1

UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE

FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL

******************

ANNEE N° 2006

THESE

POUR LE DIPLOME D’ETAT

DE

DOCTEUR EN MEDECINE

Discipline : Médecine Générale

-------------

Présentée et soutenue publiquement le 25 Octobre 2006

A Paris Ouest

Par Célestin-Alexis AGBESSI

Né le 21 Avril 1976 à Porto-Novo (BENIN)

-------------

TITRE : La bilharziose d’importation chez les voyageurs : enquête en France

métropolitaine

PRESIDENT DE THESE : LE CONSERVATEUR DE LA

M. Thomas HANSLIK BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE

Signature du Cachet de la bibliothèque

Président de thèse universitaire

2

UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE

FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL

******************

ANNEE N° 2006

THESE

POUR LE DIPLOME D’ETAT

DE

DOCTEUR EN MEDECINE

Discipline : Médecine Générale

-------------

Présentée et soutenue publiquement le 25 Octobre 2006

A Paris Ouest

Par Célestin-Alexis AGBESSI

Né le 21 Avril 1976 à Porto-Novo (BENIN)

-------------

TITRE : La bilharziose d’importation chez les voyageurs : enquête en France

métropolitaine

PRESIDENT DE THESE : LE CONSERVATEUR DE LA

M. Thomas HANSLIK BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE

Signature du Cachet de la bibliothèque

Président de thèse universitaire

3

REMERCIEMENTS

A ma famille,

Maman, 30 ans après, ta patience a enfin porté ses fruits. Tu m’as montré la voie.

Merci de m’avoir permis d’être ce que je suis.

Léonie, Evelyne, Brice, Gélase, Hervé-Mélaine, Marie-Jo et toi ma petite Emma,

merci pour votre soutien. Papa, tu nous manques à tous.

A Elise, mon amour,

Avec toi tout est toujours facile ! Sans toi, présente à mes côtés depuis si longtemps,

ma vie aurait si peu de sens. Je t’aime, tout simplement.

A Eve-Laÿdé et Fleur-Tola,

Papa ! Tu tapes à l’ordinateur ? Oui ma chérie ! Qu’est ce que tu tapes ? La réponse

est dans ces pages que je te ferai lire un jour. Fleur-Tola tu me combles déjà de

bonheur.

A mes amis

A tous ceux qui m’ont soutenu de près ou loin, je tiens à vous exprimer toute ma

gratitude et mon affection. Merci pour votre amitié indéfectible.

Mickaël S, je n’oublierai jamais.

A mon maître et ami Thomas,

Sans toi, jamais ce travail n’aurait vu le jour. Sous ta direction j’ai appris ce que

c’étaient la médecine et la recherche scientifique. Je sais et j’en suis conscient, j’ai

encore beaucoup de choses à apprendre, mais avec un guide tel que toi, je sais

aussi que je ne marcherai pas dans les ténèbres de l’ignorance.

4

REMERCIEMENTS---------------------------------------------------------------------------------3

SOMMAIRE--------------------------------------------------------------------------------------------4

INTRODUCTION------------------------------------------------------------------------------------6

PREMIERE PARTIE : LA BILHARZIOSE : EPIDEMIOLOGIE,

DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT---------------------------------------------------10

I. MORPHOLOGIE ET CYCLE EVOLUTIFS DES DIFFERENTS

SCHISTOSOMES HUMAINS-------------------------------------------------------11

A. Les différentes espèces de schistosomes et leurs caractéristiques------11

1. Schistosoma haematobium----------------------------------------------------------------11

2. Schistosoma mansoni----------------------------------------------------------------------11

3. Schistosoma intercalatum-----------------------------------------------------------------12

4. Schistosoma japonicum-------------------------------------------------------------------12

5. Schistosoma mekongi----------------------------------------------------------------------12

B. Cycle évolutif des schistosomes et leurs caractéristiques-------------------16

II. MANIFESTATIONS CLINIQUES-------------------------------------------------------17

A. Phase de contamination ou de pénétration des cercaires--------------------17

B. Phase d’invasion ou de dissémination larvaire : la bilharziose aiguë----17

C. Phase d’état ou bilharziose chronique-----------------------------------------------18

1. Bilharziose gastro-intestinale et hépatique----------------------------------------------18

2. Bilharziose génito-urinaire-----------------------------------------------------------------18

3. Atteintes neurologiques et autres manifestations--------------------------------------19

III. DIAGNOSTIC-----------------------------------------------------------------------------------20

IV. TRAITEMENT ET PROPHYLAXIE--------------------------------------------------21

A. Traitement-------------------------------------------------------------------------------------21

B. Prophylaxie------------------------------------------------------------------------------------22

1. Prophylaxie de masse----------------------------------------------------------------------23

2. Prophylaxie individuelle------------------------------------------------------------------- 24

DEUXIEME PARTIE : LA BILHARZIOSE DE PRIMO-

INVASION EN FRANCE METROPOLITAINE : ENQUÊTE

NATIONALE--------------------------------------------------------------------------------------25

I. Cas Clinique--------------------------------------------------------------------------------------26

5

II. Méthodes-----------------------------------------------------------------------------------------27

III. Résultats-----------------------------------------------------------------------------------------27

IV. Discussion--------------------------------------------------------------------------------------29

V. Conclusion--------------------------------------------------------------------------------------31

RESUME ET ABSTRACT---------------------------------------------------------------------37

REFERENCES--------------------------------------------------------------------------------------38

6

INTRODUCTION

Anthropozoonose parasitaire due aux vers du genre Schistosoma, la bilharziose,

également appelée schistosomiase, est la deuxième endémie mondiale après le

paludisme (1). De par le monde, 200 millions de personnes sont infectées et 600

millions menacées par les cinq espèces infectant l’homme ; à savoir Schistosoma

hæmatobium, S. intercalatum, S. japonicum, S. mansoni et S. mekongi. Selon les

estimations, 85% de tous les cas de schistosomiase sont localisés en Afrique Sub-

Saharienne (2), mais la parasitose est présente sur l’ensemble des continents, à

l’exception de l’Australie (figure 1). Elle est responsable de 800 mille morts par an.

Déjà évoquée dans le papyrus d'Eber (1 500 avant J-C), l'existence de bilharziose à

S. hæmatobium a été établie par la découverte d'œufs calcifiés dans la vessie d'une

momie égyptienne de la XXe dynastie (plus de 1 000 ans avant J-C). Au Moyen-âge,

les médecins arabes parlent de " pissements de sang " des caravaniers revenant de

Tombouctou et ces hématuries sont également signalées par les chirurgiens qui

accompagnent Bonaparte en Égypte. Au XVIIe siècle, la traite des Noirs vers les

colonies espagnoles et portugaises d'Amérique permet l'installation de S. mansoni

dans le Nouveau Monde.

Theodor Bilharz découvre et décrit le premier, en 1852, S. hæmatobium. Un demi

siècle plus tard en 1904, Manson décrit les œufs de S. mansoni, tandis que

Katsurada au Japon, découvre S. japonicum. Enfin, en 1934, Fisher, au Zaïre,

individualise S. intercalatum. S. mekongi n’est isolé au Laos qu’en 1978.

La bilharziose est l’une des dix maladies tropicales visées par le programme spécial

de recherche et de formation concernant les maladies tropicales (WHO Special

Programme for Research & Training in Tropical Diseases) du Programme des

Nations Unies pour le Développement (PNUD), du Fonds des Nations Unies pour

l’Enfance (UNICEF), de la banque mondiale et de l’Organisation Mondiale de la

Santé (OMS) (3). La 54ème assemblée mondiale pour la santé a défini comme objectif

le traitement annuel d’au moins 70% des enfants en âge scolaire infectés par la

bilharziose et les helminthiases (4).

7

Malgré de nombreux progrès dans le contrôle ainsi qu’une diminution de la mortalité

et de la morbidité, la bilharziose continue de s’étendre vers de nouvelles zones

géographiques (5). Ainsi les changements environnementaux qui résultent du

développement des ressources hydrauliques, de l’accroissement et de la migration

des populations peuvent faciliter l’extension de la bilharziose (5). Au Sénégal, la

construction du barrage Diama sur le fleuve Sénégal a entraîné l’introduction de S.

mansoni au Sénégal et en Mauritanie. De même les mouvements de réfugiés et les

déplacements de population ont permis l’introduction de S. mansoni en Somali et au

Djibouti. La présence du barrage d’Aswan sur le Nil a conduit à l’élimination virtuelle

de S. haematobium du delta du Nil mais a conduit à l’établissement de S. mansoni

dans la Haute Egypte. Plus récemment la construction du barrage des Trois Gorges

en Chine sur le fleuve Yangtsé se fait entre deux zones d’endémie de bilharziose. Le

ministère chinois de la santé évalue encore l’effet du barrage sur la transmission de

la bilharziose (6).

