Anesthésie en chirurgie orthopédique

Chrystelle SOLA

Département d’Anesthésie-Réanimation CHRU Lapeyronie - MONTPELLIER

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•  Localisations multiples

- Membres - Ceintures - Rachis!

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•  Pathogénies multiples - Traumatiques

-  Congénitales -  Tumorales -  Infectieuses!

•  Anesthésie multiples -  AG -  ALR centrale, ALR périph -  AG + ALR!

•  Installation multiples -  DD, DV, DL, 3/4 -  Table ortho, traction -  Plusieurs pour une même chir !

•  Ages et terrains multiples! -  du NN à l’ado -  IMC, polyhandicapés -  Maladies génétiques (muscle, os, collagène, métaboliques!)

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•  Positionnement Protection des points d’appui+++

Accès VAS et abords vasculaires

Place des Billots!!!

•  Garrot – ! Pa CO2, lactates, K+, T°! –  Measurement of the Limb Occlusion Pressures

(LOPs) of individual patients

– Max 75 mn ! –  CI : Drépanocytose, ostéogénèse imparfaite

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• Bilan pré opératoire :

- Constatation : Hb de référence + Coagulation

Augmenter la masse sanguine

- Préparation : Fer (6 à 10 mg/kg/j)

EPO (600 UI/kg pdt 2 à 3 sem)

Transfusion autologue programmée ??

- Anticipation: Gp I et II + RAI, commande PSL

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Sécurité : éviter anémie + hypotension

•  Per- op :

• Monitorage: VVP,VVC, KtA, DTO!

• Récupération (Cell saver, Dideco, CATS..)

• Ac Tranéxamique " posologie?? (10 à 5 mg/kg puis 1 à 7,5 mg/kg/h)

• Stratégie Transfusionnelle

Starter 8-9 g/dL < 6 mois; 7 g/dL > 6-12 mois Fct° du terrain et des co-morbidités CGR/PFC/CPA/Fg

• Indications : – Scoliose, ostéotomie de bassin, ! – Chirurgie carcinologique (sans récupération)

Réchauffement

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#Peu ou pas de consensus en pédiatrie

Cf Présentation Dr Gaudet-Ferrand séminaire 1

INTERVENTION MOLECULE POSOLOGIE

INITIALE

PER OPERATOIRE POST OPERATOIRE

• Arthroscopie

• Ténotomies

• AMO

• Mise en place de matériel

• Greffe osseuse

• Chirurgie osseuse/articulaire

Céfamandole 25 mg/kg

12,5 mg/kg/2h

• Prothèses articulaires

• Rachis sans fixation sacrée

Céfamandole 25 mg/kg 12,5 mg/kg/2h 12,5 mg/kg/6h

Durée: 24h

• Rachis avec fixation sacrée

(Luque Galveston)

Céfamandole

+

Métronidazole

25 mg/kg

10 mg/kg

12,5 mg/kg/2h 12,5 mg/kg/6h

Durée: 24 h

10mg/kg/8h

Durée: 24 h

C2G +++

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Peu ou pas de consensus en pédiatrie

Allergie β-lactamines: En fonction de l’âge

< 3 ans Vancomycine 20 mg/kg ± 40 mg/kg/jour

Durée: 24 h

Adaptation posologique en période néonatale

≥ 3ans Clindamycine

+

Gentamycine

15 mg/kg

5 mg/kg

± 10 mg/kg/6h

Durée: 24 h

± 5 mg/kg/j

Durée: 24 h

• BLSE + Imipénème 30 mg/kg ± 15 mg/kg/6h

Durée: 24 h

• SARM +

• Reprise chirurgicale précoce sur matériel

Vancomycine 20 mg/kg ± 40 mg/kg/jour

Durée: 24 h

Adaptation posologique en période néonatale

Cf Présentation Dr Gaudet-Ferrand séminaire 1

Allergie β-lactamines:

< 3 ans

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TRAUMATO

INTERVENTION MOLECULE POSOLOGIE

INITIALE

PER OPERATOIRE

POST OPERATOIRE

• Fracture fermée avec ostéosynthèse

Céfamandole 25 mg/kg 12,5 mg/kg/2h

si allergie β-lactamines Cf. « chirurgie orthopédique »

• Fracture ouverte

Grade 1

Céfamandole 25 mg/kg

12,5 mg/kg/2h 12,5 mg/kg/6h

Durée: 24 h

si allergie β-lactamines

≥ 3ans

Clindamycine 15 mg/kg

± 10 mg/kg/6h Durée: 24 h

• Fracture ouverte

Grade 2 et 3

(Amoxicilline +

Ac. Clavulanique)

+

Gentamycine

50 mg/kg

5 mg/kg/j monodose

25 mg/kg/4 h 25 mg/kg/6h

Durée : 48 h

Cf Présentation Dr Gaudet-Ferrand séminaire 1

•Fracture ouverte

Grade 2 et 3

(Amoxicilline +

Ac. Clavulanique)

+

Gentamycine

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•  Indication : spasticité, rétraction, déformation os, luxation ! "douleur, perte d’autonomie, difficulté d’installation!

"Toxine botulique, Lioresal, Baclofène (intrathécale)

"Ténotomie, transfert musculaire, ostéotomie, arthrodèse!

•  Évaluation préop +++ –  Communication/comprehension/déficit sensitivo-moteur!

–  Fct° cardiaque et respiratoire, encombrement bronchique,

–  RGO+++, Trble déglutition

–  État nutritionnel, escares

–  Epilepsie

Installation, T°, Saignement, Analgésie

Multidisciplinaire

+++

•  QQ pathologies fréquentes: Pieds bots

Inégalité de longueur des mbres

Luxation congénitale de hanche

Scoliose

•  Mais aussi! Marfan, Pectus excavatum

Arthrite chronique juvénile

Ostéogénèse imparfaite

Arthrogrypose

– !

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•  Congénital , prédominance masculine (2/1) –  Idiopathique –  Sd polymalformatif –  Patho neuro-musculaires (Arthrogrypose, myopathie!)

•  PEC précoce dès la naissance

"Fonctionnel : Kiné, strapping! " Ponseti : plâtres X 6sem

Ponseti J Bone Joint Surg Am. 1992

•  Ténotomie Achille à 2-3 mois + plâtre cruro pédieux 3 sem

•  TTT Chirurgical avant la marche –  DD et/ou DV –  AG + ALR (KT sciatique, APD) –  ATB –  Garrot

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! Surveillance +++ Plâtre et ALR ! ! + Bloc saphène !

•  Constitutionnelle ou acquise (trauma-infection!)

•  Chir si estimée >2 cm en fin de croissance –  Épiphysiodèse : percutanée, simple et rapide

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Agraphes de Blount Vissage selon Métaizeau Plaque en 8 de Stevens

Geste court, simple et peu douloureux

– Allongement : cpx, risqué et TRES douloureux

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Orthofix®

Fixateur externe d’Ilizarov

Taylor Spatial Frame (TSF®)

ALR Continue +++

Clou d’allongement Albizzia

Luxation congénitale de hanche!

Indication de réduction sanglante

Après échec des autres techniques

Découverte tardive après l’âge de la marche

Réalisée vers l’âge de de la marche

Harnais

de Pavlik

Reposition chirurgicale de hanche Capsulorraphie

Ostéotomie du bassin +/- Ostéotomie du fémur

Plâtre pendant 45 jours

Traction au zénith

ALR BLP ou APD