR et le sang
PCR dans le LCR
La sensibiliteacute pour le diagnostic de TC 40-50
speacutecificiteacute eacuteleveacutee (96 - 100 )
PCR dans le sang
La sensibiliteacute pour le diagnostic de TC 30
Robert-Gangneux F Belaz S Molecular diagnosis of
toxoplasmosis in immunocompromised patients Curr Opin
Infect Dis 2016
Recherche de lrsquoADN du parasite par PCR dans le LCR et le sang
PCR positive dans le LCR signe un diagnostic de toxoplasmose ceacutereacutebrale
il semble consensuellement consideacutereacute que la neacutegativiteacute drsquoune PCR dans le LCR etou le sang ne doit pas exclure le diagnostic de toxoplasmose ceacutereacutebrale
Place de la biopsie ceacutereacutebrale steacutereacuteotaxique
eacutechec du traitement =deacuteteacuterioration clinique ou radiologique pendant la S1 de traitement ou absence drsquoameacutelioration clinique dans les 10-14 jours de TT
leacutesion unique sans prise de contraste annulaire
patient sous prophylaxie avec taux de CD4gt 200mm3
seacuterologie IgG anti- Toxoplasma neacutegative
Biopsie ceacutereacutebrale steacutereacuteotaxique
mise en eacutevidence de forme tachyzoiumlte par IHC
Critegraveres diagnostiques proposeacutes par le laquo Centers
for Disease Control and Preventionraquoraquo (CDC)(CDC)
CAT devant un syndrome focal avec effet de masse chez un VIH
Notre patiente
Seacuterologie de la toxoplasmose dans le sang
Ig M = neacutegatives
Ig G gt 240 UImL
Ponction lombaire
LCR eau de roche normotendu 00 EBmm3
Proteinorrachie agrave 07 gL Rapport glucorrachieglyceacutemie=47
PCR et seacuterologie toxoplasmose dans LCR = positives
Quelle est votre conduite theacuterapeutique en urgence
Les moleacutecules anti toxoplasmose
Les antifoliniques
pyrimeacutethamine Malocidereg
Le trimeacutethoprime
Macrolides (spiramycineroxithromycine
azithromycine Clarithromycine) et lincosamides
Les antifoliques
Sulfadiazine (Adiazinereg)
Le cotrimoxazole
Atovaquone
cyclines
Traitement anti toxoplasmique
1egravere intention lrsquoassociation pyrimeacutethamine et sulfadiazine combineacutee systeacutematiquement agrave de lrsquoacide folinique
2eacuteme intention lrsquoassociation pyrimethamineclindamycineacide folinique
lrsquoassociation trimeacutethoprime sulfameacutethoxaxole (ou cotrimoxazole) mieux toleacutereacutee que lrsquoassociation pyrimeacutethamine sulfadiazine
lrsquoatovaquone lrsquoazithromycine la dapsone ou la clarithromycine toutes en combinaison avec la pyrimeacutethamine
Traitements adjuvants
Un traitement anticonvulsivant en cas de crises eacutepileptiques poursuivi pendant toute la dureacutee du traitement antitoxoplasmique drsquoattaque
une corticotheacuterapie discuteacutee chez les patients preacutesentant des symptocircmes de HTIC
Dureacutee de traitement
Le traitement drsquoattaque au moins six semaines jusqursquoagrave reacuteponse clinique et radiologique complegravete
Une reacuteponse clinique et radiologique est normalement obtenue chez 90 des patients dans les 14 jours suivant lrsquoinitiation du traitement
Toxiciteacute des moleacutecules
PYRIMEacuteTHAMINE
Heacutematologique
reacuteversibles
surveillance reacuteguliegravere
Intoleacuterance cutaneacutee
SULFADIAZINE
Nauseacutees
Thrombopeacutenie leuconeutropeacutenie
Cytolyse heacutepatique
Exanthegraveme (8-12egraveme jour)
Cristallurie (lithiase insuffisance reacutenale)
Notre patiente mise sous
Pyrimeacutethamine 100 mg le premier jour puis 50 mgj
+ Sulfadiazine 4gj
Traitement associeacute
-Acide folinique 50mgsemaine
-Deacutexameacutethasone 04 mgkgj et traitement adjuvant
-Traitement anti-convulsivant
Et pour lrsquoinfection reacutetrovirale Seacuterologie VIH (Western Blott) positive
Deacuteclaration
Bilan immuno-virologique initial CD4 = 3 cellulesuL
Charge virale = 86000 copiesmL
Seacuterologie des IST VHB Syphilis Mycoplasme Chlamydia trachomatis=neacutegatives
seacuterologies HVC leishmaniose = neacutegatives
Seacuterologie du CMV = immuniteacute ancienne
IDR agrave la tuberculine et Bascilloscopies neacutegative
Et pour lrsquoinfection reacutetrovirale
Stade C3
Quand faut-il deacutemarrer le traitement anti-reacutetroviral
Notre patiente
Le traitement anti-reacutetroviral eacutetait deacutemarreacute apregraves 3 semaines de traitement
anti-toxo agrave base drsquoAtripla (Emtricitabine + Teacutenofovir + Efavirenz)
Bonne toleacuterance clinico-biologique
Eacutevolution favorable
Imagerie de controcircle agrave la fin de traitement Clicheacutes IRM
prophylaxie secondaire
preacutevenir une rechute jusqursquoagrave reconstitution immune sous traitement antireacutetroviral efficace
poursuite du traitement initial agrave doses reacuteduites
prophylaxie secondaire
Le cotrimoxazole ou lrsquoatovaquone +- pyrimethamine ou la sulfadiazine
pyrimeacutethamineclindamycineacide folinique pour les patients intoleacuterants agrave la sulfadiazine
pyrimeacutethamine sulfadiazineacide folinique
Dureacutee de traitement
Eacutevolution favorable clinique et radiologiq
ue
CD4 gt200mm
3 pd au moins 6
mois sous ARV
Arrecirct prophylaxie
Preacutevention primaire
Meacutedicamenteuse
Reacutegles drsquohygiegravene
Preacutevention primaire meacutedicamenteuse
Si CD4 lt200mm3
La prophylaxie primaire peut ecirctre suspendue si CD4 se maintient gt 200 CD4mm3 pendant au moins 3 mois sous ARV
trimeacutethoprime sulfameacutethoxazole (cotrimoxazole)
dapsone en association avec la pyrimeacutethamine et lrsquoacide folinique
Lrsquoatovaquone +- la pyrimeacutethamine et lrsquoacide folinique
Regravegles hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES KYSTES
ne pas consommer de viande mal cuite
la viande doit ecirctre cuite au cœur du morceau agrave 67degC ou avoir eacuteteacute congeleacutee trois jours agrave -12degC
se laver les mains apregraves avoir manipuleacute de la viande crue
POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES OOCYSTES
reacuteduire le risque drsquoexposition des chats domestiques
bien se laver les mains agrave la suite de la manipulation drsquoaliments souilleacutes par de la terre
laver les fruits et leacutegumes consommeacutes crus
consommer de lrsquoeau commercialiseacutee
Take home messages TC
Diagnostic preacutesomptif ++
- Clinique(tableau neurologique focalHTIC)
- Image Radiologique (TDMc+-IRMc)
- Seacuterologie positive
- CD4 lt 100microl
- Malade sans prophylaxie primaire
Take home messages
Eacutevolution favorable sous traitement (2-4 j) test theacuterapeutique
Diagnostic preacutecoce possible par PCRLCR
1er diagnostic diffeacuterentiel LYMPHOME
Toxiciteacute du traitement anti toxoplasmique
Le diagnostic de toxoplasmose ceacutereacutebrale inaugurant une infection par le VIH semble le plus
probable
La toxoplasmose ceacutereacutebrale (TC) chez le sujet VIH
1 Due agrave la reacuteactivation de kystes ceacutereacutebraux dans la majoriteacute des cas
2 Due agrave une primo-infection toxoplasmique dans la majoriteacute des cas
3 Toujours associeacutee agrave une toxoplasmose disseacutemineacutee
4 Fait suite agrave une toxoplasmose disseacutemineacutee
La toxoplasmose ceacutereacutebrale (TC) chez le sujet VIH
1 Due agrave la reacuteactivation de kystes ceacutereacutebraux dans la majoriteacute des cas
2 Due agrave une primo-infection toxoplasmique dans la majoriteacute des cas
3 Toujours associeacutee agrave une toxoplasmose disseacutemineacutee
4 Fait suite agrave une toxoplasmose disseacutemineacutee
Toxoplasmose et VIH
Souvent reacuteactivation de kystes resteacutes agrave lrsquoeacutetat latent
Rarement primo-infection
CD4 lt 200mm3 (en moyenne agrave 50)
De plus en plus rare depuis la tritheacuterapie ARV
Si ARV et CD4 gt 200mm3 01 cas100 personnes-anneacutees
Pathogeacutenie et donneacutees eacutepideacutemiologiques
Destruction des LT CD4
Reacuteactivation des kystes tissulaires latents
AIDS Action Committee Centers for Disease Control and Prevention National Institutes of Health HIV Medicine
Association of the Infectious Diseases Society of America Guidelines for the Prevention and Treatment of
Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents Roxbury AAC 2016
Toxoplasmose et VIH
Pneumopathie interstitielle Toxoplasmose disseacutemineacutee
Chorioreacutetinites
Localisation ceacutereacutebrale
British HIV Association and British Infection Association
Guidelines for the Treatment of Opportunistic Infection in
HIV-seropositive Individuals 2011 HIV Medicine
201112(Suppl 2)1-140
TC manifestations cliniques
focal encephalitis with headache confusion or motor weakness and fever
non-focal manifestations including only non-specific headache and psychiatric symptoms
Focal neurological abnormalities may be present on physical examination and in the absence of treatment disease progression results in seizures coma and death
Luft BJ Brooks RG Conley FK McCabe RE Remington JS Toxoplasmic
encephalitis in patients with acquired
immune deficiency syndrome JAMA Aug 17 1984252(7)913-917
Diagnostic radiologique TDM c IRM c
leacutesions multiples ++++ effet de masse avec prise de contraste annulaire
substance grise du cortex ou des ganglions de la base
leacutesion ceacutereacutebrale unique enceacutephalite diffuse forme rapidement progressive et fatale
AIDS Action Committee Centers for Disease Control and Prevention National Institutes of
Health HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America
Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults
and Adolescents Roxbury AAC 2016
Diagnostics diffeacuterentiels agrave la radiologie
Lymphome primitif du systegraveme nerveux central
Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive (LMP)
Tuberculose ceacutereacutebrale
Infections fongiques (cryptococcose)
Abcegraves ceacutereacutebraux agrave pyogeacutenes
Comment confirmer le diagnostic biologique de la TC
1 Examen anatomo-pathlogique drsquoune biopsie ceacutereacutebrale
2 PCR sur biopsie ceacutereacutebrale
3 Seacuterologie toxoplasmique sur LCR
4 PCR sur LCR
5 PCR sur sang peacuteripheacuterique
Comment confirmer le diagnostic biologique de la TC
1 Examen anatomo-pathlogique drsquoune biopsie ceacutereacutebrale
2 PCR sur biopsie ceacutereacutebrale
3 Seacuterologie toxoplasmique sur LCR
4 PCR sur LCR
5 PCR sur sang peacuteripheacuterique
Place de la seacuterologie anti-toxoplasmique
Une seacuterologie toxoplasmique neacutegative eacutelimine le diagnostic de la TC
1 Vrai
2 Faux
Place de la seacuterologie anti-toxoplasmique
Une seacuterologie toxoplasmique neacutegative eacutelimine le diagnostic de la TC
1 Vrai
2 Faux
Place de la seacuterologie anti-toxoplasmique
Une seacuterologie T gondii positive en IgG (seacuterum)
est un eacuteleacutement important du diagnostic
90 des TC Titres eacuteleveacutes drsquoanti-T gondii IgG
Dans le cas contraire lrsquoinfection peu probable reste possible
La VPN drsquoune seacuterologie neacutegative est eacuteleveacutee gt 95
Diagnosis of Cerebral Toxoplasmosis in AIDS Patients in Brazil Importance of Molecular and Immunological Methods Using Peripheral Blood
Samples Colombo et al J Clin Microbiol 2005 Oct 43(10) 5044ndash5047
Lrsquoanalyse cyto-chimique du LCR peut montrer en cas de TC
1 Une formule leucocytaire normale
2 Une formule agrave preacutedominance lymphocytaire
3 Une hypo-glucorachie
4 Une normo-proteinorachie
5 Une hyper-proteinorachie
Lrsquoanalyse cyto-chimique du LCR peut montrer en cas de TC
1 Une formule leucocytaire normale
2 Une formule agrave preacutedominance lymphocytaire
3 Une hypo-glucorachie
4 Une normo-proteinorachie
5 Une hyper-proteinorachie
Anticorps anti-toxoplasmiques sur LCR
bull 50 des patients atteints de TC ont des anticorps speacutecifiques dans le LCR
bull Cependant Un passage drsquoanticorps du seacuterum au LCR possible apregraves
rupture de la BHM due agrave autres types drsquoinfections
bull La production drsquoanticorps dans le LCR si TC focaliseacutee deacutepend de la
proximiteacute de la leacutesion essentiellement parenchymateuse des meacuteninges
The sensitivity and specificity of the clinical serological and tomographic diagnosis of Toxoplasma gondii encephalitis in the
acquired immunodeficiency syndrome (AIDS)] Wainstein MV et al Rev Soc Bras Med Trop 1993 Apr-Jun26(2)71-5
Recherche de lrsquoADN du parasite par PCR dans le LCR et le sang
PCR dans LCR etou
dans le sang peacuteripheacuterique
Preacutesentation clinique atypique
Preacutesentation radiologique
source drsquoincertitude
absence de reacuteponse au traitement
antitoxo dans les 7-14 jours
American Academy of Pediatrics Toxoplasma gondii
Infections (Toxoplasmosis) Dans Red Book 2015 Report
of the committee on infectious diseases Elk Grove Village AAP 2015 p 787-95
Recherche de lrsquoADN du parasite par PCR dans le LCR et le sang
PCR dans le LCR
La sensibiliteacute pour le diagnostic de TC 40-50
speacutecificiteacute eacuteleveacutee (96 - 100 )
PCR dans le sang
La sensibiliteacute pour le diagnostic de TC 30
Robert-Gangneux F Belaz S Molecular diagnosis of
toxoplasmosis in immunocompromised patients Curr Opin
Infect Dis 2016
Recherche de lrsquoADN du parasite par PCR dans le LCR et le sang
PCR positive dans le LCR signe un diagnostic de toxoplasmose ceacutereacutebrale
il semble consensuellement consideacutereacute que la neacutegativiteacute drsquoune PCR dans le LCR etou le sang ne doit pas exclure le diagnostic de toxoplasmose ceacutereacutebrale
Place de la biopsie ceacutereacutebrale steacutereacuteotaxique
eacutechec du traitement =deacuteteacuterioration clinique ou radiologique pendant la S1 de traitement ou absence drsquoameacutelioration clinique dans les 10-14 jours de TT
leacutesion unique sans prise de contraste annulaire
patient sous prophylaxie avec taux de CD4gt 200mm3
seacuterologie IgG anti- Toxoplasma neacutegative
Biopsie ceacutereacutebrale steacutereacuteotaxique
mise en eacutevidence de forme tachyzoiumlte par IHC
Critegraveres diagnostiques proposeacutes par le laquo Centers
for Disease Control and Preventionraquoraquo (CDC)(CDC)
CAT devant un syndrome focal avec effet de masse chez un VIH
Notre patiente
Seacuterologie de la toxoplasmose dans le sang
Ig M = neacutegatives
Ig G gt 240 UImL
Ponction lombaire
LCR eau de roche normotendu 00 EBmm3
Proteinorrachie agrave 07 gL Rapport glucorrachieglyceacutemie=47
PCR et seacuterologie toxoplasmose dans LCR = positives
Quelle est votre conduite theacuterapeutique en urgence
Les moleacutecules anti toxoplasmose
Les antifoliniques
pyrimeacutethamine Malocidereg
Le trimeacutethoprime
Macrolides (spiramycineroxithromycine
azithromycine Clarithromycine) et lincosamides
Les antifoliques
Sulfadiazine (Adiazinereg)
Le cotrimoxazole
Atovaquone
cyclines
Traitement anti toxoplasmique
1egravere intention lrsquoassociation pyrimeacutethamine et sulfadiazine combineacutee systeacutematiquement agrave de lrsquoacide folinique
2eacuteme intention lrsquoassociation pyrimethamineclindamycineacide folinique
lrsquoassociation trimeacutethoprime sulfameacutethoxaxole (ou cotrimoxazole) mieux toleacutereacutee que lrsquoassociation pyrimeacutethamine sulfadiazine
lrsquoatovaquone lrsquoazithromycine la dapsone ou la clarithromycine toutes en combinaison avec la pyrimeacutethamine
Traitements adjuvants
Un traitement anticonvulsivant en cas de crises eacutepileptiques poursuivi pendant toute la dureacutee du traitement antitoxoplasmique drsquoattaque
une corticotheacuterapie discuteacutee chez les patients preacutesentant des symptocircmes de HTIC
Dureacutee de traitement
Le traitement drsquoattaque au moins six semaines jusqursquoagrave reacuteponse clinique et radiologique complegravete
Une reacuteponse clinique et radiologique est normalement obtenue chez 90 des patients dans les 14 jours suivant lrsquoinitiation du traitement
Toxiciteacute des moleacutecules
PYRIMEacuteTHAMINE
Heacutematologique
reacuteversibles
surveillance reacuteguliegravere
Intoleacuterance cutaneacutee
SULFADIAZINE
Nauseacutees
Thrombopeacutenie leuconeutropeacutenie
Cytolyse heacutepatique
Exanthegraveme (8-12egraveme jour)
Cristallurie (lithiase insuffisance reacutenale)
Notre patiente mise sous
Pyrimeacutethamine 100 mg le premier jour puis 50 mgj
+ Sulfadiazine 4gj
Traitement associeacute
-Acide folinique 50mgsemaine
-Deacutexameacutethasone 04 mgkgj et traitement adjuvant
-Traitement anti-convulsivant
Et pour lrsquoinfection reacutetrovirale Seacuterologie VIH (Western Blott) positive
Deacuteclaration
Bilan immuno-virologique initial CD4 = 3 cellulesuL
Charge virale = 86000 copiesmL
Seacuterologie des IST VHB Syphilis Mycoplasme Chlamydia trachomatis=neacutegatives
seacuterologies HVC leishmaniose = neacutegatives
Seacuterologie du CMV = immuniteacute ancienne
IDR agrave la tuberculine et Bascilloscopies neacutegative
Et pour lrsquoinfection reacutetrovirale
Stade C3
Quand faut-il deacutemarrer le traitement anti-reacutetroviral
Notre patiente
Le traitement anti-reacutetroviral eacutetait deacutemarreacute apregraves 3 semaines de traitement
anti-toxo agrave base drsquoAtripla (Emtricitabine + Teacutenofovir + Efavirenz)
Bonne toleacuterance clinico-biologique
Eacutevolution favorable
Imagerie de controcircle agrave la fin de traitement Clicheacutes IRM
prophylaxie secondaire
preacutevenir une rechute jusqursquoagrave reconstitution immune sous traitement antireacutetroviral efficace
poursuite du traitement initial agrave doses reacuteduites
prophylaxie secondaire
Le cotrimoxazole ou lrsquoatovaquone +- pyrimethamine ou la sulfadiazine
pyrimeacutethamineclindamycineacide folinique pour les patients intoleacuterants agrave la sulfadiazine
pyrimeacutethamine sulfadiazineacide folinique
Dureacutee de traitement
Eacutevolution favorable clinique et radiologiq
ue
CD4 gt200mm
3 pd au moins 6
mois sous ARV
Arrecirct prophylaxie
Preacutevention primaire
Meacutedicamenteuse
Reacutegles drsquohygiegravene
Preacutevention primaire meacutedicamenteuse
Si CD4 lt200mm3
La prophylaxie primaire peut ecirctre suspendue si CD4 se maintient gt 200 CD4mm3 pendant au moins 3 mois sous ARV
trimeacutethoprime sulfameacutethoxazole (cotrimoxazole)
dapsone en association avec la pyrimeacutethamine et lrsquoacide folinique
Lrsquoatovaquone +- la pyrimeacutethamine et lrsquoacide folinique
Regravegles hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES KYSTES
ne pas consommer de viande mal cuite
la viande doit ecirctre cuite au cœur du morceau agrave 67degC ou avoir eacuteteacute congeleacutee trois jours agrave -12degC
se laver les mains apregraves avoir manipuleacute de la viande crue
POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES OOCYSTES
reacuteduire le risque drsquoexposition des chats domestiques
bien se laver les mains agrave la suite de la manipulation drsquoaliments souilleacutes par de la terre
laver les fruits et leacutegumes consommeacutes crus
consommer de lrsquoeau commercialiseacutee
Take home messages TC
Diagnostic preacutesomptif ++
- Clinique(tableau neurologique focalHTIC)
- Image Radiologique (TDMc+-IRMc)
- Seacuterologie positive
- CD4 lt 100microl
- Malade sans prophylaxie primaire
Take home messages
Eacutevolution favorable sous traitement (2-4 j) test theacuterapeutique
Diagnostic preacutecoce possible par PCRLCR
1er diagnostic diffeacuterentiel LYMPHOME
Toxiciteacute du traitement anti toxoplasmique
La toxoplasmose ceacutereacutebrale (TC) chez le sujet VIH
1 Due agrave la reacuteactivation de kystes ceacutereacutebraux dans la majoriteacute des cas
2 Due agrave une primo-infection toxoplasmique dans la majoriteacute des cas
3 Toujours associeacutee agrave une toxoplasmose disseacutemineacutee
4 Fait suite agrave une toxoplasmose disseacutemineacutee
La toxoplasmose ceacutereacutebrale (TC) chez le sujet VIH
1 Due agrave la reacuteactivation de kystes ceacutereacutebraux dans la majoriteacute des cas
2 Due agrave une primo-infection toxoplasmique dans la majoriteacute des cas
3 Toujours associeacutee agrave une toxoplasmose disseacutemineacutee
4 Fait suite agrave une toxoplasmose disseacutemineacutee
Toxoplasmose et VIH
Souvent reacuteactivation de kystes resteacutes agrave lrsquoeacutetat latent
Rarement primo-infection
CD4 lt 200mm3 (en moyenne agrave 50)
De plus en plus rare depuis la tritheacuterapie ARV
Si ARV et CD4 gt 200mm3 01 cas100 personnes-anneacutees
Pathogeacutenie et donneacutees eacutepideacutemiologiques
Destruction des LT CD4
Reacuteactivation des kystes tissulaires latents
AIDS Action Committee Centers for Disease Control and Prevention National Institutes of Health HIV Medicine
Association of the Infectious Diseases Society of America Guidelines for the Prevention and Treatment of
Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents Roxbury AAC 2016
Toxoplasmose et VIH
Pneumopathie interstitielle Toxoplasmose disseacutemineacutee
Chorioreacutetinites
Localisation ceacutereacutebrale
British HIV Association and British Infection Association
Guidelines for the Treatment of Opportunistic Infection in
HIV-seropositive Individuals 2011 HIV Medicine
201112(Suppl 2)1-140
TC manifestations cliniques
focal encephalitis with headache confusion or motor weakness and fever
non-focal manifestations including only non-specific headache and psychiatric symptoms
Focal neurological abnormalities may be present on physical examination and in the absence of treatment disease progression results in seizures coma and death
Luft BJ Brooks RG Conley FK McCabe RE Remington JS Toxoplasmic
encephalitis in patients with acquired
immune deficiency syndrome JAMA Aug 17 1984252(7)913-917
Diagnostic radiologique TDM c IRM c
leacutesions multiples ++++ effet de masse avec prise de contraste annulaire
substance grise du cortex ou des ganglions de la base
leacutesion ceacutereacutebrale unique enceacutephalite diffuse forme rapidement progressive et fatale
AIDS Action Committee Centers for Disease Control and Prevention National Institutes of
Health HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America
Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults
and Adolescents Roxbury AAC 2016
Diagnostics diffeacuterentiels agrave la radiologie
Lymphome primitif du systegraveme nerveux central
Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive (LMP)
Tuberculose ceacutereacutebrale
Infections fongiques (cryptococcose)
Abcegraves ceacutereacutebraux agrave pyogeacutenes
Comment confirmer le diagnostic biologique de la TC
1 Examen anatomo-pathlogique drsquoune biopsie ceacutereacutebrale
2 PCR sur biopsie ceacutereacutebrale
3 Seacuterologie toxoplasmique sur LCR
4 PCR sur LCR
5 PCR sur sang peacuteripheacuterique
Comment confirmer le diagnostic biologique de la TC
1 Examen anatomo-pathlogique drsquoune biopsie ceacutereacutebrale
2 PCR sur biopsie ceacutereacutebrale
3 Seacuterologie toxoplasmique sur LCR
4 PCR sur LCR
5 PCR sur sang peacuteripheacuterique
Place de la seacuterologie anti-toxoplasmique
Une seacuterologie toxoplasmique neacutegative eacutelimine le diagnostic de la TC
1 Vrai
2 Faux
Place de la seacuterologie anti-toxoplasmique
Une seacuterologie toxoplasmique neacutegative eacutelimine le diagnostic de la TC
1 Vrai
2 Faux
Place de la seacuterologie anti-toxoplasmique
Une seacuterologie T gondii positive en IgG (seacuterum)
est un eacuteleacutement important du diagnostic
90 des TC Titres eacuteleveacutes drsquoanti-T gondii IgG
Dans le cas contraire lrsquoinfection peu probable reste possible
La VPN drsquoune seacuterologie neacutegative est eacuteleveacutee gt 95
Diagnosis of Cerebral Toxoplasmosis in AIDS Patients in Brazil Importance of Molecular and Immunological Methods Using Peripheral Blood
Samples Colombo et al J Clin Microbiol 2005 Oct 43(10) 5044ndash5047
Lrsquoanalyse cyto-chimique du LCR peut montrer en cas de TC
1 Une formule leucocytaire normale
2 Une formule agrave preacutedominance lymphocytaire
3 Une hypo-glucorachie
4 Une normo-proteinorachie
5 Une hyper-proteinorachie
Lrsquoanalyse cyto-chimique du LCR peut montrer en cas de TC
1 Une formule leucocytaire normale
2 Une formule agrave preacutedominance lymphocytaire
3 Une hypo-glucorachie
4 Une normo-proteinorachie
5 Une hyper-proteinorachie
Anticorps anti-toxoplasmiques sur LCR
bull 50 des patients atteints de TC ont des anticorps speacutecifiques dans le LCR
bull Cependant Un passage drsquoanticorps du seacuterum au LCR possible apregraves
rupture de la BHM due agrave autres types drsquoinfections
bull La production drsquoanticorps dans le LCR si TC focaliseacutee deacutepend de la
proximiteacute de la leacutesion essentiellement parenchymateuse des meacuteninges
The sensitivity and specificity of the clinical serological and tomographic diagnosis of Toxoplasma gondii encephalitis in the
acquired immunodeficiency syndrome (AIDS)] Wainstein MV et al Rev Soc Bras Med Trop 1993 Apr-Jun26(2)71-5
Recherche de lrsquoADN du parasite par PCR dans le LCR et le sang
PCR dans LCR etou
dans le sang peacuteripheacuterique
Preacutesentation clinique atypique
Preacutesentation radiologique
source drsquoincertitude
absence de reacuteponse au traitement
antitoxo dans les 7-14 jours
American Academy of Pediatrics Toxoplasma gondii
Infections (Toxoplasmosis) Dans Red Book 2015 Report
of the committee on infectious diseases Elk Grove Village AAP 2015 p 787-95
Recherche de lrsquoADN du parasite par PCR dans le LCR et le sang
PCR dans le LCR
La sensibiliteacute pour le diagnostic de TC 40-50
speacutecificiteacute eacuteleveacutee (96 - 100 )
PCR dans le sang
La sensibiliteacute pour le diagnostic de TC 30
Robert-Gangneux F Belaz S Molecular diagnosis of
toxoplasmosis in immunocompromised patients Curr Opin
Infect Dis 2016
Recherche de lrsquoADN du parasite par PCR dans le LCR et le sang
PCR positive dans le LCR signe un diagnostic de toxoplasmose ceacutereacutebrale
il semble consensuellement consideacutereacute que la neacutegativiteacute drsquoune PCR dans le LCR etou le sang ne doit pas exclure le diagnostic de toxoplasmose ceacutereacutebrale
Place de la biopsie ceacutereacutebrale steacutereacuteotaxique
eacutechec du traitement =deacuteteacuterioration clinique ou radiologique pendant la S1 de traitement ou absence drsquoameacutelioration clinique dans les 10-14 jours de TT
leacutesion unique sans prise de contraste annulaire
patient sous prophylaxie avec taux de CD4gt 200mm3
seacuterologie IgG anti- Toxoplasma neacutegative
Biopsie ceacutereacutebrale steacutereacuteotaxique
mise en eacutevidence de forme tachyzoiumlte par IHC
Critegraveres diagnostiques proposeacutes par le laquo Centers
for Disease Control and Preventionraquoraquo (CDC)(CDC)
CAT devant un syndrome focal avec effet de masse chez un VIH
Notre patiente
Seacuterologie de la toxoplasmose dans le sang
Ig M = neacutegatives
Ig G gt 240 UImL
Ponction lombaire
LCR eau de roche normotendu 00 EBmm3
Proteinorrachie agrave 07 gL Rapport glucorrachieglyceacutemie=47
PCR et seacuterologie toxoplasmose dans LCR = positives
Quelle est votre conduite theacuterapeutique en urgence
Les moleacutecules anti toxoplasmose
Les antifoliniques
pyrimeacutethamine Malocidereg
Le trimeacutethoprime
Macrolides (spiramycineroxithromycine
azithromycine Clarithromycine) et lincosamides
Les antifoliques
Sulfadiazine (Adiazinereg)
Le cotrimoxazole
Atovaquone
cyclines
Traitement anti toxoplasmique
1egravere intention lrsquoassociation pyrimeacutethamine et sulfadiazine combineacutee systeacutematiquement agrave de lrsquoacide folinique
2eacuteme intention lrsquoassociation pyrimethamineclindamycineacide folinique
lrsquoassociation trimeacutethoprime sulfameacutethoxaxole (ou cotrimoxazole) mieux toleacutereacutee que lrsquoassociation pyrimeacutethamine sulfadiazine
lrsquoatovaquone lrsquoazithromycine la dapsone ou la clarithromycine toutes en combinaison avec la pyrimeacutethamine
Traitements adjuvants
Un traitement anticonvulsivant en cas de crises eacutepileptiques poursuivi pendant toute la dureacutee du traitement antitoxoplasmique drsquoattaque
une corticotheacuterapie discuteacutee chez les patients preacutesentant des symptocircmes de HTIC
Dureacutee de traitement
Le traitement drsquoattaque au moins six semaines jusqursquoagrave reacuteponse clinique et radiologique complegravete
Une reacuteponse clinique et radiologique est normalement obtenue chez 90 des patients dans les 14 jours suivant lrsquoinitiation du traitement
Toxiciteacute des moleacutecules
PYRIMEacuteTHAMINE
Heacutematologique
reacuteversibles
surveillance reacuteguliegravere
Intoleacuterance cutaneacutee
SULFADIAZINE
Nauseacutees
Thrombopeacutenie leuconeutropeacutenie
Cytolyse heacutepatique
Exanthegraveme (8-12egraveme jour)
Cristallurie (lithiase insuffisance reacutenale)
Notre patiente mise sous
Pyrimeacutethamine 100 mg le premier jour puis 50 mgj
+ Sulfadiazine 4gj
Traitement associeacute
-Acide folinique 50mgsemaine
-Deacutexameacutethasone 04 mgkgj et traitement adjuvant
-Traitement anti-convulsivant
Et pour lrsquoinfection reacutetrovirale Seacuterologie VIH (Western Blott) positive
Deacuteclaration
Bilan immuno-virologique initial CD4 = 3 cellulesuL
Charge virale = 86000 copiesmL
Seacuterologie des IST VHB Syphilis Mycoplasme Chlamydia trachomatis=neacutegatives
seacuterologies HVC leishmaniose = neacutegatives
Seacuterologie du CMV = immuniteacute ancienne
IDR agrave la tuberculine et Bascilloscopies neacutegative
Et pour lrsquoinfection reacutetrovirale
Stade C3
Quand faut-il deacutemarrer le traitement anti-reacutetroviral
Notre patiente
Le traitement anti-reacutetroviral eacutetait deacutemarreacute apregraves 3 semaines de traitement
anti-toxo agrave base drsquoAtripla (Emtricitabine + Teacutenofovir + Efavirenz)
Bonne toleacuterance clinico-biologique
Eacutevolution favorable
Imagerie de controcircle agrave la fin de traitement Clicheacutes IRM
prophylaxie secondaire
preacutevenir une rechute jusqursquoagrave reconstitution immune sous traitement antireacutetroviral efficace
poursuite du traitement initial agrave doses reacuteduites
prophylaxie secondaire
Le cotrimoxazole ou lrsquoatovaquone +- pyrimethamine ou la sulfadiazine
pyrimeacutethamineclindamycineacide folinique pour les patients intoleacuterants agrave la sulfadiazine
pyrimeacutethamine sulfadiazineacide folinique
Dureacutee de traitement
Eacutevolution favorable clinique et radiologiq
ue
CD4 gt200mm
3 pd au moins 6
mois sous ARV
Arrecirct prophylaxie
Preacutevention primaire
Meacutedicamenteuse
Reacutegles drsquohygiegravene
Preacutevention primaire meacutedicamenteuse
Si CD4 lt200mm3
La prophylaxie primaire peut ecirctre suspendue si CD4 se maintient gt 200 CD4mm3 pendant au moins 3 mois sous ARV
trimeacutethoprime sulfameacutethoxazole (cotrimoxazole)
dapsone en association avec la pyrimeacutethamine et lrsquoacide folinique
Lrsquoatovaquone +- la pyrimeacutethamine et lrsquoacide folinique
Regravegles hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES KYSTES
ne pas consommer de viande mal cuite
la viande doit ecirctre cuite au cœur du morceau agrave 67degC ou avoir eacuteteacute congeleacutee trois jours agrave -12degC
se laver les mains apregraves avoir manipuleacute de la viande crue
POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES OOCYSTES
reacuteduire le risque drsquoexposition des chats domestiques
bien se laver les mains agrave la suite de la manipulation drsquoaliments souilleacutes par de la terre
laver les fruits et leacutegumes consommeacutes crus
consommer de lrsquoeau commercialiseacutee
Take home messages TC
Diagnostic preacutesomptif ++
- Clinique(tableau neurologique focalHTIC)
- Image Radiologique (TDMc+-IRMc)
- Seacuterologie positive
- CD4 lt 100microl
- Malade sans prophylaxie primaire
Take home messages
Eacutevolution favorable sous traitement (2-4 j) test theacuterapeutique
Diagnostic preacutecoce possible par PCRLCR
1er diagnostic diffeacuterentiel LYMPHOME
Toxiciteacute du traitement anti toxoplasmique
La toxoplasmose ceacutereacutebrale (TC) chez le sujet VIH
1 Due agrave la reacuteactivation de kystes ceacutereacutebraux dans la majoriteacute des cas
2 Due agrave une primo-infection toxoplasmique dans la majoriteacute des cas
3 Toujours associeacutee agrave une toxoplasmose disseacutemineacutee
4 Fait suite agrave une toxoplasmose disseacutemineacutee
Toxoplasmose et VIH
Souvent reacuteactivation de kystes resteacutes agrave lrsquoeacutetat latent
Rarement primo-infection
CD4 lt 200mm3 (en moyenne agrave 50)
De plus en plus rare depuis la tritheacuterapie ARV
Si ARV et CD4 gt 200mm3 01 cas100 personnes-anneacutees
Pathogeacutenie et donneacutees eacutepideacutemiologiques
Destruction des LT CD4
Reacuteactivation des kystes tissulaires latents
AIDS Action Committee Centers for Disease Control and Prevention National Institutes of Health HIV Medicine
Association of the Infectious Diseases Society of America Guidelines for the Prevention and Treatment of
Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents Roxbury AAC 2016
Toxoplasmose et VIH
Pneumopathie interstitielle Toxoplasmose disseacutemineacutee
Chorioreacutetinites
Localisation ceacutereacutebrale
British HIV Association and British Infection Association
Guidelines for the Treatment of Opportunistic Infection in
HIV-seropositive Individuals 2011 HIV Medicine
201112(Suppl 2)1-140
TC manifestations cliniques
focal encephalitis with headache confusion or motor weakness and fever
non-focal manifestations including only non-specific headache and psychiatric symptoms
Focal neurological abnormalities may be present on physical examination and in the absence of treatment disease progression results in seizures coma and death
Luft BJ Brooks RG Conley FK McCabe RE Remington JS Toxoplasmic
