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Tumeurs bénignes du foie Traitement chirurgical

Olivier Sca+on Hôpital Saint Antoine

=> Indications formelles : 1.  Doute diagnostic 2.  Chirurgie préventive 3.  Symptomatique

La principale complication c’est la chirurgie !

Chirurgie des tumeurs bénignes du foie

Risque hépatectomie sur foie sain : Hep. droite : 1/200 lobe gauche : 1 cas

Mortalité Donneur vivant

Tumeurs kys7ques

1.  Kyste biliaire simple, mul7ple et polykystose

2.  Cystadénome et cystadénocarcinome

3.  Kyste hyda7que

4.  Métastase : endocrine, sein et sarcome

Tumeurs solides bénignes

Etiologie Prévalence Symptômes Complications Dg par imagerie Traitement

Inconnue 1-2% Rares Exceptionnelles > 95% < 3 cm : Echo > 3 cm :

Conservateur Résection si symptômes

Inconnue 0,05% Rares et mineurs

Exceptionnelles 80 % IRM

Conservateur Résection si

symptômes ou doute dg

Œstrogènes Androgènes

0,005% Fréquents Parfois sévères

Rares Hémorragie

Nécrose Dégénérescence

Impossible >5cm Résection

Arrêt stéroïdes

Hémangiome

Hyperplasie nodulaire focale

Adénome Hépatocellulaire

1.  Kyste biliaire (simple ou polykystose) 2. Kyste parasitaire 3. Cystadénome et cystadénocarcinome 4. Métastase

•  Clinique : •  Femme, > 50 ans +++ •  asymptoma7ques +++ •  symptômes :

•  douleur / inconfort / sa7été précoce par compression diges7ve •  « Syndrome de masse » • Ictère excep7onnel

•  Complica@ons : • hémorragie intrakys7que • Rupture spontanée • Infec7on • Compression structures adjacentes (VB, veine cave, veine porte, tube diges7f) • Carcinome malpighien anecdo7que

Benhamou JP dans Hépatologie Clinique , Flammarion Médecine et Science 2002

Kyste biliaire

Traitement

•  Le kyste biliaire simple typique asymptoma7que ne s’opère pas

•  Les autres formes s’opèrent •  Principe du traitement : destruc7on épithéliale et réabsorp7on

•  Transformer un gros kyste symptoma7que en un pe7t kyste asymptoma7que

•  Les kystes simples sont sclérosés ou fenêtrés •  Laparoscopie +++

Traitement kyste biliaire simple

Symptoma7que

Agent sclérosant Fenestra7on Coelio +++

Asymptoma7que

Absten7on

Doute

Ponc7on

1. Kyste biliaire 2.  Kyste parasitaire 3. Cystadénome et cystadénocarcinome 4. Métastase

Kyste hyda7que : principes •  Traitement médical périopératoire systéma7que (an7helminthiques):

Albendazole 1 mois avant et 3 mois après

•  Protec7on du site opératoire (champ scolicide :alcool, serum salé hypertonique)

•  Ponc7on-‐aspira7on-‐injec7on-‐réaspira7on possible (type I, II, III): PAIR –  Pas de ponc7on directe +++ –  eau de roche si bilieux CI ++ (fistule biliaire) –  < 10 cm de diamètre, distance structure vasculaire et biliaire

•  Résec7on dôme saillant (méthode la plus répandue) –  Si kyste jeune et périphérique –  Risque de récidive, infec7on et fistule biliaire

•  Laparoscopie possible

1. Kyste biliaire 2. Kyste parasitaire 3.  Cystadénome et cystadénocarcinome 4. Métastase

Cystadénome et cystadénocarcinome

• Anatomopathologie : volumineuse, mul7loculaire, cloisons et liquide mucineux. Epithélium cuboide assise unicellulaire. Forma7ons polypoïdes et papillaires. Stroma ovarien. Assise pluricellulaire, anomalies cytonucléaires = malignité

•  Clinique : • Femme 50 ans • Ictère +++syndrome de masse +++ • Localisa7on convergence biliaire supérieure • Passage de mucine possible dans les voies biliaires : mucibilie

•  Biologie : Anormale ++ cholestase.

•  Marqueurs tumoraux : ACE, CA19.9 augmentés

Nodules muraux++

Paroi épaisse calcifica7ons Différentes densités cloisons

Traitement chirurgical systéma@que +++

Cystadénome = cystadénocarcinome

•  Traitement oncologique

•  Résec7on anatomique > énucléa7on

•  Complica7ons biliaires +++ convergence

1. Kyste biliaire 2. Kyste parasitaire 3. Cystadénome et cystadénocarcinome 4.  Métastase

Hémangiome

•  Etiologie : inconnue

•  Anatomopathologie : •  Tumeurs vasculaires •  cavités remplies de sang bordée par des cellules endothéliales

•  bien délimitées, souvent entourés d'une fine capsule. (=> énucléation) •  90% solitaires, +++ dans le lobe droit. •  taille : quelques mm à > 20 cm (>10 cm =''géant'' )

•  Evolution : •  80% stables •  15% développent lentement sur une longue période •  5% agrandir rapidement (quelques mois)

•  (grossesse et l'œstrogène : cas rapportés)

