CARCINOSE PERITONEALE

Clarisse DROMAIN, MD, PhD

Introduction • Imagerie de la carcinose péritonéale = challenge

technique – Haute résolution spatiale : petite taille des lésions – Haute résolution en contraste : faible contraste

spontané des nodules, absence de rehaussement significatif

– Minimisation des artéfacts de mouvement : contact des anses digestives mobiles

• Imagerie de la carcinose péritonéale = challenge radiologique

– Faible reproductibilité interlecteur – Faible confiance de présence – Trop de carcinoses ne sont vues que rétrospectivement

• Diagnostic • Extension intrapéritonéale +++

– Plus que la quantité de carcinose c’est sa distribution dans l’abdomen et le pelvis qui constitue la principale limitation à obtenir une exérèse R0.

– Index péritonéal de Sugarbaker : • Valeur pronostic de la probabilité d’obtenir une

chir d’éxèrèse R0 et de la survie globale • GR : CI chir si index > 20

• Sélection des patients pour la chirurgie – Évaluation des lésions à risque

• Atteinte de l’intestin grêle, du mésentère, de l’estomac, des vaisseaux gastriques gauches = critères péjoratifs

– Une longueur résiduelle du grêle de 2m au minimum pour assurer une qualité de vie

– Il n’est pas recommandé de réaliser une gastrectomie totale lors d’une CHIP

Sugarbaker PH, De Bree E., J Surg Oncol, 2004

Rôle du radiologue

La chirurgie: les indications

Dépendent du nombre de sites métastatiques : • Un seul site : chirurgie si lésions résécables • Foie + poumon : chirurgie séquentielle si lésions résécables (Survie à 5 ans 25 à 45% [1])

1. Exérèse hépatique 2. Résection pulmonaire 2 à 3 mois plus tard

• Foie + péritoine : Il s’agit classiquement d’une contre indication chirurgicale sauf si – Nombre de lésions hépatiques ≤ 3 et facilement résécables – + Lésions de carcinose résécables – + Maladie métastatique contrôlée par la chimiothérapie

• Foie + ganglions rétropéritonéaux : contre-indication chirurgicale – Une chirurgie pourra exceptionnellement discutée en cas de bon contrôle de la maladie sur

une longue période • Péritoine + ganglion rétropéritonéaux : contre indication chirurgicale • 3 sites ou plus : contre-indication chirurgicale quelque soit la résécabilité des lésions

[1] Okumura S et al. J Thorac Cardiovasc Surg. 1996 Oct;112(4):867-74.

Rôle de l’imagerie +++

Chirurgie péritonéale • Seul traitement curatif des métastases péritonéales

– Résection complète des lésions – Chimiothérapie intrapéritonéale (CIP) +/- hyperthermie

(CHIP) • Survie à 5 ans de 48,5% et une survie médiane de 60,1 mois [1]. • La CHIP associe les effets d’une chimiothérapie locale (conc. 25

fois > conc. systémique), à ceux de l’hyperthermie qui potentialise l’action de la chimiothérapie

– Ne peut traiter qu’une maladie résiduelle infra-millimétrique ou millimétrique

• Justifiée que si toutes les lésions >2 mm ont été retirées. – La CHIP doit être réalisée immédiatement après la

chirurgie, avant que les cellules tumorales résiduelles ne soient piégées dans les adhérences postopératoires

– Risque de mortalité (0 à 9%) et de morbidité (12 à 68%) post opératoire élevé

• Nécessité d’une excellente sélection des patients

[1] Elias D et al. Gastroenterol Clin Biol. 2006 Oct;30(10):1200-4

Chirurgie péritonéale indication Critères majeurs d’exclusion Critères mineurs d’exclusion

1. Age > 70 ans, ou OMS ≥ 2 ou antécédents médicaux graves

2. Métastases extra-abdominales 3. Métastases hépatiques (sauf si < 3,

périphériques et aisément résécables)

4. Progression sous chimiothérapie

1. Carcinose étendue au scanner ou cliniquement importante

2. Obésité (BMI > 40) 3. Occlusion 4. Métastase associée intra-

abdominale autre que la carcinose

Aucun critère d’exclusion

1 critère mineure

Exérèse chirurgicale +

CHIP

2 critères mineures

1 critères majeures

Bilan à 3 mois : CHIP si RO ou

modification des critères

>2 critères mineures

>1 critères majeures

Chimiothérapie systémique

• Sensibilité – Par patient 82 à 93% – Par lésion 25 à 93% – GR: sous estimation 96% des patients