encephalitis in patients with acquired
immune deficiency syndrome JAMA Aug 17 1984252(7)913-917
Diagnostic radiologique TDM c IRM c
leacutesions multiples ++++ effet de masse avec prise de contraste annulaire
substance grise du cortex ou des ganglions de la base
leacutesion ceacutereacutebrale unique enceacutephalite diffuse forme rapidement progressive et fatale
AIDS Action Committee Centers for Disease Control and Prevention National Institutes of
Health HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America
Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults
and Adolescents Roxbury AAC 2016
Diagnostics diffeacuterentiels agrave la radiologie
Lymphome primitif du systegraveme nerveux central
Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive (LMP)
Tuberculose ceacutereacutebrale
Infections fongiques (cryptococcose)
Abcegraves ceacutereacutebraux agrave pyogeacutenes
Comment confirmer le diagnostic biologique de la TC
1 Examen anatomo-pathlogique drsquoune biopsie ceacutereacutebrale
2 PCR sur biopsie ceacutereacutebrale
3 Seacuterologie toxoplasmique sur LCR
4 PCR sur LCR
5 PCR sur sang peacuteripheacuterique
Comment confirmer le diagnostic biologique de la TC
1 Examen anatomo-pathlogique drsquoune biopsie ceacutereacutebrale
2 PCR sur biopsie ceacutereacutebrale
3 Seacuterologie toxoplasmique sur LCR
4 PCR sur LCR
5 PCR sur sang peacuteripheacuterique
Place de la seacuterologie anti-toxoplasmique
Une seacuterologie toxoplasmique neacutegative eacutelimine le diagnostic de la TC
1 Vrai
2 Faux
Place de la seacuterologie anti-toxoplasmique
Une seacuterologie toxoplasmique neacutegative eacutelimine le diagnostic de la TC
1 Vrai
2 Faux
Place de la seacuterologie anti-toxoplasmique
Une seacuterologie T gondii positive en IgG (seacuterum)
est un eacuteleacutement important du diagnostic
90 des TC Titres eacuteleveacutes drsquoanti-T gondii IgG
Dans le cas contraire lrsquoinfection peu probable reste possible
La VPN drsquoune seacuterologie neacutegative est eacuteleveacutee gt 95
Diagnosis of Cerebral Toxoplasmosis in AIDS Patients in Brazil Importance of Molecular and Immunological Methods Using Peripheral Blood
Samples Colombo et al J Clin Microbiol 2005 Oct 43(10) 5044ndash5047
Lrsquoanalyse cyto-chimique du LCR peut montrer en cas de TC
1 Une formule leucocytaire normale
2 Une formule agrave preacutedominance lymphocytaire
3 Une hypo-glucorachie
4 Une normo-proteinorachie
5 Une hyper-proteinorachie
Lrsquoanalyse cyto-chimique du LCR peut montrer en cas de TC
1 Une formule leucocytaire normale
2 Une formule agrave preacutedominance lymphocytaire
3 Une hypo-glucorachie
4 Une normo-proteinorachie
5 Une hyper-proteinorachie
Anticorps anti-toxoplasmiques sur LCR
bull 50 des patients atteints de TC ont des anticorps speacutecifiques dans le LCR
bull Cependant Un passage drsquoanticorps du seacuterum au LCR possible apregraves
rupture de la BHM due agrave autres types drsquoinfections
bull La production drsquoanticorps dans le LCR si TC focaliseacutee deacutepend de la
proximiteacute de la leacutesion essentiellement parenchymateuse des meacuteninges
The sensitivity and specificity of the clinical serological and tomographic diagnosis of Toxoplasma gondii encephalitis in the
acquired immunodeficiency syndrome (AIDS)] Wainstein MV et al Rev Soc Bras Med Trop 1993 Apr-Jun26(2)71-5
Recherche de lrsquoADN du parasite par PCR dans le LCR et le sang
PCR dans LCR etou
dans le sang peacuteripheacuterique
Preacutesentation clinique atypique
Preacutesentation radiologique
source drsquoincertitude
absence de reacuteponse au traitement
antitoxo dans les 7-14 jours
American Academy of Pediatrics Toxoplasma gondii
Infections (Toxoplasmosis) Dans Red Book 2015 Report
of the committee on infectious diseases Elk Grove Village AAP 2015 p 787-95
Recherche de lrsquoADN du parasite par PCR dans le LCR et le sang
PCR dans le LCR
La sensibiliteacute pour le diagnostic de TC 40-50
speacutecificiteacute eacuteleveacutee (96 - 100 )
PCR dans le sang
La sensibiliteacute pour le diagnostic de TC 30
Robert-Gangneux F Belaz S Molecular diagnosis of
toxoplasmosis in immunocompromised patients Curr Opin
Infect Dis 2016
Recherche de lrsquoADN du parasite par PCR dans le LCR et le sang
PCR positive dans le LCR signe un diagnostic de toxoplasmose ceacutereacutebrale
il semble consensuellement consideacutereacute que la neacutegativiteacute drsquoune PCR dans le LCR etou le sang ne doit pas exclure le diagnostic de toxoplasmose ceacutereacutebrale
Place de la biopsie ceacutereacutebrale steacutereacuteotaxique
eacutechec du traitement =deacuteteacuterioration clinique ou radiologique pendant la S1 de traitement ou absence drsquoameacutelioration clinique dans les 10-14 jours de TT
leacutesion unique sans prise de contraste annulaire
patient sous prophylaxie avec taux de CD4gt 200mm3
seacuterologie IgG anti- Toxoplasma neacutegative
Biopsie ceacutereacutebrale steacutereacuteotaxique
mise en eacutevidence de forme tachyzoiumlte par IHC
Critegraveres diagnostiques proposeacutes par le laquo Centers
for Disease Control and Preventionraquoraquo (CDC)(CDC)
CAT devant un syndrome focal avec effet de masse chez un VIH
Notre patiente
Seacuterologie de la toxoplasmose dans le sang
Ig M = neacutegatives
Ig G gt 240 UImL
Ponction lombaire
LCR eau de roche normotendu 00 EBmm3
Proteinorrachie agrave 07 gL Rapport glucorrachieglyceacutemie=47
PCR et seacuterologie toxoplasmose dans LCR = positives
Quelle est votre conduite theacuterapeutique en urgence
Les moleacutecules anti toxoplasmose
Les antifoliniques
pyrimeacutethamine Malocidereg
Le trimeacutethoprime
Macrolides (spiramycineroxithromycine
azithromycine Clarithromycine) et lincosamides
Les antifoliques
Sulfadiazine (Adiazinereg)
Le cotrimoxazole
Atovaquone
cyclines
Traitement anti toxoplasmique
1egravere intention lrsquoassociation pyrimeacutethamine et sulfadiazine combineacutee systeacutematiquement agrave de lrsquoacide folinique
2eacuteme intention lrsquoassociation pyrimethamineclindamycineacide folinique
lrsquoassociation trimeacutethoprime sulfameacutethoxaxole (ou cotrimoxazole) mieux toleacutereacutee que lrsquoassociation pyrimeacutethamine sulfadiazine
lrsquoatovaquone lrsquoazithromycine la dapsone ou la clarithromycine toutes en combinaison avec la pyrimeacutethamine
Traitements adjuvants
Un traitement anticonvulsivant en cas de crises eacutepileptiques poursuivi pendant toute la dureacutee du traitement antitoxoplasmique drsquoattaque
une corticotheacuterapie discuteacutee chez les patients preacutesentant des symptocircmes de HTIC
Dureacutee de traitement
Le traitement drsquoattaque au moins six semaines jusqursquoagrave reacuteponse clinique et radiologique complegravete
Une reacuteponse clinique et radiologique est normalement obtenue chez 90 des patients dans les 14 jours suivant lrsquoinitiation du traitement
Toxiciteacute des moleacutecules
PYRIMEacuteTHAMINE
Heacutematologique
reacuteversibles
surveillance reacuteguliegravere
Intoleacuterance cutaneacutee
SULFADIAZINE
Nauseacutees
Thrombopeacutenie leuconeutropeacutenie
Cytolyse heacutepatique
Exanthegraveme (8-12egraveme jour)
Cristallurie (lithiase insuffisance reacutenale)
Notre patiente mise sous
Pyrimeacutethamine 100 mg le premier jour puis 50 mgj
+ Sulfadiazine 4gj
Traitement associeacute
-Acide folinique 50mgsemaine
-Deacutexameacutethasone 04 mgkgj et traitement adjuvant
-Traitement anti-convulsivant
Et pour lrsquoinfection reacutetrovirale Seacuterologie VIH (Western Blott) positive
Deacuteclaration
Bilan immuno-virologique initial CD4 = 3 cellulesuL
Charge virale = 86000 copiesmL
Seacuterologie des IST VHB Syphilis Mycoplasme Chlamydia trachomatis=neacutegatives
seacuterologies HVC leishmaniose = neacutegatives
Seacuterologie du CMV = immuniteacute ancienne
IDR agrave la tuberculine et Bascilloscopies neacutegative
Et pour lrsquoinfection reacutetrovirale
Stade C3
Quand faut-il deacutemarrer le traitement anti-reacutetroviral
Notre patiente
Le traitement anti-reacutetroviral eacutetait deacutemarreacute apregraves 3 semaines de traitement
anti-toxo agrave base drsquoAtripla (Emtricitabine + Teacutenofovir + Efavirenz)
Bonne toleacuterance clinico-biologique
Eacutevolution favorable
Imagerie de controcircle agrave la fin de traitement Clicheacutes IRM
prophylaxie secondaire
preacutevenir une rechute jusqursquoagrave reconstitution immune sous traitement antireacutetroviral efficace
poursuite du traitement initial agrave doses reacuteduites
prophylaxie secondaire
Le cotrimoxazole ou lrsquoatovaquone +- pyrimethamine ou la sulfadiazine
pyrimeacutethamineclindamycineacide folinique pour les patients intoleacuterants agrave la sulfadiazine
pyrimeacutethamine sulfadiazineacide folinique
Dureacutee de traitement
Eacutevolution favorable clinique et radiologiq
ue
CD4 gt200mm
3 pd au moins 6
mois sous ARV
Arrecirct prophylaxie
Preacutevention primaire
Meacutedicamenteuse
Reacutegles drsquohygiegravene
Preacutevention primaire meacutedicamenteuse
Si CD4 lt200mm3
La prophylaxie primaire peut ecirctre suspendue si CD4 se maintient gt 200 CD4mm3 pendant au moins 3 mois sous ARV
trimeacutethoprime sulfameacutethoxazole (cotrimoxazole)
dapsone en association avec la pyrimeacutethamine et lrsquoacide folinique
Lrsquoatovaquone +- la pyrimeacutethamine et lrsquoacide folinique
Regravegles hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES KYSTES
ne pas consommer de viande mal cuite
la viande doit ecirctre cuite au cœur du morceau agrave 67degC ou avoir eacuteteacute congeleacutee trois jours agrave -12degC
se laver les mains apregraves avoir manipuleacute de la viande crue
POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES OOCYSTES
reacuteduire le risque drsquoexposition des chats domestiques
bien se laver les mains agrave la suite de la manipulation drsquoaliments souilleacutes par de la terre
laver les fruits et leacutegumes consommeacutes crus
consommer de lrsquoeau commercialiseacutee
Take home messages TC
Diagnostic preacutesomptif ++
- Clinique(tableau neurologique focalHTIC)
- Image Radiologique (TDMc+-IRMc)
- Seacuterologie positive
- CD4 lt 100microl
- Malade sans prophylaxie primaire
Take home messages
Eacutevolution favorable sous traitement (2-4 j) test theacuterapeutique
Diagnostic preacutecoce possible par PCRLCR
1er diagnostic diffeacuterentiel LYMPHOME
Toxiciteacute du traitement anti toxoplasmique
Toxoplasmose et VIH
Souvent reacuteactivation de kystes resteacutes agrave lrsquoeacutetat latent
Rarement primo-infection
CD4 lt 200mm3 (en moyenne agrave 50)
De plus en plus rare depuis la tritheacuterapie ARV
Si ARV et CD4 gt 200mm3 01 cas100 personnes-anneacutees
Pathogeacutenie et donneacutees eacutepideacutemiologiques
Destruction des LT CD4
Reacuteactivation des kystes tissulaires latents
AIDS Action Committee Centers for Disease Control and Prevention National Institutes of Health HIV Medicine
Association of the Infectious Diseases Society of America Guidelines for the Prevention and Treatment of
Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents Roxbury AAC 2016
Toxoplasmose et VIH
Pneumopathie interstitielle Toxoplasmose disseacutemineacutee
Chorioreacutetinites
Localisation ceacutereacutebrale
British HIV Association and British Infection Association
Guidelines for the Treatment of Opportunistic Infection in
HIV-seropositive Individuals 2011 HIV Medicine
201112(Suppl 2)1-140
TC manifestations cliniques
focal encephalitis with headache confusion or motor weakness and fever
non-focal manifestations including only non-specific headache and psychiatric symptoms
Focal neurological abnormalities may be present on physical examination and in the absence of treatment disease progression results in seizures coma and death
Luft BJ Brooks RG Conley FK McCabe RE Remington JS Toxoplasmic
encephalitis in patients with acquired
immune deficiency syndrome JAMA Aug 17 1984252(7)913-917
Diagnostic radiologique TDM c IRM c
leacutesions multiples ++++ effet de masse avec prise de contraste annulaire
substance grise du cortex ou des ganglions de la base
leacutesion ceacutereacutebrale unique enceacutephalite diffuse forme rapidement progressive et fatale
AIDS Action Committee Centers for Disease Control and Prevention National Institutes of
Health HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America
Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults
and Adolescents Roxbury AAC 2016
Diagnostics diffeacuterentiels agrave la radiologie
Lymphome primitif du systegraveme nerveux central
Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive (LMP)
Tuberculose ceacutereacutebrale
Infections fongiques (cryptococcose)
Abcegraves ceacutereacutebraux agrave pyogeacutenes
Comment confirmer le diagnostic biologique de la TC
1 Examen anatomo-pathlogique drsquoune biopsie ceacutereacutebrale
2 PCR sur biopsie ceacutereacutebrale
3 Seacuterologie toxoplasmique sur LCR
4 PCR sur LCR
5 PCR sur sang peacuteripheacuterique
Comment confirmer le diagnostic biologique de la TC
1 Examen anatomo-pathlogique drsquoune biopsie ceacutereacutebrale
2 PCR sur biopsie ceacutereacutebrale
3 Seacuterologie toxoplasmique sur LCR
4 PCR sur LCR
5 PCR sur sang peacuteripheacuterique
Place de la seacuterologie anti-toxoplasmique
Une seacuterologie toxoplasmique neacutegative eacutelimine le diagnostic de la TC
1 Vrai
2 Faux
Place de la seacuterologie anti-toxoplasmique
Une seacuterologie toxoplasmique neacutegative eacutelimine le diagnostic de la TC
1 Vrai
2 Faux
Place de la seacuterologie anti-toxoplasmique
Une seacuterologie T gondii positive en IgG (seacuterum)
est un eacuteleacutement important du diagnostic
90 des TC Titres eacuteleveacutes drsquoanti-T gondii IgG
Dans le cas contraire lrsquoinfection peu probable reste possible
La VPN drsquoune seacuterologie neacutegative est eacuteleveacutee gt 95
Diagnosis of Cerebral Toxoplasmosis in AIDS Patients in Brazil Importance of Molecular and Immunological Methods Using Peripheral Blood
Samples Colombo et al J Clin Microbiol 2005 Oct 43(10) 5044ndash5047
Lrsquoanalyse cyto-chimique du LCR peut montrer en cas de TC
1 Une formule leucocytaire normale
2 Une formule agrave preacutedominance lymphocytaire
3 Une hypo-glucorachie
4 Une normo-proteinorachie
5 Une hyper-proteinorachie
Lrsquoanalyse cyto-chimique du LCR peut montrer en cas de TC
1 Une formule leucocytaire normale
2 Une formule agrave preacutedominance lymphocytaire
3 Une hypo-glucorachie
4 Une normo-proteinorachie
5 Une hyper-proteinorachie
Anticorps anti-toxoplasmiques sur LCR
bull 50 des patients atteints de TC ont des anticorps speacutecifiques dans le LCR
bull Cependant Un passage drsquoanticorps du seacuterum au LCR possible apregraves
rupture de la BHM due agrave autres types drsquoinfections
bull La production drsquoanticorps dans le LCR si TC focaliseacutee deacutepend de la
proximiteacute de la leacutesion essentiellement parenchymateuse des meacuteninges
The sensitivity and specificity of the clinical serological and tomographic diagnosis of Toxoplasma gondii encephalitis in the
acquired immunodeficiency syndrome (AIDS)] Wainstein MV et al Rev Soc Bras Med Trop 1993 Apr-Jun26(2)71-5
Recherche de lrsquoADN du parasite par PCR dans le LCR et le sang
PCR dans LCR etou
dans le sang peacuteripheacuterique
Preacutesentation clinique atypique
Preacutesentation radiologique
source drsquoincertitude
absence de reacuteponse au traitement
antitoxo dans les 7-14 jours
American Academy of Pediatrics Toxoplasma gondii
Infections (Toxoplasmosis) Dans Red Book 2015 Report
of the committee on infectious diseases Elk Grove Village AAP 2015 p 787-95
Recherche de lrsquoADN du parasite par PCR dans le LCR et le sang
PCR dans le LCR
La sensibiliteacute pour le diagnostic de TC 40-50
speacutecificiteacute eacuteleveacutee (96 - 100 )
PCR dans le sang
La sensibiliteacute pour le diagnostic de TC 30
Robert-Gangneux F Belaz S Molecular diagnosis of
toxoplasmosis in immunocompromised patients Curr Opin
Infect Dis 2016
Recherche de lrsquoADN du parasite par PCR dans le LCR et le sang
PCR positive dans le LCR signe un diagnostic de toxoplasmose ceacutereacutebrale
il semble consensuellement consideacutereacute que la neacutegativiteacute drsquoune PCR dans le LCR etou le sang ne doit pas exclure le diagnostic de toxoplasmose ceacutereacutebrale
Place de la biopsie ceacutereacutebrale steacutereacuteotaxique
eacutechec du traitement =deacuteteacuterioration clinique ou radiologique pendant la S1 de traitement ou absence drsquoameacutelioration clinique dans les 10-14 jours de TT
leacutesion unique sans prise de contraste annulaire
patient sous prophylaxie avec taux de CD4gt 200mm3
seacuterologie IgG anti- Toxoplasma neacutegative
Biopsie ceacutereacutebrale steacutereacuteotaxique
mise en eacutevidence de forme tachyzoiumlte par IHC
Critegraveres diagnostiques proposeacutes par le laquo Centers
for Disease Control and Preventionraquoraquo (CDC)(CDC)
CAT devant un syndrome focal avec effet de masse chez un VIH
Notre patiente
Seacuterologie de la toxoplasmose dans le sang
Ig M = neacutegatives
Ig G gt 240 UImL
Ponction lombaire
LCR eau de roche normotendu 00 EBmm3
Proteinorrachie agrave 07 gL Rapport glucorrachieglyceacutemie=47
PCR et seacuterologie toxoplasmose dans LCR = positives
Quelle est votre conduite theacuterapeutique en urgence
Les moleacutecules anti toxoplasmose
Les antifoliniques
pyrimeacutethamine Malocidereg
Le trimeacutethoprime
Macrolides (spiramycineroxithromycine
azithromycine Clarithromycine) et lincosamides
Les antifoliques
Sulfadiazine (Adiazinereg)
Le cotrimoxazole
Atovaquone
cyclines
Traitement anti toxoplasmique
1egravere intention lrsquoassociation pyrimeacutethamine et sulfadiazine combineacutee systeacutematiquement agrave de lrsquoacide folinique
2eacuteme intention lrsquoassociation pyrimethamineclindamycineacide folinique
lrsquoassociation trimeacutethoprime sulfameacutethoxaxole (ou cotrimoxazole) mieux toleacutereacutee que lrsquoassociation pyrimeacutethamine sulfadiazine
lrsquoatovaquone lrsquoazithromycine la dapsone ou la clarithromycine toutes en combinaison avec la pyrimeacutethamine
Traitements adjuvants
Un traitement anticonvulsivant en cas de crises eacutepileptiques poursuivi pendant toute la dureacutee du traitement antitoxoplasmique drsquoattaque
une corticotheacuterapie discuteacutee chez les patients preacutesentant des symptocircmes de HTIC
Dureacutee de traitement
Le traitement drsquoattaque au moins six semaines jusqursquoagrave reacuteponse clinique et radiologique complegravete
Une reacuteponse clinique et radiologique est normalement obtenue chez 90 des patients dans les 14 jours suivant lrsquoinitiation du traitement
Toxiciteacute des moleacutecules
PYRIMEacuteTHAMINE
Heacutematologique
reacuteversibles
surveillance reacuteguliegravere
Intoleacuterance cutaneacutee
SULFADIAZINE
Nauseacutees
Thrombopeacutenie leuconeutropeacutenie
Cytolyse heacutepatique
Exanthegraveme (8-12egraveme jour)
Cristallurie (lithiase insuffisance reacutenale)
Notre patiente mise sous
Pyrimeacutethamine 100 mg le premier jour puis 50 mgj
+ Sulfadiazine 4gj
Traitement associeacute
-Acide folinique 50mgsemaine
-Deacutexameacutethasone 04 mgkgj et traitement adjuvant
-Traitement anti-convulsivant
Et pour lrsquoinfection reacutetrovirale Seacuterologie VIH (Western Blott) positive
Deacuteclaration
Bilan immuno-virologique initial CD4 = 3 cellulesuL
Charge virale = 86000 copiesmL
Seacuterologie des IST VHB Syphilis Mycoplasme Chlamydia trachomatis=neacutegatives
seacuterologies HVC leishmaniose = neacutegatives
Seacuterologie du CMV = immuniteacute ancienne
IDR agrave la tuberculine et Bascilloscopies neacutegative
Et pour lrsquoinfection reacutetrovirale
Stade C3
Quand faut-il deacutemarrer le traitement anti-reacutetroviral
Notre patiente
Le traitement anti-reacutetroviral eacutetait deacutemarreacute apregraves 3 semaines de traitement
anti-toxo agrave base drsquoAtripla (Emtricitabine + Teacutenofovir + Efavirenz)
Bonne toleacuterance clinico-biologique
Eacutevolution favorable
Imagerie de controcircle agrave la fin de traitement Clicheacutes IRM
prophylaxie secondaire
preacutevenir une rechute jusqursquoagrave reconstitution immune sous traitement antireacutetroviral efficace
poursuite du traitement initial agrave doses reacuteduites
prophylaxie secondaire
Le cotrimoxazole ou lrsquoatovaquone +- pyrimethamine ou la sulfadiazine
pyrimeacutethamineclindamycineacide folinique pour les patients intoleacuterants agrave la sulfadiazine
pyrimeacutethamine sulfadiazineacide folinique
Dureacutee de traitement
Eacutevolution favorable clinique et radiologiq
ue
CD4 gt200mm
3 pd au moins 6
mois sous ARV
Arrecirct prophylaxie
Preacutevention primaire
Meacutedicamenteuse
Reacutegles drsquohygiegravene
Preacutevention primaire meacutedicamenteuse
Si CD4 lt200mm3
La prophylaxie primaire peut ecirctre suspendue si CD4 se maintient gt 200 CD4mm3 pendant au moins 3 mois sous ARV
trimeacutethoprime sulfameacutethoxazole (cotrimoxazole)
dapsone en association avec la pyrimeacutethamine et lrsquoacide folinique
Lrsquoatovaquone +- la pyrimeacutethamine et lrsquoacide folinique
Regravegles hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES KYSTES
ne pas consommer de viande mal cuite
la viande doit ecirctre cuite au cœur du morceau agrave 67degC ou avoir eacuteteacute congeleacutee trois jours agrave -12degC
se laver les mains apregraves avoir manipuleacute de la viande crue
POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES OOCYSTES
reacuteduire le risque drsquoexposition des chats domestiques
bien se laver les mains agrave la suite de la manipulation drsquoaliments souilleacutes par de la terre
laver les fruits et leacutegumes consommeacutes crus
consommer de lrsquoeau commercialiseacutee
Take home messages TC
Diagnostic preacutesomptif ++
- Clinique(tableau neurologique focalHTIC)
- Image Radiologique (TDMc+-IRMc)
- Seacuterologie positive
- CD4 lt 100microl
- Malade sans prophylaxie primaire
Take home messages
Eacutevolution favorable sous traitement (2-4 j) test theacuterapeutique
Diagnostic preacutecoce possible par PCRLCR
1er diagnostic diffeacuterentiel LYMPHOME
Toxiciteacute du traitement anti toxoplasmique
Pathogeacutenie et donneacutees eacutepideacutemiologiques
Destruction des LT CD4
Reacuteactivation des kystes tissulaires latents
AIDS Action Committee Centers for Disease Control and Prevention National Institutes of Health HIV Medicine
Association of the Infectious Diseases Society of America Guidelines for the Prevention and Treatment of
Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents Roxbury AAC 2016
Toxoplasmose et VIH
Pneumopathie interstitielle Toxoplasmose disseacutemineacutee
Chorioreacutetinites
Localisation ceacutereacutebrale
British HIV Association and British Infection Association
Guidelines for the Treatment of Opportunistic Infection in
HIV-seropositive Individuals 2011 HIV Medicine
201112(Suppl 2)1-140
TC manifestations cliniques
focal encephalitis with headache confusion or motor weakness and fever
non-focal manifestations including only non-specific headache and psychiatric symptoms
Focal neurological abnormalities may be present on physical examination and in the absence of treatment disease progression results in seizures coma and death
Luft BJ Brooks RG Conley FK McCabe RE Remington JS Toxoplasmic
encephalitis in patients with acquired
immune deficiency syndrome JAMA Aug 17 1984252(7)913-917
Diagnostic radiologique TDM c IRM c
leacutesions multiples ++++ effet de masse avec prise de contraste annulaire
substance grise du cortex ou des ganglions de la base
leacutesion ceacutereacutebrale unique enceacutephalite diffuse forme rapidement progressive et fatale
AIDS Action Committee Centers for Disease Control and Prevention National Institutes of
Health HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America
Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults
and Adolescents Roxbury AAC 2016
Diagnostics diffeacuterentiels agrave la radiologie
Lymphome primitif du systegraveme nerveux central
Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive (LMP)
Tuberculose ceacutereacutebrale
Infections fongiques (cryptococcose)
Abcegraves ceacutereacutebraux agrave pyogeacutenes
Comment confirmer le diagnostic biologique de la TC
1 Examen anatomo-pathlogique drsquoune biopsie ceacutereacutebrale
2 PCR sur biopsie ceacutereacutebrale
3 Seacuterologie toxoplasmique sur LCR
4 PCR sur LCR
5 PCR sur sang peacuteripheacuterique
Comment confirmer le diagnostic biologique de la TC
1 Examen anatomo-pathlogique drsquoune biopsie ceacutereacutebrale
2 PCR sur biopsie ceacutereacutebrale
3 Seacuterologie toxoplasmique sur LCR
4 PCR sur LCR
5 PCR sur sang peacuteripheacuterique
Place de la seacuterologie anti-toxoplasmique
Une seacuterologie toxoplasmique neacutegative eacutelimine le diagnostic de la TC
1 Vrai
2 Faux
Place de la seacuterologie anti-toxoplasmique
Une seacuterologie toxoplasmique neacutegative eacutelimine le diagnostic de la TC
1 Vrai
2 Faux
Place de la seacuterologie anti-toxoplasmique
Une seacuterologie T gondii positive en IgG (seacuterum)
est un eacuteleacutement important du diagnostic
90 des TC Titres eacuteleveacutes drsquoanti-T gondii IgG
Dans le cas contraire lrsquoinfection peu probable reste possible
La VPN drsquoune seacuterologie neacutegative est eacuteleveacutee gt 95
Diagnosis of Cerebral Toxoplasmosis in AIDS Patients in Brazil Importance of Molecular and Immunological Methods Using Peripheral Blood
Samples Colombo et al J Clin Microbiol 2005 Oct 43(10) 5044ndash5047
Lrsquoanalyse cyto-chimique du LCR peut montrer en cas de TC
1 Une formule leucocytaire normale
2 Une formule agrave preacutedominance lymphocytaire
3 Une hypo-glucorachie
4 Une normo-proteinorachie
5 Une hyper-proteinorachie
Lrsquoanalyse cyto-chimique du LCR peut montrer en cas de TC
1 Une formule leucocytaire normale
2 Une formule agrave preacutedominance lymphocytaire
3 Une hypo-glucorachie
4 Une normo-proteinorachie
5 Une hyper-proteinorachie
Anticorps anti-toxoplasmiques sur LCR
bull 50 des patients atteints de TC ont des anticorps speacutecifiques dans le LCR
bull Cependant Un passage drsquoanticorps du seacuterum au LCR possible apregraves
rupture de la BHM due agrave autres types drsquoinfections
bull La production drsquoanticorps dans le LCR si TC focaliseacutee deacutepend de la
proximiteacute de la leacutesion essentiellement parenchymateuse des meacuteninges
The sensitivity and specificity of the clinical serological and tomographic diagnosis of Toxoplasma gondii encephalitis in the
acquired immunodeficiency syndrome (AIDS)] Wainstein MV et al Rev Soc Bras Med Trop 1993 Apr-Jun26(2)71-5
Recherche de lrsquoADN du parasite par PCR dans le LCR et le sang
PCR dans LCR etou
dans le sang peacuteripheacuterique
Preacutesentation clinique atypique
Preacutesentation radiologique
source drsquoincertitude
absence de reacuteponse au traitement
antitoxo dans les 7-14 jours
American Academy of Pediatrics Toxoplasma gondii
Infections (Toxoplasmosis) Dans Red Book 2015 Report
of the committee on infectious diseases Elk Grove Village AAP 2015 p 787-95
Recherche de lrsquoADN du parasite par PCR dans le LCR et le sang
PCR dans le LCR
La sensibiliteacute pour le diagnostic de TC 40-50
speacutecificiteacute eacuteleveacutee (96 - 100 )
PCR dans le sang
La sensibiliteacute pour le diagnostic de TC 30
Robert-Gangneux F Belaz S Molecular diagnosis of
toxoplasmosis in immunocompromised patients Curr Opin
Infect Dis 2016
Recherche de lrsquoADN du parasite par PCR dans le LCR et le sang
PCR positive dans le LCR signe un diagnostic de toxoplasmose ceacutereacutebrale
il semble consensuellement consideacutereacute que la neacutegativiteacute drsquoune PCR dans le LCR etou le sang ne doit pas exclure le diagnostic de toxoplasmose ceacutereacutebrale
Place de la biopsie ceacutereacutebrale steacutereacuteotaxique
eacutechec du traitement =deacuteteacuterioration clinique ou radiologique pendant la S1 de traitement ou absence drsquoameacutelioration clinique dans les 10-14 jours de TT
leacutesion unique sans prise de contraste annulaire
patient sous prophylaxie avec taux de CD4gt 200mm3
seacuterologie IgG anti- Toxoplasma neacutegative
Biopsie ceacutereacutebrale steacutereacuteotaxique
mise en eacutevidence de forme tachyzoiumlte par IHC
Critegraveres diagnostiques proposeacutes par le laquo Centers
for Disease Control and Preventionraquoraquo (CDC)(CDC)
CAT devant un syndrome focal avec effet de masse chez un VIH
Notre patiente
Seacuterologie de la toxoplasmose dans le sang
Ig M = neacutegatives
Ig G gt 240 UImL
Ponction lombaire
LCR eau de roche normotendu 00 EBmm3
Proteinorrachie agrave 07 gL Rapport glucorrachieglyceacutemie=47
PCR et seacuterologie toxoplasmose dans LCR = positives
Quelle est votre conduite theacuterapeutique en urgence
Les moleacutecules anti toxoplasmose
Les antifoliniques
pyrimeacutethamine Malocidereg
Le trimeacutethoprime
Macrolides (spiramycineroxithromycine
azithromycine Clarithromycine) et lincosamides
Les antifoliques
Sulfadiazine (Adiazinereg)
Le cotrimoxazole
Atovaquone
cyclines
Traitement anti toxoplasmique
1egravere intention lrsquoassociation pyrimeacutethamine et sulfadiazine combineacutee systeacutematiquement agrave de lrsquoacide folinique
2eacuteme intention lrsquoassociation pyrimethamineclindamycineacide folinique
lrsquoassociation trimeacutethoprime sulfameacutethoxaxole (ou cotrimoxazole) mieux toleacutereacutee que lrsquoassociation pyrimeacutethamine sulfadiazine
lrsquoatovaquone lrsquoazithromycine la dapsone ou la clarithromycine toutes en combinaison avec la pyrimeacutethamine
Traitements adjuvants
Un traitement anticonvulsivant en cas de crises eacutepileptiques poursuivi pendant toute la dureacutee du traitement antitoxoplasmique drsquoattaque
une corticotheacuterapie discuteacutee chez les patients preacutesentant des symptocircmes de HTIC
Dureacutee de traitement
Le traitement drsquoattaque au moins six semaines jusqursquoagrave reacuteponse clinique et radiologique complegravete
Une reacuteponse clinique et radiologique est normalement obtenue chez 90 des patients dans les 14 jours suivant lrsquoinitiation du traitement
Toxiciteacute des moleacutecules
PYRIMEacuteTHAMINE
Heacutematologique
reacuteversibles
surveillance reacuteguliegravere
Intoleacuterance cutaneacutee
SULFADIAZINE
Nauseacutees
Thrombopeacutenie leuconeutropeacutenie
Cytolyse heacutepatique
Exanthegraveme (8-12egraveme jour)
Cristallurie (lithiase insuffisance reacutenale)
Notre patiente mise sous
Pyrimeacutethamine 100 mg le premier jour puis 50 mgj
+ Sulfadiazine 4gj
Traitement associeacute
-Acide folinique 50mgsemaine
-Deacutexameacutethasone 04 mgkgj et traitement adjuvant
-Traitement anti-convulsivant
Et pour lrsquoinfection reacutetrovirale Seacuterologie VIH (Western Blott) positive
Deacuteclaration
Bilan immuno-virologique initial CD4 = 3 cellulesuL
Charge virale = 86000 copiesmL
Seacuterologie des IST VHB Syphilis Mycoplasme Chlamydia trachomatis=neacutegatives
seacuterologies HVC leishmaniose = neacutegatives
Seacuterologie du CMV = immuniteacute ancienne
IDR agrave la tuberculine et Bascilloscopies neacutegative
Et pour lrsquoinfection reacutetrovirale
Stade C3
Quand faut-il deacutemarrer le traitement anti-reacutetroviral
Notre patiente
Le traitement anti-reacutetroviral eacutetait deacutemarreacute apregraves 3 semaines de traitement
anti-toxo agrave base drsquoAtripla (Emtricitabine + Teacutenofovir + Efavirenz)
Bonne toleacuterance clinico-biologique
Eacutevolution favorable
Imagerie de controcircle agrave la fin de traitement Clicheacutes IRM
prophylaxie secondaire
preacutevenir une rechute jusqursquoagrave reconstitution immune sous traitement antireacutetroviral efficace
poursuite du traitement initial agrave doses reacuteduites
prophylaxie secondaire
Le cotrimoxazole ou lrsquoatovaquone +- pyrimethamine ou la sulfadiazine
pyrimeacutethamineclindamycineacide folinique pour les patients intoleacuterants agrave la sulfadiazine
pyrimeacutethamine sulfadiazineacide folinique
Dureacutee de traitement
Eacutevolution favorable clinique et radiologiq
ue
CD4 gt200mm
3 pd au moins 6
mois sous ARV
Arrecirct prophylaxie
Preacutevention primaire
Meacutedicamenteuse
Reacutegles drsquohygiegravene
Preacutevention primaire meacutedicamenteuse
Si CD4 lt200mm3
La prophylaxie primaire peut ecirctre suspendue si CD4 se maintient gt 200 CD4mm3 pendant au moins 3 mois sous ARV
trimeacutethoprime sulfameacutethoxazole (cotrimoxazole)
dapsone en association avec la pyrimeacutethamine et lrsquoacide folinique
Lrsquoatovaquone +- la pyrimeacutethamine et lrsquoacide folinique
Regravegles hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES KYSTES
ne pas consommer de viande mal cuite
la viande doit ecirctre cuite au cœur du morceau agrave 67degC ou avoir eacuteteacute congeleacutee trois jours agrave -12degC
se laver les mains apregraves avoir manipuleacute de la viande crue
POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES OOCYSTES
reacuteduire le risque drsquoexposition des chats domestiques
bien se laver les mains agrave la suite de la manipulation drsquoaliments souilleacutes par de la terre
laver les fruits et leacutegumes consommeacutes crus
consommer de lrsquoeau commercialiseacutee
Take home messages TC
Diagnostic preacutesomptif ++
- Clinique(tableau neurologique focalHTIC)
- Image Radiologique (TDMc+-IRMc)
