Occlusions

sur carcinose péritonéale

• L ’occlusion intestinale est un

phénomène fréquent dans certaines

localisations cancéreuses :

- cancer du colon, cancer de l ’ovaire

• Dans la majorité des cas, il s ’agit

d ’une carcinose péritonéale.

I - Physiopathologie de l ’occlusion intestinale

• Blocage du tube digestif :

– total : occlusion

– partiel : sub-occlusion

• Causes :

– fonctionnelles

– mécaniques :

– obstruction intrinsèque

–obstruction extrinsèque

– Troubles de la mobilité digestive

Conséquences

• Distension intestinale douloureuse

• Coliques

Vomissements

diarrhée : quelquefois

• Déshydratation

• En fonction du siège prédominant de

l ’obstacle :

– occlusion haute : ventres plats

– occlusion basse : ventres ballonnés

plus fréquentes

L’originalité de l’occlusion en soins palliatifs

vient du fait que le siège est souvent

imprécis et le mécanisme polymorphe ne

pas oublier la chirurgie

Dans la majorité des cas l’occlusion en soins

palliatifs est souvent due à une carcinose

péritonéale.

L’occlusion intestinale dans les carcinoses

péritonéales :

– rarement brutale : plutôt installation progressive

– succédant à des épisodes répétés et régressifs de

sub-occlusion

– une fois installée, l ’occlusion peut être longtemps

bien supportée

– survie variable : 18 j 4 mois

II - Clinique

• Douleurs abdominales

• Vomissements - Nausées

• Arrêt des matières et des gaz

III - Paraclinique

• ASP

• Scanner abdominal

Toutes les études publiées montrent qu’un traitement

médical bien conduit offre dans la grande majorité des

cas une qualité de vie supérieure ou égale à un

traitement chirurgical. Il ne faut, cependant, pas

oublier les quelques indications chirurgicales.

IV - Traitement

Le meilleur traitement d ’une pathologie, c ’est le traitement de

sa cause.

• Chirurgie : peu d ’indication

– choix difficile

– concertation pluridisciplinaire

– priorité : confort du patient

• Chimiothérapie palliative

• Corticoïdes

Lorsque l ’occlusion ne peut être levée, le traitement

symptomatique a 3 objectifs :

• soulager la douleur

• diminuer les vomissements

• supprimer les nausées

La douleur :

• Antalgiques selon les paliers de l ’OMS

Morphiniques souvent nécessaires

antispasmodiques

• La SNG peut également soulager rapidement mais

source d ’inconfort

Les nausées, les vomissements :

• Antiémétiques antidopaminergiques :

• Métoclopramide : PRIMPERAN

• Halopéridol : HALDOL

1 à 5 mg/8 H IV sous cut ou en continu

• Antiémétiques, antisécrétoires et antispasmodiques :

• Butylbromure de scopolamine : SCOBUREN

20 à 80 mg/8 H SC-IM ou IV

• Antiémétiques, antisécrétoires dérivés de la stomatostatine :

• Octréotide : SANDOSTATINE sous cut IV

Octréotide (Sandostatine)

• Somatostatine synthétique

• Efficacité anti-secrétoire

– action anti-émétique et anti-spasmodique

– action antalgique

• 300 à 600 µg/j en sous-cutané

• puis relais forme LP en IM / 4 semaines

Etape 1

• Antalgiques selon les paliers de l’OMS

• Inhibiteurs de la pompe à protons

• Corticoïdes : Méthylprédnisolone

• Antiémétiques (Haldol)

• Antisécrétoires anticholinergiques (Scoburen)

Etape 2

Levée de l’occlusion Non-levée de

l’occlusion

arrêt des corticoïdes et des anticholinergiques

corticoïdes puis arrêt et Antisécrétoire analogue

arrêt des anticholinergiques de la Somatostatine

(OCTREOTIDE)

Etape 3

• Après 3 jours de traitement

• Arrêt des vomissements relais forme LP

• Poursuite des vomissements indication de

gastrostomie endoscopique ou chirurgicale

Ascite

• Facteur de mauvais pronostic dans la carcinose

péritonéale

• Ne doit être traitée que si elle est symptomatique

• Traitement diurétique : spironolactone : 100 à

200 mg/j

Furosémide

• Si échec du traitement diurétique : ponctions

d’ascite à la demande

• Drainage péritonéal si ponctions trop fréquentes

La question de l ’hydratation et de la nutrition parentérale de ces patients se pose.

Elle s ’inscrit dans un processus décisionnel prenant en compte les différentes dimensions de la situation clinique et de la personne malade.

Exemple :

– Dans les occlusions basses, il est possible de poursuivre l ’alimentation orale. La perfusion n ’est pas nécessaire.

– Parfois le vomissement épisodique (1 à 2 x/j) est finalement bien toléré.

V - Conclusion

D ’une manière générale, les situations

palliatives sont complexes et uniques,

nécessitant une réflexion adaptée à

chaque patient.