Conflits d intérêts - ammppuammppu.org/wordpress/wp-content/uploads/2014/01/... · - AINS -...

26
15/01/2014 1 CONFERENCE MENSUELLE DE LAMPPU (section de Metz) LES NOUVEAUX ANTICOAGULANTS Dr Noura Zannad, Cardiologie Dr Noël Blettner, Gériatrie Hôpital de Mercy CHR Metz-Thionville 14 Janvier 2014 Conflits dintérêts ! Dr Blettner Novartis Novo-Nordisk Sanofi ! Dr Zannad Spécialiste en Cardiologie, je déclare avoir reçu des honoraires pour être intervenue dans une soirée organisée par Boehringer-Ingelheim. Je nai pas dautres conflits dintérêts.

Transcript of Conflits d intérêts - ammppuammppu.org/wordpress/wp-content/uploads/2014/01/... · - AINS -...

15/01/2014

1

CONFERENCE MENSUELLE DE L’AMPPU (section de Metz) LES NOUVEAUX ANTICOAGULANTS

Dr Noura Zannad, Cardiologie Dr Noël Blettner, Gériatrie

Hôpital de Mercy CHR Metz-Thionville

14 Janvier 2014

Conflits d’intérêts

!  Dr Blettner

Novartis

Novo-Nordisk

Sanofi

!  Dr Zannad

Spécialiste en Cardiologie, je déclare avoir reçu des honoraires pour être intervenue dans une soirée organisée par Boehringer-Ingelheim. Je n’ai pas d’autres conflits d’intérêts.

15/01/2014

2

Plan

!  Rappels généraux sur la FA !  Recommandations européennes sur le traitement

anticoagulant !  Les scores de CHADsVasc et HASBLED !  Les Nouveaux AntiCoagulants Oraux :

!  Indications ! Contre-indications ! Règles de prescription ! Conduite à tenir en cas de surdosage ou hémorragie

!  Quoi faire chez le sujet âgé

Le cas « classique »

15/01/2014

3

Les symptômes devant faire penser à une FA

o Palpitations o Précordialgies o Vertiges o Anxiété

o Dyspnée o Asthénie

o Démence

Asymptomatique (40%)

o AVC

Y penser aussi si :

o SAOS

Le diagnostic = l’ECG

15/01/2014

4

L’ECG et le médecin généraliste

!  64 % des MG ont un appareil à ECG !  Freins à l’utilisation =

! Proximité du spécialiste ! Manque d’entrainement à la lecture du tracé

Facteurs d’influence de possession d’un électrocardiographe en médecine générale Etude réalisée auprès de 308 médecins généralistes d’Indre-et-Loire . Thèse 2011. Dr Rivaux

La prévalence de FA augmente avec l’âge

Age moyen en Europe 71 ans

15/01/2014

5

Comment dépister une FA ?

Jabaudon et al. Stroke 2004

Traitement de la FA : 5 objectifs

!  ANTICOAGULER !  RALENTIR !  RESTAURER UN RYTHME SINUSAL !  MAINTENIR UN RYTHME SINUSAL

!  TRAITER LA MALADIE SOUS-JACENTE

15/01/2014

6

Le traitement anticoagulant

PIERRE ANGULAIRE DU TRAITEMENT DE LA FIBRILLATION AURICULAIRE

LES ANTICOAGULANTS DIMINUENT DE 70%

LE RISQUE D’AVC

L’AVC est la complication la plus fréquente et dramatique de la FA

"  La FA est responsable de 15 à 20% des AVC ischémiques

"  La FA augmente de 4 à 5 fois le risque d’AVC

"  La FA est un facteur de risque indépendant de la sévérité et la récurrence d’AVC ischémique

"  Le risque d’AVC persiste même si la FA est asymptomatique

15/01/2014

7

FA = AVC + insuffisance cardiaque et décès

Prévention des AVC par les AVK

100% 50% 0 −50% −100%

AFASAK

SPAF

BAATAF

CAFA

SPINAF*

EAFT

Regroupement

Reduction de la mortalité toute cause RRR 26%

Reduction des AVC RRR 62%

Hart GH, et al. Ann Intern Med. 2007;146:857-67.

