Traitements spécifiques de l’envenimation vipérine: … · caments de l’urgence, du...

Réanoxyo

médecine et armées, 2013, 41, 5, 433-434 433

Traitements spécifiques de l’envenimation vipérine : place del’immunothérapie, y a-t-il une place pour la plasmaphérèse?

IntroductionL’immunothérapie est actuellement

le seul traitement spécif ique del’envenimation vipérine gravepermettant de réduire la mortalitéassociée. En effet, dans un syndromevipérin, l’indication de l’antiveninrepose sur la gravité immédiate(détresse vitale) ou potentielle(espèce réputée dangereuse, terrainde la victime).

La gravité est évaluée grâce à unegradation clinico-biologique biencodifiée[1].

La victime doit être mise au repos pour diminuer la diffusion du venin. Une voie veineuse ou intraosseuse permet l’administration des médi-caments de l’urgence, du remplissage et des antalgiques. Il ne faut pas poser de garrot, cause d’amputation dansces circonstances. En revanche, la méthode de pression - immobilisation(http://scaphinfo.free.fr/bio/envenimation.html) est préconisée dans lesenvenimations d’évolution impré-visible et rapidement fatale, parélapidés mais aussi dans certainssyndromes vipérins, comme ceuxattribués au fer de lance antillais : une bande de crêpe large (15 cm)comprimant le réseau lymphatique de la région mordue et respectant les pouls distaux[2] , à condition d’être posée très précocement, serait salvatrice dans un contexted’isolement médical. Certains pensenttoutefois qu'elle pourrait être néfasteen se transformant en garrot au fur et à

mesure de la constitution de l’œdème,voire en piégeant localement lesenzymes protéolytiques.

Les signes de gravité sont des manifestations systémiques(digestives, cardio-vasculaires,neurologiques, rénales), un œdèmerapidement progressif et deshémorragies qui s’installent dequelques heures à plusieurs jours. Les grades 2 (gravité intermédiaire)et 3 (envenimation grave), ainsi que la grossesse, sont des indicationsformelles voire urgentes d’immuno-thérapie. Parmi les grades 1, certainessituations imposent l’administrationd’antivenin : les morsures au visage ou au cou, les âges < 11 ou > 60 ans, un poids < 25 kg et les lésionspotentiellement hémorragiquespréexistantes : ulcère digestif,tuberculose.

La base de données MAVIN(http://www.toxinfo.org/antivenoms/)répertorie les antivenins disponibles,fractions d’immunoglobulinesF(ab’)2 purifiées très bien tolérées.Tant que persiste un syndromehémorragique et ce jusqu'à plusieursjours après une morsure de vipéridé,l’antivenin reste eff icace[3]. Il doit être administré en perfusion intra-veineuse de 20 à 30 minutes, voire eninjection intraveineuse directe sil'urgence l'exige. Chez l’enfant, ladose est la même que chez l’adulte,puisque la dose à administrer dépendde la quantité de venin à neutraliser et non pas du volume de distributionde la victime.

Parmi les autres traitementsspécif iques de l’envenimationvipérine, l’héparinothérapie estcontre-indiquée car dangereuse à la phase hémorragique. Passée laphase aiguë, sa seule indication est la prévention de la maladie throm-boembolique[4]. Les traitementssubstitutifs de l’hémostase sontinefficaces[5] et les antifibrinolytiquesn'ont été évalués que dans des modèlesanimaux. Les corticostéroïdes doiventêtre réservés au traitement d'appointdu choc anaphylactique ou de lamaladie sérique, pouvant compliquerl’immunothérapie. La chirurgiene devrait être envisagée qu’à distancede la phase aiguë, lorsque lesphénomènes inflammatoires sontéteints. Les aponévrotomies ne sontpas recommandées : elles ne sontutiles qu’en cas de syndrome des logesdocumenté, exceptionnel[6]. Si lapression intra-compartimentaledépasse 30 à 40 mmHg[7], le geste nedoit être effectué qu'une fois lestroubles de l’hémostase corrigés parl’immunothérapie. Dans cette attente,il faut assurer une pression deperfusion musculaire élevée, enévitant de surélever le membre et enmaintenant une pression artériellediastolique supérieure de 30 mmHg à la pression intra-compartimentale.

La plasmaphérèse n’a été rapportéeque dans quelques articles men-tionnant utilisation empirique dans les envenimations [8,9]. En 2006, uneéquipe turque rapportait chez16 patients envenimés l’amélioration

M. Chani1, A. Abouzahir2, S. Larréché3, N.-D. Kamili1, G. Mion4

1 Service de réanimation médicale, Hôpital Militaire d’Instruction Mohammed V, Rabat, Maroc.2 Service de médecine interne B, Hôpital Militaire, d’Instruction Mohammed V, Rabat, Maroc.3 Service de biologie, HIA Bégin, Saint-Mandé, France.4 Département d’anesthésie, CHU Cochin, Paris, France.

DOSSIER

CARUM

Club des Anesthésistes-Réanimateurset Urgentistes Militaires

1. Mion G, Larréché S, Goyffon M. Aspects cliniques et thérapeutiques des envenimations graves. Urgence pratique publications ; Ganges :2010, 255 pages.

2. Warrell DA. Treatment of bites by adders and exotic venomoussnakes. BMJ 2005 ; 331 : 1244-1247.

3. Larréché S, Mion G, Mayet A, Verret C, Puidupin M, Benois A,Petitjeans F, Goyffon M. Antivenin remains effective against AfricanViperidae bites despite a delayed treatment. Am J Emerg Med 2011 ;29:155-61.

4. Chani M, Abouzahir A, Larréché S, Mion G. Embolie pulmonairedans les suites d’une envenimation grave par une vipère marocaine.Bull Soc Path Exo 2012 ; 105 : 162-5.

5. Mion G, Larréché S. Antivenom therapy is efficient in viperidae bites,fresh frozen plasma probably not. Am J Emerg Med 2009 ; 27 : 247-8.

6. Tucker SC, Josty I. Compartment syndrome in the hand following anadder bite. J Hand Surg ; 2005 : 30B: 434–435.

7. Le Dantec P, Hervé Y, Niang B, Chippaux JP, Bellefleur JP,Boulesteix G, Diatta B. Morsure par vipère Bitis arietans au Sénégal,intérêt de la mesure de pression intracompartimentale. Med Trop2004 ; 64 :187-91.

8. Peir is OA, Wimalaratne KD, Nimalasuriya A. Exchangetransfusion in the treatment of Russell's viper bite. Postgrad Med J

1969 ; 45 : 627-9.9. Laothong C, Sitprija V. Decreased parasympathetic activities in

Malayan krait (Bungarus candidus) envenoming. Toxicon 2001 ; 39 :1353-7.

10. Yildirim C, Bayraktaroglu Z, Gunay N, Bozkurt S, Köse A, YilmazM. The use of therapeutic plasmapheresis in the treatment of poisonedand snake bite victims: an academic emergency department'sexperiences. J Clin Apher 2006 ; 21 : 219-23.

11. Isbister GK, Little M, Cull G, McCoubrie D, Lawton P, Szabo F,Kennedy J, Trethewy C, Luxton G, Brown SG, Currie BJ. Thromboticmicroangiopathy from Australian brown snake (Pseudonaja)envenoming. Intern Med J 2007 ; 37 : 523-8.

12. Moujahid A, Laoutid J, Hajbi H, Baite A, Safi L. Plasma exchangetherapy in a severe snake bite victim. Ann Fr Anesth Reanim 2009 ;28 : 258-60.

13. Valenta J, Stach Z, Kolá M. Envenoming after a snakebite from theNortheast African saw-scaled viper Echis pyramidum: prolongedtherapy upon failed treatment by antivenom. Prague Med Rep 2011 ;112 : 226-35.

14. Kornalík F, Vorlová Z. Non-specific therapy of a hemorrhagicdiathesis after a bite by a young Bothrops asper (barba amarilla): acase report. Toxicon 1990 ; 28 : 1497-501.

r

RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES

rapide de l’hémostase dans les suites d’une plasmaphérèse[10]. Mais en 2007, une équipe australienne ne montrait pas d’amélioration par cette technique de l’évolution de quatre morsures de Pseudonaja,un élapidé australien, chez des patients qui avaient reçu l’antiveninspécifique[11]. En 2009, une équipemarocaine discutait l’amélioration en48 heures de l’hémostase d’un patientenvenimé par une vipère, grâce à deux

séances de plasmaphérèse, alors quel’antivenin n’était pas disponible[12].Un cas clinique récent de morsure par Echis pyramidum traitée ineffica-cement par un antivenin spécifiqued’E. carinatus montre une amélio-ration seulement transitoire induitepar la plasmaphérèse[13]. Un articleplus ancien n’avait pas démontréd’amélioration par la plasmaphérèsede la durée d’évolution d’une morsurede Bothrops asper[14].

Au total, l’élimination des toxinesou des protéines ophidiennes par laplasmaphérèse peut être tentée commethérapeutique de dernière chancelorsque le traitement antivenimeuxn’est pas disponible, mais, en l’absencede comparaison randomisée ou demesure des concentrations de veninavant et après les séances, elle n’a pourle moment pas fait la preuve factuellede son efficacité.

434 m. chani

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Jet-ventilation : pourquoi l’enseigner et la maîtriser dans nos hôpitaux militaires

IntroductionLors du sauvetage au combat, ce

sont les premières minutes quicomptent au travers des premiersgestes réalisés à l’avant parl’auxiliaire sanitaire (SC2) au pointde regroupement des blessés, souventavant la mise en œuvre de l’infirmierou du médecin (SC3). Des gestessimples et salvateurs sont à mettre enœuvre afin de palier aux 3 causes dedécès évitables :

• Le choc hémorragique extérioriséen utilisant un garrot bien positionné

• Le pneumothorax compressif aumoyen de l’exsufflation à l’aiguille

• L’obstruction des voies aériennesen libérant les voies aériennes.

Dans ce dernier cas, la maîtrise desvoies aériennes supérieures se doitêtre la plus pratique et la plus simplepossible, car potentiellement réalisépar du personnel non médical et dansdes conditions hostiles où l’intubationorotrachéale est diff icile à mettre en œuvre.

L’incidence de l’obstruction desvoies aériennes est de 13 à 39 % des séries et l’incidence des plaiescervicales est de 10 % au cours desconflits récents[1,2]. Même si l’intu-bation orotrachéale reste la techniquede référence, elle n’est pas toujoursréalisable à l’avant dans des circons-tances hostiles et d’atteinte cervico-faciale.

