Toxoplasmose : diagnostic et prise en charge

Pr H. Pelloux

Parasitologie-Mycologie

CHU Grenoble, UMR CNRS-UJF 5163

Interconversion

Toxoplasmose congnitale :diagnostic et prise en charge

Introduction- toxoplasmose congnitale- importance clinique (France : 1 2/1000 naissances)- pidmiologie (sroprvalence : variable

40-50 % en France)- diagnostic biologique (sroconversion, diagnostic in

utero, post natal)- prise en charge selon protocole

Sroconversion - infection maternelle

Pourquoi ?

Objectifs : traiter, prvenir les lsions ftalesCadre lgal : diffrent selon pays (France, Autriche)Dpistage (aprs la prvention)

Sroconversion - infection maternelle- Dye test

- I.F.I. (Immunofluorescence indirecte)- Elisa

- les plus utilises- trs nombreuses trousses- antignes, rvlations, etc- performances variables selon trousses

- ISAgA- prcocit- sensibilit- non automatise

Sroconversion - infection maternelle

Avidit des IgG- volution de lElisa- principe de laffinit/avidit des anticorps- exclusion dune infection rcente- trs peu de trousses commerciales disponibles

Sroconversion - infection maternelle

Cintiques

cintiques + avidit= datation de la sroconversion

Robert A. & al, J. Clin. Microbiol., 2001

H Pelloux & al, J. Clin. Microbiol., 1997

H. Pelloux & al, Diag. Microbiol. Infect. Dis., 1998

H. Fricker-Hidalgo & al, Diag. Microbiol. Infect. Dis., 2006

Sroconversion - infection maternelle

Difficults dinterprtation- inhomognit des techniques et des trousses (antignes, seuils, cintiques)

- avantage ou inconvnient ?- variations individuelles ?

- traitement ?

Formes cliniques- Mort in utero

- Mningoencphalomylite- Formes dgrades- Choriortinites

Formes inapparentes la naissance+++

(choriortinites)

Diagnostic in utero

Indications

- sroconversion entre 6 et 36 SA.- modification traitement ?

- chographie ftale

Prlvement- liquide amniotique++

- sang ftal

Diagnostic in utero

Cultures cellulaires

- MRC5, (THP1)- 4 6 jours- sensibilit + - souris- isoler souches

Diagnostic in utero

Inoculation la souris- la plus ancienne

- rfrence- isoler les souches

- animalerie

- peu de laboratoires

Diagnostic in utero

PCR qualitative

- depuis 1990

- plusieurs squences cibles (P30, TGR1E, B1, gne de 529 BP)

- htrognit des techniques - in house

- a permis de saffranchir de la cordocentse

Diagnostic in utero

PCR quantitative

- avenir (?)- standardisation technique ?

- la dtection doit tre aussi sensible quavec la PCR qualitative

- valeur clinique de la quantification ?

Pelloux H. & al, FEMS Microbiol. Lett., 1998

S. Romand & al, Am. J. Obst. Gyn., 2004

S. Romand & al, Am. J. Obst. Gyn., 2004

Diagnostic in utero

Valeur du diagnostic in utero

- sensibilitspcificit de la PCR (qualitative et quantitative)

- apport de la quantification ?

Diagnostic in utero

Toutes techniques et prlvements confondus- sensibilit du diagnostic antnatal varie entre

60 et 90 % (parfois 100 % dans les petites sries)

- spcificit > 90 %

Diagnostic in uteroSuivi 1 an

- Romand et al. 2001 270 LASensibilit PCR 64 %Spcificit PCR 100 %VPN 88 %VPP 100 %

- Foulon et al. 1999Sensibilit PCR 81 %Spcificit 96 %

- Gratzl et al. 1998Sensibilit PCR 100 %Spcificit PCR 100 %

- Robert-Gangneux et al. 1999Sensibilit PCR 76 %Spcificit PCR 100 %

Diagnostic nonatal et postnatal

Pourquoi ? Indications

- enfant n dune mre ayant prsent une infection toxoplasmique pendant la grossesse

- diagnostic in utero ou non

- traitement ?