En faveur des AVK En faveur du placebo ou contrôle

15/01/2014

8

International Normalised Ratio (INR)

Target INR (2.0-3.0)

<1.5 1.5–1.9 2.0–2.5 2.6–3.0 3.1–3.5 3.6-4.0 4.1-4.5 >4.5 0

20

40

60

80

Even

ts /

1000

pat

ient

yea

rs

Intracranial haemorrhage Ischaemic stroke

The anticoagulant effect of vitamin K antagonists are optimized when therapeutic doses are maintained within a very narrow range

Limite des AVK = fenêtre thérapeutique étroite

Dans la vraie vie, c’est difficile…

Management of atrial fibrillation in seven European countries after the publication of the 2010 ESC Guidelines on atrial fibrillation: primary results of the PREvention oF thromboemolic events--European Registry in Atrial Fibrillation (PREFER in AF) Europace. 2014 Jan;16(1):6-14

15/01/2014

9

Classe pharmaceutique

Firme ½ vie Biodisponibilité Elimination Pic (C max)

Dabigatran Pradaxa® Anti IIa

Boehhringer -Ingelheim

14-17h 6-8% → prodrogue

80% rein 20% foie

2- 4h

Rivaroxaban Xarelto® Anti Xa

Bayer/ Johnson and Johnson

7-13h > 80% 33% rein (inchangée) 33% rein (métabolites inactifs) , 33% foie

2- 4h

Apixaban Eliquis® Anti Xa

BMS/Pfizer 10-14h 60% 25% rein 1- 3h

Les nouveaux anticoagulants oraux

AMM des NACO

#  Préven'on  de  l’AVC  et  des  embolies  systémiques  #  chez  les  pa'ents  adultes  #  FA  non  valvulaire  #  Avec  1  ou  plusieurs  FDR  (AVC,  âge  >75,  HTA,  diabète,  IC  avec  NYHA≥2)  =  CHADsVasc  ≥1  

#  Traitement  des  TVP  et  des  EP  et  préven'on  des  récidives  (sauf  hémodynamiquement  instable)  Rivaroxaban  uniquement  

15/01/2014

10

Recommandations européennes 2012

Arbre décisionnel en 2012

Prothèses valvulaires Rétrécissement mitral

15/01/2014

11

Score de CHA2-DS2-VASc

Facteur  de  risque   Score  

Insuffisance  cardiaque/dysfonc'on  VG  (FEVG  <  40%)   1  

Hypertension   1  

Age  ≥  75  ans   2  

Diabète   1  

Antécédent  AVC/AIT/Embolie  systémique   2  

CHADS2  

Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, Lane DA, Crijns HJ. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the Euro Heart Survey on atrial fibrillation. Chest 2010;137:263–272.

Maladie  vasculaire  (antécédent  d’IDM,  AOMI,  plaque  aor'que)   1  

Age  65-­‐74  ans   1  

Sexe  féminin   1  

Score  minimal   0  

Score  maximal   9  

Score   Taux  annuel  ajusté  d’AVC  

2006  (3)  

CHA2DS2-­‐VASc  (1)    

CHADS2  (2)  

CHADS2      

≥  2   2,2%  à  15,2%    

4,0  %  à  18,2%  

 AVK  (INR  2-­‐3)  

1   1,3%   2,8%    AVK  (INR  2-­‐3)    Ou  aspirine  (75-­‐325  mg)  

 0  

 0%  

 1,9%  

 Aspirine  (75-­‐325  mg/j)  

1. Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, Lane DA, Crijns HJ. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the

Euro Heart Survey on atrial fibrillation.Chest 2010;137:263–272. 2. Gage BF, Waterman AD, Shannon W, Boechler M, Rich MW, Radford MJ. Validation of clinical classification schemes for predicting stroke: results from the National Registry of Atrial

Fibrillation. JAMA 2001;285:2864–2870. 3. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation 4 . ESC 2010 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation 5.2012 ficused update of the ESC Guidelines for the management of AF.

