Cardiopathies valvulaires acquises (2ème partie)

Cours IFSI, G Gosselin, 01/05

Le rétrécissement aortique

• Origines:– Congénital ( bicuspidie)– Acquis ( post RAA, dégénératif ou

athéromateux )

• Lésions:– Epaississement, induration, rétraction des

valves, soudure des comissures– Calcification des valves

RA : physiopathologie

• Obstacle à l’éjection du VG

• Pour contrer cet obstacle et maintenir le débit cardiaque, le VG s’hypertrophie

• A un stade très évolué, la fonction systolique s’altère et le VG peut se dilater

RA : manifestations cliniques

• Le RA est longtemps bien toléré• Puis apparaissent:

– Angor d’effort– Syncopes à l’effort– Dyspnée d’effort, puis IVG et OAP

• La pression artérielle est basse• L’HVG entraîne un risque de mort subite

par arythmie ventriculaire

RA : auscultation

• B1 diminué

• Souffle méso-systolique, dur et râpeux, maximal au foyer aortique, irradiant au cou, renforcé après une diastole longue

• B2 diminué, ou aboli si la RA est serré

RA : examens paracliniques

• RP : HVG, aorte initiale dilatée

• ECG : HVG systolique

• Echographie cardiaque: examen essentiel

Confirmation, évaluation de la sténose, évaluation du VG, recherche d’une bicuspidie

RA : traitement• Chirurgie si RA serré ou symptomatique• NB: survie moyenne de 5 ans si angor, 3 ans si

syncope, 2 ans si IVG• Remplacement valvulaire aortique

– Prothèse mécanique

– Bioprothèse

• Certaines équipes développent des techniques percutanées, pour l’instant réservées aux patients inopérables, en dernier recours

L’insuffisance aortique

IA : étiologies• Chronique:

– Maladie annulo-ectasiante: la plus fréquente, dans le cadre du Sd de Marfan ou non

– RAA (Mie aortique = RA + IA)

– Post endocardite

– Congénitale (bicuspidie)

– Aortites (Syphilis, Spondylarthrite ankylosante et autres maladies de système)

– HTA

• Aiguës:– Endocardite infectieuse

– Dissection aortique

IA : physiopathologie

• Régurgitation Ao => VG à chaque diastole

• Surcharge diastolique du VG => dilatation

• Elévation fonctionnelle des résistances à l’éjection, du fait d’un volume d’éjection systolique élevé devant passer par un orifice aortique de taille constante => hypertrophie

Hypertrophie adaptée à la dilatation du VG

IA : manifestations cliniques

• Elargissement de la PA différentielle• Angor:

– Lié à la chute de PA diastolique et à l’HVG

• IA chronique:– Les phénomènes adaptatifs expliquent la bonne

tolérance durant de nombreuses années– Lorsqu’ils sont dépassés: IVG

• IA aiguë:– Aucune adaptation donc OAP brutal

IA : auscultation

• Souffle proto-diastolique, crescendo, doux

• NB: souffle systolique éjectionnel souvent associé (fonctionnel)

IA : examens paracliniques

• ECG: HVG

• RP : dilatation de la racine aortique, cardiomégalie, +/- HVG

• ETT : examen principal

Confirmation, évaluation de la fuite, de son mécanisme, du retentissement sur le VG

IA : traitement

• Remplacement valvulaire aortique

• Geste de remplacement de l’aorte initiale souvent nécessaire (si celle ci est dilatée), avec réimplantation des coronaires

• Dans l’IA fonctionnelle pure, la valve native peut être réimplantée dans une prothèse d’aorte initiale

Insuffisance tricuspidienne

• Fonctionnelle: le plus souvent

• Organique:– RAA– lésions d’endocardite du cœur droit

(toxicomanie IV)

IT : physiopathologie

• Augmentation de pression des cavités droites

• Dilatation OD, VD et veines caves

• Conséquences: – OMI– Hépatomégalie– TJ et RHJ

IT : diagnostic

• Souffle systolique majoré à l’inspiration profonde (majoration du retour veineux)

• ECG: HAD, arythmie atriale fréquente

• RP: dilatation cavités droites

• Echographie: dilatation cavités droites et estimation de la fuite

IT : traitement

• L’IT fonctionnelle peut régresser sous ttt de l’insuffisance cardiaque

• Pas de chirurgie si IT isolée

• Au cours d’une intervention, s’il existe une IT fonctionnelle => anneau tricuspide

Principes de la prise en charge

• Le risque de greffe bactérienne est accru sur les valves pathologiques (=>endocardite)

• Un patient porteur de valvulopathie ou de prothèse valvulaire devra donc bénéficier d’une antibio-prophylaxie lors de situations à risque de bactériémie:– Soins dentaires

– Chirurgie

– Examen endoscopique avec biopsies

Prothèses mécaniques

• Grande fiabilité et durabilité• Un risque de thrombose persiste constamment

chez les patients porteurs de prothèse valvulaire mécanique

• Un traitement anticoagulant est donc indispensable à vie

• Par AVK quotidiennement, relais par héparine lors de situations à risque hémorragique (chirurgie, soins dentaires, etc)

• Les objectifs d’INR dépendent du type et de la situation de la prothèse

                                         

                                                                                                                   

                                                                                   

                                                                         

Bioprothèses

• Contraintes moindres: seul un ttt anti-agrégant plaquettaire est recommandé

• Bonne fiabilité durant 15 ans, après risque de dégénérescence

• Certains patients (rares) présentent des dégénérescences précoces