Elsa Logre, Dr Le Gouez

DAR- Hôpital Antoine-Béclère: Pr Mercier

1DAR C

HU Anto

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Introduction

Hystérectomie et douleur

Anesthésie locorégionale (ALR) ou pas ALR?

Réhabilitation post-opératoire

Chirurgie carcinologique et ALR2

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70000 hystérectomies en France en 2011 :39,6% par voie abdominale38,5% par voie vaginale11,8% par voie coelio-vaginale10,1% par voie coelioscopique

Etats des lieux des hystérectomies en France, C.Huchon, réalités en gynécologie-obstétrique 2013

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8,5%

45%

46,5%

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Indications: utérus volumineux, cancer, ATCD chirurgicaux majeurs, échec voie basse

Temps chirurgicaux:Incision médiane sous-ombilicale ou

transverse sus-pubienneLigature des ligaments rondsOuverture du péritoine Ligature pédicules lombo-ovariens,

utérins, cervico-vaginauxFermeture vaginale et toilette péritonéale

Hystérectomie par voie abdominales pour lésions bégnines, F.Sabban, EMC 2008

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Innervation de l’utérus

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Douleur forte Cholécystectomie (laparotomie)Adénomectomie prostatique (voie haute)Hystérectomie (voie abdominale)Césarienne

Douleur modérée AppendicectomieHernie inguinaleVidéo-chirurgie thoraciqueHystérectomie vaginaleChirurgie gynécologique mineureCœlioscopie gynécologique

MastectomieHernie discaleThyroïdectomieNeurochirurgie

Douleurs inférieures à 48H

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Prospective, 90 femmes, âge moyen 46ans

Laparotomie: 63 % / voie vaginale: 28 % / coelio-vaginale: 9%

Pré-opératoire: 51% douleur pelvienne (EVA=4), 63% prenant des antalgiques

A 4 mois: 17% douleur chronique (EVA>3) dont 9 laparotomies et 6 voies vaginales 67% gênant la vie quotidienne

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EVA

J1

EVA

M+4

Allodynie pré-op Oui 4.2 1Non 3.2 0

Hyperalgésie pré-op

Oui 4.7 0

Non 3.4 0

P=0.04 P<0.01

P<0.01 P=0.16

Pas de différence sur la douleur chronique: rachianesthésie ou péridurale techniques chirurgicales

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Etude prospective, observationnelle, unicentrique de 2009 à 2011, 186 patientes

Techniques opératoires: 135 laparotomies 34 voies vaginales 11 coelioscopies 6 voies coelio-vaginales

Critère de jugement principal: douleur à 4 mois

Anesthésie: 53 AG 24 ALR 109 AG+ALR

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Odds ratio p

Jeune âge 0.945 (0.907-0.985) 0.007

Type hystérectomie: abdominale 3.233 (1.454-7.18) 0.004

Autre douleur 3.035 (1.499-6.146) 0.002

Anxiété pré-opératoire 1.116 (1.014-1.228) 0.026

Représentation de la maladie négative 1.731 (1.201-2.500) 0.003

Catastrophisme douloureux 1.753 (51.171-2.624) 0.006

Régression logistique sur FDR de douleur chronique

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50% des patientes: douleurs chroniques dont la moitié quotidiennement

17% douleur chronique (EVA>3)

A 1-2 ans: 5 - 32% douleur chronique post-opératoire

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Douleur aiguë: sévère dans les 48 premières heures post-opératoires

20-50% de douleur chronique en post-opératoire

Apparition de facteurs de risque de douleur post-opératoire aigue et/ou chronique

Prévention de ces douleurs aiguës et chroniques : ALR?

HYSTERECTOMIE ET DOULEUR

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2005

En pratique:

Chirurgie abdominale majeure par laparotomie: la péridurale avec un débit continu permet une analgésie meilleure post-opératoire, dans les 72 premières heures, qu’une PCA IV morphine

Prurit plus important avec la péridurale

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Etude contrôlée, randomisée, en double aveugle, monocentrique

3 groupes: 60 patientes: 20 dans chaque groupe AG + AINS + paracétamol AG + AINS + paracétamol+ péridurale perop (lidocaine adrénalinée 2% bolus

16ml puis 8ml/h perop) AG + AINS + paracétamol + péridurale per et post-op (bupivacaine 0,2%:

8ml/h et bolus 8ml) pendant 24h

Critères de jugement: douleur à la toux, au mouvement et délai pour la reprise du transit 17

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Réduction, les 24 premières heures, dans le groupe péridurale post-opératoire:

de l’EVA: à la toux (p=0.01), au mouvement (p=0,01),au repos (p<0.006)

de la dose de morphine totale demandée (p<0.01) temps des premiers gaz post-op (p=0.009) mais pas sur la 1ère selle

Au-delà des 24 premières heures: pas de différence sur la douleur, la consommation de morphine, le transit,

les NVPO

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Etude contrôlée randomisée, en double aveugle, monocentrique, de non-infériorité

Population: hystérectomie par voie abdominale, <60 ans, BMI<32 kg/m²

Critère de jugement principal: EVA H+18

Péridural (n=20) PCA IV (n=20)

Pendant chirurgie Mépivacaine (20mg/ml) 12 à 15 ml au début, puis 1h avant fermeture Mépivacaine adrénaliné :8ml