La bilharziose aigue est assez fréquente dans les zones à forts taux de transmission,

mais elle concerne surtout des enfants dès leur premier contact avec le parasite. La

fièvre de Katayama, par exemple, est une manifestation clinique chez des patients

naïfs ; d’autres symptômes et signes originaux incluent céphalée, toux, arthralgies,

hépato-splénomégalie et une éosinophilie marquée (7).

La bilharziose, était jusqu’à un passé récent limitée aux pays endémiques. Avec

l’accroissement important des migrations et des voyages, elle est observée de plus

en plus fréquemment chez des patients provenant de pays développés, non

endémiques, après un séjour dans les pays endémiques. L’originalité de la

présentation clinique chez ces patients nécessite parfois des investigations poussées

avant de parvenir au diagnostic de bilharziose (8). S’il est clairement établi que la

forme chronique est une grande cause de morbidité dans les pays endémiques, la

forme aiguë est parfois sévère et des décès ont été rapportés en Chine chez des

patients présentant une bilharziose aiguë à S. japonicum (9).

Les manifestations cliniques associées à la bilharziose de primo-invasion chez les

voyageurs sont mal connues et diffèrent de celles observées à la phase d’état chez

les personnes résidentes en zone d’endémie. L’objectif de cette étude est de décrire

8

les principales caractéristiques cliniques et biologiques de la bilharziose de primo-

invasion chez les voyageurs français. Du fait de l’explosion du nombre de

déplacements vers les zones d’endémie de bilharziose, essentiellement due aux

voyages touristiques, on peut supposer que l’effectif annuel de primo-infection

bilharzienne en France métropolitaine est important, sous-estimé, et en

augmentation comme c’est le cas en grande Bretagne. Cette augmentation a été

attribuée, au moins en partie, à l’infection par S. hæmatobium au retour de voyage

du Malawi (10).

Cette thèse se décompose en deux principales sections. Tout d’abord une mise au

point sur les données épidémiologiques, cliniques et biologiques de la bilharziose,

rédigée à partir de documents de référence (Ross AG, Bartley PB, Sleigh AC, Olds

GR, Li Y, Williams GM, et coll. Schistosomiasis. N Engl J Med 2002; 346:1212-1220,

les travaux du Tropical Disease Research: progress 2003-2004 Seventeenth

Programme Report of the UNICEF/UNDP/World Bank/WHO Special Programme for

Research & Training in Tropical Diseases:

http://www.who.int/tdr/publications/publications/pr17.htm, cours de parasitologie du

Professeur Pierre Aubry : Schistosomoses ou bilharzioses. Actualités 2003, mise à

jour le 22/06/2004, cours de parasitologie en ligne de l’Université Paris 5,

http ://www.uvp5.univ-paris5.fr/campus-parasitologie/). Ensuite une enquête

nationale sur les principales caractéristiques cliniques et biologiques de la bilharziose

de primo-invasion chez les voyageurs français à travers une étude rétrospective

auprès de 42 laboratoires hospitaliers de parasitologie en France métropolitaine, à

partir d’un questionnaire rempli pour chaque cas de bilharziose diagnostiqué entre

2000 et 2004 chez un sujet non originaire d’un pays endémique, au retour d’un

séjour en Afrique.

9

Figure 1 : Répartition mondiale de la bilharziose

10

PREMIERE PARTIE :

LA BILHARZIOSE : EPIDEMIOLOGIE,

DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT

11

I. MORPHOLOGIE ET CYCLE EVOLUTIF DES DIFFERENTS

SCHISTOSOMES HUMAINS

A. Les différentes espèces de schistosomes et leurs caractéristiques

(tableau 1)

1. Schistosoma haematobium

Il est responsable de la bilharziose uro-génitale. Chez l’homme, les vers adultes

manifestent un tropisme électif pour les plexus veineux périvésicaux et périrectaux.

La femelle pond ses œufs à éperon terminal, en paquet, dans les parois rectales et

vésicales : certains œufs sont éliminés à l’extérieur essentiellement par les urines,

mais beaucoup restent dans les parois viscérales ou sont embolisés à distance. La

longévité de S. haematobium est de plus de 10 ans. L’homme est le seul réservoir du

parasite. Les hôtes intermédiaires sont des mollusques appartenant le plus souvent

aux genres Bulinus et Physopsis. La bilharziose à S. haematobium sévit dans toute

l’Afrique, à Madagascar (côte ouest), à l’île de La Réunion, à l’Ile Maurice. Il existe

quelques foyers sur le pourtour du Bassin Méditerranéen (Maroc, par exemple) et

dans le Proche Orient. Elle est inexistante en Amérique (Figure 2).

2. Schistosoma mansoni

Il est l’agent de la bilharziose intestinale et parfois hépato-splénique. Les

schistosomes adultes vivent dans les plexus veineux mésentériques inférieurs. La

ponte a donc surtout lieu dans la paroi intestinale, mais souvent les œufs à éperon

latéral s’embolisent dans le foie ou la rate. Leur longévité est de plus de 10 ans.

L’homme est le principal réservoir du parasite, mais pas le seul; une trentaine

d’autres espèces animales sont concernées. Les hôtes intermédiaires sont des

planorbes, appartenant à divers genres et espèces. La bilharziose à S. mansoni est

la plus répandue dans le monde. Son extension est très importante en Afrique

tropicale. On la retrouve sur la côte Est de Madagascar, les Antilles, l’Amérique

centrale et l’Amérique du Sud où elle fut importée. C’est la seule bilharziose

américaine. Elle respecte pratiquement l’Asie. (Figure 2)

12

3. Schistosoma intercalatum

Il est responsable d’une bilharziose rectale. C’est une espèce assez mal adaptée à

l’homme. Les vers adultes vivent essentiellement dans les plexus veineux

périrectaux. Leur longévité est assez mal connue. L’hôte intermédiaire est un bulin :

Bulinus africanus et B. globosus. La bilharziose à S. intercalatum est uniquement

africaine. Elle sévit au Gabon, en République Démocratique du Congo, au

Cameroun, en Angola, en République Centre Africaine. (Figure 2)

4. Schistosoma japonicum

C’est l’espèce la plus pathogène pour l’homme car elle détermine la redoutable

bilharziose artério-veineuse. Les adultes vivent essentiellement dans les plexus

veineux mésentériques supérieurs, mais des couples erratiques peuvent se localiser

ailleurs, notamment dans les artères pulmonaires. La ponte est particulièrement

abondante entre 2000 et 3000 œufs par jour. La longévité des adultes ne dépasse

guère 5 ans. Ce parasite détermine une anthropozoonose qui affecte l’homme et de

très nombreux animaux sauvages et domestiques. Les hôtes intermédiaires sont des

Oncomelania. La bilharziose à S. japonicum est strictement asiatique. Elle sévit au

Japon, en Chine, à Taiwan, aux Philippines, aux Célèbes (Sulawesi). (Figure 2)

5. Schistosoma mekongi

Egalement très pathogène, il demeure strictement asiatique. Il a une morphologie

semblable à S. japonicum. Son hôte intermédiaire est un mollusque prosobranche:

Tricula aperta plus petit que les Oncomelania et ne survivant pas à la sécheresse. Il

existe des foyers limités en Thaïlande, aux confins du Laos et du Cambodge. (Figure

2)

13

Tableau 1 : Les différentes espèces de schistosomes et leurs caractéristiques

Schistosomes

Localisation Elimination des œufs

Nombre d’œufs par jour

Forme des œufs

Diagnostic direct

Répartition Hôte intermédiaire

S. haematobium

Plexus veineux uro-génital

Vessie 20 à 200

Ovalaire à éperon terminal 150/60 µm

Urines, biopsies vésicales et rectales

Afrique Bulinus

S. mansoni Veine mésentérique

Colon 100 à 300

Ovalaire à éperon latéral 140/60 µm

Selles, biopsies rectales

Afrique, Amérique Asie

Biomphalaria

S. intercalatum

Plexus périrectal

Rectum inconnu Ovalaire à éperon terminal 200/65mm

Selles Afrique Bulinus

S. japonicum Veine mésentérique antérieure

Intestin grêle

500 à 3500

Ovalaire à éperon latéral peu visible 70/50µm

Selles Asie Oncomelania

S. mekongi Veine mésentérique supérieure

Intestin grêle

Inconnu Ovalaire à éperon latéral peu visible 60/40µm

Selles Asie Tricula

14

Figures 2 : Les œufs des différentes espèces de schistosomes

Œuf de S. haematobium

Œuf de S. mansoni

15

Figures 2 (suite) : Les œufs des différentes espèces de schistosomes

Œuf de S. intercalatum Œuf de S. japonicum

Couple d’adulte (canal gynécophore)

16

B. Cycle évolutif des schistosomes et physiopathologie

Les cycles évolutifs des cinq espèces sont comparables et nécessitent l’intervention

obligatoire d’un hôte intermédiaire, un mollusque d’eau douce. Elle se déroule en

plusieurs phases bien individualisées (Figure 3).