- Seacuterologie positive
- CD4 lt 100microl
- Malade sans prophylaxie primaire
Take home messages
Eacutevolution favorable sous traitement (2-4 j) test theacuterapeutique
Diagnostic preacutecoce possible par PCRLCR
1er diagnostic diffeacuterentiel LYMPHOME
Toxiciteacute du traitement anti toxoplasmique
Toxoplasmose et VIH
Pneumopathie interstitielle Toxoplasmose disseacutemineacutee
Chorioreacutetinites
Localisation ceacutereacutebrale
British HIV Association and British Infection Association
Guidelines for the Treatment of Opportunistic Infection in
HIV-seropositive Individuals 2011 HIV Medicine
201112(Suppl 2)1-140
TC manifestations cliniques
focal encephalitis with headache confusion or motor weakness and fever
non-focal manifestations including only non-specific headache and psychiatric symptoms
Focal neurological abnormalities may be present on physical examination and in the absence of treatment disease progression results in seizures coma and death
Luft BJ Brooks RG Conley FK McCabe RE Remington JS Toxoplasmic
encephalitis in patients with acquired
immune deficiency syndrome JAMA Aug 17 1984252(7)913-917
Diagnostic radiologique TDM c IRM c
leacutesions multiples ++++ effet de masse avec prise de contraste annulaire
substance grise du cortex ou des ganglions de la base
leacutesion ceacutereacutebrale unique enceacutephalite diffuse forme rapidement progressive et fatale
AIDS Action Committee Centers for Disease Control and Prevention National Institutes of
Health HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America
Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults
and Adolescents Roxbury AAC 2016
Diagnostics diffeacuterentiels agrave la radiologie
Lymphome primitif du systegraveme nerveux central
Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive (LMP)
Tuberculose ceacutereacutebrale
Infections fongiques (cryptococcose)
Abcegraves ceacutereacutebraux agrave pyogeacutenes
Comment confirmer le diagnostic biologique de la TC
1 Examen anatomo-pathlogique drsquoune biopsie ceacutereacutebrale
2 PCR sur biopsie ceacutereacutebrale
3 Seacuterologie toxoplasmique sur LCR
4 PCR sur LCR
5 PCR sur sang peacuteripheacuterique
Comment confirmer le diagnostic biologique de la TC
1 Examen anatomo-pathlogique drsquoune biopsie ceacutereacutebrale
2 PCR sur biopsie ceacutereacutebrale
3 Seacuterologie toxoplasmique sur LCR
4 PCR sur LCR
5 PCR sur sang peacuteripheacuterique
Place de la seacuterologie anti-toxoplasmique
Une seacuterologie toxoplasmique neacutegative eacutelimine le diagnostic de la TC
1 Vrai
2 Faux
Place de la seacuterologie anti-toxoplasmique
Une seacuterologie toxoplasmique neacutegative eacutelimine le diagnostic de la TC
1 Vrai
2 Faux
Place de la seacuterologie anti-toxoplasmique
Une seacuterologie T gondii positive en IgG (seacuterum)
est un eacuteleacutement important du diagnostic
90 des TC Titres eacuteleveacutes drsquoanti-T gondii IgG
Dans le cas contraire lrsquoinfection peu probable reste possible
La VPN drsquoune seacuterologie neacutegative est eacuteleveacutee gt 95
Diagnosis of Cerebral Toxoplasmosis in AIDS Patients in Brazil Importance of Molecular and Immunological Methods Using Peripheral Blood
Samples Colombo et al J Clin Microbiol 2005 Oct 43(10) 5044ndash5047
Lrsquoanalyse cyto-chimique du LCR peut montrer en cas de TC
1 Une formule leucocytaire normale
2 Une formule agrave preacutedominance lymphocytaire
3 Une hypo-glucorachie
4 Une normo-proteinorachie
5 Une hyper-proteinorachie
Lrsquoanalyse cyto-chimique du LCR peut montrer en cas de TC
1 Une formule leucocytaire normale
2 Une formule agrave preacutedominance lymphocytaire
3 Une hypo-glucorachie
4 Une normo-proteinorachie
5 Une hyper-proteinorachie
Anticorps anti-toxoplasmiques sur LCR
bull 50 des patients atteints de TC ont des anticorps speacutecifiques dans le LCR
bull Cependant Un passage drsquoanticorps du seacuterum au LCR possible apregraves
rupture de la BHM due agrave autres types drsquoinfections
bull La production drsquoanticorps dans le LCR si TC focaliseacutee deacutepend de la
proximiteacute de la leacutesion essentiellement parenchymateuse des meacuteninges
The sensitivity and specificity of the clinical serological and tomographic diagnosis of Toxoplasma gondii encephalitis in the
acquired immunodeficiency syndrome (AIDS)] Wainstein MV et al Rev Soc Bras Med Trop 1993 Apr-Jun26(2)71-5
Recherche de lrsquoADN du parasite par PCR dans le LCR et le sang
PCR dans LCR etou
dans le sang peacuteripheacuterique
Preacutesentation clinique atypique
Preacutesentation radiologique
source drsquoincertitude
absence de reacuteponse au traitement
antitoxo dans les 7-14 jours
American Academy of Pediatrics Toxoplasma gondii
Infections (Toxoplasmosis) Dans Red Book 2015 Report
of the committee on infectious diseases Elk Grove Village AAP 2015 p 787-95
Recherche de lrsquoADN du parasite par PCR dans le LCR et le sang
PCR dans le LCR
La sensibiliteacute pour le diagnostic de TC 40-50
speacutecificiteacute eacuteleveacutee (96 - 100 )
PCR dans le sang
La sensibiliteacute pour le diagnostic de TC 30
Robert-Gangneux F Belaz S Molecular diagnosis of
toxoplasmosis in immunocompromised patients Curr Opin
Infect Dis 2016
Recherche de lrsquoADN du parasite par PCR dans le LCR et le sang
PCR positive dans le LCR signe un diagnostic de toxoplasmose ceacutereacutebrale
il semble consensuellement consideacutereacute que la neacutegativiteacute drsquoune PCR dans le LCR etou le sang ne doit pas exclure le diagnostic de toxoplasmose ceacutereacutebrale
Place de la biopsie ceacutereacutebrale steacutereacuteotaxique
eacutechec du traitement =deacuteteacuterioration clinique ou radiologique pendant la S1 de traitement ou absence drsquoameacutelioration clinique dans les 10-14 jours de TT
leacutesion unique sans prise de contraste annulaire
patient sous prophylaxie avec taux de CD4gt 200mm3
seacuterologie IgG anti- Toxoplasma neacutegative
Biopsie ceacutereacutebrale steacutereacuteotaxique
mise en eacutevidence de forme tachyzoiumlte par IHC
Critegraveres diagnostiques proposeacutes par le laquo Centers
for Disease Control and Preventionraquoraquo (CDC)(CDC)
CAT devant un syndrome focal avec effet de masse chez un VIH
Notre patiente
Seacuterologie de la toxoplasmose dans le sang
Ig M = neacutegatives
Ig G gt 240 UImL
Ponction lombaire
LCR eau de roche normotendu 00 EBmm3
Proteinorrachie agrave 07 gL Rapport glucorrachieglyceacutemie=47
PCR et seacuterologie toxoplasmose dans LCR = positives
Quelle est votre conduite theacuterapeutique en urgence
Les moleacutecules anti toxoplasmose
Les antifoliniques
pyrimeacutethamine Malocidereg
Le trimeacutethoprime
Macrolides (spiramycineroxithromycine
azithromycine Clarithromycine) et lincosamides
Les antifoliques
Sulfadiazine (Adiazinereg)
Le cotrimoxazole
Atovaquone
cyclines
Traitement anti toxoplasmique
1egravere intention lrsquoassociation pyrimeacutethamine et sulfadiazine combineacutee systeacutematiquement agrave de lrsquoacide folinique
2eacuteme intention lrsquoassociation pyrimethamineclindamycineacide folinique
lrsquoassociation trimeacutethoprime sulfameacutethoxaxole (ou cotrimoxazole) mieux toleacutereacutee que lrsquoassociation pyrimeacutethamine sulfadiazine
lrsquoatovaquone lrsquoazithromycine la dapsone ou la clarithromycine toutes en combinaison avec la pyrimeacutethamine
Traitements adjuvants
Un traitement anticonvulsivant en cas de crises eacutepileptiques poursuivi pendant toute la dureacutee du traitement antitoxoplasmique drsquoattaque
une corticotheacuterapie discuteacutee chez les patients preacutesentant des symptocircmes de HTIC
Dureacutee de traitement
Le traitement drsquoattaque au moins six semaines jusqursquoagrave reacuteponse clinique et radiologique complegravete
Une reacuteponse clinique et radiologique est normalement obtenue chez 90 des patients dans les 14 jours suivant lrsquoinitiation du traitement
Toxiciteacute des moleacutecules
PYRIMEacuteTHAMINE
Heacutematologique
reacuteversibles
surveillance reacuteguliegravere
Intoleacuterance cutaneacutee
SULFADIAZINE
Nauseacutees
Thrombopeacutenie leuconeutropeacutenie
Cytolyse heacutepatique
Exanthegraveme (8-12egraveme jour)
Cristallurie (lithiase insuffisance reacutenale)
Notre patiente mise sous
Pyrimeacutethamine 100 mg le premier jour puis 50 mgj
+ Sulfadiazine 4gj
Traitement associeacute
-Acide folinique 50mgsemaine
-Deacutexameacutethasone 04 mgkgj et traitement adjuvant
-Traitement anti-convulsivant
Et pour lrsquoinfection reacutetrovirale Seacuterologie VIH (Western Blott) positive
Deacuteclaration
Bilan immuno-virologique initial CD4 = 3 cellulesuL
Charge virale = 86000 copiesmL
Seacuterologie des IST VHB Syphilis Mycoplasme Chlamydia trachomatis=neacutegatives
seacuterologies HVC leishmaniose = neacutegatives
Seacuterologie du CMV = immuniteacute ancienne
IDR agrave la tuberculine et Bascilloscopies neacutegative
Et pour lrsquoinfection reacutetrovirale
Stade C3
Quand faut-il deacutemarrer le traitement anti-reacutetroviral
Notre patiente
Le traitement anti-reacutetroviral eacutetait deacutemarreacute apregraves 3 semaines de traitement
anti-toxo agrave base drsquoAtripla (Emtricitabine + Teacutenofovir + Efavirenz)
Bonne toleacuterance clinico-biologique
Eacutevolution favorable
Imagerie de controcircle agrave la fin de traitement Clicheacutes IRM
prophylaxie secondaire
preacutevenir une rechute jusqursquoagrave reconstitution immune sous traitement antireacutetroviral efficace
poursuite du traitement initial agrave doses reacuteduites
prophylaxie secondaire
Le cotrimoxazole ou lrsquoatovaquone +- pyrimethamine ou la sulfadiazine
pyrimeacutethamineclindamycineacide folinique pour les patients intoleacuterants agrave la sulfadiazine
pyrimeacutethamine sulfadiazineacide folinique
Dureacutee de traitement
Eacutevolution favorable clinique et radiologiq
ue
CD4 gt200mm
3 pd au moins 6
mois sous ARV
Arrecirct prophylaxie
Preacutevention primaire
Meacutedicamenteuse
Reacutegles drsquohygiegravene
Preacutevention primaire meacutedicamenteuse
Si CD4 lt200mm3
La prophylaxie primaire peut ecirctre suspendue si CD4 se maintient gt 200 CD4mm3 pendant au moins 3 mois sous ARV
trimeacutethoprime sulfameacutethoxazole (cotrimoxazole)
dapsone en association avec la pyrimeacutethamine et lrsquoacide folinique
Lrsquoatovaquone +- la pyrimeacutethamine et lrsquoacide folinique
Regravegles hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES KYSTES
ne pas consommer de viande mal cuite
la viande doit ecirctre cuite au cœur du morceau agrave 67degC ou avoir eacuteteacute congeleacutee trois jours agrave -12degC
se laver les mains apregraves avoir manipuleacute de la viande crue
POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES OOCYSTES
reacuteduire le risque drsquoexposition des chats domestiques
bien se laver les mains agrave la suite de la manipulation drsquoaliments souilleacutes par de la terre
laver les fruits et leacutegumes consommeacutes crus
consommer de lrsquoeau commercialiseacutee
Take home messages TC
Diagnostic preacutesomptif ++
- Clinique(tableau neurologique focalHTIC)
- Image Radiologique (TDMc+-IRMc)
- Seacuterologie positive
- CD4 lt 100microl
- Malade sans prophylaxie primaire
Take home messages
Eacutevolution favorable sous traitement (2-4 j) test theacuterapeutique
Diagnostic preacutecoce possible par PCRLCR
1er diagnostic diffeacuterentiel LYMPHOME
Toxiciteacute du traitement anti toxoplasmique
TC manifestations cliniques
focal encephalitis with headache confusion or motor weakness and fever
non-focal manifestations including only non-specific headache and psychiatric symptoms
Focal neurological abnormalities may be present on physical examination and in the absence of treatment disease progression results in seizures coma and death
Luft BJ Brooks RG Conley FK McCabe RE Remington JS Toxoplasmic
encephalitis in patients with acquired
immune deficiency syndrome JAMA Aug 17 1984252(7)913-917
Diagnostic radiologique TDM c IRM c
leacutesions multiples ++++ effet de masse avec prise de contraste annulaire
substance grise du cortex ou des ganglions de la base
leacutesion ceacutereacutebrale unique enceacutephalite diffuse forme rapidement progressive et fatale
AIDS Action Committee Centers for Disease Control and Prevention National Institutes of
Health HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America
Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults
and Adolescents Roxbury AAC 2016
Diagnostics diffeacuterentiels agrave la radiologie
Lymphome primitif du systegraveme nerveux central
Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive (LMP)
Tuberculose ceacutereacutebrale
Infections fongiques (cryptococcose)
Abcegraves ceacutereacutebraux agrave pyogeacutenes
Comment confirmer le diagnostic biologique de la TC
1 Examen anatomo-pathlogique drsquoune biopsie ceacutereacutebrale
2 PCR sur biopsie ceacutereacutebrale
3 Seacuterologie toxoplasmique sur LCR
4 PCR sur LCR
5 PCR sur sang peacuteripheacuterique
Comment confirmer le diagnostic biologique de la TC
1 Examen anatomo-pathlogique drsquoune biopsie ceacutereacutebrale
2 PCR sur biopsie ceacutereacutebrale
3 Seacuterologie toxoplasmique sur LCR
4 PCR sur LCR
5 PCR sur sang peacuteripheacuterique
Place de la seacuterologie anti-toxoplasmique
Une seacuterologie toxoplasmique neacutegative eacutelimine le diagnostic de la TC
1 Vrai
2 Faux
Place de la seacuterologie anti-toxoplasmique
Une seacuterologie toxoplasmique neacutegative eacutelimine le diagnostic de la TC
1 Vrai
2 Faux
Place de la seacuterologie anti-toxoplasmique
Une seacuterologie T gondii positive en IgG (seacuterum)
est un eacuteleacutement important du diagnostic
90 des TC Titres eacuteleveacutes drsquoanti-T gondii IgG
Dans le cas contraire lrsquoinfection peu probable reste possible
La VPN drsquoune seacuterologie neacutegative est eacuteleveacutee gt 95
Diagnosis of Cerebral Toxoplasmosis in AIDS Patients in Brazil Importance of Molecular and Immunological Methods Using Peripheral Blood
Samples Colombo et al J Clin Microbiol 2005 Oct 43(10) 5044ndash5047
Lrsquoanalyse cyto-chimique du LCR peut montrer en cas de TC
1 Une formule leucocytaire normale
2 Une formule agrave preacutedominance lymphocytaire
3 Une hypo-glucorachie
4 Une normo-proteinorachie
5 Une hyper-proteinorachie
Lrsquoanalyse cyto-chimique du LCR peut montrer en cas de TC
1 Une formule leucocytaire normale
2 Une formule agrave preacutedominance lymphocytaire
3 Une hypo-glucorachie
4 Une normo-proteinorachie
5 Une hyper-proteinorachie
Anticorps anti-toxoplasmiques sur LCR
bull 50 des patients atteints de TC ont des anticorps speacutecifiques dans le LCR
bull Cependant Un passage drsquoanticorps du seacuterum au LCR possible apregraves
rupture de la BHM due agrave autres types drsquoinfections
bull La production drsquoanticorps dans le LCR si TC focaliseacutee deacutepend de la
proximiteacute de la leacutesion essentiellement parenchymateuse des meacuteninges
The sensitivity and specificity of the clinical serological and tomographic diagnosis of Toxoplasma gondii encephalitis in the
acquired immunodeficiency syndrome (AIDS)] Wainstein MV et al Rev Soc Bras Med Trop 1993 Apr-Jun26(2)71-5
Recherche de lrsquoADN du parasite par PCR dans le LCR et le sang
PCR dans LCR etou
dans le sang peacuteripheacuterique
Preacutesentation clinique atypique
Preacutesentation radiologique
source drsquoincertitude
absence de reacuteponse au traitement
antitoxo dans les 7-14 jours
American Academy of Pediatrics Toxoplasma gondii
Infections (Toxoplasmosis) Dans Red Book 2015 Report
of the committee on infectious diseases Elk Grove Village AAP 2015 p 787-95
Recherche de lrsquoADN du parasite par PCR dans le LCR et le sang
PCR dans le LCR
La sensibiliteacute pour le diagnostic de TC 40-50
speacutecificiteacute eacuteleveacutee (96 - 100 )
PCR dans le sang
La sensibiliteacute pour le diagnostic de TC 30
Robert-Gangneux F Belaz S Molecular diagnosis of
toxoplasmosis in immunocompromised patients Curr Opin
Infect Dis 2016
Recherche de lrsquoADN du parasite par PCR dans le LCR et le sang
PCR positive dans le LCR signe un diagnostic de toxoplasmose ceacutereacutebrale
il semble consensuellement consideacutereacute que la neacutegativiteacute drsquoune PCR dans le LCR etou le sang ne doit pas exclure le diagnostic de toxoplasmose ceacutereacutebrale
Place de la biopsie ceacutereacutebrale steacutereacuteotaxique
eacutechec du traitement =deacuteteacuterioration clinique ou radiologique pendant la S1 de traitement ou absence drsquoameacutelioration clinique dans les 10-14 jours de TT
leacutesion unique sans prise de contraste annulaire
patient sous prophylaxie avec taux de CD4gt 200mm3
seacuterologie IgG anti- Toxoplasma neacutegative
Biopsie ceacutereacutebrale steacutereacuteotaxique
mise en eacutevidence de forme tachyzoiumlte par IHC
Critegraveres diagnostiques proposeacutes par le laquo Centers
for Disease Control and Preventionraquoraquo (CDC)(CDC)
CAT devant un syndrome focal avec effet de masse chez un VIH
Notre patiente
Seacuterologie de la toxoplasmose dans le sang
Ig M = neacutegatives
Ig G gt 240 UImL
Ponction lombaire
LCR eau de roche normotendu 00 EBmm3
Proteinorrachie agrave 07 gL Rapport glucorrachieglyceacutemie=47
PCR et seacuterologie toxoplasmose dans LCR = positives
Quelle est votre conduite theacuterapeutique en urgence
Les moleacutecules anti toxoplasmose
Les antifoliniques
pyrimeacutethamine Malocidereg
Le trimeacutethoprime
Macrolides (spiramycineroxithromycine
azithromycine Clarithromycine) et lincosamides
Les antifoliques
Sulfadiazine (Adiazinereg)
Le cotrimoxazole
Atovaquone
cyclines
Traitement anti toxoplasmique
1egravere intention lrsquoassociation pyrimeacutethamine et sulfadiazine combineacutee systeacutematiquement agrave de lrsquoacide folinique
2eacuteme intention lrsquoassociation pyrimethamineclindamycineacide folinique
lrsquoassociation trimeacutethoprime sulfameacutethoxaxole (ou cotrimoxazole) mieux toleacutereacutee que lrsquoassociation pyrimeacutethamine sulfadiazine
lrsquoatovaquone lrsquoazithromycine la dapsone ou la clarithromycine toutes en combinaison avec la pyrimeacutethamine
Traitements adjuvants
Un traitement anticonvulsivant en cas de crises eacutepileptiques poursuivi pendant toute la dureacutee du traitement antitoxoplasmique drsquoattaque
une corticotheacuterapie discuteacutee chez les patients preacutesentant des symptocircmes de HTIC
Dureacutee de traitement
Le traitement drsquoattaque au moins six semaines jusqursquoagrave reacuteponse clinique et radiologique complegravete
Une reacuteponse clinique et radiologique est normalement obtenue chez 90 des patients dans les 14 jours suivant lrsquoinitiation du traitement
Toxiciteacute des moleacutecules
PYRIMEacuteTHAMINE
Heacutematologique
reacuteversibles
surveillance reacuteguliegravere
Intoleacuterance cutaneacutee
SULFADIAZINE
Nauseacutees
Thrombopeacutenie leuconeutropeacutenie
Cytolyse heacutepatique
Exanthegraveme (8-12egraveme jour)
Cristallurie (lithiase insuffisance reacutenale)
Notre patiente mise sous
Pyrimeacutethamine 100 mg le premier jour puis 50 mgj
+ Sulfadiazine 4gj
Traitement associeacute
-Acide folinique 50mgsemaine
-Deacutexameacutethasone 04 mgkgj et traitement adjuvant
-Traitement anti-convulsivant
Et pour lrsquoinfection reacutetrovirale Seacuterologie VIH (Western Blott) positive
Deacuteclaration
Bilan immuno-virologique initial CD4 = 3 cellulesuL
Charge virale = 86000 copiesmL
Seacuterologie des IST VHB Syphilis Mycoplasme Chlamydia trachomatis=neacutegatives
seacuterologies HVC leishmaniose = neacutegatives
Seacuterologie du CMV = immuniteacute ancienne
IDR agrave la tuberculine et Bascilloscopies neacutegative
Et pour lrsquoinfection reacutetrovirale
Stade C3
Quand faut-il deacutemarrer le traitement anti-reacutetroviral
Notre patiente
Le traitement anti-reacutetroviral eacutetait deacutemarreacute apregraves 3 semaines de traitement
anti-toxo agrave base drsquoAtripla (Emtricitabine + Teacutenofovir + Efavirenz)
Bonne toleacuterance clinico-biologique
Eacutevolution favorable
Imagerie de controcircle agrave la fin de traitement Clicheacutes IRM
prophylaxie secondaire
preacutevenir une rechute jusqursquoagrave reconstitution immune sous traitement antireacutetroviral efficace
poursuite du traitement initial agrave doses reacuteduites
prophylaxie secondaire
Le cotrimoxazole ou lrsquoatovaquone +- pyrimethamine ou la sulfadiazine
pyrimeacutethamineclindamycineacide folinique pour les patients intoleacuterants agrave la sulfadiazine
pyrimeacutethamine sulfadiazineacide folinique
Dureacutee de traitement
Eacutevolution favorable clinique et radiologiq
ue
CD4 gt200mm
3 pd au moins 6
mois sous ARV
Arrecirct prophylaxie
Preacutevention primaire
Meacutedicamenteuse
Reacutegles drsquohygiegravene
Preacutevention primaire meacutedicamenteuse
Si CD4 lt200mm3
La prophylaxie primaire peut ecirctre suspendue si CD4 se maintient gt 200 CD4mm3 pendant au moins 3 mois sous ARV
trimeacutethoprime sulfameacutethoxazole (cotrimoxazole)
dapsone en association avec la pyrimeacutethamine et lrsquoacide folinique
Lrsquoatovaquone +- la pyrimeacutethamine et lrsquoacide folinique
Regravegles hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES KYSTES
ne pas consommer de viande mal cuite
la viande doit ecirctre cuite au cœur du morceau agrave 67degC ou avoir eacuteteacute congeleacutee trois jours agrave -12degC
se laver les mains apregraves avoir manipuleacute de la viande crue
POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES OOCYSTES
reacuteduire le risque drsquoexposition des chats domestiques
bien se laver les mains agrave la suite de la manipulation drsquoaliments souilleacutes par de la terre
laver les fruits et leacutegumes consommeacutes crus
consommer de lrsquoeau commercialiseacutee
Take home messages TC
Diagnostic preacutesomptif ++
- Clinique(tableau neurologique focalHTIC)
- Image Radiologique (TDMc+-IRMc)
- Seacuterologie positive
- CD4 lt 100microl
- Malade sans prophylaxie primaire
Take home messages
Eacutevolution favorable sous traitement (2-4 j) test theacuterapeutique
Diagnostic preacutecoce possible par PCRLCR
1er diagnostic diffeacuterentiel LYMPHOME
Toxiciteacute du traitement anti toxoplasmique
Diagnostic radiologique TDM c IRM c
leacutesions multiples ++++ effet de masse avec prise de contraste annulaire
substance grise du cortex ou des ganglions de la base
leacutesion ceacutereacutebrale unique enceacutephalite diffuse forme rapidement progressive et fatale
AIDS Action Committee Centers for Disease Control and Prevention National Institutes of
Health HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America
Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults
and Adolescents Roxbury AAC 2016
Diagnostics diffeacuterentiels agrave la radiologie
Lymphome primitif du systegraveme nerveux central
Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive (LMP)
Tuberculose ceacutereacutebrale
Infections fongiques (cryptococcose)
Abcegraves ceacutereacutebraux agrave pyogeacutenes
Comment confirmer le diagnostic biologique de la TC
1 Examen anatomo-pathlogique drsquoune biopsie ceacutereacutebrale
2 PCR sur biopsie ceacutereacutebrale
3 Seacuterologie toxoplasmique sur LCR
4 PCR sur LCR
5 PCR sur sang peacuteripheacuterique
Comment confirmer le diagnostic biologique de la TC
1 Examen anatomo-pathlogique drsquoune biopsie ceacutereacutebrale
2 PCR sur biopsie ceacutereacutebrale
3 Seacuterologie toxoplasmique sur LCR
4 PCR sur LCR
5 PCR sur sang peacuteripheacuterique
Place de la seacuterologie anti-toxoplasmique
Une seacuterologie toxoplasmique neacutegative eacutelimine le diagnostic de la TC
1 Vrai
2 Faux
Place de la seacuterologie anti-toxoplasmique
Une seacuterologie toxoplasmique neacutegative eacutelimine le diagnostic de la TC
1 Vrai
2 Faux
Place de la seacuterologie anti-toxoplasmique
Une seacuterologie T gondii positive en IgG (seacuterum)
est un eacuteleacutement important du diagnostic
90 des TC Titres eacuteleveacutes drsquoanti-T gondii IgG
Dans le cas contraire lrsquoinfection peu probable reste possible
La VPN drsquoune seacuterologie neacutegative est eacuteleveacutee gt 95
Diagnosis of Cerebral Toxoplasmosis in AIDS Patients in Brazil Importance of Molecular and Immunological Methods Using Peripheral Blood
Samples Colombo et al J Clin Microbiol 2005 Oct 43(10) 5044ndash5047
Lrsquoanalyse cyto-chimique du LCR peut montrer en cas de TC
1 Une formule leucocytaire normale
2 Une formule agrave preacutedominance lymphocytaire
3 Une hypo-glucorachie
4 Une normo-proteinorachie
5 Une hyper-proteinorachie
Lrsquoanalyse cyto-chimique du LCR peut montrer en cas de TC
1 Une formule leucocytaire normale
2 Une formule agrave preacutedominance lymphocytaire
3 Une hypo-glucorachie
4 Une normo-proteinorachie
5 Une hyper-proteinorachie
Anticorps anti-toxoplasmiques sur LCR
bull 50 des patients atteints de TC ont des anticorps speacutecifiques dans le LCR
bull Cependant Un passage drsquoanticorps du seacuterum au LCR possible apregraves
rupture de la BHM due agrave autres types drsquoinfections
bull La production drsquoanticorps dans le LCR si TC focaliseacutee deacutepend de la
proximiteacute de la leacutesion essentiellement parenchymateuse des meacuteninges
The sensitivity and specificity of the clinical serological and tomographic diagnosis of Toxoplasma gondii encephalitis in the
acquired immunodeficiency syndrome (AIDS)] Wainstein MV et al Rev Soc Bras Med Trop 1993 Apr-Jun26(2)71-5
Recherche de lrsquoADN du parasite par PCR dans le LCR et le sang
PCR dans LCR etou
dans le sang peacuteripheacuterique
Preacutesentation clinique atypique
Preacutesentation radiologique
source drsquoincertitude
absence de reacuteponse au traitement
antitoxo dans les 7-14 jours
American Academy of Pediatrics Toxoplasma gondii
Infections (Toxoplasmosis) Dans Red Book 2015 Report
of the committee on infectious diseases Elk Grove Village AAP 2015 p 787-95
Recherche de lrsquoADN du parasite par PCR dans le LCR et le sang
PCR dans le LCR
La sensibiliteacute pour le diagnostic de TC 40-50
speacutecificiteacute eacuteleveacutee (96 - 100 )
PCR dans le sang
La sensibiliteacute pour le diagnostic de TC 30
Robert-Gangneux F Belaz S Molecular diagnosis of
toxoplasmosis in immunocompromised patients Curr Opin
Infect Dis 2016
Recherche de lrsquoADN du parasite par PCR dans le LCR et le sang
PCR positive dans le LCR signe un diagnostic de toxoplasmose ceacutereacutebrale
il semble consensuellement consideacutereacute que la neacutegativiteacute drsquoune PCR dans le LCR etou le sang ne doit pas exclure le diagnostic de toxoplasmose ceacutereacutebrale
Place de la biopsie ceacutereacutebrale steacutereacuteotaxique
eacutechec du traitement =deacuteteacuterioration clinique ou radiologique pendant la S1 de traitement ou absence drsquoameacutelioration clinique dans les 10-14 jours de TT
leacutesion unique sans prise de contraste annulaire
patient sous prophylaxie avec taux de CD4gt 200mm3
seacuterologie IgG anti- Toxoplasma neacutegative
Biopsie ceacutereacutebrale steacutereacuteotaxique
mise en eacutevidence de forme tachyzoiumlte par IHC
Critegraveres diagnostiques proposeacutes par le laquo Centers
for Disease Control and Preventionraquoraquo (CDC)(CDC)
CAT devant un syndrome focal avec effet de masse chez un VIH
Notre patiente
Seacuterologie de la toxoplasmose dans le sang
Ig M = neacutegatives
Ig G gt 240 UImL
Ponction lombaire
LCR eau de roche normotendu 00 EBmm3
Proteinorrachie agrave 07 gL Rapport glucorrachieglyceacutemie=47
PCR et seacuterologie toxoplasmose dans LCR = positives
Quelle est votre conduite theacuterapeutique en urgence
Les moleacutecules anti toxoplasmose
Les antifoliniques
pyrimeacutethamine Malocidereg
Le trimeacutethoprime
Macrolides (spiramycineroxithromycine
azithromycine Clarithromycine) et lincosamides
Les antifoliques
Sulfadiazine (Adiazinereg)
Le cotrimoxazole
Atovaquone
cyclines
Traitement anti toxoplasmique
1egravere intention lrsquoassociation pyrimeacutethamine et sulfadiazine combineacutee systeacutematiquement agrave de lrsquoacide folinique
2eacuteme intention lrsquoassociation pyrimethamineclindamycineacide folinique
lrsquoassociation trimeacutethoprime sulfameacutethoxaxole (ou cotrimoxazole) mieux toleacutereacutee que lrsquoassociation pyrimeacutethamine sulfadiazine
lrsquoatovaquone lrsquoazithromycine la dapsone ou la clarithromycine toutes en combinaison avec la pyrimeacutethamine
Traitements adjuvants
Un traitement anticonvulsivant en cas de crises eacutepileptiques poursuivi pendant toute la dureacutee du traitement antitoxoplasmique drsquoattaque
une corticotheacuterapie discuteacutee chez les patients preacutesentant des symptocircmes de HTIC
Dureacutee de traitement
Le traitement drsquoattaque au moins six semaines jusqursquoagrave reacuteponse clinique et radiologique complegravete
Une reacuteponse clinique et radiologique est normalement obtenue chez 90 des patients dans les 14 jours suivant lrsquoinitiation du traitement
Toxiciteacute des moleacutecules
PYRIMEacuteTHAMINE
Heacutematologique
reacuteversibles
surveillance reacuteguliegravere
Intoleacuterance cutaneacutee
SULFADIAZINE
Nauseacutees
Thrombopeacutenie leuconeutropeacutenie
Cytolyse heacutepatique
Exanthegraveme (8-12egraveme jour)
Cristallurie (lithiase insuffisance reacutenale)
Notre patiente mise sous
Pyrimeacutethamine 100 mg le premier jour puis 50 mgj
+ Sulfadiazine 4gj
Traitement associeacute
-Acide folinique 50mgsemaine
-Deacutexameacutethasone 04 mgkgj et traitement adjuvant
-Traitement anti-convulsivant
Et pour lrsquoinfection reacutetrovirale Seacuterologie VIH (Western Blott) positive
Deacuteclaration
Bilan immuno-virologique initial CD4 = 3 cellulesuL
Charge virale = 86000 copiesmL
Seacuterologie des IST VHB Syphilis Mycoplasme Chlamydia trachomatis=neacutegatives
seacuterologies HVC leishmaniose = neacutegatives
Seacuterologie du CMV = immuniteacute ancienne
IDR agrave la tuberculine et Bascilloscopies neacutegative
Et pour lrsquoinfection reacutetrovirale
Stade C3
Quand faut-il deacutemarrer le traitement anti-reacutetroviral
Notre patiente
Le traitement anti-reacutetroviral eacutetait deacutemarreacute apregraves 3 semaines de traitement
anti-toxo agrave base drsquoAtripla (Emtricitabine + Teacutenofovir + Efavirenz)
Bonne toleacuterance clinico-biologique
Eacutevolution favorable
Imagerie de controcircle agrave la fin de traitement Clicheacutes IRM
prophylaxie secondaire
preacutevenir une rechute jusqursquoagrave reconstitution immune sous traitement antireacutetroviral efficace
poursuite du traitement initial agrave doses reacuteduites
prophylaxie secondaire
Le cotrimoxazole ou lrsquoatovaquone +- pyrimethamine ou la sulfadiazine
pyrimeacutethamineclindamycineacide folinique pour les patients intoleacuterants agrave la sulfadiazine
pyrimeacutethamine sulfadiazineacide folinique
Dureacutee de traitement
Eacutevolution favorable clinique et radiologiq
ue
CD4 gt200mm
3 pd au moins 6
mois sous ARV
Arrecirct prophylaxie
Preacutevention primaire
Meacutedicamenteuse
Reacutegles drsquohygiegravene
Preacutevention primaire meacutedicamenteuse
Si CD4 lt200mm3
La prophylaxie primaire peut ecirctre suspendue si CD4 se maintient gt 200 CD4mm3 pendant au moins 3 mois sous ARV
trimeacutethoprime sulfameacutethoxazole (cotrimoxazole)
dapsone en association avec la pyrimeacutethamine et lrsquoacide folinique
Lrsquoatovaquone +- la pyrimeacutethamine et lrsquoacide folinique
Regravegles hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES KYSTES
ne pas consommer de viande mal cuite
la viande doit ecirctre cuite au cœur du morceau agrave 67degC ou avoir eacuteteacute congeleacutee trois jours agrave -12degC
se laver les mains apregraves avoir manipuleacute de la viande crue
POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES OOCYSTES
reacuteduire le risque drsquoexposition des chats domestiques
bien se laver les mains agrave la suite de la manipulation drsquoaliments souilleacutes par de la terre
laver les fruits et leacutegumes consommeacutes crus
consommer de lrsquoeau commercialiseacutee
Take home messages TC
Diagnostic preacutesomptif ++
- Clinique(tableau neurologique focalHTIC)
- Image Radiologique (TDMc+-IRMc)
- Seacuterologie positive
- CD4 lt 100microl
- Malade sans prophylaxie primaire
Take home messages
Eacutevolution favorable sous traitement (2-4 j) test theacuterapeutique
Diagnostic preacutecoce possible par PCRLCR
1er diagnostic diffeacuterentiel LYMPHOME
Toxiciteacute du traitement anti toxoplasmique
Diagnostics diffeacuterentiels agrave la radiologie
Lymphome primitif du systegraveme nerveux central
Leucoenceacutephalopathie multifocale progressive (LMP)
Tuberculose ceacutereacutebrale
Infections fongiques (cryptococcose)
Abcegraves ceacutereacutebraux agrave pyogeacutenes
Comment confirmer le diagnostic biologique de la TC
1 Examen anatomo-pathlogique drsquoune biopsie ceacutereacutebrale
2 PCR sur biopsie ceacutereacutebrale
3 Seacuterologie toxoplasmique sur LCR
4 PCR sur LCR
5 PCR sur sang peacuteripheacuterique
Comment confirmer le diagnostic biologique de la TC
1 Examen anatomo-pathlogique drsquoune biopsie ceacutereacutebrale
2 PCR sur biopsie ceacutereacutebrale
3 Seacuterologie toxoplasmique sur LCR
4 PCR sur LCR
5 PCR sur sang peacuteripheacuterique
Place de la seacuterologie anti-toxoplasmique
Une seacuterologie toxoplasmique neacutegative eacutelimine le diagnostic de la TC
