PRINCIPES DE LA DIALYSE PERITONEALE - · PDF file 2018. 11. 22. · Film sanguin...

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  • PRINCIPES DE LA DIALYSE PERITONEALE

    Jean Philippe Ryckelynck Service de NEPHROLOGIE - DIALYSE - TRANSPLANTATION R ENALE

    CHU Clemenceau CAEN

    CUEN 2009

    � Membrane semi-perméable, séreuse, annexée aux organes abdomino-pelviens

    � Feuillet pariétal (parties internes de la paroi abdominale , pelvienne et diaphragmatique)

    � Feuillet viscéral

    � Délimitant la cavité péritonéale (virtuelle)

    � Replis membraneux contenant les pédicules vasculo- nerveux

    Aspect macroscopique du péritoine

  • Surface du péritoine

    � Proche de la surface corporelle

    � Le péritoine viscéral (90%) (contact avec dialysat < 30%)

    � Le péritoine pariétal (10%), participant surtout au x échanges

    � La surface effective est moindre (± 1 m2) car seuls 20 % des capillaires péritonéaux seraient perfusés

    � Rôle du réseau lymphatique non négligeable au cours de l’ultrafiltration

    Vascularisation

    � Débit sanguin splanchnique

    � 25% du débit cardiaque � 1200 ml/mn (repos)

    � Débit péritonéal

    � 68 à 82 ml/mn (1 à 2 ml/kg) � le débit sanguin péritonéal n'est pas un facteur

    limitant aux échanges

  • Surveillance du péritoine

    � Radiologie (ASP)

    � Echographie abdominale

    � Coelioscopie

    � Tomodensitométrie avec péritonéographie (fuites, di stribution du dialysat, péritonite sclérosante, encapsulante)

    � Transit du grêle

    � Scintigraphie péritonéale

    Etude en microscopie optique

    � Mésothélium : couche unicellulaire (desmosomes)

    � Tissu collagène de 8 à 20 microns d’épaisseur (fibroblastes)

    � Capillaires dont la paroi est constituée de cellules endothéliales

    � Vaisseaux lymphatiques

    � Cellules mésenchymateuses profondes

    � Tissu adipeux

  • Etude ultrastructurale (ME)

    � Microvillli à la surface des cellules mésothéliales, englués dans une substance amorphe

    � Glycocalyx composé de mucopolysaccharides (phospholipides : phosphatidylcholine) :

    rôle de lubrifiant

    � Invaginations entre les microvilli : zones de passage transcellulaire ( aquaporines ou ultrapetits pores)

  • DIALYSAT

    EFFETS LOCAUX Glucose, pH,

    Osmolalité, lactate

    EFFETS SYSTEMIQUES Absorption du glucose

    Cytokines

    MEMBRANE PERITONEALE

    Changement de structure vasculaire et interstitielle Modifications fonctionnelles (hyperperméabilité, perte d’UF)

    PATIENT Malnutrition Inflammation Athérosclérose

    Evénements cardiovasculaires Hypertension artérielle Surcharge hydrosodée Modifications métaboliques

    MIA syndrome

    Membrane péritonéale et solutions de dialyse péritonéale

    Krediet RT. et al. Act. Nephrol. Necker 1997, 37-54

    Altérations morphologiques à long terme au cours de la DP

    Altérations mésothéliales et interstitielles

    Altérations vasculaires et interstitielles

    Marqueurs dans l’effluent Transport péritonéal

    CA 125 Phosphatidylcholine Peptides procollagéniques ? Acide hyaluronique ?

    Ultrafiltration MTAC de la créatinine Transport transcellulaire de l’eau Barrière aux macromolécules

  • PRINCIPES DE LA DIALYSE PERITONEALE

    Physiologie du péritoine

    � Débit sanguin péritonéal : 100 - 150 ml/mn

    � Augmentation possible lors de l’utilisation de vaso dilatateurs

    � Rôle primordial du débit du dialysat

    � Hémodialyse : 360 l/sem � DPCA : 56 l/sem � DPA (15 l) : 105 l/sem

  • Facteurs de résistance aux échanges péritonéaux

    � Film sanguin tapissant l’endothelium capillaire (R1 )

    � La cellule endothéliale (R2)

    � La membrane basale capillaire (R3)

    � Le tissu interstitiel, collagène (R4)

    � La couche mésothéliale (R5)

    � La couche stagnante de dialysat au contact des cellules mésothéliales (R6)

  • Transferts péritonéaux

    � Diffusion

    � Convection - ultrafiltration

    � Modèle des trois pores

    � Pression hydrostatique intrapéritonéale

    Mécanismes fondamentaux

    Phénomène de diffusion

    � Dialyse

    � Transfert passif à travers une membrane semi-perméable, selon un gradient de concentration

    � Transfert bidirectionnel

    � Fonction de la composition du dialysat

  • Phénomène de convection

    � Transfert actif obtenu grâce a un :

    � gradient osmotique � gradient de pression (pression hydrostatique)