La maîtrise de la voie d’abordtrachéale prend alors tout son sens. La coniotomie de sauvetage est la méthode alternative de choixenseignée au personnel paramédicalamené à partir en opérations exté-rieures (Enseignement du sauvetage

au combat/0309/EVDG/DPMO2012). Même si la crico-thyrotomieest la méthode de dernier recours enpratique courante (algorithmed’intubation diff icile, conférenced’experts, SFAR), c’est une techniquesimple qui a toute sa place à l’avant,d’autant que des kits standardspermettent la facilitation du geste etque certains kits ont été évalués pourle sauvetage des voies aériennes aucombat (notamment le kit mini-trachII) [3].

La Jet-ventilation par voie trans-trachéale est une des rares techniquesde ventilation qui permet d’aborderen chirurgie programmée cette voied’abord, permettant de mieuxappréhender la coniotomie de sauvetage enseignée au CITERA.

La Jet ventilation est une techniquede ventilation utilisée pour desanesthésies générales en chirurgieORL programmée permettant laréalisation de geste de courte durée(endoscopie des voies aériennessupérieures à visée diagnostique outhérapeutique, microchirurgie descordes vocales).

C’est une technique de ventilation àhaute fréquence (environ 100 cycles/min) au travers d’un cathéter de faiblediamètre, avec une pression motricede 3 bars dans le circuit, avec réglagepossible de la FiO2 de 21 à 100 %.

Le fait de positionner le cathéter parvoie trans-trachéale (en l’occurrencedans l’espace crico-thyroïdien)permet un meilleur confort de travailpour la réalisation du geste chirurgicalau niveau du plan glottique, tout enayant une meilleure appréhension decet abord des voies aériennes siprécieuse en situation d’urgence.

Description de latechnique

Après installation du patient et réalisation d’un préchampchirurgical, un repérage anatomiqueest débuté en immobilisant le larynxentre le pouce et le majeur, puis endescendant l’index depuis le cartilagethyroïdien jusqu’au cartilage cricoïdeafin de bien délimiter l’espace crico-thyroidien (figure 1).

Le matériel de ponction est prépositionné : gants stériles, champsstériles, des compresses stériles pour une désinfection par unprotocole à 3 temps (type Bétadine),une seringue préremplie de sérumphysiologique, un kit de cathéterartériel, des pansements hermétiquesde type Opsite.

La ponction est réalisée la plusmédiane possible, la main retenue enaspiration (figure2). La présence d’unbullage franc confirme la positionintra-trachéale. L’absence de sang au cours de la procédure permet des’assurer de la non-ponction d’axevasculaire.

P. Romanat, P. Ramiara

Service d’Anesthésie-Réanimation, Hôpital d’instruction des Armées Sainte-Anne, Toulon.

DOSSIER

CARUM

Figure 1. Repérage de l'espace crico-thyroidien.


Le guide métallique est ensuiteintroduit selon la méthode deSeldinger en direction caudale et doitprogresser sans effort afin de ne pasêtre traumatique, ni disséquer lamuqueuse (figure 3).

L’intérêt de la ponction au travers del’espace crico-thyroïdien est d’avoirune protection cartilagineuse à lapartie postérieure, ce qui n’est pas lecas si la ponction se situe plus bas auniveau des anneaux trachéaux.

Le cathéter artériel est ensuite misen place sur le guide métallique. Sastructure en téflon est résistante auplicature et permet de l’utiliser pour cetype de ventilation. Le respirateur de jet-ventilation est ensuite relié à cef in cathéter de 2 mm de diamètre.L’ensemble des connexions est ensuitevérif ié, notamment l’absence deplicatures ou de coudes, pouvant faireaugmenter les pressions du circuit.

Le maintien de la liberté des voies aériennes supérieures estprimordial afin de favoriser le tempsexpiratoire et d’éviter la surdistensionpulmonaire. Le maintien de lasubluxation (f igure 4) permet unéchappement passif des gaz, qui est

relayé par le laryngoscope ensuspension. L’introduction del’endoscope par le chirurgien permetde vérif ier la bonne position ducathéter (non-sélectivité, pas de trajetsous muqueux, pas de traumatisme dela trachée).

Le réglage du respirateur (figure 5)doit s’attacher à bien vérif ier lesalarmes de pression (pressions télé-expiratoires ne devant pas dépasser30 mBar) af in d’éviter le risque de barotraumatisme et de surdis-tension pulmonaire tout au long de laprocédure[4].

La phase de réveil n’a pas despécif icités particulières. Le point de ponction est recouvert d’un pan-sement non occlusif af in de ne pasfavoriser un emphysème sous cutané,qu’il faudra rechercher par la palpationde la région cervicale.

Les complications sont rares. La présence de saignement, de diff iculté de ventilation ou d’obstruction per-opératoire, uneéventuelle curarisation résiduellepeuvent conduire à intuber le patientafin de sécuriser la période de réveil.

La présence d’une détresserespiratoire doit conduire à la réalisation d’une radiographie pulmonaire af in d’éliminer unpneumothorax (risque lié à la ponctionet au régime de ventilation en pressionde la jet-ventilation).

ConclusionLa Jet-ventilation par voie

transtrachéale est une techniqued’anesthésie programmée permettantla maîtrise de l’abord inter-crico-thyroidien, geste primordial dans lagestion en urgence des voies aériennesen cas d’intubation difficile (Jet desauvetage) ou lors de la procédure dela coniotomie de sauvetage au combat.

La familiarisation de cette technique au bloc opératoire dans les conditions de sécurité permet unapprentissage simple et rapide, afin de « démystifier » ce geste pour dessituations plus complexes et urgentessur le terrain.

Le principal risque de cettetechnique de ventilation est lasurpression, source de distensionpulmonaire, par non-respect du tempsexpiratoire (expiration passiveentravée par obstruction des voiesaériennes supérieures).

436 p. romanat

Figure 2. Ponction de l'espace crico-thyroidien.

Figure 3. Insertion du guide selon la méthode deSeldinger.

Figure 4. Maintien de la liberté des voies aériennessupérieures sous Jet-Ventilation.

Figure 5. Respirateur de Jet-Ventilation.

1. Adams BD, Cuniowski PA, Muck A, De Lorenzo RA. Registry ofemergency airways arriving at combat hospitals. J Trauma2008;64:1548-54.

2. Gerhardt RT, De Lorenzo RA, Oliver J, Holcomb JB, Pfaff JA. Out-of-hospital combat casualty care in the current war in Iraq. Ann EmergMed 2009;53:169-74.

3. Donat A, F. Petitjeans, P. Precloux, M. Pui-dupin, J. Escarment.

La cricothy-rotomie : données actuelles et intérêt de cettetechnique en médecine de guerre. Ann Fr Anesth Réanim 2012 ;31:141-51.

4. Bourgain JL, M. Chollet, M. Fischler, G Gueret, A Mayne et lesmembres du conseil du CARORL. Club d’anesthésie en ORL- InstitutGustave Roussy – Villejuif. Guide d’utilisation de la jet ventilation enchirurgie ORL, trachéale et maxillo-faciale.


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Les effets de l'hypoxie d'altitude sur la performance deséquipes médicales pour la prise en charge des blessés de guerre

IntroductionAu cours de la dernière décennie,

les conflits en Irak et en Afghanistanont permis de faire évoluerconsidérablement les soins auxblessés. Pour le Service de santéfrançais, le sauvetage au combat a étéformalisé depuis 2009 et s’est imposécomme un standard de soins, appliquédès les toutes premières minutessuivant la blessure et poursuivijusqu’à la prise en charge dans uneformation chirurgicale, avec unobjectif ambitieux : réduire l’inci-dence des décès évitables quireprésentent encore 15 à 20 % desdécès [1]. Pour tenir cet objectif, deuxavancées majeures ont été obtenues :d’une part tous les combattantsreçoivent avant le départ en opérationsextérieures une formation centrée sur l’emploi des garrots dont ils sont équipés, et d’autre part uneméthode unique de prise en chargedes blessés est appliquée parl’ensemble des personnels deséquipes santé ; méthode unique quiest aussi importante que la précocitéde la chirurgie[2,3] .Cette méthodefrançaise, inspirée d’autres armées et dénommée selon l’acronyme« SAFE MARCHE RYAN », a étédéveloppée initialement par le Centred’Instruction aux Techniques deRéanimation de l’Avant (CITERA)de Lyon pour les équipes médicalesprojetées en Afghanistan au seind’unités de l’armée nationale afghane.Cette méthode s’est généralisée ; elleest désormais enseignée au titre des

formations initiale et continue pour les différentes catégories depersonnels santé.

L'Afghanistan est un paysmontagneux et les équipes médicalesqui accompagnent les troupes au solou assurent les évacuations sanitaireshéliportées sont exposées aux effetsde l’altitude. L’hypoxie entraîne destroubles attentionnels qui pourraientaltérer la performance des équipesmédicales lors de la prise en chargedes blessés de guerre, notamment par déf icit attentionnel de l'admi-nistrateur central de la mémoire detravail[4-7]. Depuis 2007, un staged’entraînement de ces équipesmédicales, dénommé MEDICHOS(Médicalisation en milieu hostile), se déroule dans le massif du Mont-Blanc. À cette occasion, ilsemblait que la performance médicalede sujets non acclimatés étaitpossiblement réduite. Lors del’exercice MEDICHOS 2011, nousavons voulu évaluer et mesurer leseffets de l’hypoxie d’altitude sur laperformance des médecins et desinf irmiers en réalisant une étudeprospective de simulation médicale.La méthode « SAFE MARCHERYAN » résisterait-elle aux effets del’hypoxie ? Sinon, quels seraient lesaxes de formation à renforcer ?

Patients et méthodesHuit médecins et infirmiers spéci-

f iquement formés ont été soumisindividuellement à des exercices

de prise en charge de blessés grimés, à 2 300 mètres (3 blessés successifs)puis à 3 800 mètres d’altitude(2 blessés successifs) dans le massifdu Mont-Blanc. La SpO2 étaitmesurée à la fin de chaque exercice(oxymètre Nonin™). Des actesdiagnostiques (AD) et des actesthérapeutiques (AT) préalablementdéf inis étaient attendus : 1/ ADprimaires = étapes de l’acronyme,2/ AD secondaires = signes cliniquesrecherchés, 3/ AT primaires = gestestechniques réalisés, 4/ AT secon-daires = points clés de la réalisationdes gestes. Le nombre d’erreurs parrapport au nombre d’actes attendus(% d’erreurs) a été comparé entre les 2 altitudes à l’aide d'une analyse devariance à un facteur et test de Tukeypost-hoc. p < 0,05 était significatif.Des facteurs connus pour influencerla performance ont été étudiés àsavoir : la fatigue, le stress, l'intensitéde l'effort physique et l'humeur.