1 Vrai
2 Faux
Place de la seacuterologie anti-toxoplasmique
Une seacuterologie toxoplasmique neacutegative eacutelimine le diagnostic de la TC
1 Vrai
2 Faux
Place de la seacuterologie anti-toxoplasmique
Une seacuterologie T gondii positive en IgG (seacuterum)
est un eacuteleacutement important du diagnostic
90 des TC Titres eacuteleveacutes drsquoanti-T gondii IgG
Dans le cas contraire lrsquoinfection peu probable reste possible
La VPN drsquoune seacuterologie neacutegative est eacuteleveacutee gt 95
Diagnosis of Cerebral Toxoplasmosis in AIDS Patients in Brazil Importance of Molecular and Immunological Methods Using Peripheral Blood
Samples Colombo et al J Clin Microbiol 2005 Oct 43(10) 5044ndash5047
Lrsquoanalyse cyto-chimique du LCR peut montrer en cas de TC
1 Une formule leucocytaire normale
2 Une formule agrave preacutedominance lymphocytaire
3 Une hypo-glucorachie
4 Une normo-proteinorachie
5 Une hyper-proteinorachie
Lrsquoanalyse cyto-chimique du LCR peut montrer en cas de TC
1 Une formule leucocytaire normale
2 Une formule agrave preacutedominance lymphocytaire
3 Une hypo-glucorachie
4 Une normo-proteinorachie
5 Une hyper-proteinorachie
Anticorps anti-toxoplasmiques sur LCR
bull 50 des patients atteints de TC ont des anticorps speacutecifiques dans le LCR
bull Cependant Un passage drsquoanticorps du seacuterum au LCR possible apregraves
rupture de la BHM due agrave autres types drsquoinfections
bull La production drsquoanticorps dans le LCR si TC focaliseacutee deacutepend de la
proximiteacute de la leacutesion essentiellement parenchymateuse des meacuteninges
The sensitivity and specificity of the clinical serological and tomographic diagnosis of Toxoplasma gondii encephalitis in the
acquired immunodeficiency syndrome (AIDS)] Wainstein MV et al Rev Soc Bras Med Trop 1993 Apr-Jun26(2)71-5
Recherche de lrsquoADN du parasite par PCR dans le LCR et le sang
PCR dans LCR etou
dans le sang peacuteripheacuterique
Preacutesentation clinique atypique
Preacutesentation radiologique
source drsquoincertitude
absence de reacuteponse au traitement
antitoxo dans les 7-14 jours
American Academy of Pediatrics Toxoplasma gondii
Infections (Toxoplasmosis) Dans Red Book 2015 Report
of the committee on infectious diseases Elk Grove Village AAP 2015 p 787-95
Recherche de lrsquoADN du parasite par PCR dans le LCR et le sang
PCR dans le LCR
La sensibiliteacute pour le diagnostic de TC 40-50
speacutecificiteacute eacuteleveacutee (96 - 100 )
PCR dans le sang
La sensibiliteacute pour le diagnostic de TC 30
Robert-Gangneux F Belaz S Molecular diagnosis of
toxoplasmosis in immunocompromised patients Curr Opin
Infect Dis 2016
Recherche de lrsquoADN du parasite par PCR dans le LCR et le sang
PCR positive dans le LCR signe un diagnostic de toxoplasmose ceacutereacutebrale
il semble consensuellement consideacutereacute que la neacutegativiteacute drsquoune PCR dans le LCR etou le sang ne doit pas exclure le diagnostic de toxoplasmose ceacutereacutebrale
Place de la biopsie ceacutereacutebrale steacutereacuteotaxique
eacutechec du traitement =deacuteteacuterioration clinique ou radiologique pendant la S1 de traitement ou absence drsquoameacutelioration clinique dans les 10-14 jours de TT
leacutesion unique sans prise de contraste annulaire
patient sous prophylaxie avec taux de CD4gt 200mm3
seacuterologie IgG anti- Toxoplasma neacutegative
Biopsie ceacutereacutebrale steacutereacuteotaxique
mise en eacutevidence de forme tachyzoiumlte par IHC
Critegraveres diagnostiques proposeacutes par le laquo Centers
for Disease Control and Preventionraquoraquo (CDC)(CDC)
CAT devant un syndrome focal avec effet de masse chez un VIH
Notre patiente
Seacuterologie de la toxoplasmose dans le sang
Ig M = neacutegatives
Ig G gt 240 UImL
Ponction lombaire
LCR eau de roche normotendu 00 EBmm3
Proteinorrachie agrave 07 gL Rapport glucorrachieglyceacutemie=47
PCR et seacuterologie toxoplasmose dans LCR = positives
Quelle est votre conduite theacuterapeutique en urgence
Les moleacutecules anti toxoplasmose
Les antifoliniques
pyrimeacutethamine Malocidereg
Le trimeacutethoprime
Macrolides (spiramycineroxithromycine
azithromycine Clarithromycine) et lincosamides
Les antifoliques
Sulfadiazine (Adiazinereg)
Le cotrimoxazole
Atovaquone
cyclines
Traitement anti toxoplasmique
1egravere intention lrsquoassociation pyrimeacutethamine et sulfadiazine combineacutee systeacutematiquement agrave de lrsquoacide folinique
2eacuteme intention lrsquoassociation pyrimethamineclindamycineacide folinique
lrsquoassociation trimeacutethoprime sulfameacutethoxaxole (ou cotrimoxazole) mieux toleacutereacutee que lrsquoassociation pyrimeacutethamine sulfadiazine
lrsquoatovaquone lrsquoazithromycine la dapsone ou la clarithromycine toutes en combinaison avec la pyrimeacutethamine
Traitements adjuvants
Un traitement anticonvulsivant en cas de crises eacutepileptiques poursuivi pendant toute la dureacutee du traitement antitoxoplasmique drsquoattaque
une corticotheacuterapie discuteacutee chez les patients preacutesentant des symptocircmes de HTIC
Dureacutee de traitement
Le traitement drsquoattaque au moins six semaines jusqursquoagrave reacuteponse clinique et radiologique complegravete
Une reacuteponse clinique et radiologique est normalement obtenue chez 90 des patients dans les 14 jours suivant lrsquoinitiation du traitement
Toxiciteacute des moleacutecules
PYRIMEacuteTHAMINE
Heacutematologique
reacuteversibles
surveillance reacuteguliegravere
Intoleacuterance cutaneacutee
SULFADIAZINE
Nauseacutees
Thrombopeacutenie leuconeutropeacutenie
Cytolyse heacutepatique
Exanthegraveme (8-12egraveme jour)
Cristallurie (lithiase insuffisance reacutenale)
Notre patiente mise sous
Pyrimeacutethamine 100 mg le premier jour puis 50 mgj
+ Sulfadiazine 4gj
Traitement associeacute
-Acide folinique 50mgsemaine
-Deacutexameacutethasone 04 mgkgj et traitement adjuvant
-Traitement anti-convulsivant
Et pour lrsquoinfection reacutetrovirale Seacuterologie VIH (Western Blott) positive
Deacuteclaration
Bilan immuno-virologique initial CD4 = 3 cellulesuL
Charge virale = 86000 copiesmL
Seacuterologie des IST VHB Syphilis Mycoplasme Chlamydia trachomatis=neacutegatives
seacuterologies HVC leishmaniose = neacutegatives
Seacuterologie du CMV = immuniteacute ancienne
IDR agrave la tuberculine et Bascilloscopies neacutegative
Et pour lrsquoinfection reacutetrovirale
Stade C3
Quand faut-il deacutemarrer le traitement anti-reacutetroviral
Notre patiente
Le traitement anti-reacutetroviral eacutetait deacutemarreacute apregraves 3 semaines de traitement
anti-toxo agrave base drsquoAtripla (Emtricitabine + Teacutenofovir + Efavirenz)
Bonne toleacuterance clinico-biologique
Eacutevolution favorable
Imagerie de controcircle agrave la fin de traitement Clicheacutes IRM
prophylaxie secondaire
preacutevenir une rechute jusqursquoagrave reconstitution immune sous traitement antireacutetroviral efficace
poursuite du traitement initial agrave doses reacuteduites
prophylaxie secondaire
Le cotrimoxazole ou lrsquoatovaquone +- pyrimethamine ou la sulfadiazine
pyrimeacutethamineclindamycineacide folinique pour les patients intoleacuterants agrave la sulfadiazine
pyrimeacutethamine sulfadiazineacide folinique
Dureacutee de traitement
Eacutevolution favorable clinique et radiologiq
ue
CD4 gt200mm
3 pd au moins 6
mois sous ARV
Arrecirct prophylaxie
Preacutevention primaire
Meacutedicamenteuse
Reacutegles drsquohygiegravene
Preacutevention primaire meacutedicamenteuse
Si CD4 lt200mm3
La prophylaxie primaire peut ecirctre suspendue si CD4 se maintient gt 200 CD4mm3 pendant au moins 3 mois sous ARV
trimeacutethoprime sulfameacutethoxazole (cotrimoxazole)
dapsone en association avec la pyrimeacutethamine et lrsquoacide folinique
Lrsquoatovaquone +- la pyrimeacutethamine et lrsquoacide folinique
Regravegles hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES KYSTES
ne pas consommer de viande mal cuite
la viande doit ecirctre cuite au cœur du morceau agrave 67degC ou avoir eacuteteacute congeleacutee trois jours agrave -12degC
se laver les mains apregraves avoir manipuleacute de la viande crue
POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES OOCYSTES
reacuteduire le risque drsquoexposition des chats domestiques
bien se laver les mains agrave la suite de la manipulation drsquoaliments souilleacutes par de la terre
laver les fruits et leacutegumes consommeacutes crus
consommer de lrsquoeau commercialiseacutee
Take home messages TC
Diagnostic preacutesomptif ++
- Clinique(tableau neurologique focalHTIC)
- Image Radiologique (TDMc+-IRMc)
- Seacuterologie positive
- CD4 lt 100microl
- Malade sans prophylaxie primaire
Take home messages
Eacutevolution favorable sous traitement (2-4 j) test theacuterapeutique
Diagnostic preacutecoce possible par PCRLCR
1er diagnostic diffeacuterentiel LYMPHOME
Toxiciteacute du traitement anti toxoplasmique
Comment confirmer le diagnostic biologique de la TC
1 Examen anatomo-pathlogique drsquoune biopsie ceacutereacutebrale
2 PCR sur biopsie ceacutereacutebrale
3 Seacuterologie toxoplasmique sur LCR
4 PCR sur LCR
5 PCR sur sang peacuteripheacuterique
Comment confirmer le diagnostic biologique de la TC
1 Examen anatomo-pathlogique drsquoune biopsie ceacutereacutebrale
2 PCR sur biopsie ceacutereacutebrale
3 Seacuterologie toxoplasmique sur LCR
4 PCR sur LCR
5 PCR sur sang peacuteripheacuterique
Place de la seacuterologie anti-toxoplasmique
Une seacuterologie toxoplasmique neacutegative eacutelimine le diagnostic de la TC
1 Vrai
2 Faux
Place de la seacuterologie anti-toxoplasmique
Une seacuterologie toxoplasmique neacutegative eacutelimine le diagnostic de la TC
1 Vrai
2 Faux
Place de la seacuterologie anti-toxoplasmique
Une seacuterologie T gondii positive en IgG (seacuterum)
est un eacuteleacutement important du diagnostic
90 des TC Titres eacuteleveacutes drsquoanti-T gondii IgG
Dans le cas contraire lrsquoinfection peu probable reste possible
La VPN drsquoune seacuterologie neacutegative est eacuteleveacutee gt 95
Diagnosis of Cerebral Toxoplasmosis in AIDS Patients in Brazil Importance of Molecular and Immunological Methods Using Peripheral Blood
Samples Colombo et al J Clin Microbiol 2005 Oct 43(10) 5044ndash5047
Lrsquoanalyse cyto-chimique du LCR peut montrer en cas de TC
1 Une formule leucocytaire normale
2 Une formule agrave preacutedominance lymphocytaire
3 Une hypo-glucorachie
4 Une normo-proteinorachie
5 Une hyper-proteinorachie
Lrsquoanalyse cyto-chimique du LCR peut montrer en cas de TC
1 Une formule leucocytaire normale
2 Une formule agrave preacutedominance lymphocytaire
3 Une hypo-glucorachie
4 Une normo-proteinorachie
5 Une hyper-proteinorachie
Anticorps anti-toxoplasmiques sur LCR
bull 50 des patients atteints de TC ont des anticorps speacutecifiques dans le LCR
bull Cependant Un passage drsquoanticorps du seacuterum au LCR possible apregraves
rupture de la BHM due agrave autres types drsquoinfections
bull La production drsquoanticorps dans le LCR si TC focaliseacutee deacutepend de la
proximiteacute de la leacutesion essentiellement parenchymateuse des meacuteninges
The sensitivity and specificity of the clinical serological and tomographic diagnosis of Toxoplasma gondii encephalitis in the
acquired immunodeficiency syndrome (AIDS)] Wainstein MV et al Rev Soc Bras Med Trop 1993 Apr-Jun26(2)71-5
Recherche de lrsquoADN du parasite par PCR dans le LCR et le sang
PCR dans LCR etou
dans le sang peacuteripheacuterique
Preacutesentation clinique atypique
Preacutesentation radiologique
source drsquoincertitude
absence de reacuteponse au traitement
antitoxo dans les 7-14 jours
American Academy of Pediatrics Toxoplasma gondii
Infections (Toxoplasmosis) Dans Red Book 2015 Report
of the committee on infectious diseases Elk Grove Village AAP 2015 p 787-95
Recherche de lrsquoADN du parasite par PCR dans le LCR et le sang
PCR dans le LCR
La sensibiliteacute pour le diagnostic de TC 40-50
speacutecificiteacute eacuteleveacutee (96 - 100 )
PCR dans le sang
La sensibiliteacute pour le diagnostic de TC 30
Robert-Gangneux F Belaz S Molecular diagnosis of
toxoplasmosis in immunocompromised patients Curr Opin
Infect Dis 2016
Recherche de lrsquoADN du parasite par PCR dans le LCR et le sang
PCR positive dans le LCR signe un diagnostic de toxoplasmose ceacutereacutebrale
il semble consensuellement consideacutereacute que la neacutegativiteacute drsquoune PCR dans le LCR etou le sang ne doit pas exclure le diagnostic de toxoplasmose ceacutereacutebrale
Place de la biopsie ceacutereacutebrale steacutereacuteotaxique
eacutechec du traitement =deacuteteacuterioration clinique ou radiologique pendant la S1 de traitement ou absence drsquoameacutelioration clinique dans les 10-14 jours de TT
leacutesion unique sans prise de contraste annulaire
patient sous prophylaxie avec taux de CD4gt 200mm3
seacuterologie IgG anti- Toxoplasma neacutegative
Biopsie ceacutereacutebrale steacutereacuteotaxique
mise en eacutevidence de forme tachyzoiumlte par IHC
Critegraveres diagnostiques proposeacutes par le laquo Centers
for Disease Control and Preventionraquoraquo (CDC)(CDC)
CAT devant un syndrome focal avec effet de masse chez un VIH
Notre patiente
Seacuterologie de la toxoplasmose dans le sang
Ig M = neacutegatives
Ig G gt 240 UImL
Ponction lombaire
LCR eau de roche normotendu 00 EBmm3
Proteinorrachie agrave 07 gL Rapport glucorrachieglyceacutemie=47
PCR et seacuterologie toxoplasmose dans LCR = positives
Quelle est votre conduite theacuterapeutique en urgence
Les moleacutecules anti toxoplasmose
Les antifoliniques
pyrimeacutethamine Malocidereg
Le trimeacutethoprime
Macrolides (spiramycineroxithromycine
azithromycine Clarithromycine) et lincosamides
Les antifoliques
Sulfadiazine (Adiazinereg)
Le cotrimoxazole
Atovaquone
cyclines
Traitement anti toxoplasmique
1egravere intention lrsquoassociation pyrimeacutethamine et sulfadiazine combineacutee systeacutematiquement agrave de lrsquoacide folinique
2eacuteme intention lrsquoassociation pyrimethamineclindamycineacide folinique
lrsquoassociation trimeacutethoprime sulfameacutethoxaxole (ou cotrimoxazole) mieux toleacutereacutee que lrsquoassociation pyrimeacutethamine sulfadiazine
lrsquoatovaquone lrsquoazithromycine la dapsone ou la clarithromycine toutes en combinaison avec la pyrimeacutethamine
Traitements adjuvants
Un traitement anticonvulsivant en cas de crises eacutepileptiques poursuivi pendant toute la dureacutee du traitement antitoxoplasmique drsquoattaque
une corticotheacuterapie discuteacutee chez les patients preacutesentant des symptocircmes de HTIC
Dureacutee de traitement
Le traitement drsquoattaque au moins six semaines jusqursquoagrave reacuteponse clinique et radiologique complegravete
Une reacuteponse clinique et radiologique est normalement obtenue chez 90 des patients dans les 14 jours suivant lrsquoinitiation du traitement
Toxiciteacute des moleacutecules
PYRIMEacuteTHAMINE
Heacutematologique
reacuteversibles
surveillance reacuteguliegravere
Intoleacuterance cutaneacutee
SULFADIAZINE
Nauseacutees
Thrombopeacutenie leuconeutropeacutenie
Cytolyse heacutepatique
Exanthegraveme (8-12egraveme jour)
Cristallurie (lithiase insuffisance reacutenale)
Notre patiente mise sous
Pyrimeacutethamine 100 mg le premier jour puis 50 mgj
+ Sulfadiazine 4gj
Traitement associeacute
-Acide folinique 50mgsemaine
-Deacutexameacutethasone 04 mgkgj et traitement adjuvant
-Traitement anti-convulsivant
Et pour lrsquoinfection reacutetrovirale Seacuterologie VIH (Western Blott) positive
Deacuteclaration
Bilan immuno-virologique initial CD4 = 3 cellulesuL
Charge virale = 86000 copiesmL
Seacuterologie des IST VHB Syphilis Mycoplasme Chlamydia trachomatis=neacutegatives
seacuterologies HVC leishmaniose = neacutegatives
Seacuterologie du CMV = immuniteacute ancienne
IDR agrave la tuberculine et Bascilloscopies neacutegative
Et pour lrsquoinfection reacutetrovirale
Stade C3
Quand faut-il deacutemarrer le traitement anti-reacutetroviral
Notre patiente
Le traitement anti-reacutetroviral eacutetait deacutemarreacute apregraves 3 semaines de traitement
anti-toxo agrave base drsquoAtripla (Emtricitabine + Teacutenofovir + Efavirenz)
Bonne toleacuterance clinico-biologique
Eacutevolution favorable
Imagerie de controcircle agrave la fin de traitement Clicheacutes IRM
prophylaxie secondaire
preacutevenir une rechute jusqursquoagrave reconstitution immune sous traitement antireacutetroviral efficace
poursuite du traitement initial agrave doses reacuteduites
prophylaxie secondaire
Le cotrimoxazole ou lrsquoatovaquone +- pyrimethamine ou la sulfadiazine
pyrimeacutethamineclindamycineacide folinique pour les patients intoleacuterants agrave la sulfadiazine
pyrimeacutethamine sulfadiazineacide folinique
Dureacutee de traitement
Eacutevolution favorable clinique et radiologiq
ue
CD4 gt200mm
3 pd au moins 6
mois sous ARV
Arrecirct prophylaxie
Preacutevention primaire
Meacutedicamenteuse
Reacutegles drsquohygiegravene
Preacutevention primaire meacutedicamenteuse
Si CD4 lt200mm3
La prophylaxie primaire peut ecirctre suspendue si CD4 se maintient gt 200 CD4mm3 pendant au moins 3 mois sous ARV
trimeacutethoprime sulfameacutethoxazole (cotrimoxazole)
dapsone en association avec la pyrimeacutethamine et lrsquoacide folinique
Lrsquoatovaquone +- la pyrimeacutethamine et lrsquoacide folinique
Regravegles hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES KYSTES
ne pas consommer de viande mal cuite
la viande doit ecirctre cuite au cœur du morceau agrave 67degC ou avoir eacuteteacute congeleacutee trois jours agrave -12degC
se laver les mains apregraves avoir manipuleacute de la viande crue
POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES OOCYSTES
reacuteduire le risque drsquoexposition des chats domestiques
bien se laver les mains agrave la suite de la manipulation drsquoaliments souilleacutes par de la terre
laver les fruits et leacutegumes consommeacutes crus
consommer de lrsquoeau commercialiseacutee
Take home messages TC
Diagnostic preacutesomptif ++
- Clinique(tableau neurologique focalHTIC)
- Image Radiologique (TDMc+-IRMc)
- Seacuterologie positive
- CD4 lt 100microl
- Malade sans prophylaxie primaire
Take home messages
Eacutevolution favorable sous traitement (2-4 j) test theacuterapeutique
Diagnostic preacutecoce possible par PCRLCR
1er diagnostic diffeacuterentiel LYMPHOME
Toxiciteacute du traitement anti toxoplasmique
Comment confirmer le diagnostic biologique de la TC
1 Examen anatomo-pathlogique drsquoune biopsie ceacutereacutebrale
2 PCR sur biopsie ceacutereacutebrale
3 Seacuterologie toxoplasmique sur LCR
4 PCR sur LCR
5 PCR sur sang peacuteripheacuterique
Place de la seacuterologie anti-toxoplasmique
Une seacuterologie toxoplasmique neacutegative eacutelimine le diagnostic de la TC
1 Vrai
2 Faux
Place de la seacuterologie anti-toxoplasmique
Une seacuterologie toxoplasmique neacutegative eacutelimine le diagnostic de la TC
1 Vrai
2 Faux
Place de la seacuterologie anti-toxoplasmique
Une seacuterologie T gondii positive en IgG (seacuterum)
est un eacuteleacutement important du diagnostic
90 des TC Titres eacuteleveacutes drsquoanti-T gondii IgG
Dans le cas contraire lrsquoinfection peu probable reste possible
La VPN drsquoune seacuterologie neacutegative est eacuteleveacutee gt 95
Diagnosis of Cerebral Toxoplasmosis in AIDS Patients in Brazil Importance of Molecular and Immunological Methods Using Peripheral Blood
Samples Colombo et al J Clin Microbiol 2005 Oct 43(10) 5044ndash5047
Lrsquoanalyse cyto-chimique du LCR peut montrer en cas de TC
1 Une formule leucocytaire normale
2 Une formule agrave preacutedominance lymphocytaire
3 Une hypo-glucorachie
4 Une normo-proteinorachie
5 Une hyper-proteinorachie
Lrsquoanalyse cyto-chimique du LCR peut montrer en cas de TC
1 Une formule leucocytaire normale
2 Une formule agrave preacutedominance lymphocytaire
3 Une hypo-glucorachie
4 Une normo-proteinorachie
5 Une hyper-proteinorachie
Anticorps anti-toxoplasmiques sur LCR
bull 50 des patients atteints de TC ont des anticorps speacutecifiques dans le LCR
bull Cependant Un passage drsquoanticorps du seacuterum au LCR possible apregraves
rupture de la BHM due agrave autres types drsquoinfections
bull La production drsquoanticorps dans le LCR si TC focaliseacutee deacutepend de la
proximiteacute de la leacutesion essentiellement parenchymateuse des meacuteninges
The sensitivity and specificity of the clinical serological and tomographic diagnosis of Toxoplasma gondii encephalitis in the
acquired immunodeficiency syndrome (AIDS)] Wainstein MV et al Rev Soc Bras Med Trop 1993 Apr-Jun26(2)71-5
Recherche de lrsquoADN du parasite par PCR dans le LCR et le sang
PCR dans LCR etou
dans le sang peacuteripheacuterique
Preacutesentation clinique atypique
Preacutesentation radiologique
source drsquoincertitude
absence de reacuteponse au traitement
antitoxo dans les 7-14 jours
American Academy of Pediatrics Toxoplasma gondii
Infections (Toxoplasmosis) Dans Red Book 2015 Report
of the committee on infectious diseases Elk Grove Village AAP 2015 p 787-95
Recherche de lrsquoADN du parasite par PCR dans le LCR et le sang
PCR dans le LCR
La sensibiliteacute pour le diagnostic de TC 40-50
speacutecificiteacute eacuteleveacutee (96 - 100 )
PCR dans le sang
La sensibiliteacute pour le diagnostic de TC 30
Robert-Gangneux F Belaz S Molecular diagnosis of
toxoplasmosis in immunocompromised patients Curr Opin
Infect Dis 2016
Recherche de lrsquoADN du parasite par PCR dans le LCR et le sang
PCR positive dans le LCR signe un diagnostic de toxoplasmose ceacutereacutebrale
il semble consensuellement consideacutereacute que la neacutegativiteacute drsquoune PCR dans le LCR etou le sang ne doit pas exclure le diagnostic de toxoplasmose ceacutereacutebrale
Place de la biopsie ceacutereacutebrale steacutereacuteotaxique
eacutechec du traitement =deacuteteacuterioration clinique ou radiologique pendant la S1 de traitement ou absence drsquoameacutelioration clinique dans les 10-14 jours de TT
leacutesion unique sans prise de contraste annulaire
patient sous prophylaxie avec taux de CD4gt 200mm3
seacuterologie IgG anti- Toxoplasma neacutegative
Biopsie ceacutereacutebrale steacutereacuteotaxique
mise en eacutevidence de forme tachyzoiumlte par IHC
Critegraveres diagnostiques proposeacutes par le laquo Centers
for Disease Control and Preventionraquoraquo (CDC)(CDC)
CAT devant un syndrome focal avec effet de masse chez un VIH
Notre patiente
Seacuterologie de la toxoplasmose dans le sang
Ig M = neacutegatives
Ig G gt 240 UImL
Ponction lombaire
LCR eau de roche normotendu 00 EBmm3
Proteinorrachie agrave 07 gL Rapport glucorrachieglyceacutemie=47
PCR et seacuterologie toxoplasmose dans LCR = positives
Quelle est votre conduite theacuterapeutique en urgence
Les moleacutecules anti toxoplasmose
Les antifoliniques
pyrimeacutethamine Malocidereg
Le trimeacutethoprime
Macrolides (spiramycineroxithromycine
azithromycine Clarithromycine) et lincosamides
Les antifoliques
Sulfadiazine (Adiazinereg)
Le cotrimoxazole
Atovaquone
cyclines
Traitement anti toxoplasmique
1egravere intention lrsquoassociation pyrimeacutethamine et sulfadiazine combineacutee systeacutematiquement agrave de lrsquoacide folinique
2eacuteme intention lrsquoassociation pyrimethamineclindamycineacide folinique
lrsquoassociation trimeacutethoprime sulfameacutethoxaxole (ou cotrimoxazole) mieux toleacutereacutee que lrsquoassociation pyrimeacutethamine sulfadiazine
lrsquoatovaquone lrsquoazithromycine la dapsone ou la clarithromycine toutes en combinaison avec la pyrimeacutethamine
Traitements adjuvants
Un traitement anticonvulsivant en cas de crises eacutepileptiques poursuivi pendant toute la dureacutee du traitement antitoxoplasmique drsquoattaque
une corticotheacuterapie discuteacutee chez les patients preacutesentant des symptocircmes de HTIC
Dureacutee de traitement
Le traitement drsquoattaque au moins six semaines jusqursquoagrave reacuteponse clinique et radiologique complegravete
Une reacuteponse clinique et radiologique est normalement obtenue chez 90 des patients dans les 14 jours suivant lrsquoinitiation du traitement
Toxiciteacute des moleacutecules
PYRIMEacuteTHAMINE
Heacutematologique
reacuteversibles
surveillance reacuteguliegravere
Intoleacuterance cutaneacutee
SULFADIAZINE
Nauseacutees
Thrombopeacutenie leuconeutropeacutenie
Cytolyse heacutepatique
Exanthegraveme (8-12egraveme jour)
Cristallurie (lithiase insuffisance reacutenale)
Notre patiente mise sous
Pyrimeacutethamine 100 mg le premier jour puis 50 mgj
+ Sulfadiazine 4gj
Traitement associeacute
-Acide folinique 50mgsemaine
-Deacutexameacutethasone 04 mgkgj et traitement adjuvant
-Traitement anti-convulsivant
Et pour lrsquoinfection reacutetrovirale Seacuterologie VIH (Western Blott) positive
Deacuteclaration
Bilan immuno-virologique initial CD4 = 3 cellulesuL
Charge virale = 86000 copiesmL
Seacuterologie des IST VHB Syphilis Mycoplasme Chlamydia trachomatis=neacutegatives
seacuterologies HVC leishmaniose = neacutegatives
Seacuterologie du CMV = immuniteacute ancienne
IDR agrave la tuberculine et Bascilloscopies neacutegative
Et pour lrsquoinfection reacutetrovirale
Stade C3
Quand faut-il deacutemarrer le traitement anti-reacutetroviral
Notre patiente
Le traitement anti-reacutetroviral eacutetait deacutemarreacute apregraves 3 semaines de traitement
anti-toxo agrave base drsquoAtripla (Emtricitabine + Teacutenofovir + Efavirenz)
Bonne toleacuterance clinico-biologique
Eacutevolution favorable
Imagerie de controcircle agrave la fin de traitement Clicheacutes IRM
prophylaxie secondaire
preacutevenir une rechute jusqursquoagrave reconstitution immune sous traitement antireacutetroviral efficace
poursuite du traitement initial agrave doses reacuteduites
prophylaxie secondaire
Le cotrimoxazole ou lrsquoatovaquone +- pyrimethamine ou la sulfadiazine
pyrimeacutethamineclindamycineacide folinique pour les patients intoleacuterants agrave la sulfadiazine
pyrimeacutethamine sulfadiazineacide folinique
Dureacutee de traitement
Eacutevolution favorable clinique et radiologiq
ue
CD4 gt200mm
3 pd au moins 6
mois sous ARV
Arrecirct prophylaxie
Preacutevention primaire
Meacutedicamenteuse
Reacutegles drsquohygiegravene
Preacutevention primaire meacutedicamenteuse
Si CD4 lt200mm3
La prophylaxie primaire peut ecirctre suspendue si CD4 se maintient gt 200 CD4mm3 pendant au moins 3 mois sous ARV
trimeacutethoprime sulfameacutethoxazole (cotrimoxazole)
dapsone en association avec la pyrimeacutethamine et lrsquoacide folinique
Lrsquoatovaquone +- la pyrimeacutethamine et lrsquoacide folinique
Regravegles hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES KYSTES
ne pas consommer de viande mal cuite
la viande doit ecirctre cuite au cœur du morceau agrave 67degC ou avoir eacuteteacute congeleacutee trois jours agrave -12degC
se laver les mains apregraves avoir manipuleacute de la viande crue
POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES OOCYSTES
reacuteduire le risque drsquoexposition des chats domestiques
bien se laver les mains agrave la suite de la manipulation drsquoaliments souilleacutes par de la terre
laver les fruits et leacutegumes consommeacutes crus
consommer de lrsquoeau commercialiseacutee
Take home messages TC
Diagnostic preacutesomptif ++
- Clinique(tableau neurologique focalHTIC)
- Image Radiologique (TDMc+-IRMc)
- Seacuterologie positive
- CD4 lt 100microl
- Malade sans prophylaxie primaire
Take home messages
Eacutevolution favorable sous traitement (2-4 j) test theacuterapeutique
Diagnostic preacutecoce possible par PCRLCR
1er diagnostic diffeacuterentiel LYMPHOME
Toxiciteacute du traitement anti toxoplasmique
Place de la seacuterologie anti-toxoplasmique
Une seacuterologie toxoplasmique neacutegative eacutelimine le diagnostic de la TC
1 Vrai
2 Faux
Place de la seacuterologie anti-toxoplasmique
Une seacuterologie toxoplasmique neacutegative eacutelimine le diagnostic de la TC
1 Vrai
2 Faux
Place de la seacuterologie anti-toxoplasmique
Une seacuterologie T gondii positive en IgG (seacuterum)
est un eacuteleacutement important du diagnostic
90 des TC Titres eacuteleveacutes drsquoanti-T gondii IgG
Dans le cas contraire lrsquoinfection peu probable reste possible
La VPN drsquoune seacuterologie neacutegative est eacuteleveacutee gt 95
Diagnosis of Cerebral Toxoplasmosis in AIDS Patients in Brazil Importance of Molecular and Immunological Methods Using Peripheral Blood
Samples Colombo et al J Clin Microbiol 2005 Oct 43(10) 5044ndash5047
Lrsquoanalyse cyto-chimique du LCR peut montrer en cas de TC
1 Une formule leucocytaire normale
2 Une formule agrave preacutedominance lymphocytaire
3 Une hypo-glucorachie
4 Une normo-proteinorachie
5 Une hyper-proteinorachie
Lrsquoanalyse cyto-chimique du LCR peut montrer en cas de TC
1 Une formule leucocytaire normale
2 Une formule agrave preacutedominance lymphocytaire
3 Une hypo-glucorachie
4 Une normo-proteinorachie
5 Une hyper-proteinorachie
Anticorps anti-toxoplasmiques sur LCR
bull 50 des patients atteints de TC ont des anticorps speacutecifiques dans le LCR
bull Cependant Un passage drsquoanticorps du seacuterum au LCR possible apregraves
rupture de la BHM due agrave autres types drsquoinfections
bull La production drsquoanticorps dans le LCR si TC focaliseacutee deacutepend de la
proximiteacute de la leacutesion essentiellement parenchymateuse des meacuteninges
The sensitivity and specificity of the clinical serological and tomographic diagnosis of Toxoplasma gondii encephalitis in the
acquired immunodeficiency syndrome (AIDS)] Wainstein MV et al Rev Soc Bras Med Trop 1993 Apr-Jun26(2)71-5
Recherche de lrsquoADN du parasite par PCR dans le LCR et le sang
PCR dans LCR etou
dans le sang peacuteripheacuterique
Preacutesentation clinique atypique
Preacutesentation radiologique
source drsquoincertitude
absence de reacuteponse au traitement
antitoxo dans les 7-14 jours
American Academy of Pediatrics Toxoplasma gondii
Infections (Toxoplasmosis) Dans Red Book 2015 Report
of the committee on infectious diseases Elk Grove Village AAP 2015 p 787-95
Recherche de lrsquoADN du parasite par PCR dans le LCR et le sang
PCR dans le LCR
La sensibiliteacute pour le diagnostic de TC 40-50
speacutecificiteacute eacuteleveacutee (96 - 100 )
PCR dans le sang
La sensibiliteacute pour le diagnostic de TC 30
Robert-Gangneux F Belaz S Molecular diagnosis of
toxoplasmosis in immunocompromised patients Curr Opin
Infect Dis 2016
Recherche de lrsquoADN du parasite par PCR dans le LCR et le sang
PCR positive dans le LCR signe un diagnostic de toxoplasmose ceacutereacutebrale
il semble consensuellement consideacutereacute que la neacutegativiteacute drsquoune PCR dans le LCR etou le sang ne doit pas exclure le diagnostic de toxoplasmose ceacutereacutebrale
Place de la biopsie ceacutereacutebrale steacutereacuteotaxique
eacutechec du traitement =deacuteteacuterioration clinique ou radiologique pendant la S1 de traitement ou absence drsquoameacutelioration clinique dans les 10-14 jours de TT
leacutesion unique sans prise de contraste annulaire
patient sous prophylaxie avec taux de CD4gt 200mm3
seacuterologie IgG anti- Toxoplasma neacutegative
Biopsie ceacutereacutebrale steacutereacuteotaxique
mise en eacutevidence de forme tachyzoiumlte par IHC
Critegraveres diagnostiques proposeacutes par le laquo Centers
for Disease Control and Preventionraquoraquo (CDC)(CDC)
CAT devant un syndrome focal avec effet de masse chez un VIH
Notre patiente
Seacuterologie de la toxoplasmose dans le sang
Ig M = neacutegatives
Ig G gt 240 UImL
Ponction lombaire
LCR eau de roche normotendu 00 EBmm3
Proteinorrachie agrave 07 gL Rapport glucorrachieglyceacutemie=47
PCR et seacuterologie toxoplasmose dans LCR = positives
Quelle est votre conduite theacuterapeutique en urgence
Les moleacutecules anti toxoplasmose
Les antifoliniques
pyrimeacutethamine Malocidereg
Le trimeacutethoprime
Macrolides (spiramycineroxithromycine
azithromycine Clarithromycine) et lincosamides
Les antifoliques
Sulfadiazine (Adiazinereg)
Le cotrimoxazole
Atovaquone
cyclines
Traitement anti toxoplasmique
1egravere intention lrsquoassociation pyrimeacutethamine et sulfadiazine combineacutee systeacutematiquement agrave de lrsquoacide folinique
2eacuteme intention lrsquoassociation pyrimethamineclindamycineacide folinique
lrsquoassociation trimeacutethoprime sulfameacutethoxaxole (ou cotrimoxazole) mieux toleacutereacutee que lrsquoassociation pyrimeacutethamine sulfadiazine
lrsquoatovaquone lrsquoazithromycine la dapsone ou la clarithromycine toutes en combinaison avec la pyrimeacutethamine
Traitements adjuvants
Un traitement anticonvulsivant en cas de crises eacutepileptiques poursuivi pendant toute la dureacutee du traitement antitoxoplasmique drsquoattaque
une corticotheacuterapie discuteacutee chez les patients preacutesentant des symptocircmes de HTIC
Dureacutee de traitement
Le traitement drsquoattaque au moins six semaines jusqursquoagrave reacuteponse clinique et radiologique complegravete
Une reacuteponse clinique et radiologique est normalement obtenue chez 90 des patients dans les 14 jours suivant lrsquoinitiation du traitement
Toxiciteacute des moleacutecules
PYRIMEacuteTHAMINE
Heacutematologique
reacuteversibles
surveillance reacuteguliegravere
Intoleacuterance cutaneacutee
SULFADIAZINE
Nauseacutees
Thrombopeacutenie leuconeutropeacutenie
Cytolyse heacutepatique
Exanthegraveme (8-12egraveme jour)
Cristallurie (lithiase insuffisance reacutenale)
Notre patiente mise sous