Figure 3 : Cycle évolutif des schistosomes

Phase sexuée chez l’hôte définitif : Après avoir pénétré l’homme par voie transcutanée [étape 6], les

larves ou furcocercaires migrent par voie circulatoire [étapes 7-8], gagnent le territoire mésentérique

inférieur [étape 9] et deviennent des adultes mâles et femelles [étape 10]. Ceux-ci peuvent survivre

plusieurs années chez l’hôte (5 à 8 ans). Les femelles pondent des œufs (des milliers d’œufs par jour)

dans les veinules des organes profonds. Ces œufs migrent à travers la paroi d’un organe creux,

vessie ou intestin, pour être éliminés avec les excréta [étape 1]. Certains œufs sont bloqués et ne

peuvent pas être expulsés : cette migration « inachevée » rend compte de la schistosomiase urinaire

et/ou intestinale. Des œufs migrent à contre courant et sont séquestrés dans différents viscères dont

le foie. Cette migration « aberrante » rend compte de la bilharziose hépatique.

17

Phase asexuée chez l’hôte intermédiaire : Ce sont des gastéropodes avec lesquels il existe une

étroite spécificité d’espèce avec le schistosome. Les œufs éliminés ne peuvent poursuivre leur

évolution que dans l’eau douce. Ils libèrent les embryons ou miracidiums [étape 2] qui pénètrent les

mollusques, hôtes intermédiaires [étape 3]. Les miracidiums survivent 18 heures dans l’eau douce.

Trois semaines à deux mois après la pénétration des miracidiums, les larves ou furcocercaires [étapes

4-5] quittent les mollusques, nagent à la surface des eaux à la recherche des hôtes définitifs (hommes

ou animaux) qu’elles pénètrent par voie transcutanée [étape 6].

Réservoir de virus : S. haematobium est un parasite strictement humain. Les autres espèces sont des

zoonoses. S. mansoni a été trouvé chez des mammifères : primates, bétail, rongeurs.

II. MANISFESTATIONS CLINIQUES

Les manifestations cliniques de la bilharziose dépendent du stade évolutif du

schistosome à l’intérieur de l’homme parasité. On distingue en général trois types de

manifestation.

A. Phase de contamination ou de pénétration des cercaires

Sur le site de pénétration de la cercaire, peut survenir une réaction maculo-

papuleuse similaire à celle des la dermatite des nageurs, mais sous une forme moins

sévère. Chez les sujets non-immuns infectés les réactions cutanées se développent

en quelques heures. Cependant un rash peut apparaître jusqu’à une semaine après.

Les réactions cutanées sont plus intenses lorsqu’elles sont causées par des

cercaires de schistosomes d’animaux, en impasse parasitaire chez l’homme (11)

B. Phase d’invasion ou de dissémination larvaire: la bilharziose aigue

Après une période muette de 2 à 10 semaines suivant la contamination, surviennent

les manifestations immuno-allergiques : fièvre (> 38° C), signes cutanés (prurit,

urticaire, œdème), douleurs (myalgies, arthralgies), toux, parfois dyspnée

asthmatiforme, douleurs abdominales, diarrhée, céphalées. La phase d’invasion

réalise la fièvre des safaris encore appelée fièvre de Katayama.

18

C. Phase d’état ou bilharziose chronique

La bilharziose résulte d’une réponse immunitaire de l’hôte aux œufs de

schistosomes. L’intensité et la durée de l’infection déterminent la sévérité de la

maladie. Les œufs traversent les épithéliums des parois vasculaires des organes

creux sous-jacents et provoquent des micro-saignements expliquant les hématuries,

le sang dans les selles. Les œufs retenus dans les tissus sont à l’origine d’une

réaction inflammatoire conduisant au granulome bilharzien ou bilharziome

fibroscléreux. Avec le temps, les granulomes confluent et deviennent

macroscopiques. Ils subissent une évolution, soit hyperplasique, soit nécrotique et

ulcéreuse, toujours génératrice de sclérose secondaire responsable de rétractions

cicatricielles des organes contaminés. De nombreux granulomes se développent sur

les sites d’accumulation maximum d’œufs – les intestins et le foie (dans le cas de S.

mansoni et S. japonicum) et le tractus génito-urinaire (dans le cas de S.

haematobium). Cependant de nombreux granulomes ont été trouvés dans de

nombreux types de tissus comme la peau, le cerveau, les surrénales et le muscle

squelettique.

Des facteurs génétiques contrôleraient les niveaux d’infection et la susceptibilité

accrue à la maladie chez l’homme dans les infections à S. mansoni en région

d’endémie. Le gène dénommé SM1, localisé dans la région chromosomique 5q31-

q33 est associé à la résistance aux réinfections par S. mansoni (12) alors que le

développement de la fibrose hépatique est fortement lié au gène du récepteur de

l’interféron-γ SM2, localisé dans la région 6q22 – q23 (13). Les antigènes HLA de

classe I et de classe II seraient associés à des manifestations plus sévères de la

maladie.

1. Bilharziose gastro-intestinale et hépatique

Les douleurs hypogastriques ou de la fosse iliaque gauche sont fréquentes

associées à la diarrhée qui peut alterner avec une constipation. Un saignement

occulte le plus souvent, voire une rectorragie, est présent. Des manifestations

intestinales chroniques et sévères sont souvent le résultat de sténoses coliques ou

rectales. Des processus inflammatoires coliques peuvent même mimer un cancer

19

(14). La relation entre le cancer colorectal et la bilharziose a été débattue pendant

des années, mais si l’augmentation du risque existe, il doit être très faible (14,15).

Les œufs de S. mansoni et de S. japonicum s’embolisent dans le foie dans lequel la

réponse inflammatoire granulomateuse induit une inflammation présinusoïdale et une

fibrose périportale. Ceci survient chez 4 à 8% des patients porteurs d’une infection

chronique après plusieurs années d’évolution (16). L’hépatomégalie reflète la

présence d’une inflammation de type granulomateuse et survient tôt dans l’évolution

de la maladie chronique. Les granulomes enserrent électivement les veinules porte

qui sont souvent thrombosées donnant la classique image de sclérose en « tuyau de

pipe ». Ceci conduit à une obstruction progressive du flux sanguin, une hypertension

portale avec toutes ses conséquences : varices oesophagiennes, rupture de varices

oesophagiennes, splénomégalie et hypersplénisme. Cette fibrose périportale peut

être objectivée à l’échographie, au scanner et à l’imagerie par résonance magnétique

(IRM) et est caractéristique de la bilharziose. L’architecture lobulaire est préservée et

il n’y a pas de nodule de régénération hyperplasique. Plusieurs classifications

évaluent l’hypertension portale (HTP) au cours de la bilharziose. La plus récente est

la méthodologie « OMS Niamey » 2000 : l’aspect de la fibrose péri-portale est

l’élément principal. Le pronostic dépend des complications de l’HTP : hémorragies

digestives, syndrome oedémato-ascitique, hypersplénisme, pancytopénie.

L’échographie en association avec l’examen clinique est utilisée pour détecter et

quantifier la maladie hépatosplénique sur les bases des critères de l’Organisation

Mondiale de la Santé (OMS) (17).

