Journées scientifiques de la SFMUJournées scientifiques de la SFMU

Toulouse Toulouse –– Octobre 2008Octobre 2008

Dr Aude VALANCE Dr Aude VALANCE –– CHRU NANCY CHRU NANCY –– Décembre 2008Décembre 2008

Intoxications par Intoxications par psychotropespsychotropes

GénéralitésGénéralités

�� Intoxication fréquenteIntoxication fréquente

�� Mortalité 5%Mortalité 5%

�� Augmentation des nouvelles molécules Augmentation des nouvelles molécules ISRS et diminution des barbituriquesISRS et diminution des barbituriques

�� Manque de données intérêt d’étude en Manque de données intérêt d’étude en collaboration CAPcollaboration CAP

�� Intérêt clinique d’analyse par Intérêt clinique d’analyse par toxidrometoxidrome

�� Importance de l’évolutivité des symptômesImportance de l’évolutivité des symptômes

Régulation Régulation

�� Toute intoxication doit être hospitalisée ou Toute intoxication doit être hospitalisée ou au moins avoir eu une évaluation médicaleau moins avoir eu une évaluation médicale

�� La médicalisation fonction de la dose et du La médicalisation fonction de la dose et du toxique toxique

�� L’orientation fonction des signes de gravitéL’orientation fonction des signes de gravité

Examens complémentairesExamens complémentaires

�� ECGECG: SYSTEMATIQUE (+: SYSTEMATIQUE (+-- en cas de monoen cas de mono--intoxication aux BZD)intoxication aux BZD)

�� Pas de biologie systématique Pas de biologie systématique

�� Pas analyse toxicologique systématiquePas analyse toxicologique systématique

Décontamination digestiveDécontamination digestive

�� Lavage gastriqueLavage gastrique : NON: NON

�� Charbon activé: Charbon activé: �� 1 dose1 dose

�� Pas en pré hospitalierPas en pré hospitalier

�� Dans la 1ère heureDans la 1ère heure

TraitementTraitement

�� Remplissage précoce par cristalloïde 1 litreRemplissage précoce par cristalloïde 1 litre

�� Si amines DOBUTAMINE +Si amines DOBUTAMINE +-- ADRENALINEADRENALINE

�� si agitation: BZD pas de NLsi agitation: BZD pas de NL

�� Correction très prudente des Correction très prudente des dyskaliémiesdyskaliémies

�� Bicarbonate molaire dès que élargissement Bicarbonate molaire dès que élargissement des QRS des QRS

AntidotesAntidotes

�� NaloxoneNaloxone ou ou flumazenilflumazenil

�� Alternative à l’intubation, dans les comas Alternative à l’intubation, dans les comas calmes, à ECG normal, mono intoxicationcalmes, à ECG normal, mono intoxication�� TitrationTitration

�� Si relais PSE surveillance en USC ou Si relais PSE surveillance en USC ou Réanimation pas UHCD Réanimation pas UHCD

SurveillanceSurveillance

�� Position demi assise /PLS mieux en Position demi assise /PLS mieux en alternance alternance

�� Surveillance de 6 à 8 h au SAU Surveillance de 6 à 8 h au SAU �� SI ASYMPTOMATIQUE: sortie après SI ASYMPTOMATIQUE: sortie après

évaluation psychiatrique et ECG normalévaluation psychiatrique et ECG normal

�� Si symptômes mineurs: surveillance SAUSi symptômes mineurs: surveillance SAU

�� Si majoration des symptômes: USC ou REASi majoration des symptômes: USC ou REA

Intoxication par Intoxication par cardiotropescardiotropes

GénéralitésGénéralités

�� 2005: 1ère cause de décès avec les 2005: 1ère cause de décès avec les inhibiteur calcique, en augmentationinhibiteur calcique, en augmentation

�� Gravité ++Gravité ++

�� Nombreux produits:psychotropes, Nombreux produits:psychotropes, agricoles, drogues, industriels, plantes…agricoles, drogues, industriels, plantes…

�� Mécanisme du choc est multipleMécanisme du choc est multiple

RégulationRégulation

�� Médicalisation de tout patient présentant Médicalisation de tout patient présentant une intoxication aux cardiotropes:une intoxication aux cardiotropes:�� Souvent quantité sous estiméeSouvent quantité sous estimée

�� Patient conscient moins surveilléPatient conscient moins surveillé

�� Si patient symptomatique alors sera dirigé Si patient symptomatique alors sera dirigé sur réanimationsur réanimation

Examens complémentairesExamens complémentaires

�� Anamnèse+++Anamnèse+++

�� ECG indispensableECG indispensable

�� Biologie standard Biologie standard

�� Pas de dosage toxique systématiquePas de dosage toxique systématique

Décontamination digestiveDécontamination digestive

�� Lavage gastriqueLavage gastrique: NON: NON

�� CharbonCharbon: dose répétée pour les formes : dose répétée pour les formes LP, dans les 2 h intérêt pour colchicine et LP, dans les 2 h intérêt pour colchicine et paraquatparaquat