Pyrimeacutethamine 100 mg le premier jour puis 50 mgj
+ Sulfadiazine 4gj
Traitement associeacute
-Acide folinique 50mgsemaine
-Deacutexameacutethasone 04 mgkgj et traitement adjuvant
-Traitement anti-convulsivant
Et pour lrsquoinfection reacutetrovirale Seacuterologie VIH (Western Blott) positive
Deacuteclaration
Bilan immuno-virologique initial CD4 = 3 cellulesuL
Charge virale = 86000 copiesmL
Seacuterologie des IST VHB Syphilis Mycoplasme Chlamydia trachomatis=neacutegatives
seacuterologies HVC leishmaniose = neacutegatives
Seacuterologie du CMV = immuniteacute ancienne
IDR agrave la tuberculine et Bascilloscopies neacutegative
Et pour lrsquoinfection reacutetrovirale
Stade C3
Quand faut-il deacutemarrer le traitement anti-reacutetroviral
Notre patiente
Le traitement anti-reacutetroviral eacutetait deacutemarreacute apregraves 3 semaines de traitement
anti-toxo agrave base drsquoAtripla (Emtricitabine + Teacutenofovir + Efavirenz)
Bonne toleacuterance clinico-biologique
Eacutevolution favorable
Imagerie de controcircle agrave la fin de traitement Clicheacutes IRM
prophylaxie secondaire
preacutevenir une rechute jusqursquoagrave reconstitution immune sous traitement antireacutetroviral efficace
poursuite du traitement initial agrave doses reacuteduites
prophylaxie secondaire
Le cotrimoxazole ou lrsquoatovaquone +- pyrimethamine ou la sulfadiazine
pyrimeacutethamineclindamycineacide folinique pour les patients intoleacuterants agrave la sulfadiazine
pyrimeacutethamine sulfadiazineacide folinique
Dureacutee de traitement
Eacutevolution favorable clinique et radiologiq
ue
CD4 gt200mm
3 pd au moins 6
mois sous ARV
Arrecirct prophylaxie
Preacutevention primaire
Meacutedicamenteuse
Reacutegles drsquohygiegravene
Preacutevention primaire meacutedicamenteuse
Si CD4 lt200mm3
La prophylaxie primaire peut ecirctre suspendue si CD4 se maintient gt 200 CD4mm3 pendant au moins 3 mois sous ARV
trimeacutethoprime sulfameacutethoxazole (cotrimoxazole)
dapsone en association avec la pyrimeacutethamine et lrsquoacide folinique
Lrsquoatovaquone +- la pyrimeacutethamine et lrsquoacide folinique
Regravegles hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES KYSTES
ne pas consommer de viande mal cuite
la viande doit ecirctre cuite au cœur du morceau agrave 67degC ou avoir eacuteteacute congeleacutee trois jours agrave -12degC
se laver les mains apregraves avoir manipuleacute de la viande crue
POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES OOCYSTES
reacuteduire le risque drsquoexposition des chats domestiques
bien se laver les mains agrave la suite de la manipulation drsquoaliments souilleacutes par de la terre
laver les fruits et leacutegumes consommeacutes crus
consommer de lrsquoeau commercialiseacutee
Take home messages TC
Diagnostic preacutesomptif ++
- Clinique(tableau neurologique focalHTIC)
- Image Radiologique (TDMc+-IRMc)
- Seacuterologie positive
- CD4 lt 100microl
- Malade sans prophylaxie primaire
Take home messages
Eacutevolution favorable sous traitement (2-4 j) test theacuterapeutique
Diagnostic preacutecoce possible par PCRLCR
1er diagnostic diffeacuterentiel LYMPHOME
Toxiciteacute du traitement anti toxoplasmique
Place de la seacuterologie anti-toxoplasmique
Une seacuterologie toxoplasmique neacutegative eacutelimine le diagnostic de la TC
1 Vrai
2 Faux
Place de la seacuterologie anti-toxoplasmique
Une seacuterologie T gondii positive en IgG (seacuterum)
est un eacuteleacutement important du diagnostic
90 des TC Titres eacuteleveacutes drsquoanti-T gondii IgG
Dans le cas contraire lrsquoinfection peu probable reste possible
La VPN drsquoune seacuterologie neacutegative est eacuteleveacutee gt 95
Diagnosis of Cerebral Toxoplasmosis in AIDS Patients in Brazil Importance of Molecular and Immunological Methods Using Peripheral Blood
Samples Colombo et al J Clin Microbiol 2005 Oct 43(10) 5044ndash5047
Lrsquoanalyse cyto-chimique du LCR peut montrer en cas de TC
1 Une formule leucocytaire normale
2 Une formule agrave preacutedominance lymphocytaire
3 Une hypo-glucorachie
4 Une normo-proteinorachie
5 Une hyper-proteinorachie
Lrsquoanalyse cyto-chimique du LCR peut montrer en cas de TC
1 Une formule leucocytaire normale
2 Une formule agrave preacutedominance lymphocytaire
3 Une hypo-glucorachie
4 Une normo-proteinorachie
5 Une hyper-proteinorachie
Anticorps anti-toxoplasmiques sur LCR
bull 50 des patients atteints de TC ont des anticorps speacutecifiques dans le LCR
bull Cependant Un passage drsquoanticorps du seacuterum au LCR possible apregraves
rupture de la BHM due agrave autres types drsquoinfections
bull La production drsquoanticorps dans le LCR si TC focaliseacutee deacutepend de la
proximiteacute de la leacutesion essentiellement parenchymateuse des meacuteninges
The sensitivity and specificity of the clinical serological and tomographic diagnosis of Toxoplasma gondii encephalitis in the
acquired immunodeficiency syndrome (AIDS)] Wainstein MV et al Rev Soc Bras Med Trop 1993 Apr-Jun26(2)71-5
Recherche de lrsquoADN du parasite par PCR dans le LCR et le sang
PCR dans LCR etou
dans le sang peacuteripheacuterique
Preacutesentation clinique atypique
Preacutesentation radiologique
source drsquoincertitude
absence de reacuteponse au traitement
antitoxo dans les 7-14 jours
American Academy of Pediatrics Toxoplasma gondii
Infections (Toxoplasmosis) Dans Red Book 2015 Report
of the committee on infectious diseases Elk Grove Village AAP 2015 p 787-95
Recherche de lrsquoADN du parasite par PCR dans le LCR et le sang
PCR dans le LCR
La sensibiliteacute pour le diagnostic de TC 40-50
speacutecificiteacute eacuteleveacutee (96 - 100 )
PCR dans le sang
La sensibiliteacute pour le diagnostic de TC 30
Robert-Gangneux F Belaz S Molecular diagnosis of
toxoplasmosis in immunocompromised patients Curr Opin
Infect Dis 2016
Recherche de lrsquoADN du parasite par PCR dans le LCR et le sang
PCR positive dans le LCR signe un diagnostic de toxoplasmose ceacutereacutebrale
il semble consensuellement consideacutereacute que la neacutegativiteacute drsquoune PCR dans le LCR etou le sang ne doit pas exclure le diagnostic de toxoplasmose ceacutereacutebrale
Place de la biopsie ceacutereacutebrale steacutereacuteotaxique
eacutechec du traitement =deacuteteacuterioration clinique ou radiologique pendant la S1 de traitement ou absence drsquoameacutelioration clinique dans les 10-14 jours de TT
leacutesion unique sans prise de contraste annulaire
patient sous prophylaxie avec taux de CD4gt 200mm3
seacuterologie IgG anti- Toxoplasma neacutegative
Biopsie ceacutereacutebrale steacutereacuteotaxique
mise en eacutevidence de forme tachyzoiumlte par IHC
Critegraveres diagnostiques proposeacutes par le laquo Centers
for Disease Control and Preventionraquoraquo (CDC)(CDC)
CAT devant un syndrome focal avec effet de masse chez un VIH
Notre patiente
Seacuterologie de la toxoplasmose dans le sang
Ig M = neacutegatives
Ig G gt 240 UImL
Ponction lombaire
LCR eau de roche normotendu 00 EBmm3
Proteinorrachie agrave 07 gL Rapport glucorrachieglyceacutemie=47
PCR et seacuterologie toxoplasmose dans LCR = positives
Quelle est votre conduite theacuterapeutique en urgence
Les moleacutecules anti toxoplasmose
Les antifoliniques
pyrimeacutethamine Malocidereg
Le trimeacutethoprime
Macrolides (spiramycineroxithromycine
azithromycine Clarithromycine) et lincosamides
Les antifoliques
Sulfadiazine (Adiazinereg)
Le cotrimoxazole
Atovaquone
cyclines
Traitement anti toxoplasmique
1egravere intention lrsquoassociation pyrimeacutethamine et sulfadiazine combineacutee systeacutematiquement agrave de lrsquoacide folinique
2eacuteme intention lrsquoassociation pyrimethamineclindamycineacide folinique
lrsquoassociation trimeacutethoprime sulfameacutethoxaxole (ou cotrimoxazole) mieux toleacutereacutee que lrsquoassociation pyrimeacutethamine sulfadiazine
lrsquoatovaquone lrsquoazithromycine la dapsone ou la clarithromycine toutes en combinaison avec la pyrimeacutethamine
Traitements adjuvants
Un traitement anticonvulsivant en cas de crises eacutepileptiques poursuivi pendant toute la dureacutee du traitement antitoxoplasmique drsquoattaque
une corticotheacuterapie discuteacutee chez les patients preacutesentant des symptocircmes de HTIC
Dureacutee de traitement
Le traitement drsquoattaque au moins six semaines jusqursquoagrave reacuteponse clinique et radiologique complegravete
Une reacuteponse clinique et radiologique est normalement obtenue chez 90 des patients dans les 14 jours suivant lrsquoinitiation du traitement
Toxiciteacute des moleacutecules
PYRIMEacuteTHAMINE
Heacutematologique
reacuteversibles
surveillance reacuteguliegravere
Intoleacuterance cutaneacutee
SULFADIAZINE
Nauseacutees
Thrombopeacutenie leuconeutropeacutenie
Cytolyse heacutepatique
Exanthegraveme (8-12egraveme jour)
Cristallurie (lithiase insuffisance reacutenale)
Notre patiente mise sous
Pyrimeacutethamine 100 mg le premier jour puis 50 mgj
+ Sulfadiazine 4gj
Traitement associeacute
-Acide folinique 50mgsemaine
-Deacutexameacutethasone 04 mgkgj et traitement adjuvant
-Traitement anti-convulsivant
Et pour lrsquoinfection reacutetrovirale Seacuterologie VIH (Western Blott) positive
Deacuteclaration
Bilan immuno-virologique initial CD4 = 3 cellulesuL
Charge virale = 86000 copiesmL
Seacuterologie des IST VHB Syphilis Mycoplasme Chlamydia trachomatis=neacutegatives
seacuterologies HVC leishmaniose = neacutegatives
Seacuterologie du CMV = immuniteacute ancienne
IDR agrave la tuberculine et Bascilloscopies neacutegative
Et pour lrsquoinfection reacutetrovirale
Stade C3
Quand faut-il deacutemarrer le traitement anti-reacutetroviral
Notre patiente
Le traitement anti-reacutetroviral eacutetait deacutemarreacute apregraves 3 semaines de traitement
anti-toxo agrave base drsquoAtripla (Emtricitabine + Teacutenofovir + Efavirenz)
Bonne toleacuterance clinico-biologique
Eacutevolution favorable
Imagerie de controcircle agrave la fin de traitement Clicheacutes IRM
prophylaxie secondaire
preacutevenir une rechute jusqursquoagrave reconstitution immune sous traitement antireacutetroviral efficace
poursuite du traitement initial agrave doses reacuteduites
prophylaxie secondaire
Le cotrimoxazole ou lrsquoatovaquone +- pyrimethamine ou la sulfadiazine
pyrimeacutethamineclindamycineacide folinique pour les patients intoleacuterants agrave la sulfadiazine
pyrimeacutethamine sulfadiazineacide folinique
Dureacutee de traitement
Eacutevolution favorable clinique et radiologiq
ue
CD4 gt200mm
3 pd au moins 6
mois sous ARV
Arrecirct prophylaxie
Preacutevention primaire
Meacutedicamenteuse
Reacutegles drsquohygiegravene
Preacutevention primaire meacutedicamenteuse
Si CD4 lt200mm3
La prophylaxie primaire peut ecirctre suspendue si CD4 se maintient gt 200 CD4mm3 pendant au moins 3 mois sous ARV
trimeacutethoprime sulfameacutethoxazole (cotrimoxazole)
dapsone en association avec la pyrimeacutethamine et lrsquoacide folinique
Lrsquoatovaquone +- la pyrimeacutethamine et lrsquoacide folinique
Regravegles hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES KYSTES
ne pas consommer de viande mal cuite
la viande doit ecirctre cuite au cœur du morceau agrave 67degC ou avoir eacuteteacute congeleacutee trois jours agrave -12degC
se laver les mains apregraves avoir manipuleacute de la viande crue
POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES OOCYSTES
reacuteduire le risque drsquoexposition des chats domestiques
bien se laver les mains agrave la suite de la manipulation drsquoaliments souilleacutes par de la terre
laver les fruits et leacutegumes consommeacutes crus
consommer de lrsquoeau commercialiseacutee
Take home messages TC
Diagnostic preacutesomptif ++
- Clinique(tableau neurologique focalHTIC)
- Image Radiologique (TDMc+-IRMc)
- Seacuterologie positive
- CD4 lt 100microl
- Malade sans prophylaxie primaire
Take home messages
Eacutevolution favorable sous traitement (2-4 j) test theacuterapeutique
Diagnostic preacutecoce possible par PCRLCR
1er diagnostic diffeacuterentiel LYMPHOME
Toxiciteacute du traitement anti toxoplasmique
Place de la seacuterologie anti-toxoplasmique
Une seacuterologie T gondii positive en IgG (seacuterum)
est un eacuteleacutement important du diagnostic
90 des TC Titres eacuteleveacutes drsquoanti-T gondii IgG
Dans le cas contraire lrsquoinfection peu probable reste possible
La VPN drsquoune seacuterologie neacutegative est eacuteleveacutee gt 95
Diagnosis of Cerebral Toxoplasmosis in AIDS Patients in Brazil Importance of Molecular and Immunological Methods Using Peripheral Blood
Samples Colombo et al J Clin Microbiol 2005 Oct 43(10) 5044ndash5047
Lrsquoanalyse cyto-chimique du LCR peut montrer en cas de TC
1 Une formule leucocytaire normale
2 Une formule agrave preacutedominance lymphocytaire
3 Une hypo-glucorachie
4 Une normo-proteinorachie
5 Une hyper-proteinorachie
Lrsquoanalyse cyto-chimique du LCR peut montrer en cas de TC
1 Une formule leucocytaire normale
2 Une formule agrave preacutedominance lymphocytaire
3 Une hypo-glucorachie
4 Une normo-proteinorachie
5 Une hyper-proteinorachie
Anticorps anti-toxoplasmiques sur LCR
bull 50 des patients atteints de TC ont des anticorps speacutecifiques dans le LCR
bull Cependant Un passage drsquoanticorps du seacuterum au LCR possible apregraves
rupture de la BHM due agrave autres types drsquoinfections
bull La production drsquoanticorps dans le LCR si TC focaliseacutee deacutepend de la
proximiteacute de la leacutesion essentiellement parenchymateuse des meacuteninges
The sensitivity and specificity of the clinical serological and tomographic diagnosis of Toxoplasma gondii encephalitis in the
acquired immunodeficiency syndrome (AIDS)] Wainstein MV et al Rev Soc Bras Med Trop 1993 Apr-Jun26(2)71-5
Recherche de lrsquoADN du parasite par PCR dans le LCR et le sang
PCR dans LCR etou
dans le sang peacuteripheacuterique
Preacutesentation clinique atypique
Preacutesentation radiologique
source drsquoincertitude
absence de reacuteponse au traitement
antitoxo dans les 7-14 jours
American Academy of Pediatrics Toxoplasma gondii
Infections (Toxoplasmosis) Dans Red Book 2015 Report
of the committee on infectious diseases Elk Grove Village AAP 2015 p 787-95
Recherche de lrsquoADN du parasite par PCR dans le LCR et le sang
PCR dans le LCR
La sensibiliteacute pour le diagnostic de TC 40-50
speacutecificiteacute eacuteleveacutee (96 - 100 )
PCR dans le sang
La sensibiliteacute pour le diagnostic de TC 30
Robert-Gangneux F Belaz S Molecular diagnosis of
toxoplasmosis in immunocompromised patients Curr Opin
Infect Dis 2016
Recherche de lrsquoADN du parasite par PCR dans le LCR et le sang
PCR positive dans le LCR signe un diagnostic de toxoplasmose ceacutereacutebrale
il semble consensuellement consideacutereacute que la neacutegativiteacute drsquoune PCR dans le LCR etou le sang ne doit pas exclure le diagnostic de toxoplasmose ceacutereacutebrale
Place de la biopsie ceacutereacutebrale steacutereacuteotaxique
eacutechec du traitement =deacuteteacuterioration clinique ou radiologique pendant la S1 de traitement ou absence drsquoameacutelioration clinique dans les 10-14 jours de TT
leacutesion unique sans prise de contraste annulaire
patient sous prophylaxie avec taux de CD4gt 200mm3
seacuterologie IgG anti- Toxoplasma neacutegative
Biopsie ceacutereacutebrale steacutereacuteotaxique
mise en eacutevidence de forme tachyzoiumlte par IHC
Critegraveres diagnostiques proposeacutes par le laquo Centers
for Disease Control and Preventionraquoraquo (CDC)(CDC)
CAT devant un syndrome focal avec effet de masse chez un VIH
Notre patiente
Seacuterologie de la toxoplasmose dans le sang
Ig M = neacutegatives
Ig G gt 240 UImL
Ponction lombaire
LCR eau de roche normotendu 00 EBmm3
Proteinorrachie agrave 07 gL Rapport glucorrachieglyceacutemie=47
PCR et seacuterologie toxoplasmose dans LCR = positives
Quelle est votre conduite theacuterapeutique en urgence
Les moleacutecules anti toxoplasmose
Les antifoliniques
pyrimeacutethamine Malocidereg
Le trimeacutethoprime
Macrolides (spiramycineroxithromycine
azithromycine Clarithromycine) et lincosamides
Les antifoliques
Sulfadiazine (Adiazinereg)
Le cotrimoxazole
Atovaquone
cyclines
Traitement anti toxoplasmique
1egravere intention lrsquoassociation pyrimeacutethamine et sulfadiazine combineacutee systeacutematiquement agrave de lrsquoacide folinique
2eacuteme intention lrsquoassociation pyrimethamineclindamycineacide folinique
lrsquoassociation trimeacutethoprime sulfameacutethoxaxole (ou cotrimoxazole) mieux toleacutereacutee que lrsquoassociation pyrimeacutethamine sulfadiazine
lrsquoatovaquone lrsquoazithromycine la dapsone ou la clarithromycine toutes en combinaison avec la pyrimeacutethamine
Traitements adjuvants
Un traitement anticonvulsivant en cas de crises eacutepileptiques poursuivi pendant toute la dureacutee du traitement antitoxoplasmique drsquoattaque
une corticotheacuterapie discuteacutee chez les patients preacutesentant des symptocircmes de HTIC
Dureacutee de traitement
Le traitement drsquoattaque au moins six semaines jusqursquoagrave reacuteponse clinique et radiologique complegravete
Une reacuteponse clinique et radiologique est normalement obtenue chez 90 des patients dans les 14 jours suivant lrsquoinitiation du traitement
Toxiciteacute des moleacutecules
PYRIMEacuteTHAMINE
Heacutematologique
reacuteversibles
surveillance reacuteguliegravere
Intoleacuterance cutaneacutee
SULFADIAZINE
Nauseacutees
Thrombopeacutenie leuconeutropeacutenie
Cytolyse heacutepatique
Exanthegraveme (8-12egraveme jour)
Cristallurie (lithiase insuffisance reacutenale)
Notre patiente mise sous
Pyrimeacutethamine 100 mg le premier jour puis 50 mgj
+ Sulfadiazine 4gj
Traitement associeacute
-Acide folinique 50mgsemaine
-Deacutexameacutethasone 04 mgkgj et traitement adjuvant
-Traitement anti-convulsivant
Et pour lrsquoinfection reacutetrovirale Seacuterologie VIH (Western Blott) positive
Deacuteclaration
Bilan immuno-virologique initial CD4 = 3 cellulesuL
Charge virale = 86000 copiesmL
Seacuterologie des IST VHB Syphilis Mycoplasme Chlamydia trachomatis=neacutegatives
seacuterologies HVC leishmaniose = neacutegatives
Seacuterologie du CMV = immuniteacute ancienne
IDR agrave la tuberculine et Bascilloscopies neacutegative
Et pour lrsquoinfection reacutetrovirale
Stade C3
Quand faut-il deacutemarrer le traitement anti-reacutetroviral
Notre patiente
Le traitement anti-reacutetroviral eacutetait deacutemarreacute apregraves 3 semaines de traitement
anti-toxo agrave base drsquoAtripla (Emtricitabine + Teacutenofovir + Efavirenz)
Bonne toleacuterance clinico-biologique
Eacutevolution favorable
Imagerie de controcircle agrave la fin de traitement Clicheacutes IRM
prophylaxie secondaire
preacutevenir une rechute jusqursquoagrave reconstitution immune sous traitement antireacutetroviral efficace
poursuite du traitement initial agrave doses reacuteduites
prophylaxie secondaire
Le cotrimoxazole ou lrsquoatovaquone +- pyrimethamine ou la sulfadiazine
pyrimeacutethamineclindamycineacide folinique pour les patients intoleacuterants agrave la sulfadiazine
pyrimeacutethamine sulfadiazineacide folinique
Dureacutee de traitement
Eacutevolution favorable clinique et radiologiq
ue
CD4 gt200mm
3 pd au moins 6
mois sous ARV
Arrecirct prophylaxie
Preacutevention primaire
Meacutedicamenteuse
Reacutegles drsquohygiegravene
Preacutevention primaire meacutedicamenteuse
Si CD4 lt200mm3
La prophylaxie primaire peut ecirctre suspendue si CD4 se maintient gt 200 CD4mm3 pendant au moins 3 mois sous ARV
trimeacutethoprime sulfameacutethoxazole (cotrimoxazole)
dapsone en association avec la pyrimeacutethamine et lrsquoacide folinique
Lrsquoatovaquone +- la pyrimeacutethamine et lrsquoacide folinique
Regravegles hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES KYSTES
ne pas consommer de viande mal cuite
la viande doit ecirctre cuite au cœur du morceau agrave 67degC ou avoir eacuteteacute congeleacutee trois jours agrave -12degC
se laver les mains apregraves avoir manipuleacute de la viande crue
POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES OOCYSTES
reacuteduire le risque drsquoexposition des chats domestiques
bien se laver les mains agrave la suite de la manipulation drsquoaliments souilleacutes par de la terre
laver les fruits et leacutegumes consommeacutes crus
consommer de lrsquoeau commercialiseacutee
Take home messages TC
Diagnostic preacutesomptif ++
- Clinique(tableau neurologique focalHTIC)
- Image Radiologique (TDMc+-IRMc)
- Seacuterologie positive
- CD4 lt 100microl
- Malade sans prophylaxie primaire
Take home messages
Eacutevolution favorable sous traitement (2-4 j) test theacuterapeutique
Diagnostic preacutecoce possible par PCRLCR
1er diagnostic diffeacuterentiel LYMPHOME
Toxiciteacute du traitement anti toxoplasmique
Lrsquoanalyse cyto-chimique du LCR peut montrer en cas de TC
1 Une formule leucocytaire normale
2 Une formule agrave preacutedominance lymphocytaire
3 Une hypo-glucorachie
4 Une normo-proteinorachie
5 Une hyper-proteinorachie
Lrsquoanalyse cyto-chimique du LCR peut montrer en cas de TC
1 Une formule leucocytaire normale
2 Une formule agrave preacutedominance lymphocytaire
3 Une hypo-glucorachie
4 Une normo-proteinorachie
5 Une hyper-proteinorachie
Anticorps anti-toxoplasmiques sur LCR
bull 50 des patients atteints de TC ont des anticorps speacutecifiques dans le LCR
bull Cependant Un passage drsquoanticorps du seacuterum au LCR possible apregraves
rupture de la BHM due agrave autres types drsquoinfections
bull La production drsquoanticorps dans le LCR si TC focaliseacutee deacutepend de la
proximiteacute de la leacutesion essentiellement parenchymateuse des meacuteninges
The sensitivity and specificity of the clinical serological and tomographic diagnosis of Toxoplasma gondii encephalitis in the
acquired immunodeficiency syndrome (AIDS)] Wainstein MV et al Rev Soc Bras Med Trop 1993 Apr-Jun26(2)71-5
Recherche de lrsquoADN du parasite par PCR dans le LCR et le sang
PCR dans LCR etou
dans le sang peacuteripheacuterique
Preacutesentation clinique atypique
Preacutesentation radiologique
source drsquoincertitude
absence de reacuteponse au traitement
antitoxo dans les 7-14 jours
American Academy of Pediatrics Toxoplasma gondii
Infections (Toxoplasmosis) Dans Red Book 2015 Report
of the committee on infectious diseases Elk Grove Village AAP 2015 p 787-95
Recherche de lrsquoADN du parasite par PCR dans le LCR et le sang
PCR dans le LCR
La sensibiliteacute pour le diagnostic de TC 40-50
speacutecificiteacute eacuteleveacutee (96 - 100 )
PCR dans le sang
La sensibiliteacute pour le diagnostic de TC 30
Robert-Gangneux F Belaz S Molecular diagnosis of
toxoplasmosis in immunocompromised patients Curr Opin
Infect Dis 2016
Recherche de lrsquoADN du parasite par PCR dans le LCR et le sang
PCR positive dans le LCR signe un diagnostic de toxoplasmose ceacutereacutebrale
il semble consensuellement consideacutereacute que la neacutegativiteacute drsquoune PCR dans le LCR etou le sang ne doit pas exclure le diagnostic de toxoplasmose ceacutereacutebrale
Place de la biopsie ceacutereacutebrale steacutereacuteotaxique
eacutechec du traitement =deacuteteacuterioration clinique ou radiologique pendant la S1 de traitement ou absence drsquoameacutelioration clinique dans les 10-14 jours de TT
leacutesion unique sans prise de contraste annulaire
patient sous prophylaxie avec taux de CD4gt 200mm3
seacuterologie IgG anti- Toxoplasma neacutegative
Biopsie ceacutereacutebrale steacutereacuteotaxique
mise en eacutevidence de forme tachyzoiumlte par IHC
Critegraveres diagnostiques proposeacutes par le laquo Centers
for Disease Control and Preventionraquoraquo (CDC)(CDC)
CAT devant un syndrome focal avec effet de masse chez un VIH
Notre patiente
Seacuterologie de la toxoplasmose dans le sang
Ig M = neacutegatives
Ig G gt 240 UImL
Ponction lombaire
LCR eau de roche normotendu 00 EBmm3
Proteinorrachie agrave 07 gL Rapport glucorrachieglyceacutemie=47
PCR et seacuterologie toxoplasmose dans LCR = positives
Quelle est votre conduite theacuterapeutique en urgence
Les moleacutecules anti toxoplasmose
Les antifoliniques
pyrimeacutethamine Malocidereg
Le trimeacutethoprime
Macrolides (spiramycineroxithromycine
azithromycine Clarithromycine) et lincosamides
Les antifoliques
Sulfadiazine (Adiazinereg)
Le cotrimoxazole
Atovaquone
cyclines
Traitement anti toxoplasmique
1egravere intention lrsquoassociation pyrimeacutethamine et sulfadiazine combineacutee systeacutematiquement agrave de lrsquoacide folinique
2eacuteme intention lrsquoassociation pyrimethamineclindamycineacide folinique
lrsquoassociation trimeacutethoprime sulfameacutethoxaxole (ou cotrimoxazole) mieux toleacutereacutee que lrsquoassociation pyrimeacutethamine sulfadiazine
lrsquoatovaquone lrsquoazithromycine la dapsone ou la clarithromycine toutes en combinaison avec la pyrimeacutethamine
Traitements adjuvants
Un traitement anticonvulsivant en cas de crises eacutepileptiques poursuivi pendant toute la dureacutee du traitement antitoxoplasmique drsquoattaque
une corticotheacuterapie discuteacutee chez les patients preacutesentant des symptocircmes de HTIC
Dureacutee de traitement
Le traitement drsquoattaque au moins six semaines jusqursquoagrave reacuteponse clinique et radiologique complegravete
Une reacuteponse clinique et radiologique est normalement obtenue chez 90 des patients dans les 14 jours suivant lrsquoinitiation du traitement
Toxiciteacute des moleacutecules
PYRIMEacuteTHAMINE
Heacutematologique
reacuteversibles
surveillance reacuteguliegravere
Intoleacuterance cutaneacutee
SULFADIAZINE
Nauseacutees
Thrombopeacutenie leuconeutropeacutenie
Cytolyse heacutepatique
Exanthegraveme (8-12egraveme jour)
Cristallurie (lithiase insuffisance reacutenale)
Notre patiente mise sous
Pyrimeacutethamine 100 mg le premier jour puis 50 mgj
+ Sulfadiazine 4gj
Traitement associeacute
-Acide folinique 50mgsemaine
-Deacutexameacutethasone 04 mgkgj et traitement adjuvant
-Traitement anti-convulsivant
Et pour lrsquoinfection reacutetrovirale Seacuterologie VIH (Western Blott) positive
Deacuteclaration
Bilan immuno-virologique initial CD4 = 3 cellulesuL
Charge virale = 86000 copiesmL
Seacuterologie des IST VHB Syphilis Mycoplasme Chlamydia trachomatis=neacutegatives
seacuterologies HVC leishmaniose = neacutegatives
Seacuterologie du CMV = immuniteacute ancienne
IDR agrave la tuberculine et Bascilloscopies neacutegative
Et pour lrsquoinfection reacutetrovirale
Stade C3
Quand faut-il deacutemarrer le traitement anti-reacutetroviral
Notre patiente
Le traitement anti-reacutetroviral eacutetait deacutemarreacute apregraves 3 semaines de traitement
anti-toxo agrave base drsquoAtripla (Emtricitabine + Teacutenofovir + Efavirenz)
Bonne toleacuterance clinico-biologique
Eacutevolution favorable
Imagerie de controcircle agrave la fin de traitement Clicheacutes IRM
prophylaxie secondaire
preacutevenir une rechute jusqursquoagrave reconstitution immune sous traitement antireacutetroviral efficace
poursuite du traitement initial agrave doses reacuteduites
prophylaxie secondaire
Le cotrimoxazole ou lrsquoatovaquone +- pyrimethamine ou la sulfadiazine
pyrimeacutethamineclindamycineacide folinique pour les patients intoleacuterants agrave la sulfadiazine
pyrimeacutethamine sulfadiazineacide folinique
Dureacutee de traitement
Eacutevolution favorable clinique et radiologiq
ue
CD4 gt200mm
3 pd au moins 6
mois sous ARV
Arrecirct prophylaxie
Preacutevention primaire
Meacutedicamenteuse
Reacutegles drsquohygiegravene
Preacutevention primaire meacutedicamenteuse
Si CD4 lt200mm3
La prophylaxie primaire peut ecirctre suspendue si CD4 se maintient gt 200 CD4mm3 pendant au moins 3 mois sous ARV
trimeacutethoprime sulfameacutethoxazole (cotrimoxazole)
dapsone en association avec la pyrimeacutethamine et lrsquoacide folinique
Lrsquoatovaquone +- la pyrimeacutethamine et lrsquoacide folinique
Regravegles hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES KYSTES
ne pas consommer de viande mal cuite
la viande doit ecirctre cuite au cœur du morceau agrave 67degC ou avoir eacuteteacute congeleacutee trois jours agrave -12degC
se laver les mains apregraves avoir manipuleacute de la viande crue
POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES OOCYSTES
reacuteduire le risque drsquoexposition des chats domestiques
bien se laver les mains agrave la suite de la manipulation drsquoaliments souilleacutes par de la terre
laver les fruits et leacutegumes consommeacutes crus
consommer de lrsquoeau commercialiseacutee
Take home messages TC
Diagnostic preacutesomptif ++
- Clinique(tableau neurologique focalHTIC)
- Image Radiologique (TDMc+-IRMc)
- Seacuterologie positive
- CD4 lt 100microl
- Malade sans prophylaxie primaire
Take home messages
Eacutevolution favorable sous traitement (2-4 j) test theacuterapeutique
Diagnostic preacutecoce possible par PCRLCR
1er diagnostic diffeacuterentiel LYMPHOME
Toxiciteacute du traitement anti toxoplasmique
Lrsquoanalyse cyto-chimique du LCR peut montrer en cas de TC
1 Une formule leucocytaire normale
2 Une formule agrave preacutedominance lymphocytaire
3 Une hypo-glucorachie
4 Une normo-proteinorachie
5 Une hyper-proteinorachie
Anticorps anti-toxoplasmiques sur LCR
bull 50 des patients atteints de TC ont des anticorps speacutecifiques dans le LCR
bull Cependant Un passage drsquoanticorps du seacuterum au LCR possible apregraves
rupture de la BHM due agrave autres types drsquoinfections
bull La production drsquoanticorps dans le LCR si TC focaliseacutee deacutepend de la
proximiteacute de la leacutesion essentiellement parenchymateuse des meacuteninges
The sensitivity and specificity of the clinical serological and tomographic diagnosis of Toxoplasma gondii encephalitis in the
acquired immunodeficiency syndrome (AIDS)] Wainstein MV et al Rev Soc Bras Med Trop 1993 Apr-Jun26(2)71-5
Recherche de lrsquoADN du parasite par PCR dans le LCR et le sang
PCR dans LCR etou
dans le sang peacuteripheacuterique
Preacutesentation clinique atypique
Preacutesentation radiologique
source drsquoincertitude
absence de reacuteponse au traitement
antitoxo dans les 7-14 jours
American Academy of Pediatrics Toxoplasma gondii
Infections (Toxoplasmosis) Dans Red Book 2015 Report
of the committee on infectious diseases Elk Grove Village AAP 2015 p 787-95
Recherche de lrsquoADN du parasite par PCR dans le LCR et le sang
PCR dans le LCR
La sensibiliteacute pour le diagnostic de TC 40-50
speacutecificiteacute eacuteleveacutee (96 - 100 )
PCR dans le sang
La sensibiliteacute pour le diagnostic de TC 30
Robert-Gangneux F Belaz S Molecular diagnosis of
toxoplasmosis in immunocompromised patients Curr Opin
Infect Dis 2016
Recherche de lrsquoADN du parasite par PCR dans le LCR et le sang
PCR positive dans le LCR signe un diagnostic de toxoplasmose ceacutereacutebrale
il semble consensuellement consideacutereacute que la neacutegativiteacute drsquoune PCR dans le LCR etou le sang ne doit pas exclure le diagnostic de toxoplasmose ceacutereacutebrale
Place de la biopsie ceacutereacutebrale steacutereacuteotaxique
eacutechec du traitement =deacuteteacuterioration clinique ou radiologique pendant la S1 de traitement ou absence drsquoameacutelioration clinique dans les 10-14 jours de TT
leacutesion unique sans prise de contraste annulaire
patient sous prophylaxie avec taux de CD4gt 200mm3
seacuterologie IgG anti- Toxoplasma neacutegative
Biopsie ceacutereacutebrale steacutereacuteotaxique
mise en eacutevidence de forme tachyzoiumlte par IHC
Critegraveres diagnostiques proposeacutes par le laquo Centers
for Disease Control and Preventionraquoraquo (CDC)(CDC)
CAT devant un syndrome focal avec effet de masse chez un VIH
Notre patiente
Seacuterologie de la toxoplasmose dans le sang
Ig M = neacutegatives
Ig G gt 240 UImL
Ponction lombaire
LCR eau de roche normotendu 00 EBmm3
Proteinorrachie agrave 07 gL Rapport glucorrachieglyceacutemie=47
PCR et seacuterologie toxoplasmose dans LCR = positives
Quelle est votre conduite theacuterapeutique en urgence
Les moleacutecules anti toxoplasmose
Les antifoliniques
pyrimeacutethamine Malocidereg
Le trimeacutethoprime
Macrolides (spiramycineroxithromycine
azithromycine Clarithromycine) et lincosamides
Les antifoliques
Sulfadiazine (Adiazinereg)
Le cotrimoxazole
Atovaquone
cyclines
Traitement anti toxoplasmique
1egravere intention lrsquoassociation pyrimeacutethamine et sulfadiazine combineacutee systeacutematiquement agrave de lrsquoacide folinique
2eacuteme intention lrsquoassociation pyrimethamineclindamycineacide folinique
lrsquoassociation trimeacutethoprime sulfameacutethoxaxole (ou cotrimoxazole) mieux toleacutereacutee que lrsquoassociation pyrimeacutethamine sulfadiazine
lrsquoatovaquone lrsquoazithromycine la dapsone ou la clarithromycine toutes en combinaison avec la pyrimeacutethamine
Traitements adjuvants
Un traitement anticonvulsivant en cas de crises eacutepileptiques poursuivi pendant toute la dureacutee du traitement antitoxoplasmique drsquoattaque
une corticotheacuterapie discuteacutee chez les patients preacutesentant des symptocircmes de HTIC
Dureacutee de traitement
Le traitement drsquoattaque au moins six semaines jusqursquoagrave reacuteponse clinique et radiologique complegravete
Une reacuteponse clinique et radiologique est normalement obtenue chez 90 des patients dans les 14 jours suivant lrsquoinitiation du traitement
Toxiciteacute des moleacutecules
PYRIMEacuteTHAMINE
Heacutematologique
reacuteversibles
surveillance reacuteguliegravere
