Cardiopathies Congénitales Insuffisance cardiaque de l’enfant
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EpidémiologieMortalité maternelle d’origine cardio-vasculaireGB 1997-99 0,9 pour 100 000 naissances
n41/403
Epidémiologie
En pratique l’équipe anesthésique prend en charge souvent
Cardiopathies congénitales
Prise en charge initiale
Procréation assistée
Risque décompensation
Risque élevé
Dyspnée NYHA classe III et IV
Hypertension artérielle pulmonaire
Coactation de l’AO atteinte valvulaire
Maladie de Marfan dilatation anneau aortique
Antécédent de CMPP altération FEV
maternelle 25-50 %
Risque décompensation
Modérée
RM, RAO sans retentissement notable
Coarctation de l’AO sans atteinte valvulaire
Maladie de Marfan aorte normale
Shunt Gche Dt haut débit, cyanose persistante
Tétralogie de Fallot
Dysfonction ventriculaire
maternelle 5-15 %
Risque décompensation
Risque faible
Shunts gauche/droit faible débit
(CIA, CIV)
ATCD de chirurgie
Prolapsus mitral sans insuffisance cardiaque
Régurgitation valvulaire
Bicuspidie aortique sans sténose
maternelle < 1 %
Risque foetal
Fausse couche
Menace d’accouchement prématuré
Retard de croissance intra-utérin
++ cardiopathie cyanogène - mal compensée
Malformations
Héréditaires
Acquises : AVK
Modifications cardio-vasculaires physiologiques
Cardiopathies
Congénitales
Valvulaires
Cardiomyopathie
Ischémiques
HTAP
Prise en charge
1-2 ème T 3 ème T
Volémie> 35%
• Qc
20%• RVS
• Qc 50%
FC
• FC
FC
• FC 25%• VTD
• VTD• RVS
• MVO2• MVO2 x 2
• Myocar• Myocar 50%
Grossesse
Déb
it c
ardi
aqu
e(%
mod
ific
atio
n /
déb
ut
de g
ross
esse
) 150
125
100
75
50
25
03 ème
Trim Travail Post-partumImm 1 h
(Am J physiol 1989; 256:H1060-5)
Travail
MVO2
C.U. + 500 ml de sang
(Br Med J 1992;68:540-3)
+ 25%
Travail
Adr
AdrNadr
NadrPg.mL-1
TravailEffort modéré
(Am J Obstet Gynecol 1982; 142:252-4)(Am J Obstet Gynecol 1983; 147: 13-5)
x4
x7
Post-partum
Levée de la compression
cave et aortique
Rétraction utérine
Régression des modifications cardiovasculaires
6 à 12 semaines
Retour veineux QC + 80 %
Δ
RVS (dyne/s/cm3)
(Br J Obstet Gynaecol 2001; 108: 344-52)
Δ
Qc (L/min)
Décubitus latéral gauche (60 min)
Position orthostatique (5 et 30 min)
Δ
VTDVG (ml)
Δ + ⇒ paramètre
Δ - ⇒ paramètre
Adaptation à l’hypovolémie
Modifications cardio-vasculaires physiologiques
Cardiopathies
Congénitales
Valvulaires
Cardiomyopathie
Ischémiques
HTAP
Prise en charge
Cardiopathies congénitales
Shunt gauche droit : CIA, CIV, canal artérielRV et RVS : bonne tolérance si pas d’HTAP
Souvent opérés
Embolie paradoxale , troubles du rythme
CIAV. AO
V. mitrale
V. pulmonaire
V. tricuspide
V. AO
V. mitrale
V. pulmonaire
V. tricuspideCIV
Cardiopathies congénitales
Cardiopathies cyanogènes
VD hypotrophe
Absence dev. tricuspide
CIA
CIA
C.AP - AO
TGV
V. Unique AO à Dte
CIV
RPulm HVD
Cardiopathies cyanogènesSans artériolite pulmonaire
Risque si incomplètement ou non traitée
Cyanose
Insuffisance cardiaque
Complications thrombo-emboliques
SpO2 < 80%
Polyglobulie
Risque maternel faible
avortement ou d’accouchement prématuré (43 %)
Naissance vivante probable
SpO2 > 85% et Hb < 20g/L
Cardiopathies cyanogènes
Avec artériolite pulmonaire (Syndrome d’Eisenmenger)
Mortalité maternelle ≈ 40% et foetale ≈ 10-15%
En fin de grossesse
En post-partum
Insuffisance cardiaque, mort subite, complications thrombo-emboliques
Grossesse contre-indiquée ou interruption précoce
Cardiopathies congénitales
Coarctation de l’aorteHTAInsuffisance cardiaqueDissection aortique
Rétrécissementde l’aorte
Cardiopathies congénitales
Maladie de Marfan
Dystrophie du tissu conjonctif
Risque de dissection AO - progestérone
Avant la grossesse : diamètre aortique (∅ 2)
≤ 40 mm sans IA : risque faible
> 40 mm ou IA : grossesse déconseillée
Echocardiographie à 3, 6, 7, 8, 9 mois et 1 mois Post P
Conseil génétique
Modifications cardio-vasculaires physiologiques
Cardiopathies
Congénitales
Valvulaires
Cardiomyopathie
Ischémiques
HTAP
Prise en charge
Avec régurgitation
Bien tolérée si FEV conservée
IM
risque de troubles du rythme si PVM
IAO
analyse de l'aorte (Marfan ++)
Valvulopathies
Avec rétrécissementRV et RVS gradient - 3ème TTolérance médiocre++ FEV
RM : avant grossesse si < 1.5 cm²
RAO
Grossesse bien tolérée si > 1.0 cm²
Si < 1.0 cm² ou gradient moyen > 50 mmHgrisque ++ à l'accouchement ± fin grossessediscuter : dilatation percutanée ou remplacement
Valvulopathies
Modifications cardio-vasculaires physiologiques
Cardiopathies
Congénitales
Valvulaires
Cardiomyopathie
Ischémiques
HTAP
Prise en charge
Cardiomyopathie Ant
DilatéeAggravée par la grossesseSi FE < 50% poursuite de la grossesse ?