RésultatsLes valeurs de SpO2 (moyenne,

extrêmes) des 8 participants étaientplus basses à 3800 m: 81,2 % (75-87)versus 92,8 % (91-94) à 2 300 m. Le % d’erreurs portant sur les actesprimaires (AD et AT primaires) n’étaitpas influencé par l’hypoxie : 9 % à 3 800 m versus 10,5 % à 2 300 m. Par contre, le % d’erreurs portant sur les actes secondaires était signi-ficativement plus élevé à 3800 m.

G. Depreux, R. Melaine, E. Ramdani, C. Bourrilhon, P.-F. Wey, M. Puidupin, J.-Y. Martinez

DOSSIER

CARUM

HIA Desgenettes, Lyon, France.


DiscussionLes stagiaires nous l'avons vu

dans les résultats étaient en étatd'hypoxie dès 2 300 m et encore plusmarquée à 3800m, avec une saturationmoyenne au repos, de 92 (±1) % et de 81 (±4) % respectivement. Dessignes d'adaptation physiologique àl'hypoxie étaient démontrés parl'accélération du pouls aux deuxaltitudes. L'aptitude diagnostique dessujets a été évaluée par la bonnedémarche diagnostique utilisant le « MARCHE RYAN ». Cette aptitude correspond aux oublis diagnostiques primaires, qui corres-pondent à l 'oubli d'un item oul'inversion d'item de l'acronyme. Lesrésultats n'ont pas mis en évidence dedifférence significative entre les cascliniques réalisés à 2300 m et 3800 men ce qui concerne la réalisation du« MARCHE-RYAN ». L'acronyme« SAFE MARCHE RYAN » permetun codage réductif facilitant larecherche des causes de mortsévitables et guidant la prise encharge[8]. Il est aujourd'hui la base del'enseignement du sauvetage aucombat dans le service de santé desarmées. Les différentes catégories deblessures de guerre sont classées pararchitecture prototypique. Avec cetteméthode, le sauveteur est capabled'identifier au sein d'un cas cliniqueconcret soit une conf igurationcaractéristique de signes (patternrecognition), soit une similarité avecdes cas rencontrés précédemment enexercice de simulation ou en situationréelle[9]. Dans les deux cas, l'acte decatégorisation repose sur un jugementà propos de la qualité de la similaritéentre le cas présent et une configu-ration de signes, une image ou un casstocké en mémoire. Devant un blesséde guerre, le sauveteur compare lasituation présente à celles stockées enmémoire pour l 'associer à undiagnostic, c'est ce qui fait la force decette méthode. Avec ce raisonnementnon-analytique, on obtient donc unautomatisme diagnostique et théra-peutique avec la seule mémorisationd'un acronyme.

Lors de l'évaluation diagnostiquedes blessés, nous n'avons pas mis en évidence de différence signi-f icative entre les deux altitudes detravail, sauf pour l'évaluation de l'étathémodynamique. Il semble que la

438 g. depreux

Tableaux I et II.

Pourcentage d’erreurs 2300 m 3800 m p

Obstruction VAS 37,5 41,666 0,135

Liberté des plèvres 34,72 41,91 0,903

Évaluation hémodynamique 14,28 33,33 0,049*

Évaluation neurologique 20,83 31,25 0,413

Pourcentage d’erreurs% erreurs

2300 m% erreurs

3800 mp

Garrot 29,166 41,66 0,402

Perfusion IO 5 40 < 0,001*

Coniotomie 11,45 42,7 0,003*

Exsufflation PNO 8,92 32,14 < 0,001*

Hypothermie 37,5 65,62 0,011*

Figure 1. Réalisation d'une coniotomie sur mannequin haute fidélité.

Aucune différence statistiquement significative n'a été mise en évidence lorsdu suivi des facteurs influençant la performance.

mémorisation de cas cliniquesprototypiques grâce à un codageréductif compense le déficit atten-tionnel de l'administrateur centralsecondaire à l'hypoxie. Alors que lorsde la réalisation des gestes théra-peutiques, il existait une baisse deperformance globale. En effet, une fois la décision thérapeutiqueprise le soignant doit effectuer le geste salvateur, or chaque geste doit être mené par une procédureprécise. Ces procédures ne sont pasretrouvées par l'acronyme, imposantun enseignement des gestes plusintensif pour obtenir le même niveaude mémorisation et donc de per-

formance. Lors de la réalisation desgestes la mémoire de travail avecl'administrateur central sont sollicitéspour la restitution des procédures.Nous avons vu que l'administrateurcentral est sensible à l'hypoxie dans sa capacité attentionnelle, d'où labaisse de performance thérapeutiqueen altitude. Ces données semblentrejoindre les observations faites parSmith sur des équipages d'héli-coptères pour des vols inférieurs à3000 m [10-11].

Ces résultats suggèrent que ledéficit attentionnel attendu en altitudedu fait de l’hypoxie est en partiecompensé lors de la mise en œuvre

de la méthode « SAFE MARCHERYAN ». La compensation portesurtout sur les actes primaires, ce quiillustre l’intérêt et la force d’unacronyme comme moyen mnémo-technique. Dans d’autres situations oùun déf icit attentionnel existe, enparticulier la fatigue, la privation de sommeil et le stress lié aux combats, il est probable que les actesessentiels seraient réalisés de la même manière. Par contre, le déficitattentionnel affecte davantage lesactes secondaires: la formation initialeet l'entraînement répété visant à rendreautomatique l'exécution des gestes enconditions diff iciles doivent êtrerenforcés.

439les effets de l'hypoxie d'altitude sur la performance des équipes médicales pour la prise en charge des blessés de guerre

DOSSIER

CARUM

1. Kelly JF, Ritenour AE, McLaughlin DF, Bagg KA, Apodaca AN,Mallak CT, et al. Injury severity and causes of death from OperationIraqi Freedom and Operation Enduring Freedom: 2003-2004 versus2006. J Trauma. 2008 févr;64(2 Suppl):S21-26; discussion S26-27.

2. Gofrit ON, Leibovici D, Shapira SC, Shemer J, Stein M, MichaelsonM. The trimodal death distribution of trauma victims: militaryexperience from the Lebanon War. Mil Med. 1997 janv;162(1):24-6.

3. Holcomb J, Caruso J, McMullin N, Wade CE, Pearse L, Oetjen-Gerdes L, et al. Causes of death in US Special Operations Forces in theglobal war on terrorism: 2001-2004. US Army Med Dep J. 2007mars;24-37.

4. Berry DTR, McConnell JW, Phillips BA, Carswell CM, Lamb DG,Prine BC. Isocapnic hypoxemia and neuropsychological functioning.Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology. 1989;11(2):241-51.

5. Pelamatti G, Pascotto M, Semenza C. Verbal free recall in highaltitude: Proper names vs common names. Cortex: A Journal Devotedto the Study of the Nervous System and Behavior. 2003;39(1):97-103.

6. Kramer AF, Coyne JT, Strayer DL. Cognitive Function at HighAltitude. Human Factors: The Journal of the Human Factors andErgonomics Society. 1993 juin 1;35(2):329-44.

7. Bonnon M, Noël-Jorand MC, Therme P. Effects of different staydurations on attentional performance during two mountainexpeditions. Aviat Space Environ Med. 2000 juill;71(7):678-84.

8. Bandura A, Jeffery R, Bachicha DL. Analysis of memory codes andcumulative rehearsal in observational learning. Journal of Research inPersonality. 1974 mars;7(4):295-305.

9. Norman G, Young M, Brooks L. Non_analytical models of clinicalreasoning: the role of experience. Medical Education. 2007 déc1;41(12):1140-5.

10. Smith A. Hypoxia symptoms reported during helicopter operationsbelow 10,000 ft: a retrospective survey. Aviation, space, andenvironmental medicine. 2005;76(8):794-8.

11. Smith AM. Acute hypoxia and related symptoms on mild exertion atsimulated altitudes below 3048 m. Aviation, space, and environmentalmedicine. 2007;78(10):979-84.


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Transfusion sanguine en opération extérieure. Expérience à l’hôpital médico chirurgical de KaboulBlood Transfusion on battlefield. The Kabul hospital experience

IntroductionEn opération extérieure (OPEX),

les moyens transfusionnels sontdifférents de ceux disponibles enFrance imposant une stratégie trans-fusionnelle spécifique. Les choix duService de Santé des Armées (SSA)tendent à se rapprocher le plus possibledes standards de soins de métropoletout en s’adaptant aux contrainteslogistiques et opérationnelles, excep-tionnelles, des OPEX[1]. Ainsi, lesstructures médico-chirurgicales françaises déployées disposent desmoyens transfusionnels suivant[1]:

– dispositifs d’autotransfusion(hémothorax ou sang épanchéperopératoire) ;

– concentrés de globules rouges(CGR) fournis sur le terrain par leCentre de Transfusion Sanguine desArmées (CTSA) tous les 21 jours. Ladotation est composée de CGR desgroupes A et O, majoritairement Dpositifs ;

– plasmas lyophilisés (PLYO). Ilssont préparés exclusivement par leCTSA[2-4] ;

– transfusion de sang total (ST)prélevé sur place, autorisée en cas detransfusion massive (TM) et/ou decoagulopathie clinique [5] ;

– médicaments adjuvants de lacoagulation : acide tranexamique,fibrinogène, calcium et facteur VIIrecombinant activé (rFVIIa) ;

– mais ni concentrés plaquettairesd’aphérèse (CPA) ni plasmas fraiscongelé (PFC).

L’utilisation de ces moyenstransfusionnels découle directementdes missions et de l’activité del’hôpital médico-chirurgical au profitdes militaires de la force OTANdéployés, des militaires de l’arméenationale afghane et de la populationafghane dans le cadre de l’aidemédicale à la population. Ainsi lessituations cliniques pouvant conduire

P. Esnault1, P.-J. Cungi1, P.-E. Romanat1, E. D’Aranda1, J. Cotte1, G. Lacroix1, A. Vichard2,P. Aguillon3, A. Sailliol3, E. Meaudre1

1 Service d’Anesthésie-Réanimation, Hôpital d’instruction des Armées Sainte Anne, Toulon.2 Service d’Anesthésie-Réanimation, Hôpital d’instruction des Armées Legouest, Metz.3 Centre de Transfusion Sanguine des Armées, HIa Percy, Clamart.

