TOXOPLASMOSE ET GROSSESSE DOCTEUR JC PIERRE GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE 2009.

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TOXOPLASMOSE ET GROSSESSE

DOCTEUR JC PIERREGYNECOLOGIE OBSTETRIQUE

2009

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1-RAPPEL

1-Généralités :

• Maladie parasitaire liée à Toxoplasma gondii

• Affection bénigne chez le sujet non immunodéprimé mais responsable de lésions chez le fœtus en particulier neurologiques et oculaires.

• Contamination par voie digestive : ingestion de viande contaminée ou d’aliments souillés.

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1-RAPPEL

2-Signes cliniques :

forme la plus fréquente = forme ganglionnaire :

- adénopathies cervicales postérieures, sus claviculaires, inguinales…

- syndrome fébrile modéré.

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1-RAPPEL

3-Évolution sérologique

IgG

IgM

IgA

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2-EPIDEMIOLOGIE• Maladie souvent inapparente.• 45 % des femmes ne sont pas immunisées.• Risque de séro-conversion pendant la grossesse

= 0.5 à 2 %• Nombre d’infections congénitales =

1.6 / 1000 naissances donc beaucoup plus fréquent que la rubéole.

• Dépistage sérologique obligatoire pendant la grossesse

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3-TRANSMISSION MATERNO-FŒTALE

• Se fait au moment de la parasitémie maternelle, par voie hématogène trans placentaire.

• Contamination fœtale immédiate ou retardée (micro abcès placentaires).

• Comme pour la rubéole le risque fœtal n’existe que lors d’un premier contact avec le parasite.

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3-TRANSMISSION MATERNO-FŒTALE

• Risque de transmission : global = 30 %

Périconceptionnel : 1%

1er trimestre : 5 à 10 %

2è trimestre : 20 à 25 %

3è trimestre : 65 à 80 %

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4-CONSÉQUENCES POUR L’ENFANT ATTEINT 

1-Risque d’avortement spontané

2-Fœtopathie : • Toxoplasmose congénitale neuro-oculaire

= forme majeure de sévérité +++

Lésions de vascularite et de nécrose cérébrale

- abcès, calcifications

- dilatation ventriculaire voire hydrocéphalie

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4-CONSÉQUENCES POUR L’ENFANT ATTEINT 

- Signes neurologiques :

- convulsions

- troubles du tonus : hypo ou hypertonie

- troubles végétatifs

- Signes oculaires :

- microphtalmie…

- choriorétinite pigmentaire caractéristique

sa gravité est liée à l’atteinte de la macula

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4-CONSÉQUENCES POUR L’ENFANT ATTEINT

• Forme viscérale :

Liée à une atteinte multi-systémique du parasite

Ictère, Hépato-Splénomégalie ; ascite ; myocardite…

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4-CONSÉQUENCES POUR L’ENFANT ATTEINT

3-Formes inapparentes

Au départ traduction uniquement sérologique

Choriorétinite périphérique +++ (50 % des toxoplasmoses congénitales)

Révélation peut être tardive +++

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5-CONDUITE A TENIR

1-Dès que l’infection maternelle est prouvée :

ROVAMYCINE ® : 9 millions d’U / jour jusqu’à l’accouchement

But : traiter la placentite maternelle et essayer de diminuer le risque de transmission ( ?)

Efficacité modeste.

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5-CONDUITE A TENIR

2-Mise en évidence de l’atteinte fœtale :

Amniocentèse avec

- recherche de toxoplasmes par PCR :

réponse en 48 h

- inoculation à la souris : réponse à 3 et 6 sem

Limites : pas avant 18 SA

attendre 4 semaines entre la séroconversion et le prélèvement.

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5-CONDUITE A TENIR

Résultats :

spécificité excellente donc PCR positive

toxoplasmose congénitale

sensibilité = 64% donc PCR négative

toxoplasmose non exclue

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5-CONDUITE A TENIR

3-Conduite pratique :

dans ts les cas surveillance écho mensuelle• Avant 4 SA : amniocentèse pas systém.

Risque d’atteinte fœtale faible : 1.5 % mais gravité ++ toujours signes écho.

Si écho + : amniocentèse et IRM à 32 SA• 4 à 26 SA : amniocentèse

si PCR - : poursuivre la ROVAMYCINE ®

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5-CONDUITE A TENIR

si PCR + : Arrêt et débuter :

- MALOCIDE® 50 mg : 1cp/j Toxicité hémato.

- ADIAZINE ® 500 mg : 6 cp / j

Cures discontinues de 4 sem en alternance avec 2 sem de ROVAMYCINE ®

- Ac. FOLINIQUE : 50 mg / sem

Poursuivre jusqu’à l’accouchement en surveillant la NFS chaque sem.

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5-CONDUITE A TENIR

Échographie tous les 15 jours : IMG si apparition d’une dilatation ventriculaire.

IRM cérébrale fœtale sur signe d ’appel écho.

NB : Après 23 SA : gravité moindre 

Risque de dilatation ventriculaire 0 %

pas d’indication d’ITG• Après 26 SA : pas d ’amniocentèse

TH ci-dessus (PCR+) ; écho mensuelle.

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5-CONDUITE A TENIR

La possibilité d’une infection congénitale

avec diagnostic anténatal négatif s’explique

par le passage différé des toxoplasmes.

Asymptomatique dans plus de 90 % des cas

nécessité d’une surveillance échographique

anténatale et d’une surveillance post natale +++

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5-CONDUITE A TENIR

4-Examens néonataux :

- Examen parasitologique du placenta

- Sérologies sur sang de cordon et sang périphérique

- Examen clinique, FO, ETF

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5-CONDUITE A TENIR

• Bilan anté et néonatal négatif :

Pas de traitement

Surveillance sérologique 1 x / 3 mois jusqu’à négativation des IgG transmis (1 an)

• Bilan anté ou néonatal positif :

Traitement identique à la mère pendant 1 an +/- corticothérapie

Bilan clinique, FO, ETF tous les 3 mois

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6-PREVENTION

1-Avant la grossesse :

Connaître le statut immunitaire des femmes.

2-Pendant la grossesse :• Surveillance sérologique des femmes

séronégatives 1 x / mois

Dernier test après l’accouchement sur sang périphérique

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6-PREVENTION

• Interprétation rigoureuse des sérologies :

pour un diagnostic précoce de l ’infection.

-Taux stables en IgG à 3 sem d’intervalle

+ IgM négatives = immunisée

Attention IgM peuvent persister plus d’un an.

-1ère sérologie positive en IgG et IgM : infection récente ?

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6-PREVENTION

Demander IgA et avidité des IgG:

mais IgA peuvent persister plusieurs mois (jusqu’à 1 an) et absentes dans 5 % des cas ( de la rubéole)

Avidité des IgG > 30 % exclut infection de moins de 4 mois (avidité = test d’exclusion d’une toxoplasmose récente)

- Séroconversion : pas de problème diagnostic

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6-PREVENTION

• Précautions pour la femme enceinte séronégative : +++

- Se laver les mains avant les repas et après manipulation de viande crue ou de terre.

- Consommer les viandes bien cuites

- Laver soigneusement les légumes et les fruits en particulier ceux consommés crus.

- Éviter le contact avec les chats, faire nettoyer leur caisse à l’eau de javel.

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7-CONCLUSION• Importance des précautions hygiéno-

diététiques.• Pas de vaccin.• Surveillance sérolologique des femmes

séronégatives.• Diagnostic anténatal possible• Traitement maternel à visée fœtale en

l’absence de signes échographiques péjoratifs.