Irritabilité rythmiqueHypercoagulabilité
HypertrophiqueObstructive ? (quantification), symptomatique ?FEV ?
RestrictiveFEBonne tolérance
Cardiomyopathie du Péri-Partum
1/3000 - 1/4000 naissances vivantes
IVG ou IC globale
Dernier mois de la grossesse
Les 5 mois du post-partum
Sans cause identifiable
Myocardiopathie dilatée
Cardiomyopathie du Péri-Partum
Évolution
Souvent favorable en 6 mois (mais pas toujours)
FEVG Taille du VG
Dysfonction VG persistante 30-50 %
Pas de réponse au traitement symptomatique
Greffe en urgence
Mortalité < 10% à 5 ans
Risque de récidive
Si altération FEVG séquellaire
CI une nouvelle grossesse 19%
Modifications cardio-vasculaires physiologiques
Cardiopathies
Congénitales
Valvulaires
Cardiomyopathie
Ischémiques
HTAP
Prise en charge
Cardiopathies ischémiques
De plus en plus fréquente [G tardive, tabac]
IDM
En per- ou post-partum
Mécanismes
Athérosclérose
Dissection : grave, récidive, arrêt grossesse ?
Thrombose coronaire saine
Spasme (Naldor®)
Modifications cardio-vasculaires physiologiques
Cardiopathies
Congénitales
Valvulaires
Cardiomyopathie
Ischémiques
HTAP
Prise en charge
Prise en charge (1)Connaissance de la pathologie
Si cardiopathie congénitale opérée
Montage chirurgical
Quelle(s) anomalie(s) persiste(nt) ?
Initialement autorisation médicale pré-conceptionnelle
Génétique
Pas souvent fait ou « surdité élective » de la patiente
Cardiopathie cyanogène non corrigée- HTAP- R.Ao < 1cm², RM < 1,5 cm²- Sd. de MARFAN (aorte > 40 mm)
Ins. card. avancée [FE <40%]
Stent [clopidogrel]Nu < 2 moisActif < 12-18 mois
Prise en charge (2)
Traitements en cours : anticoagulants …
Multidisciplinaire répétée CAT tracée
Information de la patiente et du conjoint
Évaluations cliniques et para-cliniques répétées
2ème T rapprochées
ÉvaluationsCliniques
Cardiovasculaire : Ins. card. (NYHA), hémoptysieHématose : cyanose, SpO2 Obstétricale : croissance utérine
Prise en charge (3)
Para-cliniquesÉchographie cardiaque [cardiologue référent]± Gaz du sang, NFSBNPÉchographie obstétricale : flux fœtaux et placentaire
anomalies fœtalesAntibioprophylaxie
TraitementsAVK
Traversent la barrière placentaireRisque d'avortement spontané dans les premières semaines de la grossesseTératogènes en début de grossesse
++ 6ème - 12ème Sem 5-10%Si accouchement : haut risque de complications hémorragiques (mère et enfant)
HNFNe passe pas la barrière placentaire Pas d'effet tératogène Maniement compliquéRisque hémorragique pour la mère, thrombopénie, ostéoporose
Traitements
HBPMNe franchissent pas la barrière placentaireAMM (énoxaparine et deltaparine) :2ème et 3ème T
Bétabloquantflux ombilical et contractilité utérine
Retard de croissance, bradycardie foetaleHypoglycémie NNé
AmiodaroneDysthyroïdie foetaleContre indiqué sauf …
Prise en charge (4)
Traitement anticoagulant et valve mécanique
Relais (1er T HNF x 2 thrombose 9%)Pas de consensus pour le 1er trimestre (choix collégial++)
« La Warfarine peut être utilisée durant le 1er T si la dose ≤
5 mg/j et après information de la patiente »
Warfarine aux 2ème T et 3ème T Relais par héparine à 36 semaines → accouchementReprise héparine 4 à 6 h après délivrance (voie basse)
HNF/12 h TCA 2 x THBPM/12 h anti-Xa 1.0 U/mlWarfarine INR usuel
(European Heart Journal 2007; 28:230-68)
Prise en charge (5)Accouchement
Programmer ++ si traitement anticoagulantFavoriser la voie basse
Stabilité cliniqueAPD [ MVO2 et Qc et RV, RVS ( shunt D-G), stress]
Faible concentrationPas de dose testAbord veineux - accélérateur - réchauffeur - anesthésiste
Limiter les efforts expulsifsDélivrance
Césarienne si : m. Marfan +AO > 40 mm, dissection, AVKcardiopathie avec obstacle sévère
Prise en charge (6)
Césarienne
Monitorage hémodynamique : PAS, QcVoies d’abordsStabilité hémodynamique
ALR : RA (5 mg - 5 μg) péri-combinéeAG : privilégier la stabilité hémodynamique [pas de crush]
Drogues vasoactives selon monitorageDiscuter oxytocine PSE ou ligature vasculaire 1ère
Accélérateur perfusion prêtRéchauffement
Prise en charge (7)
Unité de soins continus ou réanimation en post-partum
Pendant plus de 48 hRisques :
Décompensation cardiaque
Hémorragique
Infectieux
Thromboembolique