La coinfection avec le virus de l’hépatite B (VHB) ou de l’hépatite C (VHC) et S.

mansoni est associée à une accélération de la détérioration des fonctions hépatiques

(17) et responsable d’un plus grand risque de carcinome hépatocellulaire surtout

avec l’hépatite B, ce qui n’est pas le cas de la coinfection VHB et S. japonicum (18)

2. Bilharziose génito-urinaire

L’atteinte du tractus urinaire est spécifique de l’infection par S. haematobium.

L’hématurie est le premier signe de la maladie. C’est une hématurie d’origine

vésicale : terminale, capricieuse, spontanée, répétée, indolore. Elle apparaît 10 à 12

semaines après l’infection. La dysurie et l’hématurie sont aussi bien fréquentes dans

la phase précoce que tardive de la maladie. Les manifestations tardives incluent

20

protéinurie, calcifications vésicales favorisant stases et infection, colique néphrétique,

obstruction urétérale responsable, en amont, de la dilatation l’arbre urinaire

aboutissant à la destruction du parenchyme rénal, une hydronéphrose et une

insuffisance rénale. En cystoscopie, les images sont pathognomoniques et

différentes suivant la phase évolutive. La radiographie simple permet d’observer des

calcifications vésicales ou urétérales. La vessie peut être entièrement calcifiée

donnant l’image classique de la « vessie porcelaine. L’urographie intraveineuse (UIV)

est indispensable pour faire le bilan des lésions vésicales et urétérales et évaluer le

retentissement rénal. L’échographie met en évidence les papillomes vésicaux et les

dilatations des cavités pyélocalicielles. Il existe une bonne corrélation entre

l’échographie, l’urographie intraveineuse et la cystoscopie. Elle permet d’apprécier le

degré des stases, les rétrécissements et dilatations des uretères, l’hydronéphrose uni

ou bilatérale, la calcification vésicale.

L’association entre l’infection par S. haematobium et le cancer de vessie est

démontrée, cependant de larges séries autopsiques n’ont pas réussi à mettre en

évidence l’association avec un type de cancer vésical en particulier (19).

L’infection par S. haematobium est responsable de pathologie génitale chez environ

un tiers des femmes infectées (20). Les atteintes vulvaires et périnéales sont

multiples : lésions vulvaires, cervico-vaginales, endométrites, annexites, obstruction

tubaire responsables de grossesse extra-utérine (GEU), de grossesses ectopiques,

d’avortements et d’infertilité secondaire. La recherche d’œufs au frottis vaginal est

primordiale et la colposcopie avec des biopsies du col et du vagin en cas de lésions

cervico-vaginales est recommandée. De plus la contamination par le VIH est

favorisée par les lésions génitales dues à S. haematobium (20). Chez l’homme

l’infection par S. haematobium est responsable d’urétrite, de prostatite,

d’orchiépididymite, de spermato-cystite (la recherche d’œufs dans le sperme établit

le diagnostic).

3. Atteintes neurologiques et autres manifestations

La présence d’œufs dans le système nerveux central n’est pas toujours

symptomatique. Le mécanisme physiopathologique est inconnu, mais semble être le

résultat d’une migration erratique du parasite ou, plus souvent, à l’embolisation

massive d’œufs vivants par les veines vertébrales. La bilharziose du système

21

nerveux central a été décrite chez des soldats et des volontaires servant dans des

zones d’endémie bilharzienne (21). Une épilepsie avec crises tonico-cloniques

généralisées est la présentation typique de l’infection par S. japonicum avec atteintes

cérébrales. Les complications cérébrales sont de trois types : myélite transverse,

compression médullaire et radiculite se traduisant par une paraplégie d’installation

progressive accompagnée de troubles sphinctériens et sensitifs. Le traitement

repose sur le Praziquantel associée à une corticothérapie et des anticonvulsivants.

Les autres localisations sont surtout cardio-vasculaires (présence d’œufs au niveau

des vaisseaux pulmonaires migrants par la veine cave inférieure, S.

haematobium, ou les anastomoses porto-caves, S. mansoni, responsable d’une

hypertension artérielle pulmonaire et de cœur pulmonaire chronique) ou cutanées

(lésions papulo-nodulaires parfois végétantes et ulcérées). Elles sont relativement

rares pour S. haematobium et S. intercalatum, plus fréquentes pour S. mansoni et S.

japonicum. Chez l’enfant la bilharziose peut être responsable de retard de

croissance, d’un déficit cognitif et d’anémie malgré un traitement efficace. De même

la bilharziose est délétère pour le couple materno-fœtal. Malheureusement le

Praziquantel n’a jamais été testé sur la femme enceinte.

III. DIAGNOSTIC

Il est avant tout parasitologique. La détection des œufs dans les selles ou les urines

assure le diagnostic de bilharziose. Mais les méthodes diagnostiques seront

différentes en fonction du stade du cycle des schistosomes. Après la phase de

pénétration, la réaction de l’hôte entraîne une hyperéosinophilie importante ainsi

qu’une réaction sérologique rapidement positive qui persiste pendant la phase

d’invasion. Enfin, à la phase de maturation, il y a émission des œufs que l’on peut

éventuellement retrouver dans les selles ou les urines voire dans les biopsies

(granulome). A cette phase l’imagerie est d’un grand recours pour le bilan

d’extension.

La technique de concentration des selles de Kato-Katz est rapide simple et peu

coûteuse est couramment utilisée dans les études de terrain et dans les programmes

nationaux de contrôle de la bilharziose. Les urines sont recueillies après un effort

physique, on examine le culot de sédimentation. Une biopsie rectale (à préférer à la

biopsie vésicale) peut être réalisée chez les patients avec une présentation clinique

22

typique mais des examens parasitologiques des selles et des urines négatifs. La

détection des anticorps est utile dans très peu de cas, mais son utilisation est limitée

parce que la sérologie demeure positive après le traitement. Une sérologie positive

permet de faire le diagnostic chez des patients n’excrétant pas œufs, comme dans le

cas de la fièvre de Katayama. Cependant la sérologie est utile dans les études de

terrain pour définir l’endémicité de la région (22).

Des marqueurs biochimiques de la fibrose hépatique sont actuellement un objectif de

recherche. Les taux sériques de procollagène de type III et IV, d’acide hyaluronique,

du fragment P1 de laminine peuvent être élevés chez les patients avec une fibrose

hépatique sévère et diminuent après un traitement par praziquantel. La persistance

d’une élévation sérique des taux de ces protéines peut être le signe d’une coinfection

par un virus de l’hépatite B ou C, ce qui pourrait motiver la réalisation d’une biopsie

hépatique.

IV. TRAITEMENT ET PROPHYLAXIE

A. Traitement

Toute bilharziose évolutive doit être traitée afin d’éviter le risque de complications. Le

praziquantel (Biltricide®), dérivé de la pyrazinoisoquinoline, est efficace sur toutes

les espèces. Depuis sa découverte dans les années 70 son innocuité et son

efficacité ont été démontrées. Il est utilisé dans tous les programmes de contrôle de

la bilharziose. Il doit être prescrit à la dose de 40 mg/kg per os en une à deux prises

mais en un seul jour, soit quatre comprimés de 600 mg chez l’adulte, dans les

bilharzioses uro-génitale et intestinale et à 60 mg/kg dans les bilharzioses artério-

veineuses. L’oxamniquine (Vansil®), non commercialisé en France, peut également

être utilisé à la posologie de 15 mg/kg en une seule prise mais son efficacité est

limitée à S. mansoni.

Ces médicaments sont bien tolérés, les seuls incidents notés sont des vertiges, des

céphalées et des douleurs abdominales. On note quelques phénomènes d’ordre

immunopathologique attribués à une lyse parasitaire. Ceci est parfois observé dans

les formes aiguës en phase de primo-invasion et qui s’aggravent du fait du traitement

(encéphalite, asthme, péricardite) justifiant une posologie progressive et une

corticothérapie associée. Un réexamen des selles ou des urines un mois plus tard

23

est recommandé pour vérifier l’efficacité thérapeutique. Les œufs peuvent être

éliminés pendant plusieurs mois après le traitement, un test d’éclosion des

miracidiums permettra alors de différencier les œufs morts des œufs vivants.

Le mécanisme d’action précis du praziquantel n’est pas connu, mais il semble qu’il

provoque des contractions tétaniques et des vacuoles tégumentaires responsables

du détachement des vers de la paroi de la veine et leur mort. La lyse des vers peut

paradoxalement provoquer une décharge antigénique. Il en résulte une élévation du

taux des éosinophiles et des anticorps antibilharziens dans les deux à trois mois.