DOSSIER

CARUM

Objectifs. - La transfusion sanguine est un des éléments majeurs du soutien médico-chirurgical des militaires enopération extérieure. Les moyens français comportent : des concentrés de globules rouges (CGR), du plasma lyophilisé(PLYO), le sang total (ST) mais ni plaquettes, ni plasma frais congelé. La stratégie transfusionnelle française enopérations militaires extérieures suit l’évolution des savoirs et des moyens. Nous décrivons ici les caractéristiques de latransfusion sanguine à l’hôpital militaire de Kaboul.

Matériels et méthodes. - Étude rétrospective des dossiers des patients transfusés entre octobre 2010 etdécembre 2011 à Kaboul, à partir du registre local de la transfusion sanguine. Les variables étudiées ont été:caractéristiques des patients, biologie à l’admission, type et quantité des produits transfusionnels, évolution.

Résultats. - 126 patients ont été transfusés : militaires (42,3 %) dont militaires français (17,5 %), afghans (77 %), âgemoyen 25 ans (+/-13,8). 273 CGR provenant de France ont été transfusés et 350, non utilisés, ont été détruits. Lespathologies ayant conduit à une transfusion ont été : blessure de guerre 60,3 %, traumatismes 16,7 %, autres 23 %. Dansles 24 premières heures, les patients ont reçu : 2,1±1,8 CGR, 1,3±2,9 poches de ST et 2,2±2,4 PLYO. Le ratioPLYO/CGR était de 1/1,6. Une transfusion massive (> 10 CGR ou ST) a concerné 7,9 % des patients. 27 % des patientsont reçu du ST. On note 13,5 % de décès.

Conclusion. - L’utilisation du ST et du PLYO en substitution, respectivement, des concentrés plaquettaires et desPFC, permet d’apporter des soins de qualité dans un contexte logistiquement contraint tout en maîtrisant les coûts.

Résumé


à une transfusion sont variées et passeulement liées aux lésions infligéessur le champ de bataille. La transfusionconcerne non seulement les blessuresliées au combat mais également latraumatologie civile, la périodepériopératoire de chirurgie réglée etparfois des urgences médicales.

L’objectif principal de notre étudeétait de décrire et d’analyser lescaractéristiques de la transfusionsanguine à l’hôpital médico-chirurgical (HMC) de KabulInternational Airport (KaIA) enAfghanistan. Les objectifs secondairesétaient de déterminer des facteurs derisque de transfusion massive (> 10 CGR en 24 h) et de trans-fusion importante (> 5 CGR en 24 h).

Patients et méthodesNous avons réalisé une étude de

cohorte, rétrospective à l’HMC KaIA.La période d’étude a été de 14 mois(octobre 2010 à décembre 2011inclus).

ContexteL’HMC KaIA est un hôpital médico-

chirurgical qui correspond à un role 3dans la classif ication OTAN. Cettestructure en dur possède plusieurssalles d’accueil des urgences vitales(SAUV), 3 blocs opératoires, 3 postesen salle de surveillance post-interventionnelle, 4 lits de réanimationet 35 lits d’hospitalisation. Quatremédecins anesthésiste-réanimateurs(MAR), dont 2 français sont présents.La prise en charge du blesséhémorragique y est standardisée. Ellesuit les recommandations profession-nelles françaises et européennes[6,7]. LeMAR est le responsable de la réani-mation transfusionnelle (RT) et plusparticulièrement de l’utilisation duST. En effet, la RT en OPEX estencadrée par un texte réglementairedu SSA[8]. Il fournit un cadre au MARpour réaliser, en cas de besoin, tous lesmétiers liés à la transfusion sanguine(conservation des produits sanguins,collecte, qualification, utilisation ethémovigilance). C’est lui notammentqui prend la décision de déclencher lacollecte de ST, parfois dès l’admissiond’un blessé pour lequel on anticipe desbesoins transfusionnels importants.L’indication de transfusion de ST estposée en cas de transfusion > 5 CGR

en 3heures, de coagulopathie majeure,de nécessiter de plaquettes et/ou en cas de ressources insuff isantes en CGR[1].

Recueil des données etvariables étudiées

Les données ont été recueillies surplace, à l’HMC KaIA, au cours duXe Mandat (octobre 2011 – janvier2012), de façon rétrospective, à partirdu registre de la transfusion sanguine,des dossiers médicaux des patients etdes comptes rendus opératoires. Tousles patients ayant reçu une transfusiond’au moins 1 CGR ont été inclus. Lespatients dont le dossier clinique n’apas pu être consulté ont été exclus.

Les variables étudiées ont concernéles caractéristiques des patients (âge,sexe, nationalité), le contexte cliniquede la transfusion (blessure de guerre,traumatologie civile, chirurgie régléeet pathologie médicale), la biologie àl’admission (groupe sanguin, NFP,TP, fibrinogène), le type et la quantitédes produits transfusionnels utilisésau cours de 24 premières heures et aucours de la prise en charge complète.Pour les blessés de guerre et detraumatologie, le type de lésions étaitégalement noté. Concernant latransfusion, les variables suivantes ontégalement été étudiées : taux d’hémo-globine avant la transfusion, carac-téristiques des poches de ST prélevées(hémoglobinémie, hématocrite, tauxde plaquettes).

DéfinitionsPour l’étude, le ST a été déf ini

comme étant un mélange de CGR, de PFC et de plaquettes avec un ratiode 1/1/1.

La transfusion massive a été définiecomme une transfusion de plus de 10unités de concentré globulaire (CGRou ST) dans les 24 heures.

La transfusion importante a étédéfinie comme une transfusion de plusde 5 unités de concentré globulairedans les 24 heures.

Analyse des donnéesLes analyses statistiques ont été

réalisées à l’aide du logiciel IBM SPSSPASW Statistics version 17.0. Lesvariables continues sont présentéessous forme de moyennes +/- écart type ou sous forme de médiane avec

l’étendue (min, max), les variablesqualitatives sont présentées sousforme d’effectif et de pourcentages.Les comparaisons entre les deuxgroupes de sujets pour les variablescontinues sont faites à l’aide du test t destudent ou le test de Mann Whitney etpour les variables qualitatives à l’aidedu test du chi-deux ou le test exact deFisher si les effectifs théoriques sontinférieurs à 5. Une analyse multivariéeutilisant le modèle de régressionlogistique a été utilisée. L’adéquationdes données au modèle logistique a étéévaluée à l’aide du test d’Hosmer-Lemeshow. Les odds ratios sontpresentés avec leur intervalle deconfiance à 95%. Pour tous les tests, lasignif ication statistique est f ixée àp<0,05.

Résultats

PatientsEn 14 mois, 126 patients ont été

transfusés à l’HMC KaIA. Il s’agissaitle plus souvent d’Afghan (n = 97,77 %), de sexe masculin (n = 107,85 %) et de civils (n = 77, 61 %). Lesmilitaires français représentaient17,5% des patients transfusés (n =22).L’âge moyen était de 25 +/- 14 ans. La répartition des groupes sanguinsdes patients était : A (35,30 %), B(24,40%), O (36,10%) et AB (4,20%).L’ensemble des caractéristiques despatients est rapporté dans le tableau I.À l’admission, 10 patients (8 %),transférés depuis une autre structurechirurgicale (role 2 américain),avaient déjà reçu une transfusion. Lebilan d’hémostase des patients àl’arrivée est présenté dans le tableauII.Le nombre médian des lésionsprésentées par les blessés de guerre etles patients de traumatologie était de 2 +/- 1,8. Les localisations exactes deslésions sont présentées dans letableau III.

Caractéristiques de latransfusion

Les circonstances cliniques ayantconduit à une transfusion étaient :blessures liées au combat (n =76, 60%),traumatologie civile (n = 21, 17 %),périopératoire de chirurgie réglé (n =7, 5,5%), brûlures graves (n =7, 5,5%)et pathologies médicales (n = 15,12 %). Au total, 377 CGR provenant

442 p. esnault

de France (acheminés par le CTSA)ont été transfusés ainsi que 167 pochesde ST prélevés sur place. Le tauxd’hémoglobine avant une transfusionétait en moyenne de 8,3 +/- 1,8 g/dL.71 % des patients (n = 90) ont ététransfusés dans les 24 heures.

Sur les 218 poches de ST collectés,167 ont été transfusés et 51 ont étédétruites. Cette transfusion de ST aconcerné 34 blessés (27%). Le nombremoyen de poches de ST par patientrecevant du ST était de 4,9 +/- 3,7. Les

caractéristiques du ST délivré étaientles suivantes : hémoglobine : 15,5 +/- 1,3 g/dL ; hématocrite : 46,2 +/- 3,9%; plaquettes: 251 +/- 74,5 G/L.

Dix patients (8 %) ont reçu unetransfusion massive. Parmi les blessésde guerre, cette proportion était de 13 %. En moyenne, dans les24 premières heures, un patient a reçu2,17 +/- 1,78 CGR, 1,3 +/- 2,9 pochesde ST et 2,17+/2,4 poches de PLYO.Une autotransfusion par Cell Saver®

(1 307 +/- 1 241 mL) a été réalisée chez 14 patients (11 %). Le ratioPLYO/CGR était de 1/1,6. Parmi lesblessés de guerre et les traumatisés, lefibrinogène (CLOTTAFACT®) a étéutilisé chez 30 patients (31 %), parmieux 47 % ont reçu plus de 3 g defibrinogène (n =14). Dans cette mêmecatégorie, l’acide tranexamique(EXACYL®) a été utilisé dans 33 %des cas (n = 32). Vingt et un patientsadmis (17 %), toute cause confondue,ont reçu du rFVIIa.

Les facteurs de risque de recevoirune transfusion massive étaient :hémoglobine < 7 g/dL à l’admission(OR = 12,7 ; IC95 (1 – 162)) et un TP < 40 % (OR = 10 ; IC95 (1,4 –100)). Les facteurs de risque derecevoir plus de 5 CGR étaient :f ibrinogène < 2 g/L à l’admission(OR = 7 ; IC95 (2 – 24)) et un nombre

de lésions > 2 (OR = 3,5 ; IC95 (1,1 –10,7)) dont une lésion thoracique (OR= 6,5 ; IC95 (1,9 – 22,7)) et/ou unelésion du bassin (OR = 13,8 ; IC95(1,6 – 117,5)). Enf in le facteur derisque principal de recevoir du rFVIIaétait un TP < 50 % à l’admission (OR= 3 ; IC95 (1,05 – 8,7)).

