de STRASBOURG LA LAPAROTOMIE...

LA LAPAROTOMIE ECOURTEE

E. ROSSO, N. CHILINTSEVA, C.BRIGAND, JP STEINMETZ,Ph BACHELLIER ,S. ROHR

Pole des PATHOLOGIES DIGESTIVES HEPATIQUES et de la TRANSPLANTATION

Les HôpitauxUniversitairesde STRASBOURG

La laparotomie écourtée « damage control »

Définition

La laparotomie écourtée est une stratégie chirurgic ale pour laquelle le chirurgien minimise le temps opéra toire et les gestes chirurgicaux chez des patients instables àcause d’un traumatisme sévère

1. Contrôle de l’hémorragie et de la contamination

2. Réanimation intensive

3. Réintervention chirurgicale


La physiopathologie

La triade « mortelle »

Hypothermie

Coagulopathie

Acidose

•<35°, <32° (100% mortalité)

•Prolongation du temps de coagulation et altération PLT

•Dilution (perfusion) + consommation

•Entretien de l’hémorragie

•Altération fonction cardiaque

•Prolongation du temps de coagualtion et altération PLT


Les indications

La plupart des patients traumatisés qui doivent êtr e opéré en urgence ne nécessitent pas d’un gesteécourté

1. Indications pré-opératoires potentielles

2. Au cours de l’opération


1. Indications pré-opératoires potentielles

Plaie pénétrante abdominale TA < 90 mmHg

Polytraumatisme sévère avec traumatisme abdominal

Fracture du bassin sévère avec traumatisme abdominal

Catastrophe

Champs de bataille


2. Au cours de l’opération

Le risque de mourir après l’installation de « la triade mortelle » est plus grave que celle qui découle de la stabilisation incomplète des organes traumatisés

TA < 90 mmHg

Hypothermie < 34°C

Coagulopathie TCA> 60s

Acidose pH< 7.2

Blessure vasculaire majeure intra abdominale

Nécessité d’intervenir sur une lésion grave extra-abdominale


Erreurs communes

Reconnaissance tardive de la nécessité d’une laparotomie écourté

Retard du transport au bloc

Manque de communication avec le reste de l’équipe

Ego chirurgical

Perte du temps après l’opération pour des examen inutiles

Oublier les effets de l’hypothermie


Anticiper les évènements

Prévenir les équipes du bloc d’une hémorragie massive

Chauffer la salle à 27°C

Couvrir le malade avec une couverture chauffante

Perfusion de solutés chauds

Éviter un remplissage excessif avant la laparotomie

Faire préparer des grandes compresses

Faire préparer du soluté salé chaud pour le lavage abdo minal

Champage en incluant le thorax et les fémurs

Deux aspirateurs avec le cell saver


En pratique

Abord par laparotomie médiane

•Éventuelle extension sous costale droite

•Sternotomie

•Thoracotomie


En pratique

1. Contrôle de l’hémorragie, de la contamination

Le contrôle initial de l’hémorragie

Hirshberg et Mattox. Top Knife


Pas d’aspiration

Les techniques « Damage control »

Le packing

Les clamps vasculaires

Les Foleys

Les staplers

Les agents hémostatique




Hémorragies veineuses




Hémorragies artérielles




Contrôle initial de l’hémorragie




Laisser l’abdomen ouvert pour éviter une hyperpression abdominale ainsi qu’un

syndrome compartimentalabdominal


La laparostomie

Sugrue et al. Injury 2004;35:642-648


VAC ( vacuum assistedclosure)

Arigon JP et al. J Chir 2008;145:252-261


VAC « fait maison »



2. Réanimation intensive

• réchauffer le malade• réanimation (transfusion vs cristalloïdes et colloïdes)• correction des troubles de la crase• correction de l’acidose• artériographie si nécessaire


3. Réintervention

• éviter la reprise rapide, d'abord il faut réanimer le malade (sauf hémorragie chirurgicale massive)

• attendre 48-72h

• chercher les lésions «oubliées»

• faire les anastomoses ou les stomies

• fermer l’abdomen si l’œdème intestinal a

disparu dans le cas contraire choisir une

fermeture en plusieurs reprises

UNE DROLE D’HISTOIRE

Avec une prise en charge multidisciplinaire

Mlle N… 15ans etudiante ( sport études patinage artistique) victime d’un accident de la voie publique

( vélo contre poids lourd) A L’ADMISSION

• ETAT DE CHOC Hb 4g/100 ml• Consciente• TRAUMA ABDO ET FRACTURE DU

BASSIN ( le camion est passé sur la jeune fille )

INTERVENTION EN URGENCE

• LAPAROTOMIE• Clampage de l’aorte au niveau hiatal• BILAN dilacération du colon gauche