Ensuite, on assiste à une régression puis une normalisation de l'éosinophilie et une

négativation des réactions séro-immunologiques en 10 à 12 mois.

La persistance d'une hématurie, la reascension de l'éosinophilie, la présence d’œufs

viables dans les selles ou les urines nécessite la reprise du traitement à la même

dose. Cette deuxième cure est habituellement efficace. Une résistance au

praziquantel commence à émerger après 20 ans d’utilisation intensive surtout dans

des régions fortement exposées à son utilisation par exemple en Egypte (23).

B. Prophylaxie

La lutte contre la maladie impose une stratégie globale comprenant la lutte contre les

mollusques, le traitement des sujets parasités, l’amélioration de l’élimination des

excrétas humains et l’éducation sanitaire.

1. Prophylaxie de masse

La prophylaxie de masse repose sur :

• L’éducation sanitaire : prévention du péril fécal. La protection des individus

contre les eaux parasitées en zone d’endémie se heurte aux habitudes ancestrales

et aux impératifs de la vie quotidienne. Elle demeure fonction de l’amélioration du

niveau de vie.

• La chimiothérapie des populations affectées : si le traitement médical est

relativement efficace sur le plan individuel, il ne peut être généralisé dans l’état actuel

de la thérapeutique. D’une part, les sujets traités vivant en zone d’endémie sont

soumis à des réinfestations plus ou moins constantes et d’autre part l’existence d’un

réservoir animal en limite l’intérêt dans la bilharziose intestinale et artério-veineuse.

24

• Des modifications écologiques : la lutte est actuellement orientée contre les

mollusques vecteurs, le point le plus vulnérable de la chaîne épidémiologique.

L’emploi de molluscicides est une technique susceptible d’une application

systématique. En réalité, les difficultés sont immenses pour des raisons diverses : les

mollusques sont des vecteurs fuyants, leurs habitats aquatiques sont constamment

modifiés, certains molluscicides n’épargnent pas les poissons, base importante de

l'alimentation. D’autres méthodes écologiques peuvent être utilisées comme

l’assèchement périodique des canaux d’irrigation, la destruction des végétaux dont

se nourrissent les mollusques. L'utilisation de mollusques compétiteurs des hôtes

intermédiaires a fait ses preuves dans certaines régions (Brésil) mais reste aléatoire.

L’utilisation de prédateurs est actuellement testée : Anatidae (canards) et mollusques

carnivores.

2. Prophylaxie individuelle

L’interdiction formelle de bain en eaux douces ou saumâtres stagnantes doit être

respectée, même pour de très courtes et très partielles immersions. Les baignades

ne devront être acceptées qu’en eau de mer ou en piscine dûment contrôlée.

Le contrôle de la bilharziose nécessite des chimiothérapies à grande échelle en

association avec des modifications du comportement et de l’environnement. Il est

difficile et coûteux de soutenir un programme de ce type. Il y a donc un besoin urgent

d’un vaccin pour une prévention à long terme. Dans de récents essais cliniques de

phase 1 et 2 comprenant des volontaires humains le vaccin Bilhvax, une molécule

dérivée de schistosome, le gluthation S- transférase de S. haematobium, a démontré

son innocuité et son excellente immunogénicité.

25

DEUXIEME PARTIE :

LA BILHARZIOSE D’IMPORTATION CHEZ

LES VOYAGEURS : ENQUÊTE EN FRANCE

METROPOLITAINE*

Acute schistosomiasis in French travelers

* Cet article a été publié par la Revue de Médecine Interne en Août 2006.

Rev Med Interne. 2006 Aug;27(8):595-9.

26

I. Cas Clinique

Avec l’accroissement important des migrations et des voyages, la bilharziose est

observée de plus en plus fréquemment chez des personnes ayant séjourné pour un

court séjour, en zone endémique [24,10]. Les manifestations de la bilharziose à la

phase d’invasion sont différentes de celles de la phase d’état de la maladie et

peuvent être sources d’errance diagnostique [24]. De plus, du fait de l’existence de

formes pauci ou asymptomatiques on peut supposer que l’incidence annuelle de

bilharziose d’importation est sous-estimée [10,25], comme le montre l’observation

suivante :

Une femme âgée de 39 ans consulte pour une toux nocturne persistante. Elle n’a

aucun antécédent particulier en dehors d’une intoxication tabagique sévère. Elle

effectue de fréquents voyages touristiques dont le dernier remonte à 3 mois au Mali,

en pays Dogon, où elle a passé deux semaines pour un trekking dans des conditions

assez aventureuses, avec un groupe de cinq personnes. Informée du risque de

bilharziose, elle ne s’est pas baignée durant son séjour. Elle explique cependant

qu’elle était amenée occasionnellement à traverser des gués et à marcher le long

des cours d’eau, et qu’elle se lavait avec de l’eau puisée directement des rivières.

Quinze jours après son retour est apparu un tableau grippal avec une fièvre, des

arthralgies, des céphalées. S’y associaient une éruption urticarienne et des troubles

du transit à type de selles molles. Ces troubles ont régressé spontanément en une

semaine, puis une toux est apparue. Cliniquement l’état général est conservé et la

patiente n’a aucune plainte en dehors de sa toux. Les examens sanguins retrouvent

une cytolyse hépatique modérée et une hyperéosinophilie à 3000/mm3. La

radiographie du thorax montre des nodules pulmonaires. Le scanner thoracique

retrouve sept nodules dans les deux champs pulmonaires (Figure 4). Il n’y a pas

d’adénopathies médiastinales.

Devant ce tableau compatible avec une parasitose en phase de migration larvaire, le

bilan parasitaire est étendu. Le diagnostic de bilharziose est confirmé par la présence

d’œufs de S. haematobium dans les selles et les urines. La sérologie de la

bilharziose était positive. La patiente est traitée par une cure de praziquantel (40

mg/kg). Deux mois plus tard, il n’y a plus d’œufs de bilharzie ni dans les urines ni

dans les selles, mais devant la persistance d’une hyperéosinophilie (770/mm3) une

deuxième cure de praziquantel (40mg/kg) est prescrite. Le dépistage systématique

27

de quatre compagnons de voyage a permis le diagnostic de bilharziose

asymptomatique chez deux d’entre eux. Cette constatation et les données de la

littérature nous ont motivé à aller plus loin dans l’exploration de l’ampleur du

phénomène en France. Ce travail a pour objectif de décrire les aspects

épidémiologiques, diagnostiques et thérapeutiques des cas de bilharziose

d’importation observés en France chez les voyageurs.

II. Méthodes

Une enquête rétrospective a été réalisée auprès de l’ensemble des laboratoires

hospitaliers de parasitologie de la France métropolitaine. Les responsables de ces

laboratoires ont été contactés pour solliciter leur participation. Les laboratoires

déclarant avoir diagnostiqué des cas de bilharziose entre le 1er janvier 2000 et le 1er

avril 2004 et acceptant de participer à l’enquête ont ensuite été interrogés à l’aide

d’un questionnaire envoyé par voie postale. Les critères d’inclusion des cas de

bilharziose étaient les suivants : bilharziose diagnostiquée chez des sujets non

originaires d’un pays endémique, de retour d’un voyage en Afrique pour des motifs

de tourisme, d’affaire, ou humanitaire, chez qui on mettait en évidence des oeufs de

S. haematobium ou S. mansoni dans les urines ou les selles (cas « certain ») et /ou

une sérologie positive (cas « probable »).

Pour chaque patient, un questionnaire était rempli par le médecin parasitologue,

renseignant sur le sexe et l’âge, les signes cliniques ayant motivé la consultation

initiale, les résultats des examens complémentaires (examens parasitologiques des

selles et des urines, numération formule sanguine, bilan hépatique complet,

radiographie de thorax, sérologie de bilharziose), le traitement prescrit, le motif du

voyage ainsi que sa destination et les dates de départ et d’arrivée.

III. Résultats

Parmi les 42 laboratoires hospitaliers de parasitologie contactés, 33 (79%) ont

répondu au questionnaire, 7 n’ont pas répondu et 2 n’ont pas pu être joints.

