ATELIER DIALYSE PERITONEALE

Dr Carine ACHARD-HOTTELARTCatherine MARSAUDON et

Carine PEYRAUD, IDEs ALURAD

NEPHROLIM18 novembre 2010

• ASSOCIATION • LIMOUSINE POUR • L’UTILISATION DU • REIN ARTIFICIEL A • DOMICILE

LA DP

• Technique assez marginale en France (environ 10%)

• Pour faire de la dialyse péritonéale, il faut:- Un péritoine fonctionnel (surface suffisante

et bonne perméabilité)- Souvent une fonction rénale résiduelle- La possibilité pratique de le faire (IDE

libérale si non autonome, logement adapté: hygiène, capacités de stockage...)

PRINCIPES DE LA DP (1)

• Utilisation du péritoine comme membrane de dialyse

• Surface > 1 m²• Très vascularisé• Mise en place d’une ascite artificielle régulièrement

renouvelée permettant le contact entre un liquide physiologique (dialysat) et le sang circulant dans la paroi péritonéale

• Buts : élimination des déchets par diffusion et régulation du milieu intérieur et de l’équilibre hydrosodé (perte de l’excés de poids) par osmose

PRINCIPES PHYSIQUES DE LA DP (2)

Les échanges entre le dialysat et le sang sont régis par deux processus :– La diffusion : les substances dissoutes migrent

entre les deux milieux selon leur gradient de concentration et la perméabilité du filtre péritonéal

– L’ultrafiltration : l’eau plasmatique est attirée vers la cavité péritonéale par un agent osmotique présent dans le dialysat (généralement du glucose)

Dans la concentration en sucre

Isotoniques Intermédiaires Hypertoniques(13 g/l) (22.7 g/l) (38.6 g/l)

LE DIALYSAT (1)

Dans la nature du sucre utilisé

Glucose Polymaltose(Extraneal)

Différentes sortes de solution diffèrent

Dans la nature de la substance tampon

Physioneal ExtranealBicarbonate 25 mmol/l Lactate 40 mmol/lLactate 15 mmol/l Ph : 5.5Ph : 7.4

Poches à visée nutritionnelle

Nutrineal Acides aminés 11g/l

LE DIALYSAT (2)

LIMITES DE LA DIALYSE PERITONEALE

• Capacité d’épuration limitée • Altération du filtre péritonéal• Méthode d’épuration à moyen terme

dépassant rarement 5 ans

CATHETER DE DIALYSE PERITONEALE (1)

• Cathéter mis en place chirurgicalement en para-ombilical (AG ou AL)

• Trajet sous-cutané puis positionnement intra péritonéal dans le cul de sac de douglas.

• Début de la dialyse péritonéale 1 à 2 semaines après sa mise en place

CATHETER DE DP (2)

CATHETER DE DP (3)

Pansement occlusif

DIFFERENTS MODES DE DP

Dialyse péritonéale continue ambulatoire(DPCA), diurne et manuelle

- Patient autonome système double poche

- Patient non autonome système simple poche + UV flash fait par IDE libérale

Dialyse péritonéale automatisée (DPA),nocturne et automatisée

LA DPCA EN PRATIQUE

• 4 échanges (3 diurnes + 1 nocturne)• souvent 8H 12H 16H 20H• 7jours/7• Compter 15 à 30 minutes à chaque

manipulation (drainage + infusion)

Chaque échange comprend

le drainage l’infusion la stagnation(durée 10 à 20 mn) (durée 10 à 20 mn) (durée entre 3 et 12h)

Exemple pour 4 poches :8h

12h

16h

20h

Ext

rane

al

Iso

Iso

Iso

Ext

rane

al

Iso

Iso

Iso

8h30

13h

17h3021h30

Avantages Inconvénients

- simplicité et absence de - contrainte diurnemachine

- souplesse des horaires - dépendance vis à vis de (si patient autonome) de l’IDE si patient assisté

DPCAPatient non autonome

Système simple avec tubulure

ordinaire

Dialysat neuf

Dialysat chargé en déchets

UV flash

• Port en permanence d’un matériel comprenant- cathéter- longue tubulure- poche

• 4 passages quotidiens de l’IDE: perte d’intimité et dérangement incessant

NB : ces passages peuvent être un avantage pour certains, personnes seules notamment

INCONVENIENTS DU SYSTÈME SIMPLE (tubulure ordinaire)

Dialysat neuf

Dialysat chargé en déchets

Déconnexion et connexion manuelle

DPCAPatient autonomeSystème Y double poche

AVANTAGES DU SYSTÈME Y DOUBLE POCHE

• Lavage de la zone de connexion par le drainage une diminution du risque infectieux

• Peu de matériel reste au contact du patient (KT + tubulure courte ou prolongateur)

• Horaires très souples

DPA

DPA(dialyse péritonéale automatisée)

autonome assistée

nocturne

Les échanges s’effectuent la nuit grâce à cet appareil appelé « cycleur »

assure le drainage et l’injection du dialysat

durée de 8 à 10 heures

• Le patient en DPA :– met en place les poches de dialysat sur la machine (10 à

15l)

– chaque soir, connecte son prolongateur aux tubulures permettant la circulation du dialysat

– chaque matin, il se déconnecte après la fin du traitement

• Le médecin a établi un programme de traitement que les IDES ont rentré dans le cycleur.

NB : lorsque la personne est non-autonome (assistée), ces gestes sont effectuées par l’IDE libérale et les alarmes sont gérées par le conjoint ou le patient lui-même.

AVANTAGES INCONVENIENTS

- Pas de contrainte diurne - on utilise une machine activités facilitées alarmes et pannes

possibles

- bonne qualité de drainage en position couchée indispensable

Pour l’ALURAD Limoges

La DPA nécessite une double formation :• DPA• Double poche (pour se dialyser la journée en cas de panne

de l’appareil, et en attendant le remplacement de celui-ci)

DPA

COMPLICATIONS DE LA DP (1)

• Infection du dialysat = « péritonite » – 3 causes : faute d’asepsie

Infection péri cathéterOrigine entérique

– Diagnostic par inspection du dialysat : troublesignes locaux et généraux

– Traitement : prélèvement bactériologiquelavage péritonéalantibiothérapie péritonéale (fortum +

vanco)

COMPLICATIONS DE LA DP (2)

• Surcharge hydro sodée (prise de poids) et hyperkaliémie rares

• Fausse hyperglycémie chez les diabétiques avec les poches d’Extraneal (attention à utiliser lecteurs de glycémie à la glucose oxydase type One Touch et surtout pas ceux à la glc déshydrogénase type Accu Check)

• Dysfonctionnement du cathéter : obstruction (fibrine, épiploon, brides)

• Fuites (en cas de début précoce, si apparition hernies…)- Douleurs abdominales (hyperpression)• Complications métaboliques

– Prise de poids– Dénutrition

LES COUTS ANNUELS- Dialyse péritonéaleDPCA : 22 000 eurosDPA: 30 000 euros

- HémodialyseDomicile 23 000 eurosAutodialyse 28 000 eurosUDM 35 000 eurosCentre lourd 50 000 euros

- Greffe 12500 euros

LA DP: CONCLUSION

Avantages• Plus physiologique,

moins agressive• Préserve la fonction

rénale résiduelle• Régime moins

contraignant• Maintien à domicile• Coût

Inconvénients• Technique périssable• « Maladie » à la

maison• Problèmes de

stockage• Difficultés de mise en

œuvre (maison de retraite, charge de travail IDE…)

C’EST FINI !!!!

Je vous remercie…