Au total, durant leur séjour, lespatients ont été transfusés en moyennede 3 +/- 2,3 CGR, 2,2 +/- 2,4 PCDS et1,3 +/- 2,9 poches de ST.

Aucun accident transfusionnel n’aété rapporté. L’évolution de cespatients a été la suivante : 44 patientsventilés plus de 48 heures (35 %) avec une durée ventilation moyenneparmi eux de 7,1 +/-6,4 jours, durée d’hospitalisation moyenne de9,7 +/-10 jours. Trente patients (24 %)ont eu une évacuation stratégiquesanitaire vers la métropole. On a relevé17 décès (13,5 %).

Au cours de la période d’étude,350 CGR acheminés de France par le CTSA et arrivés à 42 jours deconservation ont été détruits sur place (soit 52 % des CGR totauxdisponibles).

DiscussionIl s’agit de la première étude

exhaustive consacrée à la transfusionsanguine dans un hôpital médico-chirurgical (rôle 3) français enAfghanistan. Notre travail met enévidence que la transfusion, a, pendant notre période d’étude, surtout concerné des blessés Afghans.Cette étude montre également la placeimportante de l’aide médicale à la population. Enfin elle objective la proportion d’utilisation du sangtotal par rapport à la transfusionconventionnelle en OPEX.

L’activité transfusionnelle estdirectement liée à l’activité de lastructure chirurgicale. Globalement,durant la période de notre étudel’activité opérationnelle et donctransfusionnelle fut intense et environ2 fois supérieure en été qu’en hiver du fait de conditions climatiqueshivernales diff iciles dans ce paysmontagneux. Ceci est parfaitementconnu et observé avec l’augmentationdes combats et des explosions d’IED(Improvised Explosive Device) à labelle saison qui se traduit par un plusgrand volume transfusé.

443transfusion sanguine en opération extérieure. expérience à l’hôpital médico chirurgical de kaboul

DOSSIER

CARUM

Tableau I. Caractéristiques de la population.

Total N = 126

SexeMasculin N = 107 (85 %)

Féminin N = 19 (15 %)

Âge

0 - 15 ans N = 32 (25 %)

16 - 30 ans N = 59 (47 %)

31 - 45 ans N = 25 (20 %)

46- 60 ans N = 8 (6 %)

> 60 ans N = 2 (2 %)

Statut

Militaire N = 49 (39 %)

Civils N = 77 (61 %)

dont policiers N = 3 (2 %)

Nationalité

Afghane N = 97 (77 %)

Française N = 22 (17 %)

US N = 3 (2 %)

Autres N = 4 (3 %)

Causestransfusion

Blessure deguerre

N = 76 (60 %)

AVP N = 21 (17 %)

Autres N = 29 (23 %)

Groupesanguin

A 35,30 %

B 24,40 %

O 36,10 %

AB 4,20 %

Hémoglobine 10,6 +/- 2,9 g/dL

Plaquettes 251,6 +/- 130,5 G/L

TP 52 +/- 19 %

TCA 39 +/- 23 s

Fibrinogène 2,15 +/- 1,34 g/L

Tableau II. Bilan d’hémostase à l’admission.

Type de blessures Nombre

Intracérébral 26 (27 %)

Rachis 12 (12 %)

Face et cou 18 (18,5 %)

Thorax 29 (30 %)

Abdomen 28 (29 %)

Pelvis 4 (4 %)

Bassin 4 (4 %)

Délabrement 36 (37 %)

Fractures 31 (32 %)

Lésions vasculaires 22 (22,5 %)

Blast 12 (12 %)

Polycriblage 26 (27 %

Brûlures 2 (2 %)

Nombre de lésionsmédian

2 +/- 1,8

Tableau III. Type des blessures pour les patientsblessés de guerre ou traumatisé.

La proportion importante depatients pris en charge pour des lésions non directement liées à desblessures de guerre témoigne del’importance de l’aide médicale à lapopulation. Cette activité desstructures chirurgicales militairesfrançaises est issue d’une longuetradition du SSA engagé sur lesthéâtres d’opération. Ces patients,civils, adultes et enfants, victimesd’accident de la vie courante(accidents domestiques, de circu-lation, rixes,…) représentent ici 40 %des patients transfusés. Dans lamajorité des cas, il s’agissait depatients vivant dans la région rurale dela Kapisa (zone de déploiement desforces françaises), pris en chargeinitialement dans les postes de secoursarmés par des médecins et desinf irmiers d’unité et évacués parhélicoptère (environ 20 minutes devol) vers l’HMC KaIA. La Francen’est pas la seule force de la coalition àpratiquer l’aide médicale à lapopulation. En effet, différentesétudes américaines retrouventqu’environ 30 à 40 % des admissionset 60 % des journées d’hospitalisationintéressent des civils (afghans ouirakiens), ce qui représente jusqu’à4 983 patients non combattants (dont25 % de pédiatrie) admis dans lesstructures américaines en Afghanistanet en Irak de 2002 à 2010[9-12]. Uneétude canadienne montre que 44 % del’activité d’un de ses rôles 3 concernedes civils Afghans avec un âge moyende 25 ans et 16 % de pédiatrie[13].Enfin, les britanniques admettent queleur installation à Camp Bastion enAfghanistan prend en charge uneproportion signif icative d’enfantsafghans (environ 82 enfants en 4mois)[14]. Toutes ces données sontconcordantes avec celle de notreétude, à savoir environ 60 % de civilset 25 % de pédiatrie.

Les blessés de guerre, qui repré-sentent 60 % des patients transfusés,sont en majorité des blessés afghans.Parmi ces blessés 13 % ont reçu une transfusion massive ce qui estsupérieur à la littérature. Dans lesétudes américaines issues des combatsen Irak et Afghanistan, 16 à 30 % desblessés de guerre ont nécessité unetransfusion sanguine avec un taux detransfusion massive de 3,5 à 6,4%[15-17].

Cette différence résulte probablementd’une activité opérationnelle intensesur notre période de travail. En Irak et en Afghanistan, les blesséstransfusés recevaient en moyenne 5 à 6 CGR ce qui est en accord avec notreétude (3 poches de CGR + 1,3 pochesde ST) [15-17]. Lorsqu’une transfusionmassive était nécessaire, les blessésaméricains recevaient en moyenne 14 à 18 CGR, 8 à 9 unités de PFC et 2 à3 unités de ST [15-18].

Les modalités transfusionnelles desblessés de guerre de notre étudemontrent qu’une transfusion de ST a été nécessaire pour 35,5 % d’entreeux. En OPEX, le ST (collecté,conservé à température ambiante ettransfusé sur place) est largementutilisé depuis le premier conflitmondial. Différents travaux ontpermis d’objectiver ses avantages etses inconvénients[19]. L’avantagelogistique est évident puisqu’ondispose ainsi d’une véritable « banquesur pieds » à moindre coût. Leséléments f igurés du sang (globulesrouges, plaquettes) sont parfaitementfonctionnels car ne subissant aucunelésion liée à leur préparation et mise en conservation. Le pouvoir hémo-statique du ST est supérieur « à la somme » des produits apportésséparément (CGR + PFC + CPA) grâce à une moindre dilution deséléments cellulaires et facteurs decoagulation apportés en proportion età température physiologiques[18,20].L’eff icacité du ST sur le terrain estretrouvée dans la littérature, avec unebaisse de la mortalité[19]. Le risque dela transfusion de ST est surtout lié aurisque infectieux résiduel supérieur àcelui de métropole du fait d’unequalif ication biologique du sanglimitée en opération. Pour limiter cerisque, les militaires français sontprésélectionnés avant le départ enmission et réinterrogés juste avant ledon. Le ST fait ensuite l’objet d’ungroupage sanguin, d’un dépistageimmédiat du VIH et VHC, en mêmetemps que des tubes sont envoyés enmétropole où l’ensemble de laqualification biologique du don seraréalisée selon les normes demétropole. Une étude françaiserécente rapporte que, malgré laréalisation de nombreux tests sur leprélèvement de ST, celui-ci est

rapidement disponible avec une durée médiane entre prélèvement ettransfusion de 36 minutes (11 – 78minutes) et une sécurité d’emploiconvenable puisqu’aucun incidenttransfusionnel n’est rapporté dans cetravail5. Ce risque infectieux justifieque le ST soit réservé à des situationsd’exception où le risque de décéderd’une coagulopathie traumatique estbien supérieur. Tous les services desanté ne pratiquent pas la transfusionde ST. Si la France, les États-Unis etle Royaume Uni l’autorisent et l’ontréglementée par des recomman-dations, la Belgique, l’Italie ou les Pays-Bas par exemple ne laprévoient pas mais acceptent qu’ellesoit pratiquée dans le cadre desaccords OTAN pour la prise en chargede leurs soldats blessés. Cettetransfusion demeure et doit demeurerexceptionnelle et indiquée dans des situations individuelles de coagulopathie traumatique majeure (nécessitant notamment la transfusionde plaquettes) ou dans des situationscollectives et logistiques excep-tionnelles (épuisement des réservesde la banque de sang locale) [1].

Dans notre étude, la réanimationtransfusionnelle était caractérisée parun ratio CGR / PLYO de 1 / 1,6. Depuisl’étude de Borgman et al. en 2007, lesdonnées de la littérature militaireaméricaine ont fait évoluer la stratégiede la réanimation transfusionnelle encas de choc hémorragique. En effet, il semble qu’un ratio PFC / CGR élevé(proche de 1) procure une meilleure« outcome » aux patients[21, 22]. Lestravaux d’Holcomb et al. retrouvaientchez les patients subissant unetransfusion massive un meilleurpronostic lorsque le ratio PFC / CGRétait supérieur à 1 / 2[22]. En OPEX, lesrecommandations du SSA préco-nisent un rapport entre 1 / 1 et 1 / 2. Ilest probable que le caractère limité dela banque de sang et l’absence deplaquettes expliquent un ratio plusélevé pour les blessés les plus graves.

