TROUBLES DU NEURODEVELOPEMENT DANS LES CARDIOPATHIES CONGENITALES

Marie-Paule GUILLAUME

Cardiologie Infantile et Congénitale

CHU Lille

XVè Journées Société Pédiatrie Ouest, Oran

• Les cardiopathies congénitales sont les malformations congénitales les plus fréquentes de l’enfant

• Pas de chiffre disponible de l’OMS sur l’incidence des cardiopathies congénitales

• Les chiffres habituellement avancés

8/1000 naissances toutes cardiopathies confondues

6/1000 naissances de cardiopathies modérées et complexes

• Les progrès médico-chirurgicaux ont permis d’améliorer la survie et le pronostic cardiaque

• Les troubles du neurodéveloppement constituent la principale morbidité résiduelle

• Les facteurs de risque de troubles du neurodéveloppement dans les cardiopathies congénitales sont multiples

Facteurs de risque de trouble neurodéveloppemental

Le type et la complexité de la cardiopathie

Les facteurs intrinsèques au patient ( prématurité, petit poids de naissance, sexe masculin,…)

Les comorbidités génétiques

Les anomalies neurologiques précoces

Les techniques opératoires: CEC, hypothermie profonde

Les complications péri-opératoires

Les facteurs socio-économiques et psycho-affectifs

•Niveau socio-économique familial bas

•Niveau éducationnel bas de la mère

•Niveau d’anxiété parentale

Vulnérabilité neurologique précoce et facteurs de risque périnatals

• Développement cérébral = processus dynamique

dès 8SA et se poursuit après la naissance jusqu’au début de l’âge adulte

déterminé génétiquement mais influencé par l'environnement

particulièrement dépendant des apports métaboliques (oxygène et nutriments) délivrés par le débit sanguin cérébral

Vulnérabilité neurologique précoce et facteurs de risque périnatals

• Le troisième trimestre de grossesse et la période néonatale sont des périodes particulièrement vulnérables du développement cérébral

réseaux neuronaux plus sensible aux influences environnementales

degré de plasticité cérébrale plus faible

De ce fait, si des perturbations du développement neurologique surviennent à ces périodes, le risque de lésions diffuses est majoré

Vulnérabilité neurologique spécifique dans les cardiopathies congénitales

• Dans les cardiopathies congénitales, la circulation fœtale peut être modifiée entraînant

une altération de l'oxygénation du cerveau (ex TGV)

une altération du flux sanguin parvenant au cerveau (ex syndrome d'hypoplasie du cœur gauche)

Interférences avec le développement cérébral normal

Vulnérabilité neurologique spécifique dans les cardiopathies congénitales

• Immaturité cérébrale à la naissance dans certaines cardiopathies

congénitales cyanogènes malgré naissance à terme (Lichtet al., 2009; Andropouloset al., 2010)

• Lésions ischémiques de la substance blanche :leucomalacie

périventriculaire,… (Miller et al., 2004)

• Anomalies structurelles du cerveau: retard de myélinisation,…(Makki et al., 2013; Ibuki

et al., 2012)

• Perte de volume du cerveau ou ralentissement de la croissance du cerveau

responsable de microcéphalie (Sun et al., 2015; Limperopoulos et al., 2010)

Neuro-Imagerie et anomalies

cérébrales

• L’IRM cérébrale conventionnelle: lésions non symptomatiques de la substance blanche chez des nouveaux nés porteur de CC avant la chirurgie (Miller et al. 2005)

• La Spectroscopie par Résonnance Magnétique et la technique de « Diffusion Tenseur Imaging »: altérations biochimiques et structurelles du cerveau alors que l’IRM conventionnelle normale (Miller et al. 2007)

• L’IRM avec étude fonctionnelle de la connectivité cérébrale de repos: réduction des connectivités régionales cérébrales chez des nouveaux-nés, avant la chirurgie (De Asis-Cruz et al. 2018)

LPV chez des nouveau-nés avec une CC (Petit et al., 2009)

Image DTI: connectivité inter-hémisphérique chez un nouveau-né avec CC complexe (Makki et al., 2013)

Facteurs influençant le neurodéveloppement dans les cardiopathies congénitales. Adapté de Hövels-Gürich. Front Pediatr. 2016

Facteurs de risque majeurs

• Comorbidités génétiques

• Retard de maturation cérébrale pré-existant à la chirurgie

• Complications post opératoires: Convulsions!