Intoleacuterance cutaneacutee
SULFADIAZINE
Nauseacutees
Thrombopeacutenie leuconeutropeacutenie
Cytolyse heacutepatique
Exanthegraveme (8-12egraveme jour)
Cristallurie (lithiase insuffisance reacutenale)
Notre patiente mise sous
Pyrimeacutethamine 100 mg le premier jour puis 50 mgj
+ Sulfadiazine 4gj
Traitement associeacute
-Acide folinique 50mgsemaine
-Deacutexameacutethasone 04 mgkgj et traitement adjuvant
-Traitement anti-convulsivant
Et pour lrsquoinfection reacutetrovirale Seacuterologie VIH (Western Blott) positive
Deacuteclaration
Bilan immuno-virologique initial CD4 = 3 cellulesuL
Charge virale = 86000 copiesmL
Seacuterologie des IST VHB Syphilis Mycoplasme Chlamydia trachomatis=neacutegatives
seacuterologies HVC leishmaniose = neacutegatives
Seacuterologie du CMV = immuniteacute ancienne
IDR agrave la tuberculine et Bascilloscopies neacutegative
Et pour lrsquoinfection reacutetrovirale
Stade C3
Quand faut-il deacutemarrer le traitement anti-reacutetroviral
Notre patiente
Le traitement anti-reacutetroviral eacutetait deacutemarreacute apregraves 3 semaines de traitement
anti-toxo agrave base drsquoAtripla (Emtricitabine + Teacutenofovir + Efavirenz)
Bonne toleacuterance clinico-biologique
Eacutevolution favorable
Imagerie de controcircle agrave la fin de traitement Clicheacutes IRM
prophylaxie secondaire
preacutevenir une rechute jusqursquoagrave reconstitution immune sous traitement antireacutetroviral efficace
poursuite du traitement initial agrave doses reacuteduites
prophylaxie secondaire
Le cotrimoxazole ou lrsquoatovaquone +- pyrimethamine ou la sulfadiazine
pyrimeacutethamineclindamycineacide folinique pour les patients intoleacuterants agrave la sulfadiazine
pyrimeacutethamine sulfadiazineacide folinique
Dureacutee de traitement
Eacutevolution favorable clinique et radiologiq
ue
CD4 gt200mm
3 pd au moins 6
mois sous ARV
Arrecirct prophylaxie
Preacutevention primaire
Meacutedicamenteuse
Reacutegles drsquohygiegravene
Preacutevention primaire meacutedicamenteuse
Si CD4 lt200mm3
La prophylaxie primaire peut ecirctre suspendue si CD4 se maintient gt 200 CD4mm3 pendant au moins 3 mois sous ARV
trimeacutethoprime sulfameacutethoxazole (cotrimoxazole)
dapsone en association avec la pyrimeacutethamine et lrsquoacide folinique
Lrsquoatovaquone +- la pyrimeacutethamine et lrsquoacide folinique
Regravegles hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES KYSTES
ne pas consommer de viande mal cuite
la viande doit ecirctre cuite au cœur du morceau agrave 67degC ou avoir eacuteteacute congeleacutee trois jours agrave -12degC
se laver les mains apregraves avoir manipuleacute de la viande crue
POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES OOCYSTES
reacuteduire le risque drsquoexposition des chats domestiques
bien se laver les mains agrave la suite de la manipulation drsquoaliments souilleacutes par de la terre
laver les fruits et leacutegumes consommeacutes crus
consommer de lrsquoeau commercialiseacutee
Take home messages TC
Diagnostic preacutesomptif ++
- Clinique(tableau neurologique focalHTIC)
- Image Radiologique (TDMc+-IRMc)
- Seacuterologie positive
- CD4 lt 100microl
- Malade sans prophylaxie primaire
Take home messages
Eacutevolution favorable sous traitement (2-4 j) test theacuterapeutique
Diagnostic preacutecoce possible par PCRLCR
1er diagnostic diffeacuterentiel LYMPHOME
Toxiciteacute du traitement anti toxoplasmique
Anticorps anti-toxoplasmiques sur LCR
bull 50 des patients atteints de TC ont des anticorps speacutecifiques dans le LCR
bull Cependant Un passage drsquoanticorps du seacuterum au LCR possible apregraves
rupture de la BHM due agrave autres types drsquoinfections
bull La production drsquoanticorps dans le LCR si TC focaliseacutee deacutepend de la
proximiteacute de la leacutesion essentiellement parenchymateuse des meacuteninges
The sensitivity and specificity of the clinical serological and tomographic diagnosis of Toxoplasma gondii encephalitis in the
acquired immunodeficiency syndrome (AIDS)] Wainstein MV et al Rev Soc Bras Med Trop 1993 Apr-Jun26(2)71-5
Recherche de lrsquoADN du parasite par PCR dans le LCR et le sang
PCR dans LCR etou
dans le sang peacuteripheacuterique
Preacutesentation clinique atypique
Preacutesentation radiologique
source drsquoincertitude
absence de reacuteponse au traitement
antitoxo dans les 7-14 jours
American Academy of Pediatrics Toxoplasma gondii
Infections (Toxoplasmosis) Dans Red Book 2015 Report
of the committee on infectious diseases Elk Grove Village AAP 2015 p 787-95
Recherche de lrsquoADN du parasite par PCR dans le LCR et le sang
PCR dans le LCR
La sensibiliteacute pour le diagnostic de TC 40-50
speacutecificiteacute eacuteleveacutee (96 - 100 )
PCR dans le sang
La sensibiliteacute pour le diagnostic de TC 30
Robert-Gangneux F Belaz S Molecular diagnosis of
toxoplasmosis in immunocompromised patients Curr Opin
Infect Dis 2016
Recherche de lrsquoADN du parasite par PCR dans le LCR et le sang
PCR positive dans le LCR signe un diagnostic de toxoplasmose ceacutereacutebrale
il semble consensuellement consideacutereacute que la neacutegativiteacute drsquoune PCR dans le LCR etou le sang ne doit pas exclure le diagnostic de toxoplasmose ceacutereacutebrale
Place de la biopsie ceacutereacutebrale steacutereacuteotaxique
eacutechec du traitement =deacuteteacuterioration clinique ou radiologique pendant la S1 de traitement ou absence drsquoameacutelioration clinique dans les 10-14 jours de TT
leacutesion unique sans prise de contraste annulaire
patient sous prophylaxie avec taux de CD4gt 200mm3
seacuterologie IgG anti- Toxoplasma neacutegative
Biopsie ceacutereacutebrale steacutereacuteotaxique
mise en eacutevidence de forme tachyzoiumlte par IHC
Critegraveres diagnostiques proposeacutes par le laquo Centers
for Disease Control and Preventionraquoraquo (CDC)(CDC)
CAT devant un syndrome focal avec effet de masse chez un VIH
Notre patiente
Seacuterologie de la toxoplasmose dans le sang
Ig M = neacutegatives
Ig G gt 240 UImL
Ponction lombaire
LCR eau de roche normotendu 00 EBmm3
Proteinorrachie agrave 07 gL Rapport glucorrachieglyceacutemie=47
PCR et seacuterologie toxoplasmose dans LCR = positives
Quelle est votre conduite theacuterapeutique en urgence
Les moleacutecules anti toxoplasmose
Les antifoliniques
pyrimeacutethamine Malocidereg
Le trimeacutethoprime
Macrolides (spiramycineroxithromycine
azithromycine Clarithromycine) et lincosamides
Les antifoliques
Sulfadiazine (Adiazinereg)
Le cotrimoxazole
Atovaquone
cyclines
Traitement anti toxoplasmique
1egravere intention lrsquoassociation pyrimeacutethamine et sulfadiazine combineacutee systeacutematiquement agrave de lrsquoacide folinique
2eacuteme intention lrsquoassociation pyrimethamineclindamycineacide folinique
lrsquoassociation trimeacutethoprime sulfameacutethoxaxole (ou cotrimoxazole) mieux toleacutereacutee que lrsquoassociation pyrimeacutethamine sulfadiazine
lrsquoatovaquone lrsquoazithromycine la dapsone ou la clarithromycine toutes en combinaison avec la pyrimeacutethamine
Traitements adjuvants
Un traitement anticonvulsivant en cas de crises eacutepileptiques poursuivi pendant toute la dureacutee du traitement antitoxoplasmique drsquoattaque
une corticotheacuterapie discuteacutee chez les patients preacutesentant des symptocircmes de HTIC
Dureacutee de traitement
Le traitement drsquoattaque au moins six semaines jusqursquoagrave reacuteponse clinique et radiologique complegravete
Une reacuteponse clinique et radiologique est normalement obtenue chez 90 des patients dans les 14 jours suivant lrsquoinitiation du traitement
Toxiciteacute des moleacutecules
PYRIMEacuteTHAMINE
Heacutematologique
reacuteversibles
surveillance reacuteguliegravere
Intoleacuterance cutaneacutee
SULFADIAZINE
Nauseacutees
Thrombopeacutenie leuconeutropeacutenie
Cytolyse heacutepatique
Exanthegraveme (8-12egraveme jour)
Cristallurie (lithiase insuffisance reacutenale)
Notre patiente mise sous
Pyrimeacutethamine 100 mg le premier jour puis 50 mgj
+ Sulfadiazine 4gj
Traitement associeacute
-Acide folinique 50mgsemaine
-Deacutexameacutethasone 04 mgkgj et traitement adjuvant
-Traitement anti-convulsivant
Et pour lrsquoinfection reacutetrovirale Seacuterologie VIH (Western Blott) positive
Deacuteclaration
Bilan immuno-virologique initial CD4 = 3 cellulesuL
Charge virale = 86000 copiesmL
Seacuterologie des IST VHB Syphilis Mycoplasme Chlamydia trachomatis=neacutegatives
seacuterologies HVC leishmaniose = neacutegatives
Seacuterologie du CMV = immuniteacute ancienne
IDR agrave la tuberculine et Bascilloscopies neacutegative
Et pour lrsquoinfection reacutetrovirale
Stade C3
Quand faut-il deacutemarrer le traitement anti-reacutetroviral
Notre patiente
Le traitement anti-reacutetroviral eacutetait deacutemarreacute apregraves 3 semaines de traitement
anti-toxo agrave base drsquoAtripla (Emtricitabine + Teacutenofovir + Efavirenz)
Bonne toleacuterance clinico-biologique
Eacutevolution favorable
Imagerie de controcircle agrave la fin de traitement Clicheacutes IRM
prophylaxie secondaire
preacutevenir une rechute jusqursquoagrave reconstitution immune sous traitement antireacutetroviral efficace
poursuite du traitement initial agrave doses reacuteduites
prophylaxie secondaire
Le cotrimoxazole ou lrsquoatovaquone +- pyrimethamine ou la sulfadiazine
pyrimeacutethamineclindamycineacide folinique pour les patients intoleacuterants agrave la sulfadiazine
pyrimeacutethamine sulfadiazineacide folinique
Dureacutee de traitement
Eacutevolution favorable clinique et radiologiq
ue
CD4 gt200mm
3 pd au moins 6
mois sous ARV
Arrecirct prophylaxie
Preacutevention primaire
Meacutedicamenteuse
Reacutegles drsquohygiegravene
Preacutevention primaire meacutedicamenteuse
Si CD4 lt200mm3
La prophylaxie primaire peut ecirctre suspendue si CD4 se maintient gt 200 CD4mm3 pendant au moins 3 mois sous ARV
trimeacutethoprime sulfameacutethoxazole (cotrimoxazole)
dapsone en association avec la pyrimeacutethamine et lrsquoacide folinique
Lrsquoatovaquone +- la pyrimeacutethamine et lrsquoacide folinique
Regravegles hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES KYSTES
ne pas consommer de viande mal cuite
la viande doit ecirctre cuite au cœur du morceau agrave 67degC ou avoir eacuteteacute congeleacutee trois jours agrave -12degC
se laver les mains apregraves avoir manipuleacute de la viande crue
POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES OOCYSTES
reacuteduire le risque drsquoexposition des chats domestiques
bien se laver les mains agrave la suite de la manipulation drsquoaliments souilleacutes par de la terre
laver les fruits et leacutegumes consommeacutes crus
consommer de lrsquoeau commercialiseacutee
Take home messages TC
Diagnostic preacutesomptif ++
- Clinique(tableau neurologique focalHTIC)
- Image Radiologique (TDMc+-IRMc)
- Seacuterologie positive
- CD4 lt 100microl
- Malade sans prophylaxie primaire
Take home messages
Eacutevolution favorable sous traitement (2-4 j) test theacuterapeutique
Diagnostic preacutecoce possible par PCRLCR
1er diagnostic diffeacuterentiel LYMPHOME
Toxiciteacute du traitement anti toxoplasmique
Recherche de lrsquoADN du parasite par PCR dans le LCR et le sang
PCR dans LCR etou
dans le sang peacuteripheacuterique
Preacutesentation clinique atypique
Preacutesentation radiologique
source drsquoincertitude
absence de reacuteponse au traitement
antitoxo dans les 7-14 jours
American Academy of Pediatrics Toxoplasma gondii
Infections (Toxoplasmosis) Dans Red Book 2015 Report
of the committee on infectious diseases Elk Grove Village AAP 2015 p 787-95
Recherche de lrsquoADN du parasite par PCR dans le LCR et le sang
PCR dans le LCR
La sensibiliteacute pour le diagnostic de TC 40-50
speacutecificiteacute eacuteleveacutee (96 - 100 )
PCR dans le sang
La sensibiliteacute pour le diagnostic de TC 30
Robert-Gangneux F Belaz S Molecular diagnosis of
toxoplasmosis in immunocompromised patients Curr Opin
Infect Dis 2016
Recherche de lrsquoADN du parasite par PCR dans le LCR et le sang
PCR positive dans le LCR signe un diagnostic de toxoplasmose ceacutereacutebrale
il semble consensuellement consideacutereacute que la neacutegativiteacute drsquoune PCR dans le LCR etou le sang ne doit pas exclure le diagnostic de toxoplasmose ceacutereacutebrale
Place de la biopsie ceacutereacutebrale steacutereacuteotaxique
eacutechec du traitement =deacuteteacuterioration clinique ou radiologique pendant la S1 de traitement ou absence drsquoameacutelioration clinique dans les 10-14 jours de TT
leacutesion unique sans prise de contraste annulaire
patient sous prophylaxie avec taux de CD4gt 200mm3
seacuterologie IgG anti- Toxoplasma neacutegative
Biopsie ceacutereacutebrale steacutereacuteotaxique
mise en eacutevidence de forme tachyzoiumlte par IHC
Critegraveres diagnostiques proposeacutes par le laquo Centers
for Disease Control and Preventionraquoraquo (CDC)(CDC)
CAT devant un syndrome focal avec effet de masse chez un VIH
Notre patiente
Seacuterologie de la toxoplasmose dans le sang
Ig M = neacutegatives
Ig G gt 240 UImL
Ponction lombaire
LCR eau de roche normotendu 00 EBmm3
Proteinorrachie agrave 07 gL Rapport glucorrachieglyceacutemie=47
PCR et seacuterologie toxoplasmose dans LCR = positives
Quelle est votre conduite theacuterapeutique en urgence
Les moleacutecules anti toxoplasmose
Les antifoliniques
pyrimeacutethamine Malocidereg
Le trimeacutethoprime
Macrolides (spiramycineroxithromycine
azithromycine Clarithromycine) et lincosamides
Les antifoliques
Sulfadiazine (Adiazinereg)
Le cotrimoxazole
Atovaquone
cyclines
Traitement anti toxoplasmique
1egravere intention lrsquoassociation pyrimeacutethamine et sulfadiazine combineacutee systeacutematiquement agrave de lrsquoacide folinique
2eacuteme intention lrsquoassociation pyrimethamineclindamycineacide folinique
lrsquoassociation trimeacutethoprime sulfameacutethoxaxole (ou cotrimoxazole) mieux toleacutereacutee que lrsquoassociation pyrimeacutethamine sulfadiazine
lrsquoatovaquone lrsquoazithromycine la dapsone ou la clarithromycine toutes en combinaison avec la pyrimeacutethamine
Traitements adjuvants
Un traitement anticonvulsivant en cas de crises eacutepileptiques poursuivi pendant toute la dureacutee du traitement antitoxoplasmique drsquoattaque
une corticotheacuterapie discuteacutee chez les patients preacutesentant des symptocircmes de HTIC
Dureacutee de traitement
Le traitement drsquoattaque au moins six semaines jusqursquoagrave reacuteponse clinique et radiologique complegravete
Une reacuteponse clinique et radiologique est normalement obtenue chez 90 des patients dans les 14 jours suivant lrsquoinitiation du traitement
Toxiciteacute des moleacutecules
PYRIMEacuteTHAMINE
Heacutematologique
reacuteversibles
surveillance reacuteguliegravere
Intoleacuterance cutaneacutee
SULFADIAZINE
Nauseacutees
Thrombopeacutenie leuconeutropeacutenie
Cytolyse heacutepatique
Exanthegraveme (8-12egraveme jour)
Cristallurie (lithiase insuffisance reacutenale)
Notre patiente mise sous
Pyrimeacutethamine 100 mg le premier jour puis 50 mgj
+ Sulfadiazine 4gj
Traitement associeacute
-Acide folinique 50mgsemaine
-Deacutexameacutethasone 04 mgkgj et traitement adjuvant
-Traitement anti-convulsivant
Et pour lrsquoinfection reacutetrovirale Seacuterologie VIH (Western Blott) positive
Deacuteclaration
Bilan immuno-virologique initial CD4 = 3 cellulesuL
Charge virale = 86000 copiesmL
Seacuterologie des IST VHB Syphilis Mycoplasme Chlamydia trachomatis=neacutegatives
seacuterologies HVC leishmaniose = neacutegatives
Seacuterologie du CMV = immuniteacute ancienne
IDR agrave la tuberculine et Bascilloscopies neacutegative
Et pour lrsquoinfection reacutetrovirale
Stade C3
Quand faut-il deacutemarrer le traitement anti-reacutetroviral
Notre patiente
Le traitement anti-reacutetroviral eacutetait deacutemarreacute apregraves 3 semaines de traitement
anti-toxo agrave base drsquoAtripla (Emtricitabine + Teacutenofovir + Efavirenz)
Bonne toleacuterance clinico-biologique
Eacutevolution favorable
Imagerie de controcircle agrave la fin de traitement Clicheacutes IRM
prophylaxie secondaire
preacutevenir une rechute jusqursquoagrave reconstitution immune sous traitement antireacutetroviral efficace
poursuite du traitement initial agrave doses reacuteduites
prophylaxie secondaire
Le cotrimoxazole ou lrsquoatovaquone +- pyrimethamine ou la sulfadiazine
pyrimeacutethamineclindamycineacide folinique pour les patients intoleacuterants agrave la sulfadiazine
pyrimeacutethamine sulfadiazineacide folinique
Dureacutee de traitement
Eacutevolution favorable clinique et radiologiq
ue
CD4 gt200mm
3 pd au moins 6
mois sous ARV
Arrecirct prophylaxie
Preacutevention primaire
Meacutedicamenteuse
Reacutegles drsquohygiegravene
Preacutevention primaire meacutedicamenteuse
Si CD4 lt200mm3
La prophylaxie primaire peut ecirctre suspendue si CD4 se maintient gt 200 CD4mm3 pendant au moins 3 mois sous ARV
trimeacutethoprime sulfameacutethoxazole (cotrimoxazole)
dapsone en association avec la pyrimeacutethamine et lrsquoacide folinique
Lrsquoatovaquone +- la pyrimeacutethamine et lrsquoacide folinique
Regravegles hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES KYSTES
ne pas consommer de viande mal cuite
la viande doit ecirctre cuite au cœur du morceau agrave 67degC ou avoir eacuteteacute congeleacutee trois jours agrave -12degC
se laver les mains apregraves avoir manipuleacute de la viande crue
POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES OOCYSTES
reacuteduire le risque drsquoexposition des chats domestiques
bien se laver les mains agrave la suite de la manipulation drsquoaliments souilleacutes par de la terre
laver les fruits et leacutegumes consommeacutes crus
consommer de lrsquoeau commercialiseacutee
Take home messages TC
Diagnostic preacutesomptif ++
- Clinique(tableau neurologique focalHTIC)
- Image Radiologique (TDMc+-IRMc)
- Seacuterologie positive
- CD4 lt 100microl
- Malade sans prophylaxie primaire
Take home messages
Eacutevolution favorable sous traitement (2-4 j) test theacuterapeutique
Diagnostic preacutecoce possible par PCRLCR
1er diagnostic diffeacuterentiel LYMPHOME
Toxiciteacute du traitement anti toxoplasmique
Recherche de lrsquoADN du parasite par PCR dans le LCR et le sang
PCR dans le LCR
La sensibiliteacute pour le diagnostic de TC 40-50
speacutecificiteacute eacuteleveacutee (96 - 100 )
PCR dans le sang
La sensibiliteacute pour le diagnostic de TC 30
Robert-Gangneux F Belaz S Molecular diagnosis of
toxoplasmosis in immunocompromised patients Curr Opin
Infect Dis 2016
Recherche de lrsquoADN du parasite par PCR dans le LCR et le sang
PCR positive dans le LCR signe un diagnostic de toxoplasmose ceacutereacutebrale
il semble consensuellement consideacutereacute que la neacutegativiteacute drsquoune PCR dans le LCR etou le sang ne doit pas exclure le diagnostic de toxoplasmose ceacutereacutebrale
Place de la biopsie ceacutereacutebrale steacutereacuteotaxique
eacutechec du traitement =deacuteteacuterioration clinique ou radiologique pendant la S1 de traitement ou absence drsquoameacutelioration clinique dans les 10-14 jours de TT
leacutesion unique sans prise de contraste annulaire
patient sous prophylaxie avec taux de CD4gt 200mm3
seacuterologie IgG anti- Toxoplasma neacutegative
Biopsie ceacutereacutebrale steacutereacuteotaxique
mise en eacutevidence de forme tachyzoiumlte par IHC
Critegraveres diagnostiques proposeacutes par le laquo Centers
for Disease Control and Preventionraquoraquo (CDC)(CDC)
CAT devant un syndrome focal avec effet de masse chez un VIH
Notre patiente
Seacuterologie de la toxoplasmose dans le sang
Ig M = neacutegatives
Ig G gt 240 UImL
Ponction lombaire
LCR eau de roche normotendu 00 EBmm3
Proteinorrachie agrave 07 gL Rapport glucorrachieglyceacutemie=47
PCR et seacuterologie toxoplasmose dans LCR = positives
Quelle est votre conduite theacuterapeutique en urgence
Les moleacutecules anti toxoplasmose
Les antifoliniques
pyrimeacutethamine Malocidereg
Le trimeacutethoprime
Macrolides (spiramycineroxithromycine
azithromycine Clarithromycine) et lincosamides
Les antifoliques
Sulfadiazine (Adiazinereg)
Le cotrimoxazole
Atovaquone
cyclines
Traitement anti toxoplasmique
1egravere intention lrsquoassociation pyrimeacutethamine et sulfadiazine combineacutee systeacutematiquement agrave de lrsquoacide folinique
2eacuteme intention lrsquoassociation pyrimethamineclindamycineacide folinique
lrsquoassociation trimeacutethoprime sulfameacutethoxaxole (ou cotrimoxazole) mieux toleacutereacutee que lrsquoassociation pyrimeacutethamine sulfadiazine
lrsquoatovaquone lrsquoazithromycine la dapsone ou la clarithromycine toutes en combinaison avec la pyrimeacutethamine
Traitements adjuvants
Un traitement anticonvulsivant en cas de crises eacutepileptiques poursuivi pendant toute la dureacutee du traitement antitoxoplasmique drsquoattaque
une corticotheacuterapie discuteacutee chez les patients preacutesentant des symptocircmes de HTIC
Dureacutee de traitement
Le traitement drsquoattaque au moins six semaines jusqursquoagrave reacuteponse clinique et radiologique complegravete
Une reacuteponse clinique et radiologique est normalement obtenue chez 90 des patients dans les 14 jours suivant lrsquoinitiation du traitement
Toxiciteacute des moleacutecules
PYRIMEacuteTHAMINE
Heacutematologique
reacuteversibles
surveillance reacuteguliegravere
Intoleacuterance cutaneacutee
SULFADIAZINE
Nauseacutees
Thrombopeacutenie leuconeutropeacutenie
Cytolyse heacutepatique
Exanthegraveme (8-12egraveme jour)
Cristallurie (lithiase insuffisance reacutenale)
Notre patiente mise sous
Pyrimeacutethamine 100 mg le premier jour puis 50 mgj
+ Sulfadiazine 4gj
Traitement associeacute
-Acide folinique 50mgsemaine
-Deacutexameacutethasone 04 mgkgj et traitement adjuvant
-Traitement anti-convulsivant
Et pour lrsquoinfection reacutetrovirale Seacuterologie VIH (Western Blott) positive
Deacuteclaration
Bilan immuno-virologique initial CD4 = 3 cellulesuL
Charge virale = 86000 copiesmL
Seacuterologie des IST VHB Syphilis Mycoplasme Chlamydia trachomatis=neacutegatives
seacuterologies HVC leishmaniose = neacutegatives
Seacuterologie du CMV = immuniteacute ancienne
IDR agrave la tuberculine et Bascilloscopies neacutegative
Et pour lrsquoinfection reacutetrovirale
Stade C3
Quand faut-il deacutemarrer le traitement anti-reacutetroviral
Notre patiente
Le traitement anti-reacutetroviral eacutetait deacutemarreacute apregraves 3 semaines de traitement
anti-toxo agrave base drsquoAtripla (Emtricitabine + Teacutenofovir + Efavirenz)
Bonne toleacuterance clinico-biologique
Eacutevolution favorable
Imagerie de controcircle agrave la fin de traitement Clicheacutes IRM
prophylaxie secondaire
preacutevenir une rechute jusqursquoagrave reconstitution immune sous traitement antireacutetroviral efficace
poursuite du traitement initial agrave doses reacuteduites
prophylaxie secondaire
Le cotrimoxazole ou lrsquoatovaquone +- pyrimethamine ou la sulfadiazine
pyrimeacutethamineclindamycineacide folinique pour les patients intoleacuterants agrave la sulfadiazine
pyrimeacutethamine sulfadiazineacide folinique
Dureacutee de traitement
Eacutevolution favorable clinique et radiologiq
ue
CD4 gt200mm
3 pd au moins 6
mois sous ARV
Arrecirct prophylaxie
Preacutevention primaire
Meacutedicamenteuse
Reacutegles drsquohygiegravene
Preacutevention primaire meacutedicamenteuse
Si CD4 lt200mm3
La prophylaxie primaire peut ecirctre suspendue si CD4 se maintient gt 200 CD4mm3 pendant au moins 3 mois sous ARV
trimeacutethoprime sulfameacutethoxazole (cotrimoxazole)
dapsone en association avec la pyrimeacutethamine et lrsquoacide folinique
Lrsquoatovaquone +- la pyrimeacutethamine et lrsquoacide folinique
Regravegles hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES KYSTES
ne pas consommer de viande mal cuite
la viande doit ecirctre cuite au cœur du morceau agrave 67degC ou avoir eacuteteacute congeleacutee trois jours agrave -12degC
se laver les mains apregraves avoir manipuleacute de la viande crue
POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES OOCYSTES
reacuteduire le risque drsquoexposition des chats domestiques
bien se laver les mains agrave la suite de la manipulation drsquoaliments souilleacutes par de la terre
laver les fruits et leacutegumes consommeacutes crus
consommer de lrsquoeau commercialiseacutee
Take home messages TC
Diagnostic preacutesomptif ++
- Clinique(tableau neurologique focalHTIC)
- Image Radiologique (TDMc+-IRMc)
- Seacuterologie positive
- CD4 lt 100microl
- Malade sans prophylaxie primaire
Take home messages
Eacutevolution favorable sous traitement (2-4 j) test theacuterapeutique
Diagnostic preacutecoce possible par PCRLCR
1er diagnostic diffeacuterentiel LYMPHOME
Toxiciteacute du traitement anti toxoplasmique
Recherche de lrsquoADN du parasite par PCR dans le LCR et le sang
PCR positive dans le LCR signe un diagnostic de toxoplasmose ceacutereacutebrale
il semble consensuellement consideacutereacute que la neacutegativiteacute drsquoune PCR dans le LCR etou le sang ne doit pas exclure le diagnostic de toxoplasmose ceacutereacutebrale
Place de la biopsie ceacutereacutebrale steacutereacuteotaxique
eacutechec du traitement =deacuteteacuterioration clinique ou radiologique pendant la S1 de traitement ou absence drsquoameacutelioration clinique dans les 10-14 jours de TT
leacutesion unique sans prise de contraste annulaire
patient sous prophylaxie avec taux de CD4gt 200mm3
seacuterologie IgG anti- Toxoplasma neacutegative
Biopsie ceacutereacutebrale steacutereacuteotaxique
mise en eacutevidence de forme tachyzoiumlte par IHC
Critegraveres diagnostiques proposeacutes par le laquo Centers
for Disease Control and Preventionraquoraquo (CDC)(CDC)
CAT devant un syndrome focal avec effet de masse chez un VIH
Notre patiente
Seacuterologie de la toxoplasmose dans le sang
Ig M = neacutegatives
Ig G gt 240 UImL
Ponction lombaire
LCR eau de roche normotendu 00 EBmm3
Proteinorrachie agrave 07 gL Rapport glucorrachieglyceacutemie=47
PCR et seacuterologie toxoplasmose dans LCR = positives
Quelle est votre conduite theacuterapeutique en urgence
Les moleacutecules anti toxoplasmose
Les antifoliniques
pyrimeacutethamine Malocidereg
Le trimeacutethoprime
Macrolides (spiramycineroxithromycine
azithromycine Clarithromycine) et lincosamides
Les antifoliques
Sulfadiazine (Adiazinereg)
Le cotrimoxazole
Atovaquone
cyclines
Traitement anti toxoplasmique
1egravere intention lrsquoassociation pyrimeacutethamine et sulfadiazine combineacutee systeacutematiquement agrave de lrsquoacide folinique
2eacuteme intention lrsquoassociation pyrimethamineclindamycineacide folinique
lrsquoassociation trimeacutethoprime sulfameacutethoxaxole (ou cotrimoxazole) mieux toleacutereacutee que lrsquoassociation pyrimeacutethamine sulfadiazine
lrsquoatovaquone lrsquoazithromycine la dapsone ou la clarithromycine toutes en combinaison avec la pyrimeacutethamine
Traitements adjuvants
Un traitement anticonvulsivant en cas de crises eacutepileptiques poursuivi pendant toute la dureacutee du traitement antitoxoplasmique drsquoattaque
une corticotheacuterapie discuteacutee chez les patients preacutesentant des symptocircmes de HTIC
Dureacutee de traitement
Le traitement drsquoattaque au moins six semaines jusqursquoagrave reacuteponse clinique et radiologique complegravete
Une reacuteponse clinique et radiologique est normalement obtenue chez 90 des patients dans les 14 jours suivant lrsquoinitiation du traitement
Toxiciteacute des moleacutecules
PYRIMEacuteTHAMINE
Heacutematologique
reacuteversibles
surveillance reacuteguliegravere
Intoleacuterance cutaneacutee
SULFADIAZINE
Nauseacutees
Thrombopeacutenie leuconeutropeacutenie
Cytolyse heacutepatique
Exanthegraveme (8-12egraveme jour)
Cristallurie (lithiase insuffisance reacutenale)
Notre patiente mise sous
Pyrimeacutethamine 100 mg le premier jour puis 50 mgj
+ Sulfadiazine 4gj
Traitement associeacute
-Acide folinique 50mgsemaine
-Deacutexameacutethasone 04 mgkgj et traitement adjuvant
-Traitement anti-convulsivant
Et pour lrsquoinfection reacutetrovirale Seacuterologie VIH (Western Blott) positive
Deacuteclaration
Bilan immuno-virologique initial CD4 = 3 cellulesuL
Charge virale = 86000 copiesmL
Seacuterologie des IST VHB Syphilis Mycoplasme Chlamydia trachomatis=neacutegatives
seacuterologies HVC leishmaniose = neacutegatives
Seacuterologie du CMV = immuniteacute ancienne
IDR agrave la tuberculine et Bascilloscopies neacutegative
Et pour lrsquoinfection reacutetrovirale
Stade C3
Quand faut-il deacutemarrer le traitement anti-reacutetroviral
Notre patiente
Le traitement anti-reacutetroviral eacutetait deacutemarreacute apregraves 3 semaines de traitement
anti-toxo agrave base drsquoAtripla (Emtricitabine + Teacutenofovir + Efavirenz)
Bonne toleacuterance clinico-biologique
Eacutevolution favorable
Imagerie de controcircle agrave la fin de traitement Clicheacutes IRM
prophylaxie secondaire
preacutevenir une rechute jusqursquoagrave reconstitution immune sous traitement antireacutetroviral efficace
poursuite du traitement initial agrave doses reacuteduites
prophylaxie secondaire
Le cotrimoxazole ou lrsquoatovaquone +- pyrimethamine ou la sulfadiazine
pyrimeacutethamineclindamycineacide folinique pour les patients intoleacuterants agrave la sulfadiazine
pyrimeacutethamine sulfadiazineacide folinique
Dureacutee de traitement
Eacutevolution favorable clinique et radiologiq
ue
CD4 gt200mm
3 pd au moins 6
mois sous ARV
Arrecirct prophylaxie
Preacutevention primaire
Meacutedicamenteuse
Reacutegles drsquohygiegravene
Preacutevention primaire meacutedicamenteuse
Si CD4 lt200mm3
La prophylaxie primaire peut ecirctre suspendue si CD4 se maintient gt 200 CD4mm3 pendant au moins 3 mois sous ARV
trimeacutethoprime sulfameacutethoxazole (cotrimoxazole)
dapsone en association avec la pyrimeacutethamine et lrsquoacide folinique
Lrsquoatovaquone +- la pyrimeacutethamine et lrsquoacide folinique
Regravegles hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES KYSTES
ne pas consommer de viande mal cuite
la viande doit ecirctre cuite au cœur du morceau agrave 67degC ou avoir eacuteteacute congeleacutee trois jours agrave -12degC
se laver les mains apregraves avoir manipuleacute de la viande crue
POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES OOCYSTES
reacuteduire le risque drsquoexposition des chats domestiques
bien se laver les mains agrave la suite de la manipulation drsquoaliments souilleacutes par de la terre
laver les fruits et leacutegumes consommeacutes crus
consommer de lrsquoeau commercialiseacutee
Take home messages TC
Diagnostic preacutesomptif ++
- Clinique(tableau neurologique focalHTIC)
- Image Radiologique (TDMc+-IRMc)
- Seacuterologie positive
- CD4 lt 100microl
- Malade sans prophylaxie primaire
Take home messages
Eacutevolution favorable sous traitement (2-4 j) test theacuterapeutique
Diagnostic preacutecoce possible par PCRLCR
1er diagnostic diffeacuterentiel LYMPHOME
Toxiciteacute du traitement anti toxoplasmique
Place de la biopsie ceacutereacutebrale steacutereacuteotaxique
eacutechec du traitement =deacuteteacuterioration clinique ou radiologique pendant la S1 de traitement ou absence drsquoameacutelioration clinique dans les 10-14 jours de TT
leacutesion unique sans prise de contraste annulaire
patient sous prophylaxie avec taux de CD4gt 200mm3
seacuterologie IgG anti- Toxoplasma neacutegative
Biopsie ceacutereacutebrale steacutereacuteotaxique
mise en eacutevidence de forme tachyzoiumlte par IHC
Critegraveres diagnostiques proposeacutes par le laquo Centers
for Disease Control and Preventionraquoraquo (CDC)(CDC)
CAT devant un syndrome focal avec effet de masse chez un VIH
Notre patiente
Seacuterologie de la toxoplasmose dans le sang
Ig M = neacutegatives
Ig G gt 240 UImL
Ponction lombaire
LCR eau de roche normotendu 00 EBmm3
Proteinorrachie agrave 07 gL Rapport glucorrachieglyceacutemie=47
PCR et seacuterologie toxoplasmose dans LCR = positives
Quelle est votre conduite theacuterapeutique en urgence
Les moleacutecules anti toxoplasmose
Les antifoliniques
pyrimeacutethamine Malocidereg
Le trimeacutethoprime
Macrolides (spiramycineroxithromycine
azithromycine Clarithromycine) et lincosamides
Les antifoliques
Sulfadiazine (Adiazinereg)
Le cotrimoxazole
Atovaquone
cyclines
Traitement anti toxoplasmique
1egravere intention lrsquoassociation pyrimeacutethamine et sulfadiazine combineacutee systeacutematiquement agrave de lrsquoacide folinique
2eacuteme intention lrsquoassociation pyrimethamineclindamycineacide folinique
lrsquoassociation trimeacutethoprime sulfameacutethoxaxole (ou cotrimoxazole) mieux toleacutereacutee que lrsquoassociation pyrimeacutethamine sulfadiazine
lrsquoatovaquone lrsquoazithromycine la dapsone ou la clarithromycine toutes en combinaison avec la pyrimeacutethamine
Traitements adjuvants
Un traitement anticonvulsivant en cas de crises eacutepileptiques poursuivi pendant toute la dureacutee du traitement antitoxoplasmique drsquoattaque
une corticotheacuterapie discuteacutee chez les patients preacutesentant des symptocircmes de HTIC
Dureacutee de traitement
Le traitement drsquoattaque au moins six semaines jusqursquoagrave reacuteponse clinique et radiologique complegravete
Une reacuteponse clinique et radiologique est normalement obtenue chez 90 des patients dans les 14 jours suivant lrsquoinitiation du traitement
Toxiciteacute des moleacutecules
PYRIMEacuteTHAMINE
Heacutematologique
reacuteversibles