Notre étude présente plusieurslimites. Tout d’abord, c’est une étuderétrospective provenant d’un seulcentre avec des données recueillies aposteriori sur dossier. Cela peutengendrer quelques biais de recueil.De plus notre travail a probablementun manque de puissance avec

444 p. esnault

notamment un nombre absolu deblessés de guerre et de transfusionmassive limité. Ceci expliqueprobablement pourquoi nos facteursde risque de transfusion massive sontplus restrictifs que dans les sériesaméricaines[23]. Enf in les donnéesconcernant l’évolution des patientssont très limitées car la plupart despatients ont été transférés aussirapidement que possible soit vers

l’hôpital militaire Afghan soit vers la métropole pour les patients desforces alliées.

ConclusionCette étude dresse l’état des lieux

de la stratégie transfusionnellefrançaise en Afghanistan. Notre travail montre que cette stratégietransfusionnelle des blessés de guerreet des traumatisés est en accord avec

les recommandations modernes de la transfusion sanguine. L’absence de plaquettes et les réserves limitéesen CGR ont conduit à l’utilisation du sang total dans 27 % des cas. Latransfusion sanguine concerne uneproportion importante de civils entrantainsi dans le cadre de l’aide médicale à la population. Enfin une part nonnégligeable de CGR est détruit car nonutilisée, ce qui justif ie de ne pasaugmenter les stocks.

445transfusion sanguine en opération extérieure. expérience à l’hôpital médico chirurgical de kaboul

DOSSIER

CARUM

1. Sailliol A, Ausset S, Peytel E. La transfusion en situation d’exception,expérience du service de santé des armées. Transfu Clin Bio 2010 ;17 :279-83.

2. Martinaud C, Ausset S, Deshayes AV, Cauet A, Demazeau N,Sailliol A. Use of freeze-dried plasma in French intensive care unit inAfghanistan. J Trauma 2011 ;71 :1761-4.

3. Daban JL, Clapson P, Ausset S, Deshayes AV, Sailliol A. Freeze driedplasma : a Franch army specialty. Crit Care 2010 ;14 :412

4. Recommandations Transfusion de plasma thérapeutique : produits,indications. ANSM 2012.

5. Daban JL, Kerleguer A, Clavier B, Sailliol A, Ausset S. Transfusionde sang frais total en temps de guerre : expérience du groupementmédicochirurgical Warehouse durant la période 2006-2009. Ann FrAnesth Reanim 2012 Article in press.

6. Morel N, Morel O, Chimot L, Lortet V, Julliac B, Lelias A, et al. Priseen charge transfusionnelle du choc hémorragique d’originetraumatique à la phase aigue : quoi de neuf en 2009 ? Ann Fr AnesthReanim 2009;28:222-30.

7. Rossaint R, Bouillon B, Cerny V, Coats TJ, Duranteau J, Fernandez-Mondejar E et al. Management of bleeding following major trauma :an updated European guideline. Crit Care 2010 ;14 :R52.

8. Sailliol A, Clavier B, Cap A, Ausset S. Déclinaisons militairesfrançaises des directives européennes en matière d’hémovigilance.Transfu Clin Bio 2010 ; 17 :315-7.

9. Matos R, Holcomb J, Callahan C, Spinella P. Increased MortalityRates of Young Children With Traumatic Injuries at a US ArmyCombat Support Hospital in Baghdad, Iraq, 2004 ; Pediatrics 2008 ;122 :e959-66.

10. Burnett M, Spinella P, Azarow K, Callahan C. Pediatric Care as Part ofthe US Army Medical Mission in the Global War on Terrorism inAfghanistan and Iraq, December 2001 to December 2004. Pediatrics2008 ; 121 :261-5.

11. Spinella P, Perkins J, Grathwohl K, Repine T, Beekley A, Sebesta J etal. Fresh Whole Blood Transfusions in Coalition Military, ForeignNational, and Enemy Combatant Patients during Operation IraqiFreedom at a U.S. Combat Support Hospital. World J Surg 2008 ; 32 :2-6.

12. Edward M, Lustik M, Eichelberger M, Elster E, Azarow K, CoppolaC.Blast Injury in Children : an Analysis from Afghanistan and Iraq, 2002

– 2010. J Trauma and Acute Care Surg 2012 ; 73(5) :1278-83.13. Shah K, Pirie S, Compton L, McAlister V, Church B, Kao R.

Utilization profile of the trauma intensive care unit at the Role 3Multinational Medical Unit at Kandahar Airfield between May 1 andOct. 15, 2009. J Can Chir Vol 2011 ; 54 :S130-4.

14. Arul GS, Reynolds J, Di Russo S, Scott A, Bree S, Templeton P et al.Paediatric admissions to the British military hospital at CampBastion, Afghanistan. Ann R Coll Surg Engl 2012 ; 94 :52-7.

15. Beekley AC, Martin MJ, Spinella PC, Telian SP, Holcomb JB.Predicting resource needs for multiple and mass casualty events incombat: lessons learned from combat support hospital experience inOperation Iraqi Freedom. J Trauma 2009; 66: S129-37.

16. Eastridge BJ, Costanzo G, Jenkins D, Spott MA, Wade C, GreydanusD, et al. Impact of joint theater trauma system initiatives on battlefieldinjury outcomes. Am J Surg 2009; 198:852-7.

17. Nessen SC, Cronk DR, Edens J, Eastridge BJ, Little TR, Windsor J, etal. US Army two-surgeon teams operating in remote Afghanistan--anevaluation of split-based Forward Surgical Team operations. JTrauma 2009;66:S37-47.

18. Kauvar DS, Holcomb JB, Norris GC, Hess JR. Fresh whole bloodtransfusion: a controversial military practice. J Trauma 2006;61:181-4.

19. Spinella PC, Perkins JG, Grathwohl KW, Beekley AC, Holcomb JB.Warm fresh whole blood is independently associated with improvedsurvival for patients with combat-related traumatic injuries. J Trauma2009;66:S69-76.

20. Ketchum L, Hess JR, Hiippala S. Indications for early fresh frozenplasma, cryoprecipitate, and platelet transfusion in trauma. J Trauma2006 ;60 :S51-8.

21. Borgman MA, Spinella PC, Perkins JG, Grathwohl KW, Repine T,Beekley AC, et al. The ratio of blood products transfused affectsmortality in patients receiving massive transfusions at a combatsupport hospital. J Trauma 2007;63:805-13.

22. Holcomb JB, Wade CE, Michalek JE, Chisholm GB, Zarzabal LA,Schreiber MA et al. Increased plasma and platelet to red blood cellratios improves outcome in 466 massively transfused civilian traumapatients. Ann Surg 2008 ;248 :1-8.

23. Schreiber MA, Perkins J, Kiraly L, Underwood S, Wade C,Holcomb JB. Early predictors of massive transfusion in combatcasualties. J Am Coll Surg 2007 ;205 :541-5.


Réanoxyo

médecine et armées, 2013, 41, 5, 446-448446

Évolution de la température dans les conteneurs de transportdes Concentrés de globules rouge (CGR) en ambiancethermique chaude

IntroductionNos structures médico chirurgicales

à l’avant ont pour objectif d’éviter des morts indues, en particulier par exsanguination. Le centre detransfusion sanguine des arméespositionne sur tous les théâtresd’intervention des CGR. Le Médecinanesthésiste réanimateur (MAR) esten charge de la gestion de la banque de sang. À ce titre il commande etréceptionne les conteneurs de sang. Lachaîne du froid durant le transport estassurée par des systèmes en froidpassif. Elle est surveillée depuis leconditionnement jusqu’à l’ouverturepar un traceur thermique.

La rupture de la chaîne du froidimpacte directement la qualité des CGR, et donc la sécurité et le rendement transfusionnel. Toute rupture peut aboutir à la transfusion de CGR incapable d’assurer leur pouvoiroxyphorique, voire de transfuser desCGR hémolysés. Certaines de nosmissions de soutien peuvent nousexposer à des grandes amplitudesthermiques ambiantes, et des élon-gations de temps non maîtrisées entre ledépart du conteneur du CTSA et la miseen banque à bonne température.

Les CGR sont à conserver entre +2°et +6°C avec une tolérance jusqu’à+10°C pendant 24 h selon les exi-gences de l’arrêté du 24/04/2002portant homologation du règlementrelatif aux bonnes pratiques detransport des prélèvements, produitset échantillons issus du sang humain.

L’article 2 de cet arrêté prévoit que« le centre de transfusion sanguine desarmées procède aux adaptationsnécessaires pour l’approvisionnementdes forces en opérations extérieures ».

Notre objectif était d’évaluer laperformance des matériels detransport disponibles.

Matériels et méthode

MatérielLe CTSA propose deux types de

conteneurs.Le système en froid passif

(conteneur Dometic MT25E, 44l) sertau transport de tous les CGR vers lesthéâtres d’opération. Il est conditionnépar le CTSA. Il contient des CGR et satempérature intérieure est abaisséepar l’adjonction de 12 Ice-Packscontenant de l’eau congelés pré-alablement à -15°C et laissés 15 mn àtempérature ambiante avant leconditionnement. Il s’agit en pratiqued’une glacière améliorée.

Le système en froid actif (ConteneurDometic MT42P, 43l, réfrigérationactive par effet Pelletier) nécessite unealimentation électrique et permet enthéorie de remplacer temporairementune banque de sang. Les données dufabricant permettent d’envisager unestabilité de la température intérieureentre +2 et + 6°C en continu pour uneplage d’utilisation entre -32°C et+43°C. Il ne sert pas au transport desCGR, et son utilisation nécessite à la

réception des CGR un transfert ducontenu du conteneur en froid passifvers le conteneur en froid actif. Enambiance tropicale, ce transfert estune rupture de la chaîne du froid. Leconteneur a été rempli avec 15 CGR et6 Ice Packs préalablement congelés à -15°C et laissés 15 mn à températureambiante avant le conditionnement.

MéthodeLe centre de traitement des brûlés

à Percy, dispose de chambresthermostatées dans lesquelles nouspouvons maintenir une température à+35°C en continu. Nous avons profitéde la fermeture d’une chambre pourtester l’impact de la températureambiante sur la température intérieuredu conteneur.

Nous avons conditionné chaqueconteneur avec 15 CGR périmés etleurs ice-packs. Nous avons soumischaque conteneur à une ambiancethermique de 35,5°C pendant 5 joursen continu. Pendant les 24 premièresheures le conteneur était maintenu àtempérature ambiante (24°C), poursimuler les conditions de transfert versun vecteur d’évacuation, et le transport.

Un traceur thermique Labovigil®,société KBS (sondes calibrées,étalonnées et raccordées selon lesexigences du COFRAC) était placédans chacun des conteneurs et analysédès l’ouverture du conteneur par unrapport de traçabilité (LABOVIGIL,@trace).