- gold standard : srologie un an

Diagnostic nonatal et postnatal

Placenta

- intressant si absence de diagnostic ante-natal- souris, culture cellulaire, PCR

- sensibilit, spcificit

H. Fricker-Hidalgo & al, Placenta, 1998

Suivi du nouveau n et de lenfant

Srologies classiques - IgG, IgM, IgA

- IFI, ELISA, ISAgA

- cintique- persistance ou disparition des IgG

Suivi du nouveau n et de lenfant

Elifa et Western Blot

- profils compars mreenfant-permet de mettre en vidence les anticorps no-synthtiss par le nouveau-n

Suivi du nouveau n et de lenfant

Protocole de suivi

naissance (J +5), 1 mois, puis tous les 2 mois jusqu 6 moispuis suivi srologique jusqu un an, sauf si ngativation des IgG

J. M. Pinon & al, J. Clin. Microbiol., 2001

D. Tissot Dupont & al, Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis., 2003

Prise en charge pratiqueFemme enceinte positive : pas de suivi

Femme enceinte ngative :- srologie mensuelle- rgles hygino-dittiques

Si sroconversion : la dater- priconceptionnelle 6 SA :cho, Spiramycine 9 MU/J

- 6 SA 36 SA :cho, Spira, diagnostic antenatalsuivant rsultat : - Spiramycine

- Pyrimethamine (50mg/j) Sulfadiazine (3g/j)- Sulfadoxine (2cp/s)

discussion IMGAprs 36 SA

- cho, Pyr-Sulfa

A la naissance :- Bilan clinique et neuro (FO, ETF)- Biologie (srologie + placenta)- Pas darguments : pas de traitement

- Si toxo congnitale : traitement Pyr-Sulfadox1 an (1/2 cp pour 10 kg tous les 10 jours)

- Gold standard : srologie 1 an

Choriortinite toxoplasmique- Forme clinique la plus frquente- Diagnostic :

. Fond dil

. Coefficient C (Desmonts)

. PCR

- Traitement : Pyr Sulfadiazine, Trimthoprime-Sulfamthoxazole, Pyr-Azithro

Perspectives

- typage des souches ?

- srotypages ?- charge parasitaire ?

- nouveaux traitements ?

Toxoplasmose chez le patient immunodprim

Diagnostic et prise en charge

Introduction

Tachyzoites/bradyzoites - kystes ractivations importance de la maladie sous jacente

- SIDA- autres patients ID : greffe, hmatologie,

Introduction

Diagnostic : clinique imagerie biologie :

- srologie- cultures- P.C.R.- (antignes ?)

pidmiologie :- pidmiologie du SIDA- pidmiologie de la toxoplasmose- traitement de linfection par le VIH- prvention des ractivations toxoplasmiques

SIDA

Principalement :- toxoplasmose crbrale- avant/aprs HAART- interruption de la prophylaxie primaireMiro et al, CID 2006

SIDA

SIDA

Abgrall et al CID 200119,598 AIDS patients 1992-95 (CD4 200 x 106 cells/l)17,016 AIDS patients 1996-98

Incidence de la TC en France :3.9 cas/100 personne-anne 1992-951.0 cas/100 personne-anne 1996-98

Si HAART et CD4 > 200 x 106 cells/l0.1 case/100 personne-anne (mme si arrt ducotrimoxazole)

SIDA

First AIDS-defining event in respective region. Conditions with at least 40 cases presented

( Blaxhult et al, Epidemiol. Infect. 2000)

SIDA

Ives et al J. Infect. 2001

Diagnostic- clinique: toxo crbrale (lsions focales, fivre, cphales, dsorientation, aphasie, ataxie, comitialit)- imagerie (abcs crbral)- volution sous traitement- biologie valeur ?- Toxo oculaire, toxo pulmonaire

SIDA

Srologie

dtermine le statut du patient

risque de ractivation ou non ? valeur prdictive des titres danticorps ?

(Belanger et al CID 1999) western blot : prdiction de la ractivation ?