TraitementTraitement

�� Remplissage 1 L cristalloïdesRemplissage 1 L cristalloïdes

�� Amines: Adrénaline 1mg/H Amines: Adrénaline 1mg/H

�� Intubation sous Intubation sous étoéto//célocélo si collapsus, si collapsus, comas, convulsions comas, convulsions

�� Bicarbonate de sodium molaire dés que Bicarbonate de sodium molaire dés que élargissement des QRS élargissement des QRS

�� Hémodialyse: intérêt limitéHémodialyse: intérêt limité

�� CEC / ECMO en cours d’évaluationCEC / ECMO en cours d’évaluation

AntidoteAntidote�� BB:BB:

�� Remplissage Remplissage

�� Atropine 0.5 mgAtropine 0.5 mg

�� DobutamineDobutamine 5 à 20 gamma ou 5 à 20 gamma ou IsuprelIsuprel 1 1 à 5 mg/h surtout si à 5 mg/h surtout si sotalolsotalol

�� Glucagon 5 à 10 mg Glucagon 5 à 10 mg ivdivd puis relais PSE puis relais PSE 2 à 5 mg/h 2 à 5 mg/h

�� Adrénaline 0.5mg/h Adrénaline 0.5mg/h

�� EESEES

AntidoteAntidote

�� INHIBITEUR CALCIQUEINHIBITEUR CALCIQUE::

�� RemplissageRemplissage

�� Sels de calcium 1gr à renouveler si Sels de calcium 1gr à renouveler si besoinbesoin

�� Amine: AdrénalineAmine: Adrénaline

�� Insuline Insuline euglycémiqueeuglycémique: intérêt au niveau : intérêt au niveau myocardique myocardique

AntidoteAntidote

�� DIGITALIQUES:DIGITALIQUES:

�� Atropine 1 mg Atropine 1 mg ivdivd a répéter a répéter

�� Pas de catécholamine car risque Pas de catécholamine car risque d’hyperexcitabilité ventriculaired’hyperexcitabilité ventriculaire

�� FabFab équimolaire 1 flacon neutralise 1mg équimolaire 1 flacon neutralise 1mg de de digitaliquedigitalique très précocetrès précoce

•• Stock à gérer par le SAMUStock à gérer par le SAMU

Intoxications par Intoxications par produits industriels et produits industriels et

phytosanitairesphytosanitaires

Aide à la régulationAide à la régulation

�� Par produitsPar produits : : pblpbl d’identification / CAPd’identification / CAP

�� Par symptômesPar symptômes

�� Selon expositionSelon exposition: liquide, volontaire, : liquide, volontaire, concentration, délai expo/appelconcentration, délai expo/appel

!!! Différence entre exposition et intoxication !!! Différence entre exposition et intoxication volontairevolontaire

Urgences vitalesUrgences vitalesDécès de 20 mm à 2HDécès de 20 mm à 2H

�� FluoruresFluorures�� Corrosifs fortCorrosifs fort�� Chlorate de soudeChlorate de soude�� Organophosphoré et carbamates Organophosphoré et carbamates

industrielsindustriels�� Engrais concentrésEngrais concentrés�� StrychnineStrychnine�� glufosinateglufosinate

Urgences rapides Urgences rapides Décès en quelques heuresDécès en quelques heures

�� MéthanolMéthanol�� Hydrocarbures pétroliersHydrocarbures pétroliers�� Solvant chlorésSolvant chlorés�� ParaquatParaquat�� Corrosif oxydantCorrosif oxydant�� ChloraloseChloralose�� Sel de ferSel de fer�� organochloréorganochloré

Urgences Urgences potentielles/différéespotentielles/différées

�� Raticide Raticide antivitamineantivitamine kk

�� ScillirosideScilliroside

�� fipronilfipronil

Urgences fonctionnellesUrgences fonctionnelles

�� Projection oculaires et cutanéeProjection oculaires et cutanée

�� Règles des 15Règles des 15

•• Rinçage 15 min , à 15 degrés, à 15 Rinçage 15 min , à 15 degrés, à 15 cm si toujours symptomatique on cm si toujours symptomatique on recommencerecommence

Examens complémentairesExamens complémentaires

�� ECGECG

�� Rien de systématique Rien de systématique

TraitementTraitement�� PB: extrême hétérogénéité de la détention PB: extrême hétérogénéité de la détention

des antidotes sélectionnés donc intérêt de des antidotes sélectionnés donc intérêt de réseau à développerréseau à développer

�� SMUR ou SAUSMUR ou SAU�� ATROPINE dans les SMUR +++ATROPINE dans les SMUR +++

�� Gluconate de calciumGluconate de calcium

�� Bicarbonate de sodiumBicarbonate de sodium

�� N ACETYL CYSTEINEN ACETYL CYSTEINE

�� PRALIDOXINE PRALIDOXINE

�� Charbon intérêt pour PARAQUAT Charbon intérêt pour PARAQUAT

Intoxications Intoxications circonstanciellescirconstancielles

Fumées d’incendieFumées d’incendie

GénéralitésGénéralités

�� 4000 victimes /an 10% hospitalisé4000 victimes /an 10% hospitalisé

�� 400 décès 400 décès �� 80% sur place80% sur place

�� 65% sans brûlures65% sans brûlures

�� Mesure CO testeurMesure CO testeur: si <15% HBCO + : si <15% HBCO + assymptomatiqueassymptomatique: pas de transport: pas de transport