Un nombre total de 77 cas ont été rapportés par 15 laboratoires, dont 47 cas certains

(61%) et 30 cas probables (39%). L’âge moyen était de 26 ans avec des extrêmes

variant de 12 à 58 ans, 45 cas (58%) étaient diagnostiqués chez des hommes. Pour

28

48 cas (62%) il s’agissait d’un voyage en groupe. Les destinations les plus

fréquentes étaient les pays d’Afrique de l’Ouest. La contamination a eu lieu lors d’un

voyage pour motif touristique dans 58% des cas (tableau 2).

Soixante dix patients (91%) présentaient au moins un symptôme au moment du

diagnostic. Parmi ces patients, 44 (57%) avaient des symptômes suffisamment

intenses pour motiver spontanément la consultation. Les 26 (34%) autres étaient

pauci-symptomatiques et n’ont consulté secondairement qu’après que le diagnostic

de bilharziose ait été porté chez leurs compagnons de voyage. Sept patients (9%)

étaient asymptomatiques - deux d’entre eux ont été diagnostiqués de façon fortuite

lors d’examens de routine au retour d’un voyage, et les cinq autres ont été alertés

par leurs compagnons de voyage chez qui le diagnostic de bilharziose avait été

établi. Les manifestations cliniques et les constatations paracliniques présentes au

moment du diagnostic sont présentées dans le tableau 3. Les pourcentages indiqués

sont calculés sur la base du nombre de cas pour lesquels l’information était

disponible, variant de 59 à 77 selon les paramètres. La fièvre était le signe inaugural

chez 44% des patients, suivie par la diarrhée et le prurit dans 40% et 25% des cas,

respectivement. D’autres signes digestifs tels que : pesanteur abdominales, douleurs

abdominales, étaient présents dans 25% des cas. Les manifestations génito-

urinaires sont rapportées dans 15% des cas. Les autres manifestations rapportées

sont les suivantes : asthénie, sueurs, céphalées, pesanteur abdominale,

myéloradiculite et orchiépidydimite. Une hyperéosinophilie (> 500 /mm3) était

présente dans 82% des cas. Des signes biologiques d’hépatite sont constatés dans

23 % des cas renseignés. La présence de lésions objectivées sur la radio de thorax

est nettement moins fréquente (3 cas parmi les 59 renseignés).

Le diagnostic de bilharziose a été établi par la mise en évidence d’œufs dans les

urines et/ou les selles dans 47 cas (61%). Il s’agissait d’œufs de S. haematobium

pour 38 patients, et d’œufs de S. mansoni pour 9 patients. Un patient était positif à la

fois à S. mansoni et S. haematobium. Pour 12 patients infectés par S. haematobium,

les œufs étaient retrouvés dans les selles uniquement. La sérologie était positive

dans 90% des cas.

29

Parmi les 77 cas, une hospitalisation a été nécessaire onze fois (14%). Tous les

patients ont été traités par praziquantel, en traitement minute. Deux patients ont reçu

deux à trois cures, en raison d’une hyperéosinophilie résiduelle et/ou de signes

cliniques persistants. Par ailleurs un patient ayant présenté des manifestations

systémiques sévères (syndrome de Katayama) a reçu une corticothérapie courte

associé au traitement antiparasitaire.

IV. Discussion

Cette étude rétrospective, menée auprès des laboratoires hospitaliers de

parasitologie de France métropolitaine a permis de recenser 77 cas de bilharziose

d’importation diagnostiqués entre janvier 2000 et avril 2004 chez des sujets non

originaires d’un pays endémique ayant effectués un séjour en Afrique ou à

Madagascar. Chez ces patients, les manifestations cliniques sont peu spécifiques et

la fréquence des formes asymptomatiques et pauci-symptomatiques est élevée

(42%).

Les manifestations cliniques de la bilharziose chez les malades vivant dans les

zones endémiques et en contact avec le parasite dès l’enfance sont celles de la

phase d’état. Ce sont les mieux décrites. Elles diffèrent de celles de la phase

d’invasion observée chez des patients récemment entrés en contact avec le parasite.

Ces manifestations peuvent être immédiates ou retardées de 2 à 12 semaines après

la contamination. Elles seraient médiées par des complexes immuns apparus après

la déposition des premiers œufs dans les tissus [25]. Les manifestations cutanées

sont d’intensités variables, très prurigineuses et parfois accompagnées d’œdèmes

fugaces et mobiles. Deux à huit semaines plus tard peuvent apparaître des

symptômes aspécifiques comportant principalement de la fièvre, appelée fièvre de

Katayama ou fièvre des safaris [25,26]. La fièvre est irrégulière et plutôt à

prédominance vespérale. Elle peut être élevée et s’accompagne parfois de frissons,

de sueurs, de céphalées et de myalgies. Des troubles digestifs sont rapportés, à type

de diarrhée essentiellement, une organomégalie est plus rare [25,26]. Les

manifestations pulmonaires comportent une toux souvent sèche et quinteuse [7,8].

La migration des schistosomules peut être responsable d’une pneumopathie

interstitielle transitoire (syndrome de Loeffler) et moins fréquemment d’une

condensation alvéolaire [27]. Une réaction granulomateuse parenchymateuse

30

pulmonaire peut simuler radiologiquement une néoplasie [27,28]. Ces manifestations

pulmonaires aiguës ou subaiguës, qui passent inaperçues chez les populations

autochtones, s’observent surtout avec S. haematobium [27]. Leur physiopathologie

n’est pas bien expliquée. L’atteinte pulmonaire de la bilharziose de primo-invasion

peut être asymptomatique ou pauci symptomatique, comme dans le cas rapporté ici.

Des manifestations plus sévères ont également été rapportées : dyspnée, voire

œdème pulmonaire qui peut être fatal [27]. Chez les patients présentant de telles

atteintes pulmonaires, il existe une hyperéosinophilie marquée, des forts taux de

complexes immuns circulants évoquant une forme d’alvéolite allergique [29]. La

radiographie thoracique montre une infiltration parenchymateuse diffuse avec parfois

un épanchement pleural [30]. La certitude diagnostique est apportée par la mise en

évidence d’œufs dans les selles ou dans les urines, mais leur excrétion n’est pas

constante à ce stade de la maladie. En revanche, la sérologie est souvent positive

[25]. Cependant, sa sensibilité pour le diagnostic de bilharziose à la phase d’invasion

parasitaire peut être insuffisante et variable selon les techniques utilisées. Il faut donc

savoir ne pas écarter un diagnostic de bilharziose sur la négativité de la sérologie

[31].

L’hématurie, manifestation génito-urinaire la plus fréquente de l’infection par S.

haematobium à la phase d’état, témoigne de la réaction granulomateuse aux

antigènes sécrétés par les œufs de schistosomes. Elle est peut apparaître dès la

10ème semaine après l’infection.

Lorsque le diagnostic de bilharziose est posé, le traitement repose sur le praziquantel

(Biltricide®), uniquement actif sur les vers adultes, à la dose de 40mg/kg en

traitement minute ou en deux à trois prises de 20mg/kg, selon l’espèce de

schistosome. Les comprimés doivent être pris avec un peu de liquide, sans être

croqués, à la suite d’un repas. En cas de prises répétées dans la même journée,

l’intervalle entre chaque prise ne doit pas être inférieur à 4 heures ni excédé 6

heures [25]. Le praziquantel est efficace chez 60 à 90% des patients. Les patients

qui continuent à excréter des œufs viables doivent recevoir une nouvelle cure à la

même dose. Une corticothérapie préalable est prudente en cas de fièvre importante

et mal tolérée, d’atteinte neurologique ou d’une autre atteinte viscérale grave à type

de myélites transverse, et il est alors préférable de différer le traitement

31

antiparasitaire [32]. Un examen parasitologique des urines et des selles un mois plus

tard est nécessaire pour confirmer l’efficacité thérapeutique, la sérologie restant

toujours positive même un an après le traitement. Il n’y a pas de recommandations

claires sur le délai acceptable avant d’envisager une nouvelle cure de praziquantel

en cas de persistance de l’hyperéosinophilie. Un délai de trois mois est habituel pour

le retour à la normale de l’hyperéosinophilie qui dans un premier temps s’élève en

post-thérapeutique immédiat.

