« APPRENTISSAGE DE L’EXERCICE « APPRENTISSAGE DE L’EXERCICE MEDICAL »MEDICAL »

Programme DCEM 2 – PURPAN

Faculté de Médecine – 37 allées Jules Guesde – TOULOUSE

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Docteur Jacques BEZMédecin Conseil Chef du Service Médical de la Haute-Garonne

PRISE EN CHARGE PAR L’ASSURANCE MALADIE (A.M)

• CODE DEONTOLOGIE : article 50

Le médecin doit, sans céder à aucune demande abusive, faciliter l’obtention pour le patient des avantages sociaux auxquels il a droit.

• CODE SANTE PUBLIQUE : article L 1111-3

« Toute personne a droit, à sa demande, à une information, délivrée par les établissements et services de santé publics et privés, sur les frais auxquels elle pourrait être exposée à l’occasion d’activités de prévention, de diagnostic et de soins et les conditions de leur prise en charge. Les professionnels de santé d’exercice libéral doivent, avant l’exécution d’un acte, informer les patients de son coût et des conditions de son remboursement par les régimes obligatoires d’assurance maladie ».

Dire si les soins proposés sont remboursables par l’Assurance Maladie.

[DCEM2 – Dr. J. BEZ – page 1]

CONSULTATION MEDICALE EVALUER L’ETAT CLINIQUE DU PATIENT

Le médecin doit faire :

• Diagnostic médical : propose des actes et des prescriptions

• Diagnostic médico-administratif :

Soins : savoir si remboursables ou pas Capacité de travail : savoir si justifie un arrêt de travail, une invalidité

Comparer l’état clinique aux références réglementaires

[DCEM2 – Dr. J. BEZ – page 2]

CONNAITRE LES REFERENCES REGLEMENTAIRESDE L’ASSURANCE MALADIE

• Actes décrits dans les Nomenclatures : CCAM, NGAP, NABM, LPP

• Médicaments : indications de l’AMM

• Arrêt de travail : Incapacité Temporaire Totale de Travail (I.T.T.)

• Affection de Longue Durée (ALD) : liste de 30 affections (ALD 30) remboursées à 100 %

• Transports : remboursables dans certains cas (ALD, AT, ambulance, hospitalisation)

Bases de données : Codes (Sécurité Sociale, Santé Publique), HAS, RMO Site : améli.fr

[DCEM2 – Dr. J. BEZ – page 3]

CAS CLINIQUE N° 1 : ANGINE

Antibiotiques :• France : 1er rang mondial

• Problème de santé publique : résistance bactérienne

• Réduction de 25 % en 5 ans : objectif atteint (toujours au 2ème rang )

• Test de diagnostic rapide (TDR) : au lit du malade, gratuit

• Référence : mémo angine

• Communication auprès des assurés : « les antibiotiques, c’est pas …! »

Médicaments :• Indications de l’Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) : seules

remboursables

• Hors AMM : mention « NR » ou « non remboursable » sur l’ordonnance

• Génériques : prescription en DCI

[DCEM2 – Dr. J. BEZ – page 4]

CAS CLINIQUE N° 2 : DOULEUR THORACIQUE

• ALD 30 :

- Diabète de type 1 et de type 2

- Artériopathie chronique évolutive avec manifestations cliniques ischémiques

• PROTOCOLE DE SOINS :- Demande de prise en charge à envoyer au Service Médical

- Rempli obligatoirement par le médecin traitant choisi par le patient

- Avis du spécialiste ( si nécessaire)

• ORDONNANCE BIZONE : Seuls les soins en rapport avec l’affection exonérante sont remboursés à 100 % (recommandations HAS)

[DCEM2 – Dr. J. BEZ – page 5]

CAS CLINIQUE N° 3 : LOMBO-SCIATIQUE

• Transports remboursable si :

- Ambulance : transport allongé indispensable

- Accident de travail

- Hospitalisation : entrée et sortie (en CRF)

- ALD : soins continus ou arrêt de travail égal ou supérieur à 6 mois

exonération du ticket modérateur (ALD 30, hors liste, polypathologie)

• Mode de transport fonction de l’état clinique :

- Allongé : ambulance (toujours remboursable)

- Assis : VSL ou taxi (pas toujours remboursable)

- Voiture particulière, transports en commun (pas toujours remboursable)

• Prescription médicale de transport uniquement si remboursable par l’Assurance Maladie (n’est pas un bon de transport).

[DCEM2 – Dr. J. BEZ – page 6]

CAS CLINIQUE N° 4 : ETAT DEPRESSIF

• Arrêt de travail : Uniquement si Incapacité Temporaire Totale de Travail (ITT) à justifier sur la prescription

• Présence au domicile : 9 heures à 11 heures, 14 heures à 16 heures (sauf soins nécessaires)

• Sorties : Nécessitées par l’état clinique

Responsabilité si accident lors des sorties prescrites ?

• Durée : Celle de l’ITT

• Renouvellement : Prescripteur initial ou médecin traitant

[DCEM2 – Dr. J. BEZ – page 7]