Caroline Pariset et Samuel Chauveau

Cas 1

Homme 50 ans Fermeture chirurgicale de CIA en 2005 Flutter atrial peri-atriotomie dans les suites ablaté Dysfonction sinusale symptomatique nécessitant la pose

d’un pacemaker simple chambre AEG depuis plusieurs mois avec œdème froid de loge de

pacemaker Scanner corps entier négatif Hémocultures X 2 négatives Ponction de loge = pus mais examen direct négatif Adressé pour extraction de matériel

SondeOD

Sinus coronaire

Q1 - En cas de suspicion d’infection de loge de pacemaker (hémocultures

négatives) :

A. La ponction exploratrice est l’examen complémentaire de référence

B. La ponction exploratrice est à proscrire

C. La réalisation d’une échographie trans-oesophagienne est facultative

D. Les signes locaux sont toujours « bruyants »

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60%

0%

13%

27%

Quizz - 1

En cas de suspicion d’infection de loge de pacemaker (hémocultures négatives):

A. La ponction exploratrice est l’examen complémentaire de référence

B. La ponction exploratrice est à proscrire

C. La réalisation d’une échographie trans-oesophagienne est facultative

D. Les signes locaux sont toujours « bruyants »

Bokhari et al. BMJ 2009

Baddour et al. Circulation 2010

Extraction aidée par laser

PCR pus (ponction à l’aiguille): PCR Bartonelle +

Culture de loge et de pacemaker: propionibacterium acnes

Culture des sondes négative

PCR (sang) Bartonelle et Propionibacterium acnes négatives

Cas - suite

Cas - suite

En reprenant l’interrogatoire:

le patient rapporte qu’il sacrifie des chatons et qu’il a été griffé à de nombreuses reprises

Il a fait une adénite cervicale suppurée bilatéraletraitée par mise à plat. Aucun prélévementbactériologique réalisé à l’époque

Infection de loge de pacemaker à Bartonella Henselae et propionibacterium acnes

Traitement par VANCOMICINE + GENTAMICINE(avant résultats PCR) puis DOXYCYCLINE +

GENTAMICINE puis AMOXICILLINE 8G/24H + DALACINE 1.8G/24H

Réimplantation à J17

Q2 - Concernant le timing de réimplantation de matériel de

stimulation et/ou défibrillation :A. Il est recommandé

d’attendre au moins 72 heures après négativation des hémocultures

B. Il est recommandé d’attendre la fin du traitement antibiotique

C. Le timing de réimplantation dépend de la présence d’une atteinte valvulaire associée

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61%

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Quizz - 2

Concernant le timing de réimplantation de matériel de stimulation et/ou défibrillation:

A. Il est recommandé d’attendre au moins 72 heures après négativation des hémocultures

B. Il est recommandé d’attendre la fin du traitement antibiotique

C. Le timing de réimplantation dépend de la présence d’une atteinte valvulaire associée

Quid du PET scan?

PET scan post ablation: fixation en regard de la veine sous clavièregauche en faveur d’unethrombose infectée

Doppler: confirmation d’une thrombosepartiellementobstructive d’allureancienne

Les questionnements de l’infectiologue

d’après Edouard JCM 2015

1° EI décrite en 1993…♒ 300 cas 1° EI sur prothèse valvulaire en 2002 ( Klein Em Inf Dis)

♒ 20 cas 1° EI sur prothèse aortique abdo 2015 ( Robins MMI)

EI sur PM : 0

EI à Bartonella dans la littérature

Fournier & all

2. Bartonella

1: coxiella

3: Strepto déficients

Bartonella : n° 2 dans les EI à hémocultures négatives

Peu ( pas) d’ Ei sur PM/DAI dans les séries « EI à hemocs negatives »

819 cas d’EI à hémoculture négative

Fournier, CID 2010

189 cas Sohail et al,. JAm Coll Cardiol. 2007

EI sur matériel intra cardiaque. Microbiologie

Hémocultures –Boitier & sondes –

504 cas . Circulation 2010

Hémoc –Boitier –Sondes –

Merci de votre

attention

Et prenez soin des

chatons..

Léopold Adélaïde et Samuel Chauveau

Homme 80 ans

Diabète I post pancréatite aigue

Insuffisance rénale chronique (DFG 30 mL/minute)

Double pontage aorto-coronarien et ACT circonflexeavec altération de la FeVG ≈ 40%en 2008

PM simple chambre en 2004 atrialisé en 2008 pour “syndrome du pacemaker”

Anatomie difficile (veine cave supérieure gauche et agénésie de la veine cave supérieure droite)

Cas clinique

PM VVI

2004

① Atrialisationpour syndrome du pacemaker

② Extériorisationde boitier

ETO et 4 HC –S Schleiferi sur les prélévementslocaux

2008

Septicémie àS Schleiferi

Hiver 2014

Été2015

Plusieurs épisodesFébriles mais HC -

Hiver 2015

Altération de l’état généralHC + S.S, abcès pulmonaireETO: végétation sursondes de 15 mm

3 mars 2016

Extraction de matérielImplantation d’un PM épicardiqueChoc septique -> décès

Boitier réenfouiSonde VD coupéeNouvelle sonde VDPYOSTACINE pendant 6 ans!...

BACTRIM + DALACINE BRISTOPEN + DAPTOMYCINE

ETO

SondeVD

SondeOD

Sondeabandonnée

Quel devis?

Boitier abdominal +sondeépicardique

Extraction avec cathéter orientable

Patient dépendant

Pacemaker épicardique Sonde vissée temporaire

PM VVI

2004

① Atrialisationpour syndrome du pacemaker

② Extériorisationde boitier

ETO et 4 HC –S Schleiferi sur les prélévementslocaux

2008

Septicémie àS Schleiferi

Hiver 2014

Été2015

Plusieurs épisodesFébriles mais HC -

Hiver 2015

Altération de l’état généralHC + S.SAbcès pulmonaireETO: végétation appendueaux sondes de 15 mm

3 mars 2016

Extraction de matérielImplantation d’un PM épicardiqueChoc septique -> décès

Boitier réenfouiSonde VD coupée

PYOSTACINE pendant 6 ans!...

BACTRIM + DALACINE BRISTOPEN + DAPTOMYCINE

Q3 - Dans la nomenclature des pacemakers :

1. La 1ère lettre représente la cavité détectée

2. La 1ère lettre représente la cavité stimulée

3. La 3ème lettre fait référenceà la fonction du pacemaker

La 1

ère

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sente

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La 1

ère

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sente

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La 3

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42%

25%

33%

Dans la nomenclature des pacemakers:

A: La 1ère lettre représente la cavité détectée

B: La 1ère lettre représente la cavité stimulée

C: La 3ème lettre fait référence à la fonction du pacemaker

Quizz - 3

VVI

P P

Artéfact stimulation

PM VVI

2004

① Atrialisationpour syndrome du pacemaker

② Extériorisationde boitier

ETO et 4 HC –S Schleiferi sur les prélévementslocaux

2008

Septicémie àS Schleiferi

Hiver 2014

Été2015

Plusieurs épisodesFébriles mais HC -

Hiver 2015

Altération de l’état généralHC + S.SAbcès pulmonaireETO: végétation appendueaux sondes de 15 mm

3 mars 2016

Extraction de matérielImplantation d’un PM épicardiqueChoc septique -> décès

Boitier réenfouiSonde VD coupée

PYOSTACINE pendant 6 ans!...

BACTRIM + DALACINE BRISTOPEN + DAPTOMYCINE

Q4 - De façon générale, en cas d’infectionlimitée à la loge du pacemaker (ETO

négative, Hémocultures stériles, absence d’embols septiques :

1. Vous retirez l’intégralitédu matériel de stimulation cardiaque

2. Vous changez le boitiermais conservez la(es) sonde(s) déjà en place

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38%

63%

De façon générale, en cas d’infection limitée à la

loge du pacemaker (ETO négative, Hémoculturesstériles, absence d’embols septiques)

A: Vous retirez l’intégralité du matériel de stimulation cardiaque

B: Vous changez le boitier mais conservez la(es) sonde(s) déjà en place

Quizz - 4

Recommendation IB

PM VVI

2004

① Atrialisationpour syndrome du pacemaker

② Extériorisationde boitier

ETO et 4 HC –S Schleiferi sur les prélévementslocaux

2008

Septicémie àS Schleiferi

Hiver 2014

Été2015

Plusieurs épisodesFébriles mais HC -

Hiver 2015

Altération de l’état généralHC + S.SAbcès pulmonaireETO: végétation appendueaux sondes de 15 mm

3 mars 2016

Extraction de matérielImplantation d’un PM épicardiqueChoc septique -> décès

Boitier réenfouiSonde VD coupée

PYOSTACINE pendant 6 ans!...

BACTRIM + DALACINE BRISTOPEN + DAPTOMYCINE

Q5 - Les staphylocoques coagulase negative :

1. Représentent la première cause d’infection sur matérielde stimulation/défibrillationintracardiaque

2. Sont rarement impliquésdans les infections de pacemaker

3. Leur présence dans une loge de pacemaker est toujourspathogène

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33%

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Les staphylocoques coagulase négative:

A: Représentent la première cause d’infection surmatériel de stimulation/défibrillation intracardiaque

B: Sont rarement impliqués dans les infections de pacemaker

C: Leur présence dans une loge de pacemaker esttoujours pathogène

Quizz - 5

Sohail et al. JACC, 2006 Dy Chua et al. PACE 2005

Chez 25% des patients ayant eu uneextraction pour une cause non infectieuse on retrouve des germes !...

Staphylococcus shleiferi

1988 1993-1994 1998 1999

Take home messages

L’extraction complète de matériel est le traitement de référence de l’infection de matériel

Le traitement antibiotique est un traitement“adjuvant”

Le traitement suspensif garde une place dans la priseen charge des infections de PM/DAI (6 ans de traitement sans rechute!)

Toute la difficulté réside dans l’évaluation de la balance bénéfice-risque

André Boibieux et Samuel Chauveau

Cas clinique

Homme 57 ans, CMI 30% sur séquelle inférieureétendue

AIT en 2011

BPCO

TABAC acif à 23 PA

DAI en prévention primaire en Septembre 2014

DAI VVIPrévention Iaire

09/2014 Mars etAvril 2016

Loge douloureuseVégétation 1,5 cm cusp antérieuretricuspideHC négatives

VANCO + GENTA

Douleur et rougeur de la loge de DAI• Temp 36, FC 59 batt/minute • CRP 3.4, GB 4.5G/L• Hémocultures neg, ETO NR

Octobre 2014 à Janvier 2015

Extraction de matériel: S aureusMeti S -> ATBie pour 6 semaines

Orbenine 12G, gentamicine, rifadine 600 X2 pdt 1 semBristopne 12G (puis cefoxitine), rifadine 600 X 2 pdt 2 semRifadine 600 x 2 et oflocet

Réimplantation de DAI 3 sem après la fin du tttDéfaut de détection en post op immédiat

Test de DAI: échec de défibrillation

Repositionnement de sondeDaptomycine + Fosfocmycine

Extraction de matérielStaph epidermidis Meti R, Genta R

DAI VVIPrévention Iaire

09/2014

Q6 - Fallait-il implanter un DAI à ce patient ?

1. Oui

2. Non

OuiNon

0%

100%

Fallait-il implanter un DAI à ce patient?

A: Oui

B: Non

Quizz - 6

Le DAI: une thérapeutique iatrogène

Pneumothorax ≈ 1%1

Tamponnade ≈ 0.5% (sonde VG)1

Hématome nécessitant une reprise ≈2%1

Déplacement de sonde ≈ 2%1

Fracture de sonde ≈ 2.5 à 15% à 5 ans1

Chocs inapropriés 12% à 20 mois (MADIT II) -> 2%/andans les études récentes2

Infection ≈ 1.5% à 6 mois3

Décès… (rôle de la programmation)

1. Johannes B. Van Rees, JACC, 20112. Angelo Aurrichio, Heart Rhythm, 20153. Jordan M. Prutkin, Circulation, 2014

MADIT 1

NNT≈ 5 patients!

Arthur J. Moss, NEJM, 1996Ilan Goldenberg, Circulation, 2010Lars Kober et al., NEJM, 2016

MADIT 2 à 8 ans

NNT≈ 8 patients!

DANISH

Douleur et rougeur de la loge de DAI• Temp 36, FC 59 batt/minute • CRP 3.4, GB 4.5G/L• Hémocultures neg, ETO NR• S aureus méthi-S sur les

prélévements locaux

Octobre àDécembre 2014

Extraction de matériel: S aureusMeti S -> ATBie pour 6 semaines

Orbenine 12G, gentamicine, rifadine 600 X2 pdt 1 semBristopne 12G (puis cefoxitine), rifadine 600 X 2 pdt 2 semRifadine 600 x 2 et oflocet

Q7 - Selon les guidelines la durée de l’antibiothérapie en cas d’infection

de loge :1. de 15 jours après extraction

2. de 6 semaines après extraction

3. indépendante de la présence de végétations

4. indépendante du germe encause

de 15

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60%

20%

0%

20%

Selon les guidelines la durée de l’antibiothérapie

en cas d’infection de loge:

A. de 15 jours après extraction

B. de 6 semaines après extraction

C. indépendante de la présence de végétations

D. indépendante du germe en cause

Quizz - 7

Cas clinique

Après extraction de matériel, le patient reçut un traitement antibiotique pour 6 semaines

Après réévaluation de la FeVG (>35%), le patient regagna son domicile

Il fit un “petit” infarctus inférieur entraînant unefibrillation ventriculaire primaire

Resuscitation sans séquelle + ACT CD distale

-> Lifevest®

Boutons de

réponse

Électrodes ECG• sèches et non

adhésives

• 4 électrodes pour

2 canaux de

monitorage

Électrodes de

défibrillation à

application

automatique de gel

Moniteur• 150 joules

biphasique

• Enregistre l’ECG,

le temps de port

de la veste, etc.

Les composants de la lifevest®

La séquence d’alarme: interaction patient-machine

Cas clinique- suite et fin

À la fin du traitement antibiotique, implantation d’un DAI sous cutané

Orage rythmique

Complications de réanimation +++

Commentaires

Les guidelines sont … les guidelines…

À travers ces cas on voit bien que chaque patient estunique:

Mr G: anatomie difficile -> traitement suspensifefficace 6 ans; décès après extraction

Mr D: Bartonellose sur PM est une curiosité non recouverte par le champ des guidelines.

Mr T: Des végétations sur sonde alors que les HC sontnégatives (Quid de l’ETO systématique pour les infections de loge avec HC négatives?)

Merci pour votre attention