�� Lactate signe une intoxication au cyanureLactate signe une intoxication au cyanure

Prise en charge pré hospitalièrePrise en charge pré hospitalière

�� TRI:TRI: suie sphère ORL ,symptomatologie, suie sphère ORL ,symptomatologie, HBCOHBCO

�� Oxygénothérapie Oxygénothérapie normobarenormobare FIO2 100%, FIO2 100%,

�� CyanokitCyanokit: : �� Si ACR 70mgr/kg à renouvelerSi ACR 70mgr/kg à renouveler

�� Si comas: O2, Si comas: O2, cyanokitcyanokit, IOT si pas amélioration, IOT si pas amélioration

�� Si Si tbtb conscience + suie + conscience + suie + tbtb hemodynamiquehemodynamique: : O2, O2, cyanokitcyanokit

Prise en charge hospitalièrePrise en charge hospitalière

�� Pas de suie, pas de s cliniques:Pas de suie, pas de s cliniques:�� Pas de RPPas de RP�� Durée o2 : 4 à 5 h : si ras sortie Durée o2 : 4 à 5 h : si ras sortie

�� Indication OHB:Indication OHB:�� Femme enceinteFemme enceinte�� ComasComas�� PCIPCI�� Troubles neurologiques objectifsTroubles neurologiques objectifs�� Trouble ECGTrouble ECG

Intoxications Intoxications circonstanciellescirconstancielles

Envenimation vipèreEnvenimation vipère

CliniqueClinique

�� Si pas de douleur immédiate : pas Si pas de douleur immédiate : pas d’envenimationd’envenimation

�� Grade 0Grade 0: ras: : ras: CsCs médicalemédicale

�� Grade 1Grade 1: œdème local: surveillance UHCD 24h: œdème local: surveillance UHCD 24h

�� Grade 2Grade 2: œdème extensif +: œdème extensif +-- s généraux +s généraux +--morsure faciale: envoi SMUR + antidotemorsure faciale: envoi SMUR + antidote

�� Grade 3Grade 3: œdème étendu + s généraux sévère : œdème étendu + s généraux sévère envoi SMUR + antidoteenvoi SMUR + antidote

TraitementTraitement

�� Pas de garrot, pas aspi venin, pas de Pas de garrot, pas aspi venin, pas de corticoïdes, pas héparinecorticoïdes, pas héparine

�� ANTIDOTE: ANTIDOTE: ViperfavViperfav®®�� Pas de CI, pas de délais, 1 dose en IVL/1H, Pas de CI, pas de délais, 1 dose en IVL/1H,

pas effets secondaires,pas effets secondaires,

�� A prévoir dès la régulationA prévoir dès la régulation

Intoxication volontaire Intoxication volontaire et psychiatrieet psychiatrie

GénéralitésGénéralités

�� 1 mort /suicide toutes les 45 min 1 mort /suicide toutes les 45 min

�� 1 tentative de suicide toutes les 4 min1 tentative de suicide toutes les 4 min

�� 60% répètent leurs gestes60% répètent leurs gestes

RégulationRégulation

�� Outils d’aide à la régulation avec 3 items Outils d’aide à la régulation avec 3 items reproductiblesreproductibles

�� Mettre en œuvre tous les moyens pour Mettre en œuvre tous les moyens pour hospitalier le suicidanthospitalier le suicidant

�� Orientation fonction de la gravitéOrientation fonction de la gravité

Pré hospitalierPré hospitalier

�� Grille de recueil Grille de recueil

�� Problème des patients opposantsProblème des patients opposants�� H SOUS CONTRAINTEH SOUS CONTRAINTE

HôpitalHôpital

�� Filière dédiéeFilière dédiée

�� Intérêt de formation IAO Intérêt de formation IAO

�� H systématiqueH systématique

�� Avis psychiatre avant sortie obligatoireAvis psychiatre avant sortie obligatoire

�� Mettre en place réseau post urgenceMettre en place réseau post urgence

Intoxications chez Intoxications chez l’enfantl’enfant

�� 2ème cause d’accident domestique2ème cause d’accident domestique

�� 2 pics2 pics�� 36 mois: accidentel, maltraitance36 mois: accidentel, maltraitance

�� 14 ans: suicide14 ans: suicide

�� Faible mortalitéFaible mortalité

�� En causeEn cause: : �� 1CO, 1CO,

�� 2 opiacés, 2 opiacés,

�� 3 ADT et cardiotropes3 ADT et cardiotropes

TraitementTraitement

�� Épurateur:Épurateur:�� Charbon activé et lavage gastrique fonction Charbon activé et lavage gastrique fonction

du toxique et quantitédu toxique et quantité

�� Plus de vomissements provoquésPlus de vomissements provoqués

�� Antidote:Antidote:�� NarcanNarcan®® peut être utilisé en intra nasal, peut être utilisé en intra nasal,

nébulisation ou IV nébulisation ou IV