V. Conclusion

Notre enquête a été limitée aux seuls cas diagnostiqués par les laboratoires

hospitaliers de parasitologie, sous estimant probablement l’incidence de la

bilharziose d’importation dont nous avons vu la fréquence des formes

asymptomatique ou pauci-symptomatique pour une proportion non négligeable de

personnes infectées. Ainsi, pour les patients dont le diagnostic n’aurait pas été établi

à la phase aiguë, la prise en charge interviendrait à un stade plus tardif de la

maladie, avec un risque possible de complications ou d’errance diagnostique. Cela

souligne l’importance d’un diagnostic précoce, ce d’autant que le nombre de cas de

bilharziose d’importation en France pourrait augmenter ces prochaines années,

comme cela est observé ailleurs en Europe [10 ,33], conséquence de l’augmentation

du nombre de voyageurs en Afrique Sub-Saharienne.

Plusieurs mesures pratiques découlent de ce travail :

• Il faut continuer à surveiller le nombre de cas de bilharziose d’importation,

pour évaluer son évolution dans le temps, et surtout pour identifier les sites

touristiques à risque de contamination et nécessitant des efforts d’information

particuliers.

• Il faut renforcer l’information et les messages de prévention auprès des

voyageurs, des agences de voyages et des consultations de médecine de

voyage. La baignade en eau douce doit être proscrite dans les régions à

risque, y compris un bref contact des pieds dans un cours d’eau.

• Médecins et voyageurs doivent être informés de la nécessité d’évoquer le

diagnostic de bilharziose chez tout voyageur de retour d’une zone d’endémie

et présentant une symptomatologie peu spécifique, telle que fièvre, prurit,

diarrhée ou toux. Il est simple et peu coûteux de rechercher dans ce contexte

32

l’existence d’une hyperéosinophilie et la présence d’œufs de schistosomes

dans les urines et dans les selles.

• Pour les patients ayant voyagé en groupe, il est nécessaire de mener une

enquête auprès des compagnons de voyage chez lesquels on peut attendre

une proportion notable de sujets infectés asymptomatiques.

33

Tableau 2 : Pays de contamination et motif du voyage chez 77 patients présentant une bilharziose d’importation diagnostiquée en France entre 2000 et 2004. Nombre de patients (%)

N = 77 Destination

Afrique de l’Ouest et Afrique

centrale

Mali

Burkina Faso

Sénégal

Togo

Niger

Guinée

Cameroun

Afrique de l’est

Djibouti

Mozambique

Madagascar

Non renseignée

46 (60)

31

5

4

2

2

1

1

10 (13)

1

1

8

21 (27)

Motif du voyage

Tourisme

Humanitaire

Professionnel

Non renseigné

45 (58)

9 (12)

8 (10)

15 (20)

34

Tableau 3 : Caractéristiques cliniques et biologiques de 77 cas de bilharziose d’importation chez des voyageurs, diagnostiqués en France entre 2000 et 2004. Caractéristiques Nombre de patients

Cas rapportés / Cas décrits (%)

Données cliniques

Fièvre

Diarrhée

Prurit

Autres signes digestifs

Toux

Hématurie

Signes génito-urinaires

Myalgies

Autres

33 / 75 (44)

28 / 70 (40)

17 / 69 (25)

18 / 71 (25)

14 / 68 (21)

14 / 71 (20)

11 / 71 (15)

8 / 60 (13)

14 / 59 (23)

Données biologiques

Hyperéosinophilie (> 500/mm3)

Hépatite biologique

Présence d’oeufs dans les urines

S. haematobium

S. mansoni

Présence d’œufs dans les selles

S. haematobium

S. mansoni

Les deux

Sérologie de bilharziose positive

59 / 72 (82)

15 / 64 (23)

26 / 77 (34)

26 / 26 (100)

0

21 / 77 (27)

12 / 21 (57)

9 / 21 (43)

1 (0,5)

70 / 77 (90)

35

Figure 4 : Nodules pulmonaires droits et gauches lors d’une bilharziose de

primo-invasion.

36

Résumé

Introduction : Les manifestations cliniques associées à la bilharziose d’importation

chez les voyageurs sont mal connues et diffèrent de celles observées à la phase

d’état chez les personnes résidentes en zone d’endémie. L’objectif de cette étude est

de décrire les principales caractéristiques cliniques et biologiques de la bilharziose

d’importation chez les voyageurs français.

Méthodes : Enquête rétrospective auprès de 42 laboratoires hospitaliers de

parasitologie en France métropolitaine, à partir d’un questionnaire rempli pour

chaque cas de bilharziose diagnostiqué entre 2000 et 2004 chez un sujet non

originaire d’un pays endémique, au retour d’un séjour en Afrique ou à Madagascar.

Résultats : 77 cas de bilharziose diagnostiqués entre 2000 et 2004 ont été rapportés

par 15 des 33 laboratoires ayant participé à l’enquête. Les patients étaient âgés de

26 ans en moyenne, 60% ont été contaminés en Afrique de l’ouest. Soixante dix

patients (91%) présentaient au moins un symptôme au moment du diagnostic mais

seulement 44 (57%) avaient des symptômes suffisamment intenses pour motiver

spontanément la consultation. Les signes cliniques les plus fréquemment rencontrés

étaient la fièvre (44% des cas), la diarrhée (40%), le prurit (25%), l’hématurie (20%)

et la toux (21%). Biologiquement, une hyperéosinophilie, une cytolyse hépatique et

une sérologie de la bilharziose positive étaient rapportées respectivement dans 82%,

23% et 90% des cas. Les œufs de bilharzies ont été retrouvés dans les urines et/ou

dans les selles dans 60% des cas. Onze patients ont été hospitalisés.

Discussion : La bilharziose doit être évoquée devant des symptômes peu spécifiques

au retour d’un pays d’endémie, y compris chez des patients dont la baignade en eau

douce s’est limitée à un bref contact des pieds dans un cours d’eau. La fréquence

élevée des formes pauci ou asymptomatiques expose les personnes infectées à un

retard diagnostic et donc à une évolution vers la bilharziose chronique.

L’augmentation du tourisme vers les zones d’endémies pourrait s’accompagner

d’une augmentation de la fréquence de la bilharziose, et incite à renforcer les

messages de prévention et à mettre en place une surveillance active des

bilharzioses d’importation.

37

Abstract

Objective: The clinical presentation of acute schistosomiasis in travellers differs from

those observed with chronic schistosomiasis in people from endemic areas. The

objective of this study is to describe the main clinical and biological characteristics of

the acute schistosomiasis in French travellers.

Methods: Retrospective study conducted in 42 hospital laboratories of parasitology in

France, based on a questionnaire filled out for each case of schistosomiasis

diagnosed in subjects non-originating from an endemic country and returning from of

a stay in Africa, between 2000 and 2004.

Results: 77 cases of acute schistosomiasis diagnosed between 2000 and 2004 were

reported by 15 of the 33 laboratories having taken part in the study. The patients

were 26 years old on average and 60% were contaminated in West Africa. Seventy

patients (91%) presented at least one symptom at the moment of the diagnosis, but

only 44 (57%) presented sufficiently intense symptoms to justify a medical

consultation spontaneously. The most frequently reported clinical signs were fever

(44%), diarrhoea (40%), pruritus (25%), cough (21%) and hematuria (20%).

Hypereosinophilia (82%), elevated liver enzymes and positive serology were

respectively reported in 82%, 23% and 90% of the cases. Ova were found in the

urines or the stool in 60% of the cases. Eleven patients were hospitalized.

Discussion: Acute schistosomiasis must be evoked in patients returning from

endemic country and presenting with non-specific symptoms; including patients

whose bathes in contaminated water was limited to a short contact of the feet in a

river. The high frequency of the asymptomatic or pauci-symptomatic forms exposes

the infected people to a delayed diagnosis and therefore to an evolution towards the

chronic form of schistosomiasis. The increase in tourism towards the endemic areas

could be accompanied by an increase in the frequency of the schistosomiasis, and

encourages setting-up an active monitoring of acute schistosomiasis.

38

REFERENCES

1. OMS. Burden of disease in DALY’s by cause, sex and mortality stratum in WHO

Regions, estimates for 2001. The World Health Report 2002.

2. Chitsulo L, Engels D, Montresor A, Savioli L. The global status of schistosomiasis

and its control. Acta Tropica 2000; 77: 41-51

3. Morel C. Reaching maturity – 25 years of the TDR. Parasitol Today 2000; 16:522-

8.

4. Newman L. Worm infections fester as experts vie for fair share of funding. Lancet

Infect Dis 2001; 1:140.

5. Patz J, Grasyk T, Geller N, Vittor A. Effects of environmental change on emerging

parasitic diseases. Int J Parasitol 2000; 30:1395-405.