P. Jault1, C. Clavier2, T. Leclerc1, A. Puidupin3, P. Balandraud4, A. Sailliol2, F. Pons5

1 Centre de Traitement des Brûlés, HIA Percy, Clamart.2 Centre de Transfusion Sanguine des Armées, HIA Percy, Clamart.3 Service des Urgences, HIA Laveran, Marseille.4 Service de Chirurgie viscérale, HIA Laveran, Marseille.5 Service de Chirurgie viscérale et thoracique, HIA Percy, Clamart.


447évolution de la température dans les conteneurs de transport des concentrés de globules rouge (CGR) en ambiance thermique chaude

DOSSIER

CARUM

Résultats Le conteneur de froid actif permet une descente en températurerapide dès son branchement enambiance thermique tempérée (24°C).L’augmentation de températureambiante provoque une élévation de latempérature à l’intérieur du conteneurau-delà de 5°C. La mise en place des CGR et de leur ice-packs,provoque une descente en températurerapide. L’élévation secondaire de latempérature intérieure est continue,une température supérieure à 10°C estobtenue en 48 heures après la mise enplace des CGR. Au 3e jour, la tem-pérature intérieure reste stable à 15°C.

DiscussionCette expérience montre le

comportement très différent de chacundes conteneurs de sang. Le conteneurde sang passif permet de rester endessous de 5°C pendant 5 jours. Au delà ses performances thermiquessont perdues, et la températureintérieure s’élève de manière constante, imposant une alternativepour maintenir la chaîne du froid.

Le conteneur de froid actif montredes performances médiocres. La température intérieure monteprogressivement, avec une capacité àrester en dessous de 5°C inférieure à36 heures. Son efficacité à rester endessous de 10°C ne dure pas plus de48 heures. Elle impose en outre dedisposer d’une alimentation électriqueconstante. Toutefois, comme elledispose d’une capacité de productionde froid, elle n’a été conditionnéequ’avec 6 ice-packs contre 12 dans leconteneur passif.

Cette expérience objective l’impor-tance de soumettre nos choix dematériel OPEX à des conditionsexpérimentales proche des conditionsréelles d’emploi. Les données duconstructeur sont en effet prises endéfaut en ce qui concerne le conteneurde froid actif. En pratique le matérielle plus rustique et moins consomma-teur d’énergie électrique est le plusintéressant.

Nous n’avons pas pu soumettre lesconteneurs à des grandes variations detempérature, très basses puis trèsélevées. Nous aurions ainsi pu évaluerles risques de congélation décongé-lation des CGR.

Enfin s’agissant de CGR périmés,nous n’avons pas pu évaluer la

Figure 1. Évolution de la température dans la conteneur de froid passif.Dès la mise en place du traceur thermique la température s’abaisse rapidement en dessous de 5 °C. La miseen chambre à température à 35 °C, provoque une brève remontée de température, suivie d’une bonne stabilité de la température intérieure. La température est maintenue en dessous de 10 °C pendant 5 jours. Au delàl’ascension de la température est continue.

Évolution de la température dans le conteneur passif :

Figure 2. Évolution de la température dans la conteneur de froid actif.Le conteneur de froid actif permet une descente en température rapide dès son branchement en am-biance thermique tempérée (24°C). L’augmentation de température ambiante provoque une élévation de la température à l’intérieur du conteneur au-delà de 5°C. La mise en place des CGR et de leur ice-packs,provoque une descente en température rapide. L’élévation secondaire de la température intérieure estcontinue, une température supérieure à 10°C est obtenue en 48 heures après la mise en place des CGR. Au3e jour, la tem-pérature intérieure reste stable à 15°C.

448 p. jault

température critique et la duréecritique au-delà desquelles les qualitéstransfusionnelles des sont perdues.Une étude complémentaire pourraitêtre utile pour étudier le nombre de CGR non détruit ou le risqueinfectieux résiduel.

Des conditions non normées et nonprévisibles de transport des CGRnécessitent des procédures adap-tatives. Le froid passif est à utiliserdans une première phase de transportsans excéder 3,5 jours. Au-delà il faut effectuer un transfert dans unconteneur en froid actif autorisant2jours supplémentaires. Cette périodepeut être mise à prof it pour larecongélation des ice-pack offrantainsi un 3,5 jours supplémentaires en cas de desserrement vers une zone où l’énergie électrique n’est pas

constante. Des procédures de décondi-tionnement et de reconditionnement de ces différents conteneurs doiventêtre rigoureusement décrites. Le suividu traceur thermique garantit rétros-pectivement l’utilisation des produitssanguins dans les normes admises.

ConclusionsLe conteneur Dometic en froid

passif MT25E permet une autonomiede 4 jours en dessous de 15°C (dont3,5 jours conformes aux bonnespratiques).

Il est déjà validé pour 6 jours entempérature extérieure entre +10 et+24°C et 5 jours en cas de passaged’une journée en zone tropicale.

Le conteneur Dometic en froid actifMT42P permet une autonomie de

5 jours jusqu’à 15°C (dont 2 joursconformes aux Bonnes pratiques).

Le conditionnement en froid passifpeut être utilisé pendant une premièrephase de transport jusqu’à la zone dedéploiement. Cette première phase nepeut durer plus de 3,5 jours en zonetropicale sans dépasser 5 joursmaximum au total à partir de l’heurede départ du CTSA.

Au-delà il faut faire le transfert dans un conteneur en froid actif quiautorise une conservation d’au moins2 jours dans le respect des normesmétropolitaines et au moins 2 jourssupplémentaires en dessous 15°Cdans les conditions du test (à l’abri du soleil).

Cette problématique peut intéresseraussi les Organisations non gouver-nementales intervenant dans le cadredes missions d’urgence.

1. Arrêté du 24 avril 2002 portant homologation du règlement relatif auxbonnes pratiques de transport des prélèvements, produits etéchantillons issus du sang humain.

2. Manuel de gestion, maintenance et utilisation du matériel de la chaînedu froid pour le sang. Bibliothèque de l’OMS. WH 460.

3. What is the maximum time that a unit of red blood cells can be safely leftout of controlled temperature storage? Susan Brunskill, Stephen Thomas,Emma Whitmore, Carl P. McDonald, Carolyn Dorée, Sally Hopewell,Julie Staves, Rebecca Cardigan, and Michael F. Murphy. TransfusionMedicine Reviews, Vol 0, No 0 (Month), 2011: 1-15.e3, in press


Réanoxyo


Évaluation de la coagulopathie en traumatologie militaire :apport du Coaguchek® XS Pro

IntroductionLa survenue d’une coagulopathie

est fréquente en traumatologiemilitaire. Elle aggrave le pronostic despatients. A contrario, une prise en charge adaptée et précoce de celle-ci améliore leur pronostic[1]. Lafaible disponibilité des agents hémostatiques dans les structuresmédicalisées de l’avant rend nécessaireune prescription argumentée de ceux-ci. Les techniques de laboratoireclassiques présentent de nombreuseslimites dans cette situation,notamment la nécessité de personnelsformés ainsi que le délai de rendu desrésultats. De nouveaux dispositifs demonitorage de l’hémostase au lit dupatient se développent. La fiabilité del’un d’entre eux, le Coaguchek®

XS Pro, a été validée en chirurgiehémorragique ainsi qu’en serviced’accueil des urgences[2,3]. Nous avonsévalué. Il n’existe pas de données surson utilisation dans le contexte d’unestructure médico-chirurgicale ensituation opérationnelle. Nous avonsévalué son utilisation à l’Hôpitalmilitaire français de Kaboul.

Il s’agit d’une étude obser-vationnelle prospective mono-centrique, réalisée après accord ducomité d’éthique local de l’Hôpitald’instruction des armées Sainte Annede Toulon. Nous avons inclus lespatients traumatisés admis à l’hôpitalmilitaire français de Kaboul entreoctobre 2011 et janvier 2012. À son

admission, chaque blessé bénéficiaitsimultanément d’un bilan d’hémo-stase ainsi que d’une mesure réaliséesur un dispositif de monitorage del’hémostase portatif. Le bilan decoagulation était réalisé au laboratoirede l’hôpital avec un analyseur Start 4®

(Diagnostica Stago, France). Ilcomprenait la mesure du temps deprothrombine (TP), le calcul del’International Normalized Ratio(INR) ainsi que le dosage du f ibri-nogène des plaquettes et de l’hémo-globine. Le dispositif portatif testéétait le Coaguchek® XS Pro (RocheDiagnostics, Mannheim, Allemagne).Il permet la mesure du TP et ladétermination de l’INR au moyend’un prélèvement de sang capillaire.La mesure était réalisée par un desdeux médecins anesthésiste réani-mateur formés à l’utilisation de cetappareil. Plusieurs mesures ont étéréalisées chez quelques patients aucours de leur prise en charge initiale.Le délai d’obtention des deux résultatsétait noté. Les caractéristiques

démographiques et lésionnelles despatients étaient recueillies.

Soixante-deux mesures ont étéréalisées sur 40 traumatisés. Ils’agissait principalement detraumatismes pénétrants (69,2 %)survenus lors d’actions de combat(66,6 %). Les patients étaientmajoritairement des hommes (95 %)jeunes (âge moyen 24,2 ans) d’origineAfghane (85 %). La gravité dutraumatisme était généralementmodérée avec un Injury Severity Score(ISS) moyen à 13,6. Les mesuresréalisées par le Coaguchek® XS Proétaient corrélées à celles obtenues parle laboratoire: coeff icient decorrélation à 0,7784 pour le TP en %(TP%) (p<0,0001), 0,7899 pour le TPen secondes (TPsec) (p<0,001) et0,7664 pour l’INR (p<0,0001). Ladifférence moyenne observée entre lesdeux mesures était de 0,5 s pour leTPsec; 5,8% pour le TP% et 0,11 pourl’INR. Les résultats du laboratoire ontété obtenus en moyenne 25,8 minutesaprès ceux Coaguchek® XS Pro, avecdes extrêmes entre 13 et 78 minutes.

J. Cotte1, P.-J. Cungi1, P. Esnault1, G. Lacroix1, A. Vichard2, E. Meaudre1

1 Service d’Anesthésie-Réanimation, Hôpital d’instruction des Armées Sainte Anne, Toulon.2 Service d’Anesthésie-Réanimation, Hôpital d’instruction des Armées Legouest, Metz.