surveillance reacuteguliegravere
Intoleacuterance cutaneacutee
SULFADIAZINE
Nauseacutees
Thrombopeacutenie leuconeutropeacutenie
Cytolyse heacutepatique
Exanthegraveme (8-12egraveme jour)
Cristallurie (lithiase insuffisance reacutenale)
Notre patiente mise sous
Pyrimeacutethamine 100 mg le premier jour puis 50 mgj
+ Sulfadiazine 4gj
Traitement associeacute
-Acide folinique 50mgsemaine
-Deacutexameacutethasone 04 mgkgj et traitement adjuvant
-Traitement anti-convulsivant
Et pour lrsquoinfection reacutetrovirale Seacuterologie VIH (Western Blott) positive
Deacuteclaration
Bilan immuno-virologique initial CD4 = 3 cellulesuL
Charge virale = 86000 copiesmL
Seacuterologie des IST VHB Syphilis Mycoplasme Chlamydia trachomatis=neacutegatives
seacuterologies HVC leishmaniose = neacutegatives
Seacuterologie du CMV = immuniteacute ancienne
IDR agrave la tuberculine et Bascilloscopies neacutegative
Et pour lrsquoinfection reacutetrovirale
Stade C3
Quand faut-il deacutemarrer le traitement anti-reacutetroviral
Notre patiente
Le traitement anti-reacutetroviral eacutetait deacutemarreacute apregraves 3 semaines de traitement
anti-toxo agrave base drsquoAtripla (Emtricitabine + Teacutenofovir + Efavirenz)
Bonne toleacuterance clinico-biologique
Eacutevolution favorable
Imagerie de controcircle agrave la fin de traitement Clicheacutes IRM
prophylaxie secondaire
preacutevenir une rechute jusqursquoagrave reconstitution immune sous traitement antireacutetroviral efficace
poursuite du traitement initial agrave doses reacuteduites
prophylaxie secondaire
Le cotrimoxazole ou lrsquoatovaquone +- pyrimethamine ou la sulfadiazine
pyrimeacutethamineclindamycineacide folinique pour les patients intoleacuterants agrave la sulfadiazine
pyrimeacutethamine sulfadiazineacide folinique
Dureacutee de traitement
Eacutevolution favorable clinique et radiologiq
ue
CD4 gt200mm
3 pd au moins 6
mois sous ARV
Arrecirct prophylaxie
Preacutevention primaire
Meacutedicamenteuse
Reacutegles drsquohygiegravene
Preacutevention primaire meacutedicamenteuse
Si CD4 lt200mm3
La prophylaxie primaire peut ecirctre suspendue si CD4 se maintient gt 200 CD4mm3 pendant au moins 3 mois sous ARV
trimeacutethoprime sulfameacutethoxazole (cotrimoxazole)
dapsone en association avec la pyrimeacutethamine et lrsquoacide folinique
Lrsquoatovaquone +- la pyrimeacutethamine et lrsquoacide folinique
Regravegles hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES KYSTES
ne pas consommer de viande mal cuite
la viande doit ecirctre cuite au cœur du morceau agrave 67degC ou avoir eacuteteacute congeleacutee trois jours agrave -12degC
se laver les mains apregraves avoir manipuleacute de la viande crue
POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES OOCYSTES
reacuteduire le risque drsquoexposition des chats domestiques
bien se laver les mains agrave la suite de la manipulation drsquoaliments souilleacutes par de la terre
laver les fruits et leacutegumes consommeacutes crus
consommer de lrsquoeau commercialiseacutee
Take home messages TC
Diagnostic preacutesomptif ++
- Clinique(tableau neurologique focalHTIC)
- Image Radiologique (TDMc+-IRMc)
- Seacuterologie positive
- CD4 lt 100microl
- Malade sans prophylaxie primaire
Take home messages
Eacutevolution favorable sous traitement (2-4 j) test theacuterapeutique
Diagnostic preacutecoce possible par PCRLCR
1er diagnostic diffeacuterentiel LYMPHOME
Toxiciteacute du traitement anti toxoplasmique
Critegraveres diagnostiques proposeacutes par le laquo Centers
for Disease Control and Preventionraquoraquo (CDC)(CDC)
CAT devant un syndrome focal avec effet de masse chez un VIH
Notre patiente
Seacuterologie de la toxoplasmose dans le sang
Ig M = neacutegatives
Ig G gt 240 UImL
Ponction lombaire
LCR eau de roche normotendu 00 EBmm3
Proteinorrachie agrave 07 gL Rapport glucorrachieglyceacutemie=47
PCR et seacuterologie toxoplasmose dans LCR = positives
Quelle est votre conduite theacuterapeutique en urgence
Les moleacutecules anti toxoplasmose
Les antifoliniques
pyrimeacutethamine Malocidereg
Le trimeacutethoprime
Macrolides (spiramycineroxithromycine
azithromycine Clarithromycine) et lincosamides
Les antifoliques
Sulfadiazine (Adiazinereg)
Le cotrimoxazole
Atovaquone
cyclines
Traitement anti toxoplasmique
1egravere intention lrsquoassociation pyrimeacutethamine et sulfadiazine combineacutee systeacutematiquement agrave de lrsquoacide folinique
2eacuteme intention lrsquoassociation pyrimethamineclindamycineacide folinique
lrsquoassociation trimeacutethoprime sulfameacutethoxaxole (ou cotrimoxazole) mieux toleacutereacutee que lrsquoassociation pyrimeacutethamine sulfadiazine
lrsquoatovaquone lrsquoazithromycine la dapsone ou la clarithromycine toutes en combinaison avec la pyrimeacutethamine
Traitements adjuvants
Un traitement anticonvulsivant en cas de crises eacutepileptiques poursuivi pendant toute la dureacutee du traitement antitoxoplasmique drsquoattaque
une corticotheacuterapie discuteacutee chez les patients preacutesentant des symptocircmes de HTIC
Dureacutee de traitement
Le traitement drsquoattaque au moins six semaines jusqursquoagrave reacuteponse clinique et radiologique complegravete
Une reacuteponse clinique et radiologique est normalement obtenue chez 90 des patients dans les 14 jours suivant lrsquoinitiation du traitement
Toxiciteacute des moleacutecules
PYRIMEacuteTHAMINE
Heacutematologique
reacuteversibles
surveillance reacuteguliegravere
Intoleacuterance cutaneacutee
SULFADIAZINE
Nauseacutees
Thrombopeacutenie leuconeutropeacutenie
Cytolyse heacutepatique
Exanthegraveme (8-12egraveme jour)
Cristallurie (lithiase insuffisance reacutenale)
Notre patiente mise sous
Pyrimeacutethamine 100 mg le premier jour puis 50 mgj
+ Sulfadiazine 4gj
Traitement associeacute
-Acide folinique 50mgsemaine
-Deacutexameacutethasone 04 mgkgj et traitement adjuvant
-Traitement anti-convulsivant
Et pour lrsquoinfection reacutetrovirale Seacuterologie VIH (Western Blott) positive
Deacuteclaration
Bilan immuno-virologique initial CD4 = 3 cellulesuL
Charge virale = 86000 copiesmL
Seacuterologie des IST VHB Syphilis Mycoplasme Chlamydia trachomatis=neacutegatives
seacuterologies HVC leishmaniose = neacutegatives
Seacuterologie du CMV = immuniteacute ancienne
IDR agrave la tuberculine et Bascilloscopies neacutegative
Et pour lrsquoinfection reacutetrovirale
Stade C3
Quand faut-il deacutemarrer le traitement anti-reacutetroviral
Notre patiente
Le traitement anti-reacutetroviral eacutetait deacutemarreacute apregraves 3 semaines de traitement
anti-toxo agrave base drsquoAtripla (Emtricitabine + Teacutenofovir + Efavirenz)
Bonne toleacuterance clinico-biologique
Eacutevolution favorable
Imagerie de controcircle agrave la fin de traitement Clicheacutes IRM
prophylaxie secondaire
preacutevenir une rechute jusqursquoagrave reconstitution immune sous traitement antireacutetroviral efficace
poursuite du traitement initial agrave doses reacuteduites
prophylaxie secondaire
Le cotrimoxazole ou lrsquoatovaquone +- pyrimethamine ou la sulfadiazine
pyrimeacutethamineclindamycineacide folinique pour les patients intoleacuterants agrave la sulfadiazine
pyrimeacutethamine sulfadiazineacide folinique
Dureacutee de traitement
Eacutevolution favorable clinique et radiologiq
ue
CD4 gt200mm
3 pd au moins 6
mois sous ARV
Arrecirct prophylaxie
Preacutevention primaire
Meacutedicamenteuse
Reacutegles drsquohygiegravene
Preacutevention primaire meacutedicamenteuse
Si CD4 lt200mm3
La prophylaxie primaire peut ecirctre suspendue si CD4 se maintient gt 200 CD4mm3 pendant au moins 3 mois sous ARV
trimeacutethoprime sulfameacutethoxazole (cotrimoxazole)
dapsone en association avec la pyrimeacutethamine et lrsquoacide folinique
Lrsquoatovaquone +- la pyrimeacutethamine et lrsquoacide folinique
Regravegles hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES KYSTES
ne pas consommer de viande mal cuite
la viande doit ecirctre cuite au cœur du morceau agrave 67degC ou avoir eacuteteacute congeleacutee trois jours agrave -12degC
se laver les mains apregraves avoir manipuleacute de la viande crue
POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES OOCYSTES
reacuteduire le risque drsquoexposition des chats domestiques
bien se laver les mains agrave la suite de la manipulation drsquoaliments souilleacutes par de la terre
laver les fruits et leacutegumes consommeacutes crus
consommer de lrsquoeau commercialiseacutee
Take home messages TC
Diagnostic preacutesomptif ++
- Clinique(tableau neurologique focalHTIC)
- Image Radiologique (TDMc+-IRMc)
- Seacuterologie positive
- CD4 lt 100microl
- Malade sans prophylaxie primaire
Take home messages
Eacutevolution favorable sous traitement (2-4 j) test theacuterapeutique
Diagnostic preacutecoce possible par PCRLCR
1er diagnostic diffeacuterentiel LYMPHOME
Toxiciteacute du traitement anti toxoplasmique
Notre patiente
Seacuterologie de la toxoplasmose dans le sang
Ig M = neacutegatives
Ig G gt 240 UImL
Ponction lombaire
LCR eau de roche normotendu 00 EBmm3
Proteinorrachie agrave 07 gL Rapport glucorrachieglyceacutemie=47
PCR et seacuterologie toxoplasmose dans LCR = positives
Quelle est votre conduite theacuterapeutique en urgence
Les moleacutecules anti toxoplasmose
Les antifoliniques
pyrimeacutethamine Malocidereg
Le trimeacutethoprime
Macrolides (spiramycineroxithromycine
azithromycine Clarithromycine) et lincosamides
Les antifoliques
Sulfadiazine (Adiazinereg)
Le cotrimoxazole
Atovaquone
cyclines
Traitement anti toxoplasmique
1egravere intention lrsquoassociation pyrimeacutethamine et sulfadiazine combineacutee systeacutematiquement agrave de lrsquoacide folinique
2eacuteme intention lrsquoassociation pyrimethamineclindamycineacide folinique
lrsquoassociation trimeacutethoprime sulfameacutethoxaxole (ou cotrimoxazole) mieux toleacutereacutee que lrsquoassociation pyrimeacutethamine sulfadiazine
lrsquoatovaquone lrsquoazithromycine la dapsone ou la clarithromycine toutes en combinaison avec la pyrimeacutethamine
Traitements adjuvants
Un traitement anticonvulsivant en cas de crises eacutepileptiques poursuivi pendant toute la dureacutee du traitement antitoxoplasmique drsquoattaque
une corticotheacuterapie discuteacutee chez les patients preacutesentant des symptocircmes de HTIC
Dureacutee de traitement
Le traitement drsquoattaque au moins six semaines jusqursquoagrave reacuteponse clinique et radiologique complegravete
Une reacuteponse clinique et radiologique est normalement obtenue chez 90 des patients dans les 14 jours suivant lrsquoinitiation du traitement
Toxiciteacute des moleacutecules
PYRIMEacuteTHAMINE
Heacutematologique
reacuteversibles
surveillance reacuteguliegravere
Intoleacuterance cutaneacutee
SULFADIAZINE
Nauseacutees
Thrombopeacutenie leuconeutropeacutenie
Cytolyse heacutepatique
Exanthegraveme (8-12egraveme jour)
Cristallurie (lithiase insuffisance reacutenale)
Notre patiente mise sous
Pyrimeacutethamine 100 mg le premier jour puis 50 mgj
+ Sulfadiazine 4gj
Traitement associeacute
-Acide folinique 50mgsemaine
-Deacutexameacutethasone 04 mgkgj et traitement adjuvant
-Traitement anti-convulsivant
Et pour lrsquoinfection reacutetrovirale Seacuterologie VIH (Western Blott) positive
Deacuteclaration
Bilan immuno-virologique initial CD4 = 3 cellulesuL
Charge virale = 86000 copiesmL
Seacuterologie des IST VHB Syphilis Mycoplasme Chlamydia trachomatis=neacutegatives
seacuterologies HVC leishmaniose = neacutegatives
Seacuterologie du CMV = immuniteacute ancienne
IDR agrave la tuberculine et Bascilloscopies neacutegative
Et pour lrsquoinfection reacutetrovirale
Stade C3
Quand faut-il deacutemarrer le traitement anti-reacutetroviral
Notre patiente
Le traitement anti-reacutetroviral eacutetait deacutemarreacute apregraves 3 semaines de traitement
anti-toxo agrave base drsquoAtripla (Emtricitabine + Teacutenofovir + Efavirenz)
Bonne toleacuterance clinico-biologique
Eacutevolution favorable
Imagerie de controcircle agrave la fin de traitement Clicheacutes IRM
prophylaxie secondaire
preacutevenir une rechute jusqursquoagrave reconstitution immune sous traitement antireacutetroviral efficace
poursuite du traitement initial agrave doses reacuteduites
prophylaxie secondaire
Le cotrimoxazole ou lrsquoatovaquone +- pyrimethamine ou la sulfadiazine
pyrimeacutethamineclindamycineacide folinique pour les patients intoleacuterants agrave la sulfadiazine
pyrimeacutethamine sulfadiazineacide folinique
Dureacutee de traitement
Eacutevolution favorable clinique et radiologiq
ue
CD4 gt200mm
3 pd au moins 6
mois sous ARV
Arrecirct prophylaxie
Preacutevention primaire
Meacutedicamenteuse
Reacutegles drsquohygiegravene
Preacutevention primaire meacutedicamenteuse
Si CD4 lt200mm3
La prophylaxie primaire peut ecirctre suspendue si CD4 se maintient gt 200 CD4mm3 pendant au moins 3 mois sous ARV
trimeacutethoprime sulfameacutethoxazole (cotrimoxazole)
dapsone en association avec la pyrimeacutethamine et lrsquoacide folinique
Lrsquoatovaquone +- la pyrimeacutethamine et lrsquoacide folinique
Regravegles hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES KYSTES
ne pas consommer de viande mal cuite
la viande doit ecirctre cuite au cœur du morceau agrave 67degC ou avoir eacuteteacute congeleacutee trois jours agrave -12degC
se laver les mains apregraves avoir manipuleacute de la viande crue
POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES OOCYSTES
reacuteduire le risque drsquoexposition des chats domestiques
bien se laver les mains agrave la suite de la manipulation drsquoaliments souilleacutes par de la terre
laver les fruits et leacutegumes consommeacutes crus
consommer de lrsquoeau commercialiseacutee
Take home messages TC
Diagnostic preacutesomptif ++
- Clinique(tableau neurologique focalHTIC)
- Image Radiologique (TDMc+-IRMc)
- Seacuterologie positive
- CD4 lt 100microl
- Malade sans prophylaxie primaire
Take home messages
Eacutevolution favorable sous traitement (2-4 j) test theacuterapeutique
Diagnostic preacutecoce possible par PCRLCR
1er diagnostic diffeacuterentiel LYMPHOME
Toxiciteacute du traitement anti toxoplasmique
Quelle est votre conduite theacuterapeutique en urgence
Les moleacutecules anti toxoplasmose
Les antifoliniques
pyrimeacutethamine Malocidereg
Le trimeacutethoprime
Macrolides (spiramycineroxithromycine
azithromycine Clarithromycine) et lincosamides
Les antifoliques
Sulfadiazine (Adiazinereg)
Le cotrimoxazole
Atovaquone
cyclines
Traitement anti toxoplasmique
1egravere intention lrsquoassociation pyrimeacutethamine et sulfadiazine combineacutee systeacutematiquement agrave de lrsquoacide folinique
2eacuteme intention lrsquoassociation pyrimethamineclindamycineacide folinique
lrsquoassociation trimeacutethoprime sulfameacutethoxaxole (ou cotrimoxazole) mieux toleacutereacutee que lrsquoassociation pyrimeacutethamine sulfadiazine
lrsquoatovaquone lrsquoazithromycine la dapsone ou la clarithromycine toutes en combinaison avec la pyrimeacutethamine
Traitements adjuvants
Un traitement anticonvulsivant en cas de crises eacutepileptiques poursuivi pendant toute la dureacutee du traitement antitoxoplasmique drsquoattaque
une corticotheacuterapie discuteacutee chez les patients preacutesentant des symptocircmes de HTIC
Dureacutee de traitement
Le traitement drsquoattaque au moins six semaines jusqursquoagrave reacuteponse clinique et radiologique complegravete
Une reacuteponse clinique et radiologique est normalement obtenue chez 90 des patients dans les 14 jours suivant lrsquoinitiation du traitement
Toxiciteacute des moleacutecules
PYRIMEacuteTHAMINE
Heacutematologique
reacuteversibles
surveillance reacuteguliegravere
Intoleacuterance cutaneacutee
SULFADIAZINE
Nauseacutees
Thrombopeacutenie leuconeutropeacutenie
Cytolyse heacutepatique
Exanthegraveme (8-12egraveme jour)
Cristallurie (lithiase insuffisance reacutenale)
Notre patiente mise sous
Pyrimeacutethamine 100 mg le premier jour puis 50 mgj
+ Sulfadiazine 4gj
Traitement associeacute
-Acide folinique 50mgsemaine
-Deacutexameacutethasone 04 mgkgj et traitement adjuvant
-Traitement anti-convulsivant
Et pour lrsquoinfection reacutetrovirale Seacuterologie VIH (Western Blott) positive
Deacuteclaration
Bilan immuno-virologique initial CD4 = 3 cellulesuL
Charge virale = 86000 copiesmL
Seacuterologie des IST VHB Syphilis Mycoplasme Chlamydia trachomatis=neacutegatives
seacuterologies HVC leishmaniose = neacutegatives
Seacuterologie du CMV = immuniteacute ancienne
IDR agrave la tuberculine et Bascilloscopies neacutegative
Et pour lrsquoinfection reacutetrovirale
Stade C3
Quand faut-il deacutemarrer le traitement anti-reacutetroviral
Notre patiente
Le traitement anti-reacutetroviral eacutetait deacutemarreacute apregraves 3 semaines de traitement
anti-toxo agrave base drsquoAtripla (Emtricitabine + Teacutenofovir + Efavirenz)
Bonne toleacuterance clinico-biologique
Eacutevolution favorable
Imagerie de controcircle agrave la fin de traitement Clicheacutes IRM
prophylaxie secondaire
preacutevenir une rechute jusqursquoagrave reconstitution immune sous traitement antireacutetroviral efficace
poursuite du traitement initial agrave doses reacuteduites
prophylaxie secondaire
Le cotrimoxazole ou lrsquoatovaquone +- pyrimethamine ou la sulfadiazine
pyrimeacutethamineclindamycineacide folinique pour les patients intoleacuterants agrave la sulfadiazine
pyrimeacutethamine sulfadiazineacide folinique
Dureacutee de traitement
Eacutevolution favorable clinique et radiologiq
ue
CD4 gt200mm
3 pd au moins 6
mois sous ARV
Arrecirct prophylaxie
Preacutevention primaire
Meacutedicamenteuse
Reacutegles drsquohygiegravene
Preacutevention primaire meacutedicamenteuse
Si CD4 lt200mm3
La prophylaxie primaire peut ecirctre suspendue si CD4 se maintient gt 200 CD4mm3 pendant au moins 3 mois sous ARV
trimeacutethoprime sulfameacutethoxazole (cotrimoxazole)
dapsone en association avec la pyrimeacutethamine et lrsquoacide folinique
Lrsquoatovaquone +- la pyrimeacutethamine et lrsquoacide folinique
Regravegles hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES KYSTES
ne pas consommer de viande mal cuite
la viande doit ecirctre cuite au cœur du morceau agrave 67degC ou avoir eacuteteacute congeleacutee trois jours agrave -12degC
se laver les mains apregraves avoir manipuleacute de la viande crue
POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES OOCYSTES
reacuteduire le risque drsquoexposition des chats domestiques
bien se laver les mains agrave la suite de la manipulation drsquoaliments souilleacutes par de la terre
laver les fruits et leacutegumes consommeacutes crus
consommer de lrsquoeau commercialiseacutee
Take home messages TC
Diagnostic preacutesomptif ++
- Clinique(tableau neurologique focalHTIC)
- Image Radiologique (TDMc+-IRMc)
- Seacuterologie positive
- CD4 lt 100microl
- Malade sans prophylaxie primaire
Take home messages
Eacutevolution favorable sous traitement (2-4 j) test theacuterapeutique
Diagnostic preacutecoce possible par PCRLCR
1er diagnostic diffeacuterentiel LYMPHOME
Toxiciteacute du traitement anti toxoplasmique
Les moleacutecules anti toxoplasmose
Les antifoliniques
pyrimeacutethamine Malocidereg
Le trimeacutethoprime
Macrolides (spiramycineroxithromycine
azithromycine Clarithromycine) et lincosamides
Les antifoliques
Sulfadiazine (Adiazinereg)
Le cotrimoxazole
Atovaquone
cyclines
Traitement anti toxoplasmique
1egravere intention lrsquoassociation pyrimeacutethamine et sulfadiazine combineacutee systeacutematiquement agrave de lrsquoacide folinique
2eacuteme intention lrsquoassociation pyrimethamineclindamycineacide folinique
lrsquoassociation trimeacutethoprime sulfameacutethoxaxole (ou cotrimoxazole) mieux toleacutereacutee que lrsquoassociation pyrimeacutethamine sulfadiazine
lrsquoatovaquone lrsquoazithromycine la dapsone ou la clarithromycine toutes en combinaison avec la pyrimeacutethamine
Traitements adjuvants
Un traitement anticonvulsivant en cas de crises eacutepileptiques poursuivi pendant toute la dureacutee du traitement antitoxoplasmique drsquoattaque
une corticotheacuterapie discuteacutee chez les patients preacutesentant des symptocircmes de HTIC
Dureacutee de traitement
Le traitement drsquoattaque au moins six semaines jusqursquoagrave reacuteponse clinique et radiologique complegravete
Une reacuteponse clinique et radiologique est normalement obtenue chez 90 des patients dans les 14 jours suivant lrsquoinitiation du traitement
Toxiciteacute des moleacutecules
PYRIMEacuteTHAMINE
Heacutematologique
reacuteversibles
surveillance reacuteguliegravere
Intoleacuterance cutaneacutee
SULFADIAZINE
Nauseacutees
Thrombopeacutenie leuconeutropeacutenie
Cytolyse heacutepatique
Exanthegraveme (8-12egraveme jour)
Cristallurie (lithiase insuffisance reacutenale)
Notre patiente mise sous
Pyrimeacutethamine 100 mg le premier jour puis 50 mgj
+ Sulfadiazine 4gj
Traitement associeacute
-Acide folinique 50mgsemaine
-Deacutexameacutethasone 04 mgkgj et traitement adjuvant
-Traitement anti-convulsivant
Et pour lrsquoinfection reacutetrovirale Seacuterologie VIH (Western Blott) positive
Deacuteclaration
Bilan immuno-virologique initial CD4 = 3 cellulesuL
Charge virale = 86000 copiesmL
Seacuterologie des IST VHB Syphilis Mycoplasme Chlamydia trachomatis=neacutegatives
seacuterologies HVC leishmaniose = neacutegatives
Seacuterologie du CMV = immuniteacute ancienne
IDR agrave la tuberculine et Bascilloscopies neacutegative
Et pour lrsquoinfection reacutetrovirale
Stade C3
Quand faut-il deacutemarrer le traitement anti-reacutetroviral
Notre patiente
Le traitement anti-reacutetroviral eacutetait deacutemarreacute apregraves 3 semaines de traitement
anti-toxo agrave base drsquoAtripla (Emtricitabine + Teacutenofovir + Efavirenz)
Bonne toleacuterance clinico-biologique
Eacutevolution favorable
Imagerie de controcircle agrave la fin de traitement Clicheacutes IRM
prophylaxie secondaire
preacutevenir une rechute jusqursquoagrave reconstitution immune sous traitement antireacutetroviral efficace
poursuite du traitement initial agrave doses reacuteduites
prophylaxie secondaire
Le cotrimoxazole ou lrsquoatovaquone +- pyrimethamine ou la sulfadiazine
pyrimeacutethamineclindamycineacide folinique pour les patients intoleacuterants agrave la sulfadiazine
pyrimeacutethamine sulfadiazineacide folinique
Dureacutee de traitement
Eacutevolution favorable clinique et radiologiq
ue
CD4 gt200mm
3 pd au moins 6
mois sous ARV
Arrecirct prophylaxie
Preacutevention primaire
Meacutedicamenteuse
Reacutegles drsquohygiegravene
Preacutevention primaire meacutedicamenteuse
Si CD4 lt200mm3
La prophylaxie primaire peut ecirctre suspendue si CD4 se maintient gt 200 CD4mm3 pendant au moins 3 mois sous ARV
trimeacutethoprime sulfameacutethoxazole (cotrimoxazole)
dapsone en association avec la pyrimeacutethamine et lrsquoacide folinique
Lrsquoatovaquone +- la pyrimeacutethamine et lrsquoacide folinique
Regravegles hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES KYSTES
ne pas consommer de viande mal cuite
la viande doit ecirctre cuite au cœur du morceau agrave 67degC ou avoir eacuteteacute congeleacutee trois jours agrave -12degC
se laver les mains apregraves avoir manipuleacute de la viande crue
POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES OOCYSTES
reacuteduire le risque drsquoexposition des chats domestiques
bien se laver les mains agrave la suite de la manipulation drsquoaliments souilleacutes par de la terre
laver les fruits et leacutegumes consommeacutes crus
consommer de lrsquoeau commercialiseacutee
Take home messages TC
Diagnostic preacutesomptif ++
- Clinique(tableau neurologique focalHTIC)
- Image Radiologique (TDMc+-IRMc)
- Seacuterologie positive
- CD4 lt 100microl
- Malade sans prophylaxie primaire
Take home messages
Eacutevolution favorable sous traitement (2-4 j) test theacuterapeutique
Diagnostic preacutecoce possible par PCRLCR
1er diagnostic diffeacuterentiel LYMPHOME
Toxiciteacute du traitement anti toxoplasmique
Traitement anti toxoplasmique
1egravere intention lrsquoassociation pyrimeacutethamine et sulfadiazine combineacutee systeacutematiquement agrave de lrsquoacide folinique
2eacuteme intention lrsquoassociation pyrimethamineclindamycineacide folinique
lrsquoassociation trimeacutethoprime sulfameacutethoxaxole (ou cotrimoxazole) mieux toleacutereacutee que lrsquoassociation pyrimeacutethamine sulfadiazine
lrsquoatovaquone lrsquoazithromycine la dapsone ou la clarithromycine toutes en combinaison avec la pyrimeacutethamine
Traitements adjuvants
Un traitement anticonvulsivant en cas de crises eacutepileptiques poursuivi pendant toute la dureacutee du traitement antitoxoplasmique drsquoattaque
une corticotheacuterapie discuteacutee chez les patients preacutesentant des symptocircmes de HTIC
Dureacutee de traitement
Le traitement drsquoattaque au moins six semaines jusqursquoagrave reacuteponse clinique et radiologique complegravete
Une reacuteponse clinique et radiologique est normalement obtenue chez 90 des patients dans les 14 jours suivant lrsquoinitiation du traitement
Toxiciteacute des moleacutecules
PYRIMEacuteTHAMINE
Heacutematologique
reacuteversibles
surveillance reacuteguliegravere
Intoleacuterance cutaneacutee
SULFADIAZINE
Nauseacutees
Thrombopeacutenie leuconeutropeacutenie
Cytolyse heacutepatique
Exanthegraveme (8-12egraveme jour)
Cristallurie (lithiase insuffisance reacutenale)
Notre patiente mise sous
Pyrimeacutethamine 100 mg le premier jour puis 50 mgj
+ Sulfadiazine 4gj
Traitement associeacute
-Acide folinique 50mgsemaine
-Deacutexameacutethasone 04 mgkgj et traitement adjuvant
-Traitement anti-convulsivant
Et pour lrsquoinfection reacutetrovirale Seacuterologie VIH (Western Blott) positive
Deacuteclaration
Bilan immuno-virologique initial CD4 = 3 cellulesuL
Charge virale = 86000 copiesmL
Seacuterologie des IST VHB Syphilis Mycoplasme Chlamydia trachomatis=neacutegatives
seacuterologies HVC leishmaniose = neacutegatives
Seacuterologie du CMV = immuniteacute ancienne
IDR agrave la tuberculine et Bascilloscopies neacutegative
Et pour lrsquoinfection reacutetrovirale
Stade C3
Quand faut-il deacutemarrer le traitement anti-reacutetroviral
Notre patiente
Le traitement anti-reacutetroviral eacutetait deacutemarreacute apregraves 3 semaines de traitement
anti-toxo agrave base drsquoAtripla (Emtricitabine + Teacutenofovir + Efavirenz)
Bonne toleacuterance clinico-biologique
Eacutevolution favorable
Imagerie de controcircle agrave la fin de traitement Clicheacutes IRM
prophylaxie secondaire
preacutevenir une rechute jusqursquoagrave reconstitution immune sous traitement antireacutetroviral efficace
poursuite du traitement initial agrave doses reacuteduites
prophylaxie secondaire
Le cotrimoxazole ou lrsquoatovaquone +- pyrimethamine ou la sulfadiazine
pyrimeacutethamineclindamycineacide folinique pour les patients intoleacuterants agrave la sulfadiazine
pyrimeacutethamine sulfadiazineacide folinique
Dureacutee de traitement
Eacutevolution favorable clinique et radiologiq
ue
CD4 gt200mm
3 pd au moins 6
mois sous ARV
Arrecirct prophylaxie
Preacutevention primaire
Meacutedicamenteuse
Reacutegles drsquohygiegravene
Preacutevention primaire meacutedicamenteuse
Si CD4 lt200mm3
La prophylaxie primaire peut ecirctre suspendue si CD4 se maintient gt 200 CD4mm3 pendant au moins 3 mois sous ARV
trimeacutethoprime sulfameacutethoxazole (cotrimoxazole)
dapsone en association avec la pyrimeacutethamine et lrsquoacide folinique
Lrsquoatovaquone +- la pyrimeacutethamine et lrsquoacide folinique
Regravegles hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES KYSTES
ne pas consommer de viande mal cuite
la viande doit ecirctre cuite au cœur du morceau agrave 67degC ou avoir eacuteteacute congeleacutee trois jours agrave -12degC
se laver les mains apregraves avoir manipuleacute de la viande crue
POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES OOCYSTES
reacuteduire le risque drsquoexposition des chats domestiques
bien se laver les mains agrave la suite de la manipulation drsquoaliments souilleacutes par de la terre
laver les fruits et leacutegumes consommeacutes crus
consommer de lrsquoeau commercialiseacutee
Take home messages TC
Diagnostic preacutesomptif ++
- Clinique(tableau neurologique focalHTIC)
- Image Radiologique (TDMc+-IRMc)
- Seacuterologie positive
- CD4 lt 100microl
- Malade sans prophylaxie primaire
Take home messages
Eacutevolution favorable sous traitement (2-4 j) test theacuterapeutique
Diagnostic preacutecoce possible par PCRLCR
1er diagnostic diffeacuterentiel LYMPHOME
Toxiciteacute du traitement anti toxoplasmique
Traitements adjuvants
Un traitement anticonvulsivant en cas de crises eacutepileptiques poursuivi pendant toute la dureacutee du traitement antitoxoplasmique drsquoattaque
une corticotheacuterapie discuteacutee chez les patients preacutesentant des symptocircmes de HTIC
Dureacutee de traitement
Le traitement drsquoattaque au moins six semaines jusqursquoagrave reacuteponse clinique et radiologique complegravete
Une reacuteponse clinique et radiologique est normalement obtenue chez 90 des patients dans les 14 jours suivant lrsquoinitiation du traitement
Toxiciteacute des moleacutecules
PYRIMEacuteTHAMINE
Heacutematologique
reacuteversibles
surveillance reacuteguliegravere
Intoleacuterance cutaneacutee
SULFADIAZINE
Nauseacutees
Thrombopeacutenie leuconeutropeacutenie
Cytolyse heacutepatique
Exanthegraveme (8-12egraveme jour)
Cristallurie (lithiase insuffisance reacutenale)
Notre patiente mise sous
Pyrimeacutethamine 100 mg le premier jour puis 50 mgj
+ Sulfadiazine 4gj
Traitement associeacute
-Acide folinique 50mgsemaine
-Deacutexameacutethasone 04 mgkgj et traitement adjuvant
-Traitement anti-convulsivant
Et pour lrsquoinfection reacutetrovirale Seacuterologie VIH (Western Blott) positive
Deacuteclaration
Bilan immuno-virologique initial CD4 = 3 cellulesuL
Charge virale = 86000 copiesmL
Seacuterologie des IST VHB Syphilis Mycoplasme Chlamydia trachomatis=neacutegatives
seacuterologies HVC leishmaniose = neacutegatives
Seacuterologie du CMV = immuniteacute ancienne
IDR agrave la tuberculine et Bascilloscopies neacutegative
Et pour lrsquoinfection reacutetrovirale
Stade C3
Quand faut-il deacutemarrer le traitement anti-reacutetroviral
Notre patiente
Le traitement anti-reacutetroviral eacutetait deacutemarreacute apregraves 3 semaines de traitement
anti-toxo agrave base drsquoAtripla (Emtricitabine + Teacutenofovir + Efavirenz)
Bonne toleacuterance clinico-biologique
Eacutevolution favorable
Imagerie de controcircle agrave la fin de traitement Clicheacutes IRM
prophylaxie secondaire
preacutevenir une rechute jusqursquoagrave reconstitution immune sous traitement antireacutetroviral efficace
poursuite du traitement initial agrave doses reacuteduites
prophylaxie secondaire
Le cotrimoxazole ou lrsquoatovaquone +- pyrimethamine ou la sulfadiazine
pyrimeacutethamineclindamycineacide folinique pour les patients intoleacuterants agrave la sulfadiazine
pyrimeacutethamine sulfadiazineacide folinique
Dureacutee de traitement
Eacutevolution favorable clinique et radiologiq
ue
CD4 gt200mm
3 pd au moins 6
mois sous ARV
Arrecirct prophylaxie
Preacutevention primaire
Meacutedicamenteuse
Reacutegles drsquohygiegravene
Preacutevention primaire meacutedicamenteuse
Si CD4 lt200mm3
La prophylaxie primaire peut ecirctre suspendue si CD4 se maintient gt 200 CD4mm3 pendant au moins 3 mois sous ARV
trimeacutethoprime sulfameacutethoxazole (cotrimoxazole)
dapsone en association avec la pyrimeacutethamine et lrsquoacide folinique
Lrsquoatovaquone +- la pyrimeacutethamine et lrsquoacide folinique
Regravegles hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES KYSTES
ne pas consommer de viande mal cuite
la viande doit ecirctre cuite au cœur du morceau agrave 67degC ou avoir eacuteteacute congeleacutee trois jours agrave -12degC
se laver les mains apregraves avoir manipuleacute de la viande crue
POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES OOCYSTES
reacuteduire le risque drsquoexposition des chats domestiques
bien se laver les mains agrave la suite de la manipulation drsquoaliments souilleacutes par de la terre
laver les fruits et leacutegumes consommeacutes crus
consommer de lrsquoeau commercialiseacutee
Take home messages TC
Diagnostic preacutesomptif ++
- Clinique(tableau neurologique focalHTIC)
- Image Radiologique (TDMc+-IRMc)
- Seacuterologie positive
- CD4 lt 100microl
- Malade sans prophylaxie primaire
Take home messages
Eacutevolution favorable sous traitement (2-4 j) test theacuterapeutique
Diagnostic preacutecoce possible par PCRLCR
1er diagnostic diffeacuterentiel LYMPHOME
Toxiciteacute du traitement anti toxoplasmique
Dureacutee de traitement
Le traitement drsquoattaque au moins six semaines jusqursquoagrave reacuteponse clinique et radiologique complegravete
Une reacuteponse clinique et radiologique est normalement obtenue chez 90 des patients dans les 14 jours suivant lrsquoinitiation du traitement
Toxiciteacute des moleacutecules
PYRIMEacuteTHAMINE
Heacutematologique
reacuteversibles
surveillance reacuteguliegravere
Intoleacuterance cutaneacutee
SULFADIAZINE
Nauseacutees
Thrombopeacutenie leuconeutropeacutenie
Cytolyse heacutepatique
Exanthegraveme (8-12egraveme jour)
Cristallurie (lithiase insuffisance reacutenale)
Notre patiente mise sous
Pyrimeacutethamine 100 mg le premier jour puis 50 mgj
+ Sulfadiazine 4gj
Traitement associeacute
-Acide folinique 50mgsemaine
-Deacutexameacutethasone 04 mgkgj et traitement adjuvant
-Traitement anti-convulsivant
Et pour lrsquoinfection reacutetrovirale Seacuterologie VIH (Western Blott) positive
Deacuteclaration
Bilan immuno-virologique initial CD4 = 3 cellulesuL
Charge virale = 86000 copiesmL
Seacuterologie des IST VHB Syphilis Mycoplasme Chlamydia trachomatis=neacutegatives
seacuterologies HVC leishmaniose = neacutegatives
Seacuterologie du CMV = immuniteacute ancienne
IDR agrave la tuberculine et Bascilloscopies neacutegative
Et pour lrsquoinfection reacutetrovirale
Stade C3
Quand faut-il deacutemarrer le traitement anti-reacutetroviral
Notre patiente
Le traitement anti-reacutetroviral eacutetait deacutemarreacute apregraves 3 semaines de traitement
anti-toxo agrave base drsquoAtripla (Emtricitabine + Teacutenofovir + Efavirenz)
Bonne toleacuterance clinico-biologique
Eacutevolution favorable
Imagerie de controcircle agrave la fin de traitement Clicheacutes IRM
prophylaxie secondaire
preacutevenir une rechute jusqursquoagrave reconstitution immune sous traitement antireacutetroviral efficace
poursuite du traitement initial agrave doses reacuteduites
prophylaxie secondaire
Le cotrimoxazole ou lrsquoatovaquone +- pyrimethamine ou la sulfadiazine
pyrimeacutethamineclindamycineacide folinique pour les patients intoleacuterants agrave la sulfadiazine
pyrimeacutethamine sulfadiazineacide folinique
Dureacutee de traitement
Eacutevolution favorable clinique et radiologiq
ue
CD4 gt200mm
3 pd au moins 6
mois sous ARV
Arrecirct prophylaxie
Preacutevention primaire
Meacutedicamenteuse
Reacutegles drsquohygiegravene
Preacutevention primaire meacutedicamenteuse
Si CD4 lt200mm3
La prophylaxie primaire peut ecirctre suspendue si CD4 se maintient gt 200 CD4mm3 pendant au moins 3 mois sous ARV
trimeacutethoprime sulfameacutethoxazole (cotrimoxazole)
dapsone en association avec la pyrimeacutethamine et lrsquoacide folinique
Lrsquoatovaquone +- la pyrimeacutethamine et lrsquoacide folinique
Regravegles hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES KYSTES
ne pas consommer de viande mal cuite
la viande doit ecirctre cuite au cœur du morceau agrave 67degC ou avoir eacuteteacute congeleacutee trois jours agrave -12degC
se laver les mains apregraves avoir manipuleacute de la viande crue
POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES OOCYSTES
reacuteduire le risque drsquoexposition des chats domestiques
bien se laver les mains agrave la suite de la manipulation drsquoaliments souilleacutes par de la terre
laver les fruits et leacutegumes consommeacutes crus
consommer de lrsquoeau commercialiseacutee
Take home messages TC
Diagnostic preacutesomptif ++
- Clinique(tableau neurologique focalHTIC)
- Image Radiologique (TDMc+-IRMc)
- Seacuterologie positive
- CD4 lt 100microl
- Malade sans prophylaxie primaire
Take home messages
Eacutevolution favorable sous traitement (2-4 j) test theacuterapeutique
Diagnostic preacutecoce possible par PCRLCR
1er diagnostic diffeacuterentiel LYMPHOME
Toxiciteacute du traitement anti toxoplasmique
Toxiciteacute des moleacutecules
PYRIMEacuteTHAMINE
Heacutematologique
reacuteversibles
surveillance reacuteguliegravere
Intoleacuterance cutaneacutee
SULFADIAZINE
Nauseacutees
Thrombopeacutenie leuconeutropeacutenie
Cytolyse heacutepatique
Exanthegraveme (8-12egraveme jour)
Cristallurie (lithiase insuffisance reacutenale)
Notre patiente mise sous
Pyrimeacutethamine 100 mg le premier jour puis 50 mgj
+ Sulfadiazine 4gj
Traitement associeacute
-Acide folinique 50mgsemaine
-Deacutexameacutethasone 04 mgkgj et traitement adjuvant
-Traitement anti-convulsivant
Et pour lrsquoinfection reacutetrovirale Seacuterologie VIH (Western Blott) positive
Deacuteclaration
Bilan immuno-virologique initial CD4 = 3 cellulesuL
Charge virale = 86000 copiesmL
Seacuterologie des IST VHB Syphilis Mycoplasme Chlamydia trachomatis=neacutegatives
seacuterologies HVC leishmaniose = neacutegatives
Seacuterologie du CMV = immuniteacute ancienne
IDR agrave la tuberculine et Bascilloscopies neacutegative
Et pour lrsquoinfection reacutetrovirale
Stade C3
Quand faut-il deacutemarrer le traitement anti-reacutetroviral
Notre patiente
Le traitement anti-reacutetroviral eacutetait deacutemarreacute apregraves 3 semaines de traitement
anti-toxo agrave base drsquoAtripla (Emtricitabine + Teacutenofovir + Efavirenz)
Bonne toleacuterance clinico-biologique
Eacutevolution favorable
Imagerie de controcircle agrave la fin de traitement Clicheacutes IRM
prophylaxie secondaire
preacutevenir une rechute jusqursquoagrave reconstitution immune sous traitement antireacutetroviral efficace
poursuite du traitement initial agrave doses reacuteduites
prophylaxie secondaire
Le cotrimoxazole ou lrsquoatovaquone +- pyrimethamine ou la sulfadiazine
pyrimeacutethamineclindamycineacide folinique pour les patients intoleacuterants agrave la sulfadiazine
pyrimeacutethamine sulfadiazineacide folinique
Dureacutee de traitement
Eacutevolution favorable clinique et radiologiq
ue
CD4 gt200mm
3 pd au moins 6
mois sous ARV
Arrecirct prophylaxie
Preacutevention primaire
Meacutedicamenteuse
Reacutegles drsquohygiegravene
Preacutevention primaire meacutedicamenteuse
Si CD4 lt200mm3
La prophylaxie primaire peut ecirctre suspendue si CD4 se maintient gt 200 CD4mm3 pendant au moins 3 mois sous ARV
trimeacutethoprime sulfameacutethoxazole (cotrimoxazole)
dapsone en association avec la pyrimeacutethamine et lrsquoacide folinique
Lrsquoatovaquone +- la pyrimeacutethamine et lrsquoacide folinique
Regravegles hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES KYSTES
ne pas consommer de viande mal cuite
la viande doit ecirctre cuite au cœur du morceau agrave 67degC ou avoir eacuteteacute congeleacutee trois jours agrave -12degC
se laver les mains apregraves avoir manipuleacute de la viande crue
POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES OOCYSTES
reacuteduire le risque drsquoexposition des chats domestiques
bien se laver les mains agrave la suite de la manipulation drsquoaliments souilleacutes par de la terre
laver les fruits et leacutegumes consommeacutes crus
consommer de lrsquoeau commercialiseacutee
Take home messages TC
Diagnostic preacutesomptif ++
- Clinique(tableau neurologique focalHTIC)
- Image Radiologique (TDMc+-IRMc)
- Seacuterologie positive
- CD4 lt 100microl
- Malade sans prophylaxie primaire
Take home messages
Eacutevolution favorable sous traitement (2-4 j) test theacuterapeutique
Diagnostic preacutecoce possible par PCRLCR
1er diagnostic diffeacuterentiel LYMPHOME
Toxiciteacute du traitement anti toxoplasmique
Notre patiente mise sous
Pyrimeacutethamine 100 mg le premier jour puis 50 mgj
+ Sulfadiazine 4gj
Traitement associeacute
-Acide folinique 50mgsemaine
-Deacutexameacutethasone 04 mgkgj et traitement adjuvant
-Traitement anti-convulsivant
Et pour lrsquoinfection reacutetrovirale Seacuterologie VIH (Western Blott) positive
Deacuteclaration
Bilan immuno-virologique initial CD4 = 3 cellulesuL
Charge virale = 86000 copiesmL
Seacuterologie des IST VHB Syphilis Mycoplasme Chlamydia trachomatis=neacutegatives
seacuterologies HVC leishmaniose = neacutegatives
Seacuterologie du CMV = immuniteacute ancienne
IDR agrave la tuberculine et Bascilloscopies neacutegative
Et pour lrsquoinfection reacutetrovirale
Stade C3
Quand faut-il deacutemarrer le traitement anti-reacutetroviral
Notre patiente
Le traitement anti-reacutetroviral eacutetait deacutemarreacute apregraves 3 semaines de traitement
anti-toxo agrave base drsquoAtripla (Emtricitabine + Teacutenofovir + Efavirenz)
Bonne toleacuterance clinico-biologique
Eacutevolution favorable
Imagerie de controcircle agrave la fin de traitement Clicheacutes IRM
prophylaxie secondaire
preacutevenir une rechute jusqursquoagrave reconstitution immune sous traitement antireacutetroviral efficace
poursuite du traitement initial agrave doses reacuteduites
prophylaxie secondaire
Le cotrimoxazole ou lrsquoatovaquone +- pyrimethamine ou la sulfadiazine
pyrimeacutethamineclindamycineacide folinique pour les patients intoleacuterants agrave la sulfadiazine
pyrimeacutethamine sulfadiazineacide folinique
Dureacutee de traitement
Eacutevolution favorable clinique et radiologiq
ue
CD4 gt200mm
3 pd au moins 6
mois sous ARV
Arrecirct prophylaxie
Preacutevention primaire
Meacutedicamenteuse
Reacutegles drsquohygiegravene
Preacutevention primaire meacutedicamenteuse
Si CD4 lt200mm3
La prophylaxie primaire peut ecirctre suspendue si CD4 se maintient gt 200 CD4mm3 pendant au moins 3 mois sous ARV
trimeacutethoprime sulfameacutethoxazole (cotrimoxazole)
dapsone en association avec la pyrimeacutethamine et lrsquoacide folinique
Lrsquoatovaquone +- la pyrimeacutethamine et lrsquoacide folinique
Regravegles hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES KYSTES
ne pas consommer de viande mal cuite
la viande doit ecirctre cuite au cœur du morceau agrave 67degC ou avoir eacuteteacute congeleacutee trois jours agrave -12degC
se laver les mains apregraves avoir manipuleacute de la viande crue
POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES OOCYSTES
reacuteduire le risque drsquoexposition des chats domestiques
bien se laver les mains agrave la suite de la manipulation drsquoaliments souilleacutes par de la terre
laver les fruits et leacutegumes consommeacutes crus
consommer de lrsquoeau commercialiseacutee
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Diagnostic preacutesomptif ++
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- Image Radiologique (TDMc+-IRMc)
- Seacuterologie positive
- CD4 lt 100microl
- Malade sans prophylaxie primaire
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Eacutevolution favorable sous traitement (2-4 j) test theacuterapeutique
Diagnostic preacutecoce possible par PCRLCR
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Toxiciteacute du traitement anti toxoplasmique
Et pour lrsquoinfection reacutetrovirale Seacuterologie VIH (Western Blott) positive
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Bilan immuno-virologique initial CD4 = 3 cellulesuL
Charge virale = 86000 copiesmL
Seacuterologie des IST VHB Syphilis Mycoplasme Chlamydia trachomatis=neacutegatives
seacuterologies HVC leishmaniose = neacutegatives
Seacuterologie du CMV = immuniteacute ancienne
IDR agrave la tuberculine et Bascilloscopies neacutegative
Et pour lrsquoinfection reacutetrovirale
Stade C3
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Le traitement anti-reacutetroviral eacutetait deacutemarreacute apregraves 3 semaines de traitement
anti-toxo agrave base drsquoAtripla (Emtricitabine + Teacutenofovir + Efavirenz)
Bonne toleacuterance clinico-biologique
Eacutevolution favorable
Imagerie de controcircle agrave la fin de traitement Clicheacutes IRM
prophylaxie secondaire
preacutevenir une rechute jusqursquoagrave reconstitution immune sous traitement antireacutetroviral efficace
poursuite du traitement initial agrave doses reacuteduites
prophylaxie secondaire
Le cotrimoxazole ou lrsquoatovaquone +- pyrimethamine ou la sulfadiazine
pyrimeacutethamineclindamycineacide folinique pour les patients intoleacuterants agrave la sulfadiazine
pyrimeacutethamine sulfadiazineacide folinique
Dureacutee de traitement
Eacutevolution favorable clinique et radiologiq
ue
CD4 gt200mm
3 pd au moins 6
mois sous ARV
Arrecirct prophylaxie
Preacutevention primaire
Meacutedicamenteuse
Reacutegles drsquohygiegravene
Preacutevention primaire meacutedicamenteuse
Si CD4 lt200mm3
La prophylaxie primaire peut ecirctre suspendue si CD4 se maintient gt 200 CD4mm3 pendant au moins 3 mois sous ARV
trimeacutethoprime sulfameacutethoxazole (cotrimoxazole)
dapsone en association avec la pyrimeacutethamine et lrsquoacide folinique
Lrsquoatovaquone +- la pyrimeacutethamine et lrsquoacide folinique
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POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES KYSTES
ne pas consommer de viande mal cuite
la viande doit ecirctre cuite au cœur du morceau agrave 67degC ou avoir eacuteteacute congeleacutee trois jours agrave -12degC
se laver les mains apregraves avoir manipuleacute de la viande crue
POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES OOCYSTES
reacuteduire le risque drsquoexposition des chats domestiques
bien se laver les mains agrave la suite de la manipulation drsquoaliments souilleacutes par de la terre
laver les fruits et leacutegumes consommeacutes crus
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Diagnostic preacutesomptif ++
- Clinique(tableau neurologique focalHTIC)
- Image Radiologique (TDMc+-IRMc)
- Seacuterologie positive
- CD4 lt 100microl
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Eacutevolution favorable sous traitement (2-4 j) test theacuterapeutique
Diagnostic preacutecoce possible par PCRLCR
1er diagnostic diffeacuterentiel LYMPHOME
Toxiciteacute du traitement anti toxoplasmique
Et pour lrsquoinfection reacutetrovirale
Stade C3
Quand faut-il deacutemarrer le traitement anti-reacutetroviral
Notre patiente
Le traitement anti-reacutetroviral eacutetait deacutemarreacute apregraves 3 semaines de traitement
anti-toxo agrave base drsquoAtripla (Emtricitabine + Teacutenofovir + Efavirenz)
Bonne toleacuterance clinico-biologique
Eacutevolution favorable
Imagerie de controcircle agrave la fin de traitement Clicheacutes IRM
prophylaxie secondaire
preacutevenir une rechute jusqursquoagrave reconstitution immune sous traitement antireacutetroviral efficace
poursuite du traitement initial agrave doses reacuteduites
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Le cotrimoxazole ou lrsquoatovaquone +- pyrimethamine ou la sulfadiazine
pyrimeacutethamineclindamycineacide folinique pour les patients intoleacuterants agrave la sulfadiazine
pyrimeacutethamine sulfadiazineacide folinique
Dureacutee de traitement
Eacutevolution favorable clinique et radiologiq
ue
CD4 gt200mm
3 pd au moins 6
mois sous ARV
Arrecirct prophylaxie
Preacutevention primaire
Meacutedicamenteuse
Reacutegles drsquohygiegravene
Preacutevention primaire meacutedicamenteuse
Si CD4 lt200mm3
La prophylaxie primaire peut ecirctre suspendue si CD4 se maintient gt 200 CD4mm3 pendant au moins 3 mois sous ARV
trimeacutethoprime sulfameacutethoxazole (cotrimoxazole)
dapsone en association avec la pyrimeacutethamine et lrsquoacide folinique
Lrsquoatovaquone +- la pyrimeacutethamine et lrsquoacide folinique
Regravegles hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES KYSTES
ne pas consommer de viande mal cuite
la viande doit ecirctre cuite au cœur du morceau agrave 67degC ou avoir eacuteteacute congeleacutee trois jours agrave -12degC
se laver les mains apregraves avoir manipuleacute de la viande crue
POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES OOCYSTES
reacuteduire le risque drsquoexposition des chats domestiques
bien se laver les mains agrave la suite de la manipulation drsquoaliments souilleacutes par de la terre
laver les fruits et leacutegumes consommeacutes crus
consommer de lrsquoeau commercialiseacutee
Take home messages TC
Diagnostic preacutesomptif ++
- Clinique(tableau neurologique focalHTIC)
- Image Radiologique (TDMc+-IRMc)
- Seacuterologie positive
- CD4 lt 100microl
- Malade sans prophylaxie primaire
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Eacutevolution favorable sous traitement (2-4 j) test theacuterapeutique
Diagnostic preacutecoce possible par PCRLCR
1er diagnostic diffeacuterentiel LYMPHOME
Toxiciteacute du traitement anti toxoplasmique
Quand faut-il deacutemarrer le traitement anti-reacutetroviral
Notre patiente
Le traitement anti-reacutetroviral eacutetait deacutemarreacute apregraves 3 semaines de traitement
anti-toxo agrave base drsquoAtripla (Emtricitabine + Teacutenofovir + Efavirenz)
Bonne toleacuterance clinico-biologique
Eacutevolution favorable
Imagerie de controcircle agrave la fin de traitement Clicheacutes IRM
prophylaxie secondaire
preacutevenir une rechute jusqursquoagrave reconstitution immune sous traitement antireacutetroviral efficace
poursuite du traitement initial agrave doses reacuteduites
prophylaxie secondaire
Le cotrimoxazole ou lrsquoatovaquone +- pyrimethamine ou la sulfadiazine
pyrimeacutethamineclindamycineacide folinique pour les patients intoleacuterants agrave la sulfadiazine
pyrimeacutethamine sulfadiazineacide folinique
Dureacutee de traitement
Eacutevolution favorable clinique et radiologiq
ue
CD4 gt200mm
3 pd au moins 6
mois sous ARV
Arrecirct prophylaxie
Preacutevention primaire
Meacutedicamenteuse
Reacutegles drsquohygiegravene
Preacutevention primaire meacutedicamenteuse
Si CD4 lt200mm3
La prophylaxie primaire peut ecirctre suspendue si CD4 se maintient gt 200 CD4mm3 pendant au moins 3 mois sous ARV
trimeacutethoprime sulfameacutethoxazole (cotrimoxazole)
dapsone en association avec la pyrimeacutethamine et lrsquoacide folinique
Lrsquoatovaquone +- la pyrimeacutethamine et lrsquoacide folinique
Regravegles hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES KYSTES
ne pas consommer de viande mal cuite
la viande doit ecirctre cuite au cœur du morceau agrave 67degC ou avoir eacuteteacute congeleacutee trois jours agrave -12degC
se laver les mains apregraves avoir manipuleacute de la viande crue
POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES OOCYSTES
reacuteduire le risque drsquoexposition des chats domestiques
bien se laver les mains agrave la suite de la manipulation drsquoaliments souilleacutes par de la terre
laver les fruits et leacutegumes consommeacutes crus
consommer de lrsquoeau commercialiseacutee
Take home messages TC
Diagnostic preacutesomptif ++
- Clinique(tableau neurologique focalHTIC)
- Image Radiologique (TDMc+-IRMc)
- Seacuterologie positive
- CD4 lt 100microl
- Malade sans prophylaxie primaire
Take home messages
Eacutevolution favorable sous traitement (2-4 j) test theacuterapeutique
Diagnostic preacutecoce possible par PCRLCR
1er diagnostic diffeacuterentiel LYMPHOME
Toxiciteacute du traitement anti toxoplasmique
Notre patiente
Le traitement anti-reacutetroviral eacutetait deacutemarreacute apregraves 3 semaines de traitement
anti-toxo agrave base drsquoAtripla (Emtricitabine + Teacutenofovir + Efavirenz)
Bonne toleacuterance clinico-biologique
Eacutevolution favorable
Imagerie de controcircle agrave la fin de traitement Clicheacutes IRM
prophylaxie secondaire
preacutevenir une rechute jusqursquoagrave reconstitution immune sous traitement antireacutetroviral efficace
poursuite du traitement initial agrave doses reacuteduites
prophylaxie secondaire
Le cotrimoxazole ou lrsquoatovaquone +- pyrimethamine ou la sulfadiazine
pyrimeacutethamineclindamycineacide folinique pour les patients intoleacuterants agrave la sulfadiazine
pyrimeacutethamine sulfadiazineacide folinique
Dureacutee de traitement
Eacutevolution favorable clinique et radiologiq
ue
CD4 gt200mm
3 pd au moins 6
mois sous ARV
Arrecirct prophylaxie
Preacutevention primaire
Meacutedicamenteuse
Reacutegles drsquohygiegravene
Preacutevention primaire meacutedicamenteuse
Si CD4 lt200mm3
La prophylaxie primaire peut ecirctre suspendue si CD4 se maintient gt 200 CD4mm3 pendant au moins 3 mois sous ARV
trimeacutethoprime sulfameacutethoxazole (cotrimoxazole)
dapsone en association avec la pyrimeacutethamine et lrsquoacide folinique
Lrsquoatovaquone +- la pyrimeacutethamine et lrsquoacide folinique
Regravegles hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES KYSTES
ne pas consommer de viande mal cuite
la viande doit ecirctre cuite au cœur du morceau agrave 67degC ou avoir eacuteteacute congeleacutee trois jours agrave -12degC
se laver les mains apregraves avoir manipuleacute de la viande crue
POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES OOCYSTES
reacuteduire le risque drsquoexposition des chats domestiques
bien se laver les mains agrave la suite de la manipulation drsquoaliments souilleacutes par de la terre
laver les fruits et leacutegumes consommeacutes crus
consommer de lrsquoeau commercialiseacutee
Take home messages TC
Diagnostic preacutesomptif ++
- Clinique(tableau neurologique focalHTIC)
- Image Radiologique (TDMc+-IRMc)
- Seacuterologie positive
- CD4 lt 100microl
- Malade sans prophylaxie primaire
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Eacutevolution favorable sous traitement (2-4 j) test theacuterapeutique
Diagnostic preacutecoce possible par PCRLCR
1er diagnostic diffeacuterentiel LYMPHOME
Toxiciteacute du traitement anti toxoplasmique
Imagerie de controcircle agrave la fin de traitement Clicheacutes IRM
prophylaxie secondaire
preacutevenir une rechute jusqursquoagrave reconstitution immune sous traitement antireacutetroviral efficace
poursuite du traitement initial agrave doses reacuteduites
prophylaxie secondaire
Le cotrimoxazole ou lrsquoatovaquone +- pyrimethamine ou la sulfadiazine
pyrimeacutethamineclindamycineacide folinique pour les patients intoleacuterants agrave la sulfadiazine
pyrimeacutethamine sulfadiazineacide folinique
Dureacutee de traitement
Eacutevolution favorable clinique et radiologiq
ue
CD4 gt200mm
3 pd au moins 6
mois sous ARV
Arrecirct prophylaxie
Preacutevention primaire
Meacutedicamenteuse
Reacutegles drsquohygiegravene
Preacutevention primaire meacutedicamenteuse
Si CD4 lt200mm3
La prophylaxie primaire peut ecirctre suspendue si CD4 se maintient gt 200 CD4mm3 pendant au moins 3 mois sous ARV
trimeacutethoprime sulfameacutethoxazole (cotrimoxazole)
dapsone en association avec la pyrimeacutethamine et lrsquoacide folinique
Lrsquoatovaquone +- la pyrimeacutethamine et lrsquoacide folinique
Regravegles hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES KYSTES
ne pas consommer de viande mal cuite
la viande doit ecirctre cuite au cœur du morceau agrave 67degC ou avoir eacuteteacute congeleacutee trois jours agrave -12degC
se laver les mains apregraves avoir manipuleacute de la viande crue
POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES OOCYSTES
reacuteduire le risque drsquoexposition des chats domestiques
bien se laver les mains agrave la suite de la manipulation drsquoaliments souilleacutes par de la terre
laver les fruits et leacutegumes consommeacutes crus
consommer de lrsquoeau commercialiseacutee
Take home messages TC
Diagnostic preacutesomptif ++
- Clinique(tableau neurologique focalHTIC)
- Image Radiologique (TDMc+-IRMc)
- Seacuterologie positive
- CD4 lt 100microl
- Malade sans prophylaxie primaire
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Eacutevolution favorable sous traitement (2-4 j) test theacuterapeutique
Diagnostic preacutecoce possible par PCRLCR
1er diagnostic diffeacuterentiel LYMPHOME
Toxiciteacute du traitement anti toxoplasmique
prophylaxie secondaire
preacutevenir une rechute jusqursquoagrave reconstitution immune sous traitement antireacutetroviral efficace
poursuite du traitement initial agrave doses reacuteduites
prophylaxie secondaire
Le cotrimoxazole ou lrsquoatovaquone +- pyrimethamine ou la sulfadiazine
pyrimeacutethamineclindamycineacide folinique pour les patients intoleacuterants agrave la sulfadiazine
pyrimeacutethamine sulfadiazineacide folinique
Dureacutee de traitement
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ue
CD4 gt200mm
3 pd au moins 6
mois sous ARV
Arrecirct prophylaxie
Preacutevention primaire
Meacutedicamenteuse
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Preacutevention primaire meacutedicamenteuse
Si CD4 lt200mm3
La prophylaxie primaire peut ecirctre suspendue si CD4 se maintient gt 200 CD4mm3 pendant au moins 3 mois sous ARV
trimeacutethoprime sulfameacutethoxazole (cotrimoxazole)
dapsone en association avec la pyrimeacutethamine et lrsquoacide folinique
Lrsquoatovaquone +- la pyrimeacutethamine et lrsquoacide folinique
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POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES KYSTES
ne pas consommer de viande mal cuite
la viande doit ecirctre cuite au cœur du morceau agrave 67degC ou avoir eacuteteacute congeleacutee trois jours agrave -12degC
se laver les mains apregraves avoir manipuleacute de la viande crue
POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES OOCYSTES
reacuteduire le risque drsquoexposition des chats domestiques
bien se laver les mains agrave la suite de la manipulation drsquoaliments souilleacutes par de la terre
laver les fruits et leacutegumes consommeacutes crus
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Take home messages TC
Diagnostic preacutesomptif ++
- Clinique(tableau neurologique focalHTIC)
- Image Radiologique (TDMc+-IRMc)
- Seacuterologie positive
- CD4 lt 100microl
- Malade sans prophylaxie primaire
Take home messages
Eacutevolution favorable sous traitement (2-4 j) test theacuterapeutique
Diagnostic preacutecoce possible par PCRLCR
1er diagnostic diffeacuterentiel LYMPHOME
Toxiciteacute du traitement anti toxoplasmique
prophylaxie secondaire
Le cotrimoxazole ou lrsquoatovaquone +- pyrimethamine ou la sulfadiazine
pyrimeacutethamineclindamycineacide folinique pour les patients intoleacuterants agrave la sulfadiazine
pyrimeacutethamine sulfadiazineacide folinique
Dureacutee de traitement
Eacutevolution favorable clinique et radiologiq
ue
CD4 gt200mm
3 pd au moins 6
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Arrecirct prophylaxie
Preacutevention primaire
Meacutedicamenteuse
Reacutegles drsquohygiegravene
Preacutevention primaire meacutedicamenteuse
Si CD4 lt200mm3
La prophylaxie primaire peut ecirctre suspendue si CD4 se maintient gt 200 CD4mm3 pendant au moins 3 mois sous ARV
trimeacutethoprime sulfameacutethoxazole (cotrimoxazole)
dapsone en association avec la pyrimeacutethamine et lrsquoacide folinique
Lrsquoatovaquone +- la pyrimeacutethamine et lrsquoacide folinique
Regravegles hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES KYSTES
ne pas consommer de viande mal cuite
la viande doit ecirctre cuite au cœur du morceau agrave 67degC ou avoir eacuteteacute congeleacutee trois jours agrave -12degC
se laver les mains apregraves avoir manipuleacute de la viande crue
POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES OOCYSTES
reacuteduire le risque drsquoexposition des chats domestiques
bien se laver les mains agrave la suite de la manipulation drsquoaliments souilleacutes par de la terre
laver les fruits et leacutegumes consommeacutes crus
consommer de lrsquoeau commercialiseacutee
Take home messages TC
Diagnostic preacutesomptif ++
- Clinique(tableau neurologique focalHTIC)
- Image Radiologique (TDMc+-IRMc)
- Seacuterologie positive
- CD4 lt 100microl
- Malade sans prophylaxie primaire
Take home messages
Eacutevolution favorable sous traitement (2-4 j) test theacuterapeutique
Diagnostic preacutecoce possible par PCRLCR
1er diagnostic diffeacuterentiel LYMPHOME
Toxiciteacute du traitement anti toxoplasmique
Dureacutee de traitement
Eacutevolution favorable clinique et radiologiq
ue
CD4 gt200mm
3 pd au moins 6
mois sous ARV
Arrecirct prophylaxie
Preacutevention primaire
Meacutedicamenteuse
Reacutegles drsquohygiegravene
Preacutevention primaire meacutedicamenteuse
Si CD4 lt200mm3
La prophylaxie primaire peut ecirctre suspendue si CD4 se maintient gt 200 CD4mm3 pendant au moins 3 mois sous ARV
trimeacutethoprime sulfameacutethoxazole (cotrimoxazole)
dapsone en association avec la pyrimeacutethamine et lrsquoacide folinique
Lrsquoatovaquone +- la pyrimeacutethamine et lrsquoacide folinique
Regravegles hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES KYSTES
ne pas consommer de viande mal cuite
la viande doit ecirctre cuite au cœur du morceau agrave 67degC ou avoir eacuteteacute congeleacutee trois jours agrave -12degC
se laver les mains apregraves avoir manipuleacute de la viande crue
POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES OOCYSTES
reacuteduire le risque drsquoexposition des chats domestiques
bien se laver les mains agrave la suite de la manipulation drsquoaliments souilleacutes par de la terre
laver les fruits et leacutegumes consommeacutes crus
consommer de lrsquoeau commercialiseacutee
Take home messages TC
Diagnostic preacutesomptif ++
- Clinique(tableau neurologique focalHTIC)
- Image Radiologique (TDMc+-IRMc)
- Seacuterologie positive
- CD4 lt 100microl
- Malade sans prophylaxie primaire
Take home messages
Eacutevolution favorable sous traitement (2-4 j) test theacuterapeutique
Diagnostic preacutecoce possible par PCRLCR
1er diagnostic diffeacuterentiel LYMPHOME
Toxiciteacute du traitement anti toxoplasmique
Preacutevention primaire
Meacutedicamenteuse
Reacutegles drsquohygiegravene
Preacutevention primaire meacutedicamenteuse
Si CD4 lt200mm3
La prophylaxie primaire peut ecirctre suspendue si CD4 se maintient gt 200 CD4mm3 pendant au moins 3 mois sous ARV
trimeacutethoprime sulfameacutethoxazole (cotrimoxazole)
dapsone en association avec la pyrimeacutethamine et lrsquoacide folinique
Lrsquoatovaquone +- la pyrimeacutethamine et lrsquoacide folinique
Regravegles hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES KYSTES
ne pas consommer de viande mal cuite
la viande doit ecirctre cuite au cœur du morceau agrave 67degC ou avoir eacuteteacute congeleacutee trois jours agrave -12degC
se laver les mains apregraves avoir manipuleacute de la viande crue
POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES OOCYSTES
reacuteduire le risque drsquoexposition des chats domestiques
bien se laver les mains agrave la suite de la manipulation drsquoaliments souilleacutes par de la terre
laver les fruits et leacutegumes consommeacutes crus
consommer de lrsquoeau commercialiseacutee
Take home messages TC
Diagnostic preacutesomptif ++
- Clinique(tableau neurologique focalHTIC)
- Image Radiologique (TDMc+-IRMc)
- Seacuterologie positive
- CD4 lt 100microl
- Malade sans prophylaxie primaire
Take home messages
Eacutevolution favorable sous traitement (2-4 j) test theacuterapeutique
Diagnostic preacutecoce possible par PCRLCR
1er diagnostic diffeacuterentiel LYMPHOME
Toxiciteacute du traitement anti toxoplasmique
Preacutevention primaire meacutedicamenteuse
Si CD4 lt200mm3
La prophylaxie primaire peut ecirctre suspendue si CD4 se maintient gt 200 CD4mm3 pendant au moins 3 mois sous ARV
trimeacutethoprime sulfameacutethoxazole (cotrimoxazole)
dapsone en association avec la pyrimeacutethamine et lrsquoacide folinique
Lrsquoatovaquone +- la pyrimeacutethamine et lrsquoacide folinique
Regravegles hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES KYSTES
ne pas consommer de viande mal cuite
la viande doit ecirctre cuite au cœur du morceau agrave 67degC ou avoir eacuteteacute congeleacutee trois jours agrave -12degC
se laver les mains apregraves avoir manipuleacute de la viande crue
POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES OOCYSTES
reacuteduire le risque drsquoexposition des chats domestiques
bien se laver les mains agrave la suite de la manipulation drsquoaliments souilleacutes par de la terre
laver les fruits et leacutegumes consommeacutes crus
consommer de lrsquoeau commercialiseacutee
Take home messages TC
Diagnostic preacutesomptif ++
- Clinique(tableau neurologique focalHTIC)
- Image Radiologique (TDMc+-IRMc)
- Seacuterologie positive
- CD4 lt 100microl
- Malade sans prophylaxie primaire
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Eacutevolution favorable sous traitement (2-4 j) test theacuterapeutique
Diagnostic preacutecoce possible par PCRLCR
1er diagnostic diffeacuterentiel LYMPHOME
Toxiciteacute du traitement anti toxoplasmique
Regravegles hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES KYSTES
ne pas consommer de viande mal cuite
la viande doit ecirctre cuite au cœur du morceau agrave 67degC ou avoir eacuteteacute congeleacutee trois jours agrave -12degC
se laver les mains apregraves avoir manipuleacute de la viande crue
POUR EacuteVITER LrsquoINFECTION PAR LES OOCYSTES
reacuteduire le risque drsquoexposition des chats domestiques
bien se laver les mains agrave la suite de la manipulation drsquoaliments souilleacutes par de la terre
laver les fruits et leacutegumes consommeacutes crus
consommer de lrsquoeau commercialiseacutee
Take home messages TC
Diagnostic preacutesomptif ++
- Clinique(tableau neurologique focalHTIC)
- Image Radiologique (TDMc+-IRMc)
- Seacuterologie positive
- CD4 lt 100microl
- Malade sans prophylaxie primaire
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Eacutevolution favorable sous traitement (2-4 j) test theacuterapeutique
Diagnostic preacutecoce possible par PCRLCR
1er diagnostic diffeacuterentiel LYMPHOME
Toxiciteacute du traitement anti toxoplasmique
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Diagnostic preacutesomptif ++
- Clinique(tableau neurologique focalHTIC)
- Image Radiologique (TDMc+-IRMc)
- Seacuterologie positive
- CD4 lt 100microl
- Malade sans prophylaxie primaire
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Eacutevolution favorable sous traitement (2-4 j) test theacuterapeutique
Diagnostic preacutecoce possible par PCRLCR
1er diagnostic diffeacuterentiel LYMPHOME
Toxiciteacute du traitement anti toxoplasmique
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Eacutevolution favorable sous traitement (2-4 j) test theacuterapeutique
Diagnostic preacutecoce possible par PCRLCR
1er diagnostic diffeacuterentiel LYMPHOME
Toxiciteacute du traitement anti toxoplasmique
![Toxoplasmose congénitale en Tunisie: résultats de o[ µ uµo ] …...Institut Pasteur de Tunis Pourquoi? - Prise charge diagnostique et thérapeutique de la toxoplasmose congénitale](https://static.fdocuments.fr/doc/165x107/61157e7b9edfc02d7e148b8b/toxoplasmose-congnitale-en-tunisie-rsultats-de-o-uo-institut-pasteur.jpg)