• 4 sites et plus 33,2%

• Variable selon – La localisation des implants

• Epigastre, hypochondre G, péri ombilical • FID, FIG, paroi des anses digestives, sous

diaphragmatique D

– La taille des implants – L’expertise du radiologue

• Warde : 3 radiologues, sens 30-73% • Coakley : k = 0.35-0.50 pour épaississement

péritonéal

k = 0.12-0.25 pour le grêle • De Bree : 2 radiologues , sens 9-67%

de Bree E et al J Surg Oncol 2004; Kim SJ et al Radiology 2009; Warde P et al. Am J Med Sci 1987; Coakley FV et al, Radiology 2002

Imagerie : TDM

Sens. < 0,5 cm < 1 cm > 5cm

Jacquet 1993 79% 28%

Davies 1997 71%

De Bree 2004 60-76% 9,1-24%

Koh 2009 60% 11%

Kim 2009 28,3%

Marin 2010 75% 43%

Mean difference

CT vs surgery (%)

PET vs surgery (%)

-2 0 7.1

-1 3.3 0

0 26.6 14.3

1 16.6 14.3

2 6.6 7.1

3 13.3 10.7

4 16.6 17.8

5 10 7.1

6 0 3.5

7 6.6 7.1

8 0 3.5

9 0 7.1

Dromain C et al, Abdo Imaging 2008

• Erreur de détection +++

– Pas d’augmentation de la sensibilité avec les scanners multidétecteurs coupes fines + reconstructions multiplanaires

– Problème de résolution en contraste

– Faible performance • Sujet maigre, sans ascite • Mésentère, anses digestives,

pelvis

TDM

CT-Enteroclysis • 48 patients eligible for HIPEC

– Assessment of the small bowel involvement • CT enteroclysis:

– Fasting 24h prior – Nasojejunal intubation 12F – Enteral administration 1.8-2L PEG – IV 20mg buscopan

• Sens: 92%; Spe: 96%; PPV: 97%; NPV: 91%

CT-enteroclysis

Rigid stenotic jejunal loop with abdominal wall irregularity due to the presence of numerous tiny implants

• Erreurs d’interprétation – Différence entre un implant sous

capsulaire et une métastases hématogène hépatique et splénique

– Différence entre implant mésentérique et ganglion

TDM

CP d’origine endocrine

Améliorer la détection de la CP au TDM • Etudier spécifiquement le péritoine comme un organe à part

entière • S’aider des reconstructions multiplanaires • Connaitre et regarder les différents sites

– Pas uniquement la cavité péritonéale • ACE, récessus de Morisson, récessus pelviens, GPC D

– Penser aux replis péritonéaux graisseux • Ligaments : zone de réflexion entre péritoine viscéral et pariétal • Méso : mésentère, méso colon transverse, mésosigmoïde • Grand et petit epiploon

Infiltration micro nodulaire du grand épiploon

Carcinose péritonéale : Où ?

Lgt rond Lgt veineux

Petit épiploon Lgt coronaire Lgt triangulaire G

Mésentère Mésocolon

Morisson Récessus pelviens Péritoine sous phrénique Gouttière pariéto-colique

Récessus splénique de l’ACE

Améliorer la détection de la CP au TDM

• Connaitre les différents types d’atteintes – Pas uniquement l’épaississement des fascia péritonéaux et le

gâteau épiploïque

– Penser aux atteintes des espaces graisseux et des séreuses viscérales

Carcinose péritonéale: aspect

Infiltration des espaces graisseux : « fat stranding », micro et macro nodules

Atteinte des séreuses viscérales : distorsion occlusion

Améliorer la détection de la CP au TDM Connaitre les FP

Diverticules sigmoïdiens Îlots de spénose Ganglions Remaniements fibreux post thérapeutiques

Diverticule Nodule fibreux post CHIP

Ganglions mésentériques

Améliorer la détection de la CP au TDM • Connaitre les signes indirects de CP

– Métastases ovariennes • Cicatrice laissée par l’ovulation/ mois constitue

un environnement favorable pour l’implantation de la carcinose

– Dilatation urétérale – Métastase ombilicale : nodule de sœur Mary

Joseph (cancer gastrique) – Ganglion cardiophrénique

Goere D et al annal of surgical surgery 2013;20:491-496

GCP : Etudes GR

GCP : Étude Lariboisière

• 101 patients CCR +PC et 101 CRC sans PC • Pas de différence de PCI entre les patients avec ou sans GCP • Tendance taille GCP > 5mm petit diamètre dans le groupe CP

(p= 0.06) • Pas d'association GPC et métastases hépatiques

Cancer du cardia métastatique sous folfox

BL avril 2014 Oct 2014 après Folfox

FDG TEP-scan

• Avantages – Fort contraste implant tumoraux/bruit – Attire l’œil sur des lésions le plus souvent visibles en TDM rétrospectivement – Meilleure sensibilité que la TDM : mésentère, anses digestives, pelvis