    � Transfert unidirectionnel

    � Pression osmotique

    � attraction de l’eau et des solutés vers le comparti ment où se trouve l’agent osmotique

    Tranferts par diffusion

    Plasma Membrane Pˇritonˇa le

    Ca vitˇ Pˇritonˇa le

    Urˇe (mmo l/l) 30 ���� 0 Crˇatinine (µmol/l)

    820 ���� 0

    Sodium (mmol /l) 134 ���� 132 Potassi um (mmol/l)

    5,20 ���� 0

    Bicarbona tes (mmol/l)

    21 ���� 0

    Lactat es (mmol/l) < 2  35 � 40 Calcium ioni sˇ (mmol/l)

    1.18  * 1.25 � 1. 75

    Phosphor e (mmol/l)

    2.10 ���� 0

    Acide uriq ue (µmol/l)

    460 ���� 0

    Glucose ( g /l) 1  15 � 40

    * Sens du transfert sauf si utilisation d’une poche h ypertonique contenant 45 grammes de glucose par lit re de dialysat

  • Agents osmotiques

    � Cristalloïdes

    � Petits solutés solubles : glucose, acides aminés, g lycérol

    � Colloïdes

    � Solutés de poids moléculaire élevé : icodextrine (p olymères du glucose), albumine, polypeptides

  • Modèle des trois pores

    � Mathématique (Rippe)

    � Confirmation expérimentale

    � Il existe trois types de pores

    � Petits pores ou espaces intercellulaires (40-50 A) � Grands pores peu nombreux (200-300 A) � Ultra-petits pores ou canaux transcellulaires

    (aquaporines ) (4-5 A)

    Osmolarité des solutions

    � Glucose

    � 1,36 % (15 g/l) : 347 mosm/l � 2,27 % (25 g/l) : 398 mosm/l � 3,86 % (40 g/l) : 486 mosm/l

    � Icodextrine (Extraneal )

    � 7,5 % : 285 mosm/l

    � Acides aminés (Nutrineal )

    � 1,1 % : 365 mosm/l

  • Glucose 40g/l

    Glucose 15g/l

    120 180 240 300 360 minutes 2000

    2500

    3000

    Volume drainé (ml)

    Ultrafiltration et gradient osmotique

    Icodextrine

    GLUCOSE

    ICODEXTRINE

  • UF cristalloïde : le glucose

    � Glucose : force osmotique 40 fois plus grande au niveau AQP qu’au niveau des petits pores

    � Ultrafiltration

    � 50% par AQP � 50% par petits pores

    � Appel d’eau libre par AQP : dilution du Na dans le dialysat avec diffusion secondaire du Na

    � Dissipation progressive du gradient glucose avec le temps

    UF colloïde

    � Polymère de glucose : coefficient de réflection osmotique élevé donc faible absorption par petit pores

    � 90 % UF est obtenue à travers petits pores

    � pas d’appel eau libre (pas flux à travers AQP) donc pas dilution du Na (UF isonatrique)

    Rippe B et al, Kidney Int 2000, 57 : 2446-2556

  • Ultrafiltration

    � Ultrafiltration transcapillaire liée au transfert convec tif

    � Réabsorption lymphatique, unidirectionnelle, iso- osmotique au dialysat

    Résultante de 2 phénomènes distincts

    Ultrafiltration

    UF nette = UF transcapillaire - réabsorption lymphat ique

  • Ultrafiltration

    UF constatée = volume drainé - volume infusé (ml)

    UF nette* = UF transcapillaire - réabsorption lymph atique (ml)

    Débit d’UF = volume d’UF / temps de stase (ml/mn)

    * si négatif = réabsorption nette

    Physiologie du péritoine

    � Kt/V urée péritonéal (dose de dialyse)

    � Clairances péritonéales (dose de dialyse)

    � Courbes d’équilibration (perméabilité péritonéale)

    � courbes de saturation (urée, créatinine)

    � courbes de désaturation (glucose)

  • Fonction rénale résiduelle

    clairance de la créatinine + clairance de l ’urée

    � Impératifs : recueil strict des urines de 24 heures car une imprécision de la clairance rénale de 1 ml/mn correspond a une variation de la clairance globale (rénale + péritonéale) de 10 litres/semaine

    2 DFG =

    Epuration des toxines (I)

    � Mesure du Kt/V urée hebdomadaire global

    KRt + KPt

    où K = clairance de l’urée t = temps de dialyse R = rénale P = péritonéale V = volume de distribution

    (58% du poids corporel)

    V Kt/V =

  • Epuration des toxines (II)

    � [Urée urinaire ] x Volume urinaire x 7 KRt =

    [Urée sanguine ]

    � [Urée dialysat ] x Volume dialysat x 7 KPt =

    [Urée sanguine ]

    � Normale : KT/V ≥ 1,7 chez l’anurique

    Epuration des toxines (III)

    � Clairance hebdomadaire normalisée de la créatinine

    [Cr + Cp] x 7 x 1,73 m2

    Cr = c