• Niveau socio-économique familial bas

Domaines du neurodéveloppement altérés chez les enfants porteurs de cardiopathies congénitales isolées

De 0 à 2 ans

Enfance et âge scolaire

Adolescence

0 à 2 ans

• Au premier plan : Les troubles moteurs Parfois préexistants à la chirurgie Troubles de la motricité globale surtout dans la première année Troubles de la motricité fine dans la deuxième année • Anomalies légères à l’examen clinique néonatal. Ex: hypotonie • Troubles de l’oralité

Enfance et âge scolaire • Au premier plan:

Les troubles du langage (expressif)

Les troubles de la mémoire

Les troubles de l’attention avec hyperactivité Les troubles du comportement: agressivité/impulsivité, troubles spectre autistique , anxiété, affect dépressif,…

• Les troubles de la motricité peuvent persister

Enfance et âge scolaire

• Déficits de la cognition sociale

Bellinger et al. Circulation 2011

Adolescence

• Au premier plan:

Les troubles des fonctions exécutives:

Problèmes d’organisation et de mémoire du travail Problème de planification

Les problèmes de comportement et d’adaptation sociale

• Les troubles décrits aux autres âges peuvent persister

• Fatigabilité et perte d’endurance même pour les activités récréatives

Description schématique des difficultés

neurodéveloppementales en fonction de l’âge et estimation de leur prévalence. Adapté de

Béatrice Latal. 2016.

c

Quelles implications pratiques?

Informer et sensibiliser les professionnels ayant en charge ces enfants

Informer les parents sur le risque accru de troubles du neurodéveloppement chez les enfants porteurs de cardiopathie congénitale

Nécessité de programme spécifique dans un réseau de soins (régional, national ) pour prise en charge précoce et systématique et en améliorer le pronostic

Professionnels expérimentés dans évaluation clinique – outils standardisés et appropriés à l’âge, à des âges clefs

Registres régionaux et nationaux - bases de données

Programmes d’intervention sur les facteurs de risque “ modifiables”

Nécessité d’un suivi ad adolescence

Nécessité d’un soutien socio-économique et psycho-affectif

Etude CHU Lille: « Dépistage troubles du neurodéveloppement chez des enfants porteurs de cardiopathies congénitales significatives » Morgane Billotte et Marie-Paule Guillaume

étude descriptive, transversale, monocentrique menée au CHU de Lille, entre le 6 décembre 2017 et le 6 juin 2018

âgés de 6 à 66 mois au moment de l’étude

Porteurs d’une « CC significative »

Objectif principal: déterminer la fréquence des troubles du neurodéveloppement dans cette population cible

Critère de jugement principal: résultat au questionnaire parental Age & Stage Questionnaire in French, Third Edition

Qu’avons-nous trouvé?

• Sur les 232 patients éligibles, 210 réponses au questionnaire

• Parmi eux:

- 60% de troubles du neurodévelopement quelle que soit la sévérité de la cardiopathie

- lorsque l’on excluait les syndromes génétiques connus, la fréquence était de 53,4%

- 100 % avec syndrome génétique avaient des troubles du neurodéveloppement

• Parmi les enfants ayant des troubles du neurodéveloppement, 21% n’avaient pas de suivi spécifique

• Les facteurs associés à des troubles du neurodéveloppement étaient le sexe masculin, la multiplicité de chirurgie cardiaque et la présence de comorbidités

Que retenir?

• Les cardiopathies congénitales ne concernent pas que le cœur mais également le cerveau

• Les troubles du neurodéveloppement sont fréquents, il s’agit de troubles neurocognitifs spécifiques et rarement de deficit intellectuel global (dans les formes isolées)

• Les facteurs de risque sont multiples

Que retenir?

• L’ensemble des troubles du neurodéveloppement aura un retentissement sur la réussite scolaire, l’adaptation sociale , le comportement, la qualité de vie de l’enfant et sa famille, même à l’âge adulte

• Le dépistage précoce et le suivi systématique de ces troubles sont nécessaires afin de les prendre correctement en charge et d’en améliorer le pronostic