2010  (4)  

CHA2DS2-­‐VASc  

   

AVK  (préférence)  ou  NACO  

(suppléance)  

Pas  de  traitement  ou  aspirine  

2012  (5)  

CHA2DS2-­‐VASc      

   

NACO  (préférence)  

ou  AVK  

Pas  de  traitement  

15/01/2014

12

Score HAS-BLED

LeDre   CaractérisEque  clinique   Points    

H   Hypertension  (PAS  >  160  mmHg)   1  

A   Abnormal  renal  (dialyse  ou    transplanta'on  ou  créa'nine  >  200  μmol/l    ou  22mg/l)  and  liver  func'on  (1  point  chacun)  

1  ou  2  

S   Stroke   1  

B   Bleeding   1  

L   Labile  INRs   1  

E   Elderly  (Age  >  65  ans)   1  

D   Drugs  ou  alcohol  (1  point  chacun)   1  ou  2  

 Maxi  9  

Utilisation du score HAS-BLED

≥ 3 = risque hémorragique élevé

PRECAUTION NE VEUT PAS DIRE ABSTENTION

15/01/2014

13

A vous de décider 

Clairance créatinine 67ml/min Poids 62 kg

Réponse = CHADsVAsc = 3 (femme, >65 ans, Diabète) HASBLED = 1 (>65 ans) Donc NACO dose standard (clairance >60ml/min) Ou AVK

Quel est l’obstacle principal que vous rencontrez à la prescription d’anticoagulants ?

Discutons un peu

15/01/2014

14

Que font les autres ?

Management of atrial fibrillation in seven European countries after the publication of the 2010 ESC Guidelines on atrial fibrillation: primary results of the PREvention oF thromboemolic events--European Registry in Atrial Fibrillation (PREFER in AF) Europace. 2014 Jan;16(1):6-14

Nouvelles Recommandations

15/01/2014

15

Informations pratiques

Dabigatran Rivaroxaban

Nombre de prises/j 2 1

Doses 150 mg x2 110 mg x2

20mg x1 15mg x1

Prise Au cours du repas ↓dyspepsie ↑efficacité

Oubli Prise immédiate si <6h Prise immédiate si <12h

Pas de double dose à la prise suivante

Si vomissements <2H Prise d’un nouveau comprimé

Si vomissements >2H Ne pas reprendre de dose

Dabigatran Rivaroxaban

Contre-indications

Communes

ClCr < 30ml/min Saignement actif

Atteinte hépatique (cirrhose Child B ou C) Grossesse et allaitement

Traitement par: antifongiques azolés, inhibiteur de la protéase du VIH

Spécifiques

- Ciclosporine, - Tacrolimus. -  Dronédarone - Clarythromycine

Adaptation (dose inférieure)

↓ 110 mg ↓ 15 mg

Pathologies IR modérée (ClCr 30–49 ml/min)

UGD, oesophagite, RGO HASBLED>3

Traitement - AINS -  Antiagrégants plaquettaires -  Vérapamil

- AINS - Antiagrégants plaquettaires

Clinique - Age > 80 ans -  75<âge<80 ans avec risque TE faible et hémorragique élevé

15/01/2014

16

Maniement des NACO

ROUGE contre-indication ORANGE diminuer la dose JAUNE diminuer la dose si 2 critères JAUNES

Dabigatran  (Pradaxa)   Apixaban  (Eliquis)   Rivaroxaban  (Xarelto)  

Verapamil   Diminuer  la  dose  et  prise  simultanée   Pas  de  données   Effet  mineur  

Dil'azem   Pas  d’effet   +40%   Effet  mineur  

Quinidine     +50%   Pas  de  données   +50%  

Amiodarone   +12-­‐60%   Pas  de  données   Effet  mineur  

Azolés  (cf  molécules)   +140-­‐150%   +100%   +160%  

Cyclosporine,  Tacrolimus     Pas  de  données   Pas  de  données   +50%  

Clarithromycine,  Erythromycine  

+15-­‐20%   Pas  de  données   +30-­‐54%  

Inhibiteurs  de  protéases  (HIV)   Pas  de  données     Forte  augmenta'on  conc.  Plasma'que  