Désinsertion de l’anusEclatement de vessie Désinsertion de l’uretreArrachement de l’utérusFracture complexe du bassin avecsaignement lors du déclampageImportant décollement du flanc

gauche

RADIOGRAPHIE du BASSIN perop

INTERVENTION

• Colectomie gauche sans stomie ni anastomose

• Hysterectomie avec conservation des annexes

• Suture de vessie et cystostomie• DECISION DE REALISER UNE CHIR en

2Tps mise en place de CHAMPS• Application d’un pelviclamp ( Pr

Bonnomet)

RADIOGRAPHIE du BASSIN postop

PATIENTE adressée pour artériographie / embolisation

SELDINGER artériel et veineux fémoral droit ( Dr Greget)

ARTERIOGRAPHIE

• Plaie veineuse sur une branche de l’iliaque interne gauche

• Embolisation de la veine iliaque interne gauche

• Embolisation des 2 artères hypogastriques par des particules résorbables

ARTERIOGRAPHIE

ARTERIOGRAPHIE postembolisation

TRANSFERT en REANIMATIONBILAN

• TRANSFUSION 56 culots

• La malade est consciente

• Absence de déficit neurologique des membres inférieurs

• Complément de bilan ( Rx colonne cervicodorsale et scanner colonne cervicale)

REINTERVENTION à 48 heures

• Ablation des champs absence de saignement résiduel

• Tentative de suture de l’urètre avec Prof Saussine

• Constatation lésions cutanées importantes en regard du sacrum

• Suture rectum au canal anal• Extériorisation du colon G

Reinterventions

• J 8 : vissage sacroiliaque bilatéral

• J 15: excision escarre sacré

• J17: soins locaux niveau sacré (avis ChirPlastique C Bruant-Rodier: décision cicatrisation dirigée pas indication de lambeaux musculocutanés)

• J 50 : greffe cutanée

RADIO BASSIN après vissage

BILAN après 1ère hospitalisation

• EN VIE • 51 jours de réanimation• EN SUSPEND :1 pb orthopédique(déficit

flexion hanche droite; raccourcissement 1cm membre inf G)

2 destruction sphincter anal

3 sphincter urinaire ?

Destruction sphincter anal : graciloplastiedynamisée ( L Bressler et S Rohr à NANCY)

J+1an

COMPLICATION OP : paralysie SPE droit

Problème urinaire

• Ablation de la cystostomie

• Destruction sphinctérienne auto sondage avec dilatation urétrale( notion de paralysie plexus lombosacré et honteux )

• Néo sphincter décembre 2002( Prof Saussine)

• Avril 2003 absence incontinence urinaire , persistance 1 à 2 auto sondages/j

• Ablation sphincter érosion autosondage

BILAN mai 2009

• Marche sans cannes, boiterie mineure• Autosondage urinaire • Absence incontinence anale• Absence d’utérus

A.K., 16ans accident de scooter

Prise en charge initiale

• Pompiers: inconscient, 3 chocs électriques externes

• SAMU: Glasgow 3• Box de déchoquage SAU (10) :

– Constantes vitales: état de choc, Hb = 6g/dl– ECHO FAST

• Épanchement péritonéal important

– IOT/KT fémoral/transfusion O Rh- à la seringue– Transfert bloc opératoire

• Temps début déchoquage – laparotomie = 30-45 min

1 Laparotomie ecourté

• Fracture de la rate– Splénectomie

• Désinsertion cavo/sus-hépatiques + contusions hépatiques– Packing– Ventre ouvert

• 50 culots globulaires + cell saver• T°32,4°

Scanner corps entier injecté

• Œdème cérébral diffus

• Contusions pulmonaires bilatérales, hémothorax G moyen

• Désinsertion et rupture du confluent cavo-sushépatique – Extravasation de produit de contraste au temps

veineux– Hématome sous-phrénique G (7.5X7.5) – Multiples contusions hépatiques

2 Réanimation

• Choc hémorragique, puis septique• SDRA gravissime

– Hypoxémie sévère: PAO2 50 mmHg/100%– Ventilation Oscillations Haute Fréquence

• Insuffisance rénale aiguë– Hémodiafiltration

• Insuffisance hépatocelluaire• Troubles de la coagulation

– Transfusion massive– Utilisation de facteur 7 activé

3 Réintervention et évolution

• Packing– H48: dépacking– H96h: repacking + embolisation arterielle

hépatique– J7: Dépacking

• J7– Hémodynamique stable– Reprise de la diurèse– GB = 55 000, TP 40%

• Extubation J26• Sortie de réanimation J43• Sortie de l’hôpital J51

Fermeture définitive

• Prévue dans quelques mois

JUST DO IT

LA LAPAROTOMIE ECOURTEE: EVIDENT NON !

algorithme concertation

Formation evaluation

de STRASBOURG LA LAPAROTOMIE...

Documents

Transcript of de STRASBOURG LA LAPAROTOMIE...