C. Coulon 12/06/14

CAPUCINE COULONHÔPITAL JEANNE DE FLANDRE

CHRU LILLE

GROUPE D’ETUDE EN NEONATOLOGIE12 JUIN 2014

Cardiopathies congénitales maternelles

Organisation régionale du suivi

C. Coulon 12/06/14

Position du problème

Femmes porteuses de cardiopathies congénitales atteignent l’âge de procréer

Désir de grossesse souvent prépondérant aux risques encourus

Information préconceptionnelle+++

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Epidémiologie

0,1 à 1,4% des grossesses se compliquent de maladies cardiovasculaires (Klein et Al, 2004)

Risque cardiovasculaire pendant la grossesse a augmenté ces 20 dernières années ↗Age 1ère grossesse ↗ Prévalence des FdRCV: diabète, obésité, HTA TTT des CCC s’est amélioré :

↗ prévalence des femmes en âge de procréer traitée pour ces pathologies.

C. Coulon 12/06/14

BEH 2010, La mortalité maternelle en France : bilan 2001-2006

Cardiopathies = cause de décès maternels hors causes obstétricales directes

2001-2003 Effectifs 2004-2006 Effectifs

Hémorragies 61 24% 55 26%Embolie amniotique 23 9% 34 16%

Thrombo embolie 26 10% 20 9%

HTA 29 12% 17 8%

Infections 12 5% 7 3%Maladies cardiaques 10 4% 11 5.2%

CMPP 6 2.4% 1 0.5%Dissection aortique 5 2% 3 1.4%

Total 250 213

8.4% 7.1%

Saucedo M, BEH janvier 2010. INVS

C. Coulon 12/06/14

Classification WHO

Classe de RisqueRisque de la grossesse en fonction

de la cardiopathie et de l’état médical

I Pas du risque de mortalité maternellePas ou légère du risque de morbidité maternelle

II Légère du risque de mortalité maternelle ou modérée de la morbidité.

III du risque de mortalité et/ou de la morbidité.Avis spécialisé nécessaire. Surveillance cardiaque/obstétricale rapprochée nécessaire pendant la grossesse, l’accouchement et le post partum.

IV du risque de mortalité maternelle et/ou du risque

de morbidité, Grossesse contre-indiquée. Si grossesse, discuter IMG. Si poursuite grossesse PEC comme classe III

ESC guidelines 2011

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WHO I

-Sténose pulmonaire non compliquée, légère ou modérée-Persistance du canal artériel non compliqué, léger ou modéré-Prolapsus valvulaire mitral non compliqué, léger ou modéré

Lésions simples réparées avec succès (CIV, CIA, persistance du canal artériel, retour veineux pulmonaire anormal)

ESV ou ESA isolés

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WHO II IIIOMS II (si isolés et non compliqués)•CIV, CIA non opérée•Tétralogie de Fallot réparée•La majorité des arythmies

OMS II-II (en fonction des caractéristiques individuelles)•Insuffisance ventriculaire gauche légère•Cardiomyopathie hypertrophique•Valvulopathie native hors OMS I ou IV•Coarctation opérée

OMS III•Valve mécanique•Ventricule droit systémique•Dérivation de Fontan•Cardiopathies cyanogènes non réparée•Cardiopathies congénitales complexes•Syndrome de Marfan avec dilatation aortique entre 40 et 45mm•Dilatation aortique entre 45 et 50 mm dans les aortopathies associées à une bicuspidie aortique

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WHO IV (grossesse contre indiquée)• HTAP (toutes étiologies confondues)

• Cardiopathie préexistante avec dysfonction VG • FEVG<30%; NYHA III et IV

• CMPP avec persistance dysfonction VG

• Rétrécissement mitral sévère• Rétrécissement aortique serré symptomatique

• Syndrome de Marfan avec dilatation aortique > 45 mm• Dilatation aortique>50mm dans les aortopathies avec bicuspidie

aortique

• Coarctation native sévère

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1ère situation: Cardiopathie connue avant la grossesse

Avis préconceptionnel Fléchage expertise anesthésiste/obstétricien/cardiologue

A/O/C Adaptation thérapeutique « Autorisation » pour la mise en route d’une grossesse

La grossesse est en cours Poursuite de la grossesse envisagée/envisageable? Schéma de prise en charge à mettre en œuvre ( HDJ fléché

pour expertise A/O/C) Adaptation thérapeutique

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2ème situation: Cardiopathie découverte pendant la grossesse

Bilan cardiologique

Thérapeutique à instaurer

Evaluation du risque materno-fœtal

Schéma de prise en charge/surveillance

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Hôpital de Jour Cardiologie et Grossesse

Jeanne de Flandre (Mercredi matin) 2011

Partenariat obstétrique/anesthésie/cardiologie/chirurgie cardiovasculaire/pédiatrie

« Plan de suivi » de la grossesse Rythme des cs cardio, obstétricales, écho fœtales Terme d’accouchement Modalités d’analgésie, de déclenchement, d’accouchement,

autorisation des efforts expulsifs ou non Surveillance du péripartum (lieu? mater, USIC, CCV… modalités

de surveillance?) Contraception (stérilisation tubaire?)

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Suivi

OMS classe I Suivi cardiologique limitée à 2 consultations spécialisées

OMS classe II Suivi cardiologique trimestriel

OMS classe III Suivi cardiologique et obstétrical bimensuel

OMS classe IV Contre-indiquer la grossesse voire IMG d’indication maternelle Sinon : suivi comme classe III

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Suivi fœtal

Risque majoré de cardiopathies congénitalesEchographie cardiaque fœtale Risque majoré

Hypoperfusion utérine RCIU, MIU, FCS

Prématurité induiteAdaptation thérapeutique

Risque tératogène IEC, ARA IIRisque néonatal (β-bloquants)Risque de transmission génétique (ex Marfan)Mode de révélation de Sd microdélétionnels (22q1.1)

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Situations particulières

Tocolyse Atosiban +++, β2+ toujours contre indiqués, inhibiteurs

calciques au cas par casMaturation pulmonaire fœtale

En hospitalisation, risque surcharge et décompensation (OAP)

Déclenchement Préférer maturation mécanique (ballon) PG locales à discuter au cas par cas

Ocytocine attention aux bolus (débit modéré)Césarienne en CCV sur cardiopathies à haut risque

de décompensation (RM serré, RAo serré)

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Consultation préconceptionnelle

Cs préconceptionnelle cardiologique

Puis consultation conjointe anesthésiste/obstétricien Type de cardiopathie, NYHA, potentiel évolutif, TTT

(observance, tératogénicité)

Discussion au cas par cas

Balance bénéfice/risque

Information claire et éclairée

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Conclusion

Consultation préconceptionnelle ++

Indications opératoires avant la grossesse Valvulopathies, dilatation aortique…

Evaluation du risque de la grossesse sur le potentiel évolutif de la cardiopathie et réciproquement Classification WHO

Prise en charge en niveau de soins adapté au type de cardiopathie

« Team » multidisciplinaire

C. Coulon 12/06/14

MERCI DE VOTRE ATTENTION