•  Complications : très rares

•  Rupture spontanée (30 cas rapportés) : Radio ou chirurgie

•  hémorragie intratumorale : chirurgie si douleur

•  Thrombose avec infarctus : chirurgie si douleur

•  Coagulopathie de consommation (syndrome de Kasabach-Merritt ) Chirurgie ++


Hémangiome

Incidentalome

< 3 cm ≥ 3 cm

Echographie IRM

Typique Atypique

réévaluation à 3 et 12 mois

et stop

Symptomatique

Chirurgie

Enucléation Hépatectomie

atypique

Hémangiome

Hyperplasie Nodulaire Focale


•  Clinique •  asymptomatique (découverte fortuite) •  volumineux : douleurs abdominales , masse abdominale •  complication

•  Tests biologiques •  généralement normaux. •  augmentation isolée de la gamma-glutamyl-transpeptidase est possible

•  Complications •  exceptionnelles •  hémorragies intratumorale ou intrapéritonéale •  ne dégénèrent jamais

AUCUNE INDICATION THEORIQUE A LA RESECTON Sauf doute diagnostique (PBT impossible) ou exceptionnel symptôme

Adénome hépatocellulaire

• Epidémiologie : •  Beaucoup plus rare que l’HNF (0,05% vs 0,005%) •  8 femmes / 1 homme •  85 % femmes sous contraceptifs oraux •  contextes autres

•  maladies métaboliques : glycogénose (type 1 ou 3) / tyrosinémie •  stéroïdes anabolisants (androgènes) •  pathologie vasculaire (shunt porto-cave)

•  Anatomopathologie: •  taille variable •  unique, multiple (> 10 = adénomatose) •  Cordons d’hépatocytes séparés par des sinusoïdes dilatés •  Cellules de Kupffer présentes mais rares •  Absence d’apport vasculaire portal •  Absence de canaux biliaires

≈ CHC très bien différencié +++

Graig JR Tumors of the liver dans Armed Forces Institute of Pathology 1989

Adénome hépatocellulaire : prise en charge actuelle

•  Arrêt total et définitif des contraceptifs oraux.

•  Biopsie préopératoire : Intérêt non démontré mais nouvelle classification… et si un doute persiste avec une HNF.

•  Résection hépatique •  chez l’homme •  systématique > 5 cm (accord d’experts) •  type carcinologique ? anatomique + marge > 2 cm. •  multiples = plusieurs temps >> transplantation

Adénome hépatocellulaire : prise en charge actuelle

Adénome hémorragique

•  traumatisme hépatique => stabilité hémodynamique ? •  embolisation artérielles •  Arrêt des CO •  Résection ( > 6 mois) •  30% disparition du foyer tumoral !!

Zuckman-Rossi et coll Hepatology 2006


HNF1α muté = adénome stéatosique

•  Diabète MODY 3 •  Perte de L-FABP

CHIRURGIE ?


Adénome hépatocellulaire : prise en charge

Β-caténine

•  homme > femme •  CHC différencié

CHIRURGIE +++



Adénome inflammatoire / télangiectasique

•  femme •  UNIQUE ++++ •  BMI > 25 / NASH / alcool •  Sd inflammatoire • => complication

saignement CHC probable

> 5 cm => chirurgie

CHIRURGIE > 5 cm

INTERNATIONAL CONSENSUS CONFERENCE ON LAPAROSCOPIC LIVER SURGERY

Jewish Hospital Conference Center, University of Louisville, Louisville, Kentucky

November 7- 8, 2008

This is a timely international consensus conference on the topic of laparoscopic liver surgery. The faculty for this conference represent opinion leaders in MIS, surgical oncology, transplant, and hepatobiliary surgery. During this meeting a consensus statement and guidelines for the management of hepatobiliary patients will be formulated including indications, techniques, and limitations of laparoscopic liver surgery. This meeting will include:

•  Exchange of clinical data •  Panel discussions •  Video sessions •  Debate sessions •  Exhibition of current related technology

In addition to the practice guidelines for laparoscopic liver surgery, the participants will provide insight into education, credentialing, and emerging technology.

Contact: Dr. Joseph Buell: [email protected] Phone 502-587-2583 Lois Inlow: [email protected] Phone 502-587-4607 On-line registration: www.survivelivercancer.com

Faculty: Abdalla, Abecassis, Belghiti, Belli, Broelsch, Buell, Busuttil, Chapman, Chari, Cherqui, Clary, Dagher, Dutson, Fong, Gamblin, Gayet, Geller, Goldstein, Giulianotti, Han, Hemming, Heniford, Jarnagin, Ker, Koffron, Iannitti, Labow, Laurent, Manas, Martin, Metrakos, McMasters, Nagorney, Nelson, O’Rourke, Pinson, Poon, Rees, Schwartz, Soubrane, Scatton, Testa, Thomas, Strasberg, Wakabayashi

Cœlioscopie & Tumeurs bénignes du foie

•  Indications

•  Type d’exérèse

•  prise en charge périopératoire

identique / laparotomie*

* Conférence de consensus de Louisville Novembre 2008


hémangiome Inconnue 1-2% Rares Exceptionnelles > 95% < 3 cm : Echo > 3 cm :


géant et symptômes









Rares Hémorragie


Impossible Résection Arrêt

stéroïdes

Cœlioscopie & Tumeurs bénignes du foie


hémangiome Inconnue 1-2% Rares Exceptionnelles > 95% < 3 cm : Echo > 3 cm :


géant et symptômes









Rares Hémorragie


Impossible Résection Arrêt

stéroïdes

Cœlioscopie & tumeurs bénignes du foie

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