• Limites – Résolution spatiale – Captation physiologique du tracer par l’estomac et le TD – Mouvements des anses digestives pendant la durée d’acquisition (sous estimation) – Faible sensibilité dans hypochondre D – Type histologique : adénocarcinome mucineux (40% de FN)

Turlakow A et al J Nucl Med 2003; 44:1407-12 Dromain C et al Abdom Imaging 2007; Jul 14

• Elévation des marqueurs, TDM TAP normal • Suspicion clinique de CP, TDM normal • Bilan avant chirurgie péritonéale

– Participe au bilan d’extension même si sous estimation – Elimine des localisations extra-péritonéales qui CI la chirurgie +++ :

impact sur la modification de l’attitude thérapeutique • Option : patient à risque de développer une CP

– Carcinose synchrone minime réséquée (62%) – Métastases ovariennes (60%) – Perforation de la tumeur primitive (37%)

TEP-scan principales indications

Elias D et al Ann Surg 2011:254:289-293

Bilan avant chirurgie

PET : Faux négatif

PET-scan : Faux positif • Surtout après chirurgie digestive :

– Granulome inflammatoire – Abcès

• C Eveno et al SNFGE 2010 – 95 patients opérés dans le but de réaliser une CHIP – 71 patients ont eu un PET-scan en préop. (75%) – Faux positifs 4.2% (3 patients)

• Hyperfixation ceacale SUV 5.2 • 2 hyperfixations hépatiques et médiane (méta foie + plaque d’éventration) • Fixation isolée après CHIP (SUV 4) granulome à CE

• Lorsque les fixations sont isolées, sans images visibles rétrospectivement au scanner, attention à ne pas traiter des images de fixation ou à ne pas récuser à tord un patient

Apport de l’IRM de diffusion • Fort contraste lésionnel

– Meilleure détection de certains implants tumoraux

• Améliore la détectabilité des implants en supprimant le signal de l’ascite, du liquide digestif, de la graisse – Utiliser des valeurs de b suffisamment élevées

• Sites anatomiques difficiles – Coupole diaphragmatique D, anses digestives,

pelvis • Très bonne détection des formes mucineuses

souvent pseudoliquidiennes ( ≠ PET-scan) • en compléments de séquences

morphologiques afin d’éviter les faux positifs

DWI b= 800 DWI b= 800 Inversion N/B

IRM : Principales indications • Actuellement pas de recommandation « standard » pour l’étude du

péritoine • Mais … • Une séquence de diffusion abdominopelvienne doit systématiquement

être réalisée en complément – D’une IRM « hépatique » réalisée dans le cadre d’un bilan d’extension

ou préopératoire d’un cancer colo-rectal – D’une IRM pelvienne réalisée dans la cadre d’un bilan initial ou préop

d’un cancer de l’ovaire • En option une IRM abdomino-pelvienne (ou TAP) avec séquence de

diffusion peut être proposée en complément de la TDM – Elévation des marqueurs – Bilan préop d’une carcinose

Cancer du colon traité : Elevation ACE

Récidive péritonéale d'un adénocarcinome mucineux

DW-MRI indications • En surveillance ? • 50 patients cancer de l’appendice mucineux • IRM / 6mois • Résultats

– Récidive 30 patients (60%) délai médian de 13 mois – IRM positive 28 patients dont 11 avec marqueurs normaux

• Sens 93% • Spéc 95% • PPV 97% • NPV 90%

Low RN et al Ann Surg Oncol 2013;20:74-81

DW-MRI Limites • Hypersignal diffusion physiologique rate, surrénale, ganglions • T2 Shine –Through : hypersignal persistant des structures à fort T2

(composante liquidienne): faux positifs – Images d’ADC – Comparaison aux images morphologiques

• Tumeurs à faible densité cellulaire – T séreuses et mucineuses : aspect hétérogène, valeur élevée de l’ADC – T calcifiées (ovaire) hyposignal T2 et T2 diffusion.

DWI b= 0 DWI b= 0

ADC

Conclusion • L'approche thérapeutique actuelle par chirurgie nécessite une étude précise

de l'extension de l'atteinte péritonéale – Par secteur (mésentère et atteinte des séreuses digestives)

• Le scanner présente une sensibilité par site limitée mais reste l’examen de référence pour le diagnostique et le bilan d’extension

• Apport du FDG-PET scan et/ou de l’IRM de diffusion qui sont indiqués dans le bilan pré-opératoire ou en cas de suspicion clinique ou biologique d’atteinte péritonéale

– Les séquences de diffusion abdo-pelv ou TAP doivent être systématiquement associées à toutes IRM hépatiques ou pelviennes réalisées dans le cadre d’un bilan d’extension d’un cancer colo-rectal ou ovarien

– Privilégier l’IRM dans les cancers mucineux – Apport en surveillance à déterminer