Avant fermeture Morphine bolus 0.06mg/kg Nacl même volume

Réveil NaCl même volume Morphine IV bolus: 0.2 ml/kg

SSPI Bolus PCA: 0.04mg/kg/10min

H+6 Morphine bolus: 0.06mg/kg NaCl même volume19

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p<0.01

NS sur fatigue, prurit, NVPO

Consommation morphine à H+18: PCA. 14-105mg vs Péri: 0-55mg, p<0.001

20

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2009

Idem pour EVA 24h post op.Dose? Dose-réponse?Dépression respiratoire: OR 7 21

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Hystérectomie voie laparotomie (incision transverse): 128 ASA I ou II RA : Bupivacaïne12 mg + 0 ou 100 ou 200 ou 300 µg de morphine + AG

Réduction significative de la consommation de morphine post-opératoire à 24h dans les groupes rachi-morphine

300 µg ne permet pas d’améliorer la qualité d’analgésie

PAS DE DOSE REPONSE Pas d’effet secondaire mais N = 128 et pas l’objectif principal

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N=40Pas de gabapentine, ni de ketamine, ni de dexamethasone

P<0,001 p=0,01

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N=225

P=0,53

P=0,03

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P<0,01

P=0,18

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Etude contrôlée, randomisée, prospective, en double-aveugle

2 groupes:Ropivacaine + Clonidine (n=35)Placebo (n=35)

Consommation morphine totale à 48h: 21 +/- 9mg vs 41 +/- 24mg: p=0,0001

EVA: NS

Effets secondaires: NS26

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Etude contrôlée, randomisée, en double aveugle

N=60

EVA à la

mobilisation 27

EVA= 3DAR C

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Modes d’analgésie Indications

Péridurale lombaire Oui et associée à une AG ou rachi

Rachi-morphine Oui mais:Dose?Surveillance?

TAP block Pas en 1ère intention (CI à APD?, conversion en laparotomie?)

Autres blocs Pas assez d’étude

Instillation, infiltration AL Non

Associée à une analgésie multimodale

ALR et HVH

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Etude contrôlée, randomisée, monocentrique, de 2004-2005

Objectif: comparer rachi-anesthésie avec morphine intrathécale + AIVOC vs PCA morphine + AG standard, dans les hystérectomies par voie abdominale, sur la réhabilitation post-opératoire

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FAST-TRACK HYSTERECTOMY: A RANDOMISED CONTROLLEDTRIAL: ULLA BETH-KROON; 2010 EJOG

Rachianesthésie (n=27) PCA(n=26) p

Durée en SSPI (min) 180 (105–330) 237 (120–1140) <0.01

Début boisson (h) 4 (2–6) 5 (2–24) <0.01

Sonde urinaire (h) 9 (5–23) 22 (17–24 <0.0001

Durée séjour (jours) 2 (1–3) 3 (1–6) <0.001

Retour au travail (j) 28 (10–46) 30 (22–44)

NVPO J+1-2 (n) 3 12 <0.01

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Etude prospective, contrôlée, randomisée, multicentrique

AG (n=80) vs rachianesthésie avec morphine (n=82)

Résultats:

Vomissement et prurit de J0 à J+2: moindre dans le groupe rachianesthésie (p<0,001)

Consommation de morphine à 24h: moindre dans le groupe rachianesthésie (p<0,001)

Score de douleur à la mobilisation de J0 à J+2: moindre dans le groupe rachianesthésie (p<0,0001) 32

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L’anesthésie altère les fonctionnalités des PNN, macrophages, cellules dendritiques, cellules NK, lymphocytes T

Période per-opératoire: immunosuppression progression de la maladie ? associée à une libération systémique de cellules tumorales ?

Morphine: effets immunosupresseurs

Plusieurs études rétrospectives disponibles qui seraient en faveur de l’ALR

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Etude Chirurgie Anesthésie Patients Critères de

jugement

Survie

Myles, 2011:Rétrospective 1995-2001

Abdominale carcinologique

• AG + périthoracique (n=230)

• AG + PCA (n=216)

• durée: 72H

T3-T4, N1-N2• Péri: 118• PCA: 98

Récidive ou décès à 5ans

• Péri: 2,6ans• PCA: 2,8ans

p>0,05

De Oliveira, 2011: rétrospective, 2000-2006

Cancer de l’ovaire:

hystérectomie + réduction néoplasique

• 1: AG + péri post-op (n=29)

• 2: AG + péri per & post-op (n=26)

• 3: AG + PCA (n=127)

Figo III-IV• péri post-

op: 23• péri per &

post-op : 16• PCA: 887

Récidive entre 3-9 ans

• Pas de récidive: 2>1>3

P=0,001-0,002

• Pas récidive FigoIII:

2>3 avec p=0,02

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Intérêt de l’ALR péri-médullaire associée à une stratégie multimodale de prise en charge de la douleur

Bénéfice de la péridurale lombaire haute ou de la rachi-morphine, surtout en « Fast-track »

Nécessité d’études pour comparer les techniques entre elles et non versus placebo: étude bicentrique Béclère/ Bicêtre?

Rôle bénéfique potentiel de l’ALR dans les chirurgies carcinologiques restant à démontrer par des études prospectives

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PROSPECT, 2004/2006

Protocole d'analgésie postopératoire dans l'hystérectomie

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