+153%  

Rifampicine,  Phénytoine,  Phénobarbital,  an'convulsivants  

-­‐66%   -­‐54%   -­‐50%  

Autres  facteurs  

Age>80ans  

Age>75ans  

Poids<60kg  

«  fragilité  rénale  »  

Autre  risque  hémorragique     AAP,  AINS,  cor'coïdes,  autres  an'coagulants,  antécédents  hémorrafiques,  saignement  diges'f,  chir.récente,  thrombopénie,    

HAS-­‐BLED  ≥  3    

Azolés:  kétoconazole,  itraconazole,  voriconazole,  posaconazole  

Dabigatran Rivaroxaban

AVK$NOAC Quand INR<2 Quand INR<3 (reco expert: <2.5)

HBPM$NOAC Début 12h après la dernière injection

HNF$ NOAC Début NOAC quand arrêt HNF

NOAC$AVK

Si ClCr>50: début AVK 3j avant arrêt NOAC Si 30<ClCr<50: début AVK 2j avant

- Début AVK - INR à J3: si >2: arrêt Xarelto - Puis refaire INR

NOAC$HBPM

Début 12h après la dernière dose

Début 24h après la dernière dose

Relais

15/01/2014

17

Réévaluer le traitement anticoagulant au moins 2 fois par an

!  Créatinine, clairance selon la formule de Cokroft : ! Arrêt si Cl < 30 ml/min ! Diminution dose (dabigatran 110 mg x 2/jour,

rivaroxaban 15 mg/jour) si Cl 30-49 ml/min

!  Score de CHA2-DS2-VASc !  Score de HASBLED !  Traitements concomitants (Vérapamil,

Antiaggrégants plaquettaires…)

Et si mon patient en FA est coronarien?

!  Recommandations très claires et précises en 2010 sur association aspirine, Plavix et AVK après angioplastie: ! Triple association 1 à 3 mois ! Double association un an ! AVK seul au bout d’un an

!  Avec NACO : transférer le même schéma? En tous cas, diminuer la dose car l’association

augmente le risque de saignements majeurs

15/01/2014

18

Cardioversion sous NACO?

!  Dabigatran et rivaroxaban : ! 3 semaines avant, 4 semaines après ! Evénements identiques sous AVK ou NACO (sous études

de ROCKET-AF et RELY). ! Compliance appréciée par l’interrogatoire +++

Arrêt des NACO avant une chirurgie programmée

Dabigatran  (Pradaxa)   Apixaban  (Eliquis)   Rivaroxaban  (Xarelto)  Pas  de  risque  hémorragique  ou  hémostase  locale  simple  :  opéra'on  possible  12h  ou  24h  après  la  dernière  prise  selon  

prise  quot.  ou  biquot.  Bas  risque   Haut  risque   Bas  risque   Haut  risque   Bas  risque   Haut  risque  

ClCr  ≥  80  mL/min  

≥  24h   ≥  48h   ≥  24h   ≥  48h   ≥  24h   ≥  48h  

ClCr  50-­‐80  mL/min  

≥  36h   ≥  72h   ≥  24h   ≥  48h   ≥  24h   ≥  48h  

ClCr  30-­‐50  mL/min  

≥  48h   ≥  96h   ≥  24h   ≥  48h   ≥  24h   ≥  48h  

ClCr  15-­‐30mL/

min  Contre-­‐indiqué   ≥  36h   ≥  48h   ≥  36h   ≥  48h  

ClCr  <  15  mL/min  

Traitements  contre-­‐indiqués  

15/01/2014

19

Et en cas d’hémorragie?

Quantification de l’anticoagulation au laboratoire de Mercy

!  Pradaxa® •  Temps de thrombine modifié (Hémoclot) disponible les jours de

semaine jusqu’à 16 heures •  week-ends, jours fériés, nuits à partir de 17 H : faire TCA, TT non

modifié (si normal: concentration < 30 ng/mL) !  Xarelto®

Activité anti-Xa spécifique disponible 24h/24h tous les jours

15/01/2014

20

15/01/2014

21

15/01/2014

22

15/01/2014

23

« On the other hand, restoration of coagulation does not necessarily equal good clinical outcome, and studies have shown that the bleeding profile of NOACs, in particular that of intracranial and other lifethreatening bleeding, is more favourable than that of warfarin »

Pour l’instant aucun NACO ne possède d’antidote spécifique

15/01/2014

24

Effets secondaires des NACO

! Hémorragies  (et  risque  si  chutes  >  245/an)  

! Diarrhées,  nausées,  douleurs  abdominales  :  tous  les  NACO  

! Anomalies  de  la  fonc'on  hépa'que  

! Thrombopénies  

! Infarctus  du  myocarde  (étude  dabigatran  versus  warfarine)    ! Prurit,  érup'on  cutanée  (rivaroxaban)  

! Insuffisance  rénale  (rivaroxaban)    

Chez la Personne âgée

AltéraEon  

 Fonc'on  rénale  :  souvent  clairance  de  la  créa'ninémie  entre  30  et  60  ml/min  

 Risque  d’accumula'on  Risque  des  NACO  

 Surveillance  :  non    mais  REIN  :  OUI    Hémorragie    Pas  d’étude  après  80  ans  et  faible  poids  

 An'dote  :  non  

 AMM  :    FA  non  valvulaire  (non  démontrée  dans  la  FA  avec  aueinte  valvulaire)      préven'on  des  ETE  dans  prothèses  de  genou  ou  hanche  

 Les  AVK  restent  la  référence  dans  la  prévenEon  des  accidents  thrombo-­‐emboliques  

en  cas  de  FA  non  valvulaires  (HAS  2013)  :  warfarine    

Pas  d’argument  scienEfique  pour  remplacer  les  AVK    par  les  NACO    

Brièveté  de  la  ½  vie  %  si  paEent  oublie  sa  prise  de  NACO    

Intéressant  si  mauvais  contrôle  de  l’INR  sous  AVK    

Surveillance  plus  fréquente  de  la  foncEon  rénale  sous  NACO  

15/01/2014

25

Chez la Personne âgée

PROPOSITIONS      

 Eviter  si  Clairance  de  la  CréaEninémie  inférieure  à  30ml/min    

Prudence  après  80  ans  :  pas  d’étude    

Prudence  si  Poids  <  60  kg    

Surveillance  biologique  

 Avant  :  rein,  foie  

 Tous  les  6  mois  :  >  75  ans,  poids  <  60  kg,  Cl  Créat  entre  30  et  60  

 Tous  les  3  mois  :  déshydrataEons  fréquentes,  …    

ADenEon  aux  interacEons  médicamenteuses  

Bibliographie

ESC  GUIDELINES  :  ! European  Heart  Journal  (2010)  31,  2369–2429  ! Mise  à  jour  en  2012  =  Europace  (2012)  14,  1385-­‐1413      HAS  :  Fibrilla'on  auriculaire  non  valvulaire.  Quelle  place  pour  les  an'coagulants  oraux  non  an'vitamine  K  :  apixaban  (Eliquis®),  dabigatran  (Pradaxa®)  et  rivaroxaban  (Xarelto®)  hup://www.has-­‐sante.fr/portail/upload/docs/applica'on/pdf/2013-­‐07/fs_bum_naco_v5.pdf    Roncalli  J,  Les  Nouveaux  An'coagulants,  La  Revue  Du  Médicaments,  Novembre  2012,  8p    Les   an'coagulants   en   France   en   2012,   Etat   des   lieux   et   surveillance.   ANSM,   Rapport   synthé'que,  Novembre  2012,  34p    Management  of  atrial  fibrilla'on   in   seven  European  countries  a{er   the  publica'on  of   the  2010  ESC  Guidelines  on  atrial  fibrilla'on:  primary  results  of  the  PREven'on  oF  thromboemolic  events-­‐-­‐European  Registry  in  Atrial  Fibrilla'on  (PREFER  in  AF)  Europace.  2014  Jan;16(1):6-­‐14            

15/01/2014

26

MERCI DE VOTRE ATTENTION

Nous autorisons l’AMPPU à publier ce diaporama sur son site web