DOSSIER

CARUM

Test Coagucheck® laboratoirebiais

moyenP

coefficientcorrélation

TP (%) 64 (30-101) 59,7 (32-95,6) 5,8 0,0001 0,7784 (p < 0,0001)

TP (sec) 1,3 (1-1,9) 1,35 (1-2,2) -0,5 < 0,0001 0,7899 (p < 0,001)

INR 15 (14,3-15,6) 15,4 (14,4-16) -0,11 0,0027 0,7664 (p < 0,0001)


Les résultats obtenus sont cohé-rents avec ceux retrouvés par desétudes s’intéressant à la chirurgiehémorragique ou à la médecined’urgence[2,3]. Les valeurs mesuréespar le Coaguchek® XS Pro sont fiableset diffèrent peu de celles obtenues pardes techniques de laboratoireclassiques. De plus, notre étude illustrela rapidité d’obtention du TP et del’INR, permettant une prise en chargerapide de la coagulopathie trau-matique. La simplicité d’utilisation dudispositif permet sa mise en œuvre enl’absence de personnels formés auxtechniques de laboratoire. Notre étudevalide donc la faisabilité d’un

monitorage de la coagulation « au litdu patient » en contexte opérationnel.Le Coaguchek® XS Pro présentecependant des limitations. En effet, il ne permet la mesure que du TP et de l’INR. Il ignore donc le fibrinogèneet les plaquettes, dont le monitorageest cependant recommandé en traumatologie[4]. L’INR mesuré de façon isolée présente cependant un intérêt pronostic. Une étude sur une population de blessés de guerre retrouvait une surmortalité encas d’INR supérieur ou égal à 1,5[5].La faible capacité des élémentsclassiques du bilan de coagulation aprédire une coagulopathie clinique

tend à leur faire préférer actuellementdes outils d’évaluation globale de l’hémostase, tel le thromboélas-togramme[4]. Ces nouveaux outils sont également utilisables en dehors d’un laboratoire. Cependant, leurmise en œuvre demeure complexe etl’obtention de données nécessiteenviron 20 minutes. L’interprétationdes résultats est complexe et nécessiteune formation appropriée. Laprincipale limitation de notre étude estla faible gravité clinique et biologiquede nos patients, peu d’entre euxprésentant une coagulopathie sévère.On ne peut donc pas conclure quand àla pertinence Coaguchek® XS Propour des valeurs très faibles de TP.

Au total, Coaguchek® XS Pro a unpotentiel certain pour le monitoragede la coagulation en traumatologiemilitaire de par la fiabilité des mesuresobtenues, sa simplicité d’utilisation et sa rapidité. D’autres études sontnécessaires pour conf irmer saprécision dans les coagulopathiessévères. Par ailleurs, une comparaisonen situation réelle au thrombo-élastogramme semble égalementsouhaitable.

450 j. cotte

1. Borgman MA, Spinella PC, Perkins JG, Grathwohl KW, Repine T,Beekley AC, Sebesta J, Jenkins D, Wade CE, Holcomb JB. The ratioof blood products transfused affects mortality in patients receivingmassive transfusions at a combat support hospital. J Trauma2007;63:805-13.

2. Urwyler N, Staub L, BeranD, Deplazes M, Lord S, Alberio L, TheilerL, Greif R. Is perioperative point-of-care prothrombin time testingaccurate compared to the standard laboratory test? Thromb Haemost2009;102:779-86.

3. Celenza A, Skinner K. Comparison of emergency department point-of-care international normalised ratio (INR) testing with

laboratory-based testing. Emerg Med J 2011;28:136-40.4. Rossaint R, Bouillon B, Cerny V, Coats TJ, Duranteau J, Fernández-

Mondéjar E, Hunt BJ, Komadina R, Nardi G, Neugebauer E, Ozier Y,Riddez L, Schultz A, Stahel PF, Vincent JL, Spahn DR; Task Force forAdvanced Bleeding Care in Trauma. Management of bleedingfollowing major trauma: an updated European guideline. Crit Care2010;14:R52.

5. Niles SE, McLaughlin DF, Perkins JG, Wade CE, Li Y, Spinella PC,Holcomb JB. Increased mortality associated with the earlycoagulopathy of trauma in combat casualties. J Trauma 2008;64:1459-63.


moyenne Minimum maximum

Hémoglobine(g/dL)

12,9 7,7 17,5

TP (%) 59,7 32 95,6

plaquettes (G/L) 267 94 484

fibrinogène (g/L) 2,47 1,27 4,2

Réanoxyo


Actualités en transfusion militaire et ses applications en métropole

IntroductionEn 2012, le choc hémorragique

est la première cause de décès aucombat et aussi, la première cause demort évitable. C’est pourquoi lamission première du Centre detransfusion sanguine des armées(CTSA) est d’apporter le soutientransfusionnel le mieux adapté auxforces en Missions extérieures(MEXT) et plus particulièrement en Opération extérieure (OPEX).L’expérience acquise dans ces

situations exceptionnelle peut, souscertaines conditions, s’appliquer enmétropole (figure 1).

Le CTSA élabore, en concertationétroite avec les médecins anes-thésistes-réanimateurs militaires, des recommandations pour la prise en charge du blessé hémorragiquegrave en MEXT. Ces recomman-dations prennent en compte lebénéfice/risque et sont adaptées aucontexte opérationnel. Elles évoluentavec l’exploitation du retour d’expé-rience et de la veille scientif ique

et technologique (lecture d’article,participation à des congrès ou réu-nions scientifiques).

Ainsi, le CTSA produit un plasmalyophilisé (PLYO) reconnu comme leplasma thérapeutique le mieux adaptéà la transfusion très précoce du blesséhémorragique grave. En effet, il seconserve à température ambiante, sereconstitue en moins de six minutes etest d’usage universel pour le groupagesanguin (figure 2). Toutes ces qualitéspermettent de le positionner sur toutes

A. Sailliol1, S. Ausset2, E. Meaudre3, C. Clavier1, B. Lenoir2

1 Centre de transfusion Sanguine des Armées, HIA Percy, Clamart.2 Service d’anesthésie-réanimation, HIA Percy, Clamart.3 Service d’anesthésie-réanimation, HIA Sainte Anne, Toulon.

DOSSIER

CARUM

Figure 1. Prévention ou traitement de la coagulopathie du traumatiséhémorragique grave appliquée au secteur civil de métropole .

Figure 2. Plasma lyophilisé.


les structures médicales, y compris les role 1 très isolés.

Il pourrait, par l’intermédiaire del’Établissement français du Sang(EFS), être distribué aux structuresciviles qui en justifieraient le besoin.

Le CTSA encadre aussi l'emploi duSang total (ST) prélevé sur le terrain,dans la mesure où les indicationsretenues par les experts dans la fichedérogatoire de recours au sang totalsont respectées (figure 3) et toutes lesactions sont tracées. Pour réduire auminimum le risque infectieux résidueldu ST, les donneurs volontaires sontprésélectionnés avant leur départ enmission et choisis préférentiellementparmi les donneurs de sang réguliers.Sur le terrain, avant le prélèvement, unnouvel interrogatoire médical estréalisé puis complété par un contrôledu groupe sanguin et un dépistagerapide des virus de l’immuno-déficience humaine et de l’hépatite C(figure 4). Des tubes échantillons sontégalement prélevés et transmis auCTSA pour réaliser la qualificationbiologique complète du don et les sérologies pré-transfusionnellesdu receveur de ST (f igure 5). Latransfusion de ST est strictementisogroupe en A B O et un contrôleultime (CULM) est réalisé au lit du malade.

Malgré son efficacité remarquablesur la coagulopathie du blesséhémorragique grave, le ST ne doit pasêtre utilisé en dehors des missionsextérieures ; par contre, le principe de transfuser des Concentrés deGlobules Rouges, du plasma et desplaquettes dans des ratios proches deceux du ST doit être retenu en casd’hémorragie massive.

Toute la traçabilité des transfusionspratiquées en missions extérieures estcentralisée au CTSA pour y êtreanalysée, exploitée puis archivée.L’utilisation du PLYO bénéfice d’unsuivi spécif ique rapportant lesindications, le contexte, les théra-peutique associés, l’hémostase avantet après transfusion, la tolérance etl’évolution clinique (f igure 6).L’exploitation de ces données permet,ensuite, d’adapter, en temps réel, lesprocédures et modes opératoires, ainsi que l’enseignement de la réani-mation transfusionnelle appliquéeaux OPEX. Ces données peuvent

également être mises à disposition des médecins militaires désirantcommuniquer sur ce sujet.

Enfin, le site intrasan du CTSA metà disposition des personnels militairesun très grand nombre d’informationdu domaine transfusionnel et, enparticulier, toutes les nouveautés etmises à jour, les réponses apportéespar les experts et une e-formation surla transfusion de ST (figure 7).

Une partie du site devrait, à termes,être accessible sur internet.

Le CTSA a toujours suivi lesévolutions normatives, réglementaireset juridiques nationales ou euro-péennes pour offrir aux combattants lesoutien transfusionnel le plussécuritaire et novateur possible, quelque soit le contexte. Cette expertise,sous réserve d’adaptation au contextede métropole, peut être mise au servicede la transfusion civile.

452 a. sailliol

Figure 3. Fiche dérogatoire de recours au sang total.

453actualités en transfusion militaire et ses applications en métropole

DOSSIER

CARUM

Figure 4. Avantages et contraintes de la collecte et transfusion de sang total.

Figure 7. E-formation sur la transfusion de ST.

Figure 5. Management du risque résiduel de la transfusion de ST.

Figure 6. Fiche de suivi clinique et biologique du PLYO.

Réanoxyo


Le problème des bactéries multi-résistantes : étude desinfections au sein de l’hôpital médico-chirurgical de KAIA

IntroductionLes bactéries sont dites multi-

résistantes (BMR) aux antibiotiqueslorsque, du fait de l’accumulation desrésistances naturelles et acquises,elles ne sont plus sensibles qu’à un petit nombre d’antibiotiqueshabituellement actifs[1]. Dans le cadrede la lutte contre les infections noso-comiales, tout établissement de santédoit mettre en œuvre une politiqueactive de lutte contre les BMR[2].

L’hôpital médico-chirurgical(HMC) de KAIA (Kabul InternationalAirport) participe au soutien des forcesde l’OTAN (rôle 3) en Afghanistandepuis 2009. Sa conformation et son rôle en fond un modèle uniqued’écologie micro-biologique.

Nous proposons d’étudier les BMRdans cet hôpital.

Matériels et méthodeDans le cadre de cette étude, trois

groupes de BMