200- Etats de choc Chocs hémorragiques Chocs .Bactériémies Pneumonies Méningites Péritonites

download 200- Etats de choc Chocs hémorragiques Chocs .Bactériémies Pneumonies Méningites Péritonites

of 29

  • date post

    11-Sep-2018
  • Category

    Documents

  • view

    214
  • download

    0

Embed Size (px)

Transcript of 200- Etats de choc Chocs hémorragiques Chocs .Bactériémies Pneumonies Méningites Péritonites

  • MG Module 11 Chocs 2012

    200- Etats de chocChocs hmorragiques Chocs septiques

    Chocs anaphylactiques

    Pr Michle Gnestal

    Module 11 Anne 2012-2013

  • MG Module 11 Chocs 2012

    Choc hmorragique

    Diagnostic - Traitement

  • MG Module 11 Chocs 2012

    Chocs hmorragiques - CAT

    HHmorragiesmorragies--TraumatiquesTraumatiques--DigestivesDigestives--ObstObsttricalestricales--AnAnvrysmalesvrysmales

    Diagnostic Positif-TDM-ECHO-FIBRO-Anmie: Hte, GR-Coagulopathie de consommation

    Traitement Traitement tiologique: 1) Htiologique: 1) Hmostasemostase2) Concentr2) Concentrs GR 3) Facteurs de coagulations GR 3) Facteurs de coagulation

  • MG Module 11 Chocs 2012

    Spcificits du choc hmorragique

    DDfaillance circulatoirefaillance circulatoire

    Collapsus artCollapsus artriel avec riel avec tachycardie sinusaletachycardie sinusale

    Peau froide et Peau froide et ple, temps , temps de recoloration > 3 sec de recoloration > 3 sec

    PVC basse, PVC basse, chocoeurchocoeur: : retour veineux diminuretour veineux diminu, , cavitcavits cardiaques s cardiaques rrduites, cduites, cur ur hyperkinhyperkintiquetique

    SDMVSDMV

    Glasgow < 14Glasgow < 14

    OligoanurieOligoanurie < 0,5 ml/kg /h< 0,5 ml/kg /h

    CrCratininatininmiemie > 170 > 170 MM/L/L BilirubinBilirubinmie > 40 mie > 40 MM/L/L PaO2 / FiO2 < 300 PaO2 / FiO2 < 300

    HyperlactatHyperlactatmiemie > 2 > 2 mMmM/L/L

    Acidose mtabolique

    Coagulopathie de consommationHb< 7g/dL,Thrombopnie

  • MG Module 11 Chocs 2012

    Traitement du choc hmorragique DDfaillance circulatoirefaillance circulatoire 11-- HHmostasemostase

    Chirurgicale Embolisation Endoscopique

    22-- TransfusionTransfusion Groupage ABO/Rh,

    agglutinines irrgulires

    Commandes GR, Plasma frais congel

    Calcium +/- Plaquettes,

    fibrinogne

    33-- Remplissage vasculaireRemplissage vasculaire 2 voies veineuses p2 voies veineuses priphriphriquesriques Sonde vSonde vsicale, diursicale, diurse horairese horaire OxygOxygnothnothrapie normobarerapie normobare Surveillance PA, FC, DH, SpO2Surveillance PA, FC, DH, SpO2 Hte, lactatmie, gazomtrie

    artrielle, NS, Plaq, TP, TCA, fibrinogne

    En urgence: GR O-Rh-, cristallodes ou collodes

    Objectifs thrapeutiquesHb: 7 10 g/dL, Plaq 50 G/L,TP 40%, TCA 1 g/L

  • MG Module 11 Chocs 2012

    Hmorragies Bases du traitement

    Volmie ncessaire mais insuffisante: ncessit de Produits Sanguins+++ Bases de lhmostase primaire:

    Hmatocrite, normothermie, calcmie Seuils transfusionnels : objectifs Hb en g/dL

    Anmie aigue: 7 ou 8 ou 10 (choc, trauma cranien) Urgence vitale: O+ ou O-

    Ratio CGR/PFC: 1 / 1 Ratio CGR/CPA: 10 / 7 Ratio CGR/Fibrinogne: 10 / 3g Fibrinogne prcoce si hmorragie active: 3g

    Consommation aux points de saignement Hmodilution par substituts du plasma Perte dans sang panch

  • MG Module 11 Chocs 2012

    CAT devant une hmorragie active= collapsus et/ou chute rapide Hte

    FibrinogFibrinogne dne ds ls ladmission: 3 gadmission: 3 g 3 g de fibrinog3 g de fibrinogne par tranche de 10 CGRne par tranche de 10 CGR Objectif: > 1 g/LObjectif: > 1 g/L

    PFC selon lPFC selon lAFSSAPS: 1 Plasma / 1 CGRAFSSAPS: 1 Plasma / 1 CGR Objectifs TP > 40%, TCA < 1,5 TObjectifs TP > 40%, TCA < 1,5 T

    Plaquettes selon lPlaquettes selon lAFSSAPS: AFSSAPS: Objectif > 50 G/LObjectif > 50 G/L 0.5 0.5 0.7 100.7 101111/ 7 kg de poids soit 7 CPA / 10 / 7 kg de poids soit 7 CPA / 10

    CGRCGR

  • MG Module 11 Chocs 2012

    Choc septique

    Epidmiologie

    Diagnostic

    Traitement

  • MG Module 11 Chocs 2012

    Choc septique - Sepsis svreFrquence Mortalit hospitalire

    Frquence annuelle: 3 /00 Enfants: 0,2 /00 vs Age > 85 ans: 26,2 /00

    Mortalit hospitalire en 2001 Tous services confondus: 28,6 %

    Units de ranimation et de soins intensifs: 53,6%

    Campagne pour la survie du sepsis svre 2006 Objectif: diminuer la mortalit de 25% en 5 ans

    En 2011: mortalit en ranimation 25-30%

  • MG Module 11 Chocs 2012

    Mortalit sepsis svre-choc septiqueAngus DC Crit Care Med 2001, 27:1303-10

  • MG Module 11 Chocs 2012

    Mortalit du choc septique Etude PROWESS Groupe Placebo

    Ely E.W. et al, Crit Care Med 2003, 31, 12-19

    05

    101520253035404550

    Frquence Mortalit >30%

    Bactrimies

    Pneumonies

    Mningites

    Pritonites

    FasciitesncrosantesUrosepsis

    DM

  • MG Module 11 Chocs 2012

    Prise en charge dun sepsis svre et dun choc septique aux urgences

    Diagnostic de sepsis sDiagnostic de sepsis svvre re choc septiquechoc septiqueAntibiothAntibiothrapie dans lrapie dans lheureheure2 litres 2 litres NaClNaCl 0,9% si 0,9% si hypoTAhypoTA et/ou et/ou LactLact > 4 > 4 mMmM/L /L Transfert en rTransfert en ranimationanimation

  • MG Module 11 Chocs 2012

    Diagnostic dun sepsis svreEtape 1- Syndrome septique (SIRS)

    Signes cliniques en faveur dun syndrome septique? Hypothermie < 36Hypothermie < 36CC Hyperthermie > 38Hyperthermie > 38CC Tachycardie > 90 Tachycardie > 90 btbt / min/ min TachypnTachypnee > 20 / min ou PaCO2 < 32 > 20 / min ou PaCO2 < 32 mmHgmmHg PAsPAs < 90 < 90 mmHgmmHg ou ou PAmPAm < 65 < 65 mmHgmmHg (ou (ou PAsPAs

    diminudiminue de plus de 40 e de plus de 40 mmHgmmHg par rapport par rapport la la valeur habituelle)valeur habituelle)

  • MG Module 11 Chocs 2012

    Diagnostic dun sepsis svre Etape 2- Porte dentre infectieuse clinique

    Signes cliniques en faveur dune porte dentre infectieuse? Si oui lesquels? Pneumonie:Pneumonie: Infection urinaire:Infection urinaire: Douleurs abdominales suggDouleurs abdominales suggrant une infection:rant une infection: MMningite:ningite: Inflammation cutanInflammation cutane/Purpura:e/Purpura: Infection Infection ostostoo--articulairearticulaire:: Endocardite:Endocardite: Infection sur dispositif mInfection sur dispositif mdical stdical strile:rile: Autres infections:Autres infections:

  • MG Module 11 Chocs 2012

    Sepsis probable = foyer infectieux + 1 signe du S. septique=> Etape 3 - Examens complmentaires de 1 valuation

    Inscrire lheure de la 1 valuation clinique valuation h min, date //

    Examens raliser et obtenir en urgence Hmocultures: 2 couples en 1 heure Ionogramme, glycmie, ure, cratininmie,

    bilirubine totale, NFS plaquettes, TP, TCA, fibrinogne

    Procalcitonine et C-RP Gazomtrie artrielle et lactatmie Radiographie thoracique - ECG

    Examens prescrire selon le contexte Imagerie de porte dentre suspecte

  • MG Module 11 Chocs 2012

    Etape 4 Diagnostic de sepsis svre (1 dysfonction) ou de choc septique (hypotension rebelle 2 L NaCl 0,9% ou hyperlactatmie > 2 mM/L)

    Antibiothrapie urgente dans lheure qui suit le diagnostic de sepsis svre, dose de charge, selon porte dentre probable et protocole du service, Antibiotiques

    (type).. 1 dose administre le .

    hmin Appel du ranimateur Transfert en UF de ranimation

    Le ././. . h .min

  • MG Module 11 Chocs 2012

    Diagnostic sepsis svre choc septique

    Etape 2Etape 2Foyer infectieuxFoyer infectieux

    Etape 1Etape 1Syndrome septiqueSyndrome septique

    Etape 3Etape 3Examens complExamens complmentairesmentaires

    Lactates > 4 Lactates > 4 mMmM/L et/ou/L et/ouHypoTAHypoTA apraprss 2L 2L NaClNaCl isoiso

    1 Dysfonction1 DysfonctionDDorganeorgane

    Etape 4

    SEPSISSEPSISSEVERESEVERE

    CHOCCHOCSEPTIQUESEPTIQUE

  • MG Module 11 Chocs 2012

    Choc septique Diagnostic positif Signes dappel

    Syndrome septique

    Foyer infectieux

    Hypoperfusion: peau froide cyanique, temps de recoloration > 3, confusion mentale, oligurie

    Hypotension artrielle (PAm < 65 mmHg, PAs < 90) ou Normotension artrielle avec lactate > 4 mM/l

    Hypotension artrielle rebelle la perfusion rapide de 2 l de NaCl 0.9%

  • MG Module 11 Chocs 2012

    Spcificits du choc septique

    DDfaillance circulatoirefaillance circulatoire Collapsus artCollapsus artriel avec riel avec

    tachycardie sinusaletachycardie sinusale Peau froide et Peau froide et cyaniquecyanique, ,

    temps de recoloration > 3 sectemps de recoloration > 3 sec 80% ont PVC basse, 80% ont PVC basse, SvcsSvcs O2 O2

    < 70%, < 70%, chocoeurchocoeur: retour : retour veineux diminuveineux diminu, cavit, cavits s cardiaques rcardiaques rduites, cduites, cur ur hyperkinhyperkintiquetique

    20%: dysfonction cardiaque, 20%: dysfonction cardiaque, ccur ur hypokinhypokintiquetique

    SDMVSDMV Glasgow < 14Glasgow < 14 OligoanurieOligoanurie < 0,5 ml/kg /h< 0,5 ml/kg /h crcratininatininmiemie > 170 > 170 MM/L/L BilirubinBilirubinmie > 40 mie > 40 MM/L/L PaO2 / FiO2 < 300 PaO2 / FiO2 < 300 HyperlactatHyperlactatmiemie > 4 > 4 mMmM/L/L Acidose mtabolique

    C-RP > 50, PCT > 0,5, Album < 30 CIVD: TP

  • MG Module 11 Chocs 2012

    Le traitement du choc septique

    Agent infectieuxAgent infectieuxToxinesToxines

    Monocytes Monocytes PNPNPlaquettesPlaquettes

    Endothlium

    CHOCCHOC

    Antibiotiques Xie

    Remplissage NA-HC

  • MG Module 11 Chocs 2012

    Les traitements du choc septiqueamliorant la survie

    Lantibiothrapie prcoce et adquate +/- Intervention sur le foyer infectieux

    Le remplissage vasculaire avec un objectif prcoce de correction de lhypoxie tissulaire bas sur la saturation en O2 de la veine cave suprieure Svcs O2 (Rivers 2