(Pelloux et al AIDS 1992, Leport et al, Clin Diag Lab Immunol 2001)

SIDA

Dtection directe de Toxoplasma (PCR ++)- LCR : faible sensibilit

spcificit leve

- sang priphriquepas dintrt en pratique (Pelloux et al AIDS 1997, Franzen et al, J Clin Microbiol 97)

- biopsies crbrales : si traitement inefficace

SIDA

SIDA

Traitement curatif 6 semaines:

Pyrimthamine Sulfadiazine(100 mg 1 jour puis 1mg/kg/j, 25mg/kg/j ac folinique et 100mg/kg/j max 6g/j)

Pyrimthamine Clindamycine (2,4g/j)Prophylaxie :

- primaire : Trimethoprim Sulfamethoxazole. Alternative Dapsone + Pyrimthamine

- secondaire : Pyr-Sulfa (25mg/j et 2g/j)

Arrt de la prophylaxie (CD4 > 200 mm3 6 mois pour secondaire, 3 mois pour primaire)

SIDA

Toxicit:

Hypersensibilit (20-40%): ruption, rash, Stevens Johnson, Lyell, choc

Hmatologique (10-30%): leucopnie, agranuloytose

Rnale (5-10%): cristallurie, anurie

Conclusion :- pidmiologie modifie par les HAART- diagnostic : principalement clinique- la srologie indique la possibilit de ractivation

SIDA

Deux mcanismes :- ractivation ( SIDA)- transmission par le greffon(mismatch donneur /receveur )

Non-SIDA

Htrognit des tableaux cliniques ( SIDA) - fivre, organes diffrents atteints,

toxo dissmine

Les signes cliniques sont moins spcifiques, donc limportance des donnes biologiques est plus grande

Non-SIDA

pidmiologie

pas de donnes pidmiologiques large chelle

cas isols ou petites sries

transplantation de coeur, foie, rein, moelle osseuse...

Non-SIDA

Un exemple : pidmiologie de la toxoplasmose dans la transplantation cardiaque(Montoya et al, CID 2001)- 620 transplantations cardiaques conscutives (15 years)- 32 D+/R-- 16 recevaient une prophylaxie : pas de toxoplasmose- 16 ne recevant pas de prophylaxie : 4 toxoplasmoses,

tous dcds- 98 R+ : pas de ractivations

Non-SIDA

Greffe de moelle osseuse(Martino et al CID, 2000)

- 15 centres Europens (4 annes> 10 000 transplantations)

- 41 cas de toxoplasmose- 94 % taient des ractivations- 63 % sont dcds de toxoplasmose

Non-SIDA

Diagnostic : valeur des techniques biologiques- srologie : parfois impossible interprter chez

les patients trs immunodprims (hmatologie)- valuation du risque de transmission

mismatch D /R ?

prophylaxie pour le receveur

Non-SIDA

Dtection du parasite +++ PCR ++ (RT-PCR : suivi de la charge parasitaire pendant le traitement ?)

biopsies, B.A.L., , preuve de linfection dun organe (poumon, coeur)

Non-SIDA

Non-SIDA

Suivi de la parasitmie en cas de greffe de moelle osseuse (Martino et al, CID 2005)

106 receveurs sro pendant 6 mois aprs GMO Infection toxoplasmique (PCR ) : 16 %

(dont incidence de toxoplasmose maladie : 38 %) Toxoplasmose dissmine : 6 % Aucune toxoplasmose dissmine chez les patients sans parasitmie dtecte par PCR.

CID, 2009

Dtection de la parasitmie- affirme le risque dune toxoplasmose dissmine- suivi pendant le traitement

quelle interprtation si ngative ?

Non-SIDA

Schma thrapeutique et prophylactique

- Pyrimthamine Sulfadiazine

- Trimthoprime Sulfamthoxazole

pidmiologie et diagnostic trs diffrents selon patients SIDA/non-SIDA

Ncessit de donnes pidmiologiques, particulirement chez les patients non-SIDA

Conclusion