6. Ross AG, Li Y, Williams G, Jiang Z, McManus DP. Dam worms. Biologist 2001;

48:121-4.

7. Schwartz E, Rozenman J, Perelman M. Pulmonary manifestations of early

schistosome infection among nonimmune travellers. Am J Med. 2000; 109:718-722.

8. Schwartz E. Pulmonary Schistosomiasis. Clin Chest Med. 2002; 23: 433-43.

9. de Jesus AR, Silva A, Santana LB, Magalhaes A, de Jesus AA, de Almeida RP, et

coll. Clinical and immunologic evaluation of 31 patients with acute Schistosomiasis

mansoni. J Infect Dis. 2002 ; 185:98-105

10. Day JH, Grant AD, Doherty JF, Chiodini PL, Wright SG. Schistosomiasis in

travellers returning from sub-Saharan Africa. BMJ. 1996; 313:268-9.

11. Warren K. The pathology of schistosome infections. Helminthol Abstr Ser 1973;

42:590-633.

12. Rodrigues V Jr, Piper K, Cousinier-Paris P, Bacelar O, Dessein H, Dessein AJ.

Genetic control of schistosome infections by the SM1 locus of the 5q31-q33 region is

linked to differentiation of the type 2 helper T lymphocytes. Infect Immun 1999;

67:4689-92.

13. Dessein AJ, Hillaire D, Elwali NE, Marquet S, Mohamed-Ali Q, Mirghani A, et coll.

Severe hepatic fibrosis in Schistosoma mansoni is controlled by a major locus that is

closely linked to the interferon-gamma receptor gene. Am J Hum Genet 1999;

64:709-21.

14. Poon RT, Chu KW. Inflammatory cecal masses in patients presenting with

appendicitis. World J Surg 1999; 23:713-16.

39

15. Ojo OS, Odesanmi WO, Akinola OO. The surgical pathology of colorectal

carcinomas in Nigerians. Trop Gastroenterol 1992; 13:64-9.

16. King CL. Initiation and regulation of disease in shistosomiasis. In: Mahmoud AAF,

ed. Schistosomiasis. London: Imperial College Press, 2001; 213-64.

17. Badawi AF, Michel MS. Risk factors for hepatocellular carcinoma in Egypt: the

role of hepatis B-viral infections and schistosomiasis. Anticancer Res 1999; 19:4565-

9.

18. Ye XP, Fu YL, Anderson RM, Nokes DJ. Absence of relationship between

Schistosoma japonicum and hepatitis B virus infections in the Dongting lake region,

China. Epidemiol Infect 1998; 121:193-5.

19. Cheewer AW. Schistosomiasis and neoplasia. J Natl cancer Inst 1978; 61:13-8.

20. Poggensee G, Feldmeier H. Femal genital Schistosomiasis: facts and

hypotheses. Acta Trop 2001; 79:193-210.

21. Cetron MS, Chitsulo L, Sullivan JJ, Pilcher J, Wilson M, Noh J, et coll.

Schistosomiasis in Lake Malawi. Lancet 1996; 348:1274-8.

22. Al-Sherbiny MM, Osman A, Hancok K, Deelder AM, Tsang VC. Application of

immunodiagnostic assays: detection of antibodies and circulating antigens in human

schistosomiasis and correlation with clinical findings Am J Trop Med Hyg 1999;

60:960-6.

23. Ismail M, Botros S, Metwally A, William S, Farghally A, Tao LF, et coll.

Resistance to praziquantel direct evidence from Schistosoma mansoni isolated from

Egyptian villagers. Am J Trop Med Hyg 1999; 60:932-5.

24. Whitty CJ, Mabey DC, Armstrong M, Wright SG, Chiodini PL. Presentation and

outcome of 1107 cases of schistosomiasis from Africa diagnosed in a non-endemic

country. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2000; 94: 531-4.

25. Ross AG, Bartley PB, Sleigh AC, Olds GR, Li Y, Williams GM, et coll.

Schistosomiasis. N Engl J Med. 2002; 346: 1212-1220.

26. Cantiniaux S, Serratrice J, De Roux-Serratrice C, Disdier P, Perez L, Bricaire F,

et coll. Une fièvre collective : la fièvre des safaris. Rev Med Interne. 2004; 25: 931-3.

27. Waldman AD, Day JH, Shaw P, Bryceson AD. Acute pulmonary granulomatous

schistosomiasis: high resolution CT appearances-another cause of halo sign. BJR.

2001; 74: 1052-1055.

28. Abdel-Hakim M, Elwi A M. Bonchopulmonary schistosomiasis: report of a case.

Dis Chest. 1963; 43: 317.

40

29. Hiatt RA, Otteson EA, Sottomeyer ZR, Lawley TJ. Serial observations of

circulating immune complex in patients with acute schistosomiasis. J Infect Dis. 1980;

142: 665-6.

30. Woodruff AG, Wright SG, editors. Medicine in the tropics (2nd edn). Edinburgh:

Churchill Livingstone, 1984.

31. Corachan M. Schistosomiasis and international travel. Clin Infect Dis 2002; 35:

446-50.

32. Jaureguiberry S, Perez L, Paris L, Bricaire F, Danis M, Caumes E. Bilharzioses

invasives. Presse Med. 2005; 34:1641-5.

33. Bierman WF, Wetsteyn JC, van Gool T. Presentation and diagnosis of imported

schistosomiasis: relevance of eosinophilia, microscopy for ova, and serology. J

Travel Med. 2005; 12: 9-13.

41

ANNEE: 2006

NOM ET PRENOM DE L’AUTEUR: AGBESSI Célestin-Alexis

PRESIDENT DE THESE : Pr HANSLIK Thomas

TITRE DE LA THESE : La bilharziose d’importation chez les voyageurs : enquête en France

métropolitaine

Les manifestations cliniques associées à la bilharziose d’importation chez les voyageurs sont mal

connues et diffèrent de celles observées à la phase d’état chez les personnes résidentes en zone

d’endémie. L’objectif de cette étude est de décrire les principales caractéristiques cliniques et

biologiques de la bilharziose d’importation chez les voyageurs français.

Méthodes : Enquête rétrospective auprès de 42 laboratoires hospitaliers de parasitologie en France

métropolitaine, à partir d’un questionnaire rempli pour chaque cas de bilharziose diagnostiqué entre

2000 et 2004 chez un sujet non originaire d’un pays endémique, au retour d’un séjour en Afrique ou à

Madagascar.

Résultats : 77 cas de bilharziose diagnostiqués entre 2000 et 2004 ont été rapportés par 15 des 33

laboratoires ayant participé à l’enquête. Les patients étaient âgés de 26 ans en moyenne, 60% ont été

contaminés en Afrique de l’ouest. Soixante dix patients (91%) présentaient au moins un symptôme au

moment du diagnostic mais seulement 44 (57%) avaient des symptômes suffisamment intenses pour

motiver spontanément la consultation. Les signes cliniques les plus fréquemment rencontrés étaient la

fièvre (44% des cas), la diarrhée (40%), le prurit (25%), l’hématurie (20%) et la toux (21%).

Biologiquement, une hyperéosinophilie, une cytolyse hépatique et une sérologie de la bilharziose

positive étaient rapportées respectivement dans 82%, 23% et 90% des cas. Les œufs de bilharzies

ont été retrouvés dans les urines et/ou dans les selles dans 60% des cas. Onze patients ont été

hospitalisés.

Discussion : La bilharziose doit être évoquée devant des symptômes peu spécifiques au retour d’un

pays d’endémie, y compris chez des patients dont la baignade en eau douce s’est limitée à un bref

contact des pieds dans un cours d’eau. La fréquence élevée des formes pauci ou asymptomatiques

expose les personnes infectées à un retard diagnostic et donc à une évolution vers la bilharziose

chronique. L’augmentation du tourisme vers les zones d’endémies pourrait s’accompagner d’une

augmentation de la fréquence de la bilharziose, et incite à renforcer les messages de prévention et à

mettre en place une surveillance active des bilharzioses d’importation.

MOTS-CLES : bilharziose, voyage, primo-invasion, Katayama, fièvres des safaris

KEY WORDS: schistosomiasis, acute, travel, Katayama fever, safari’s fever

ADRESSE DE L’UFR : 8 rue du Général SARRAIL

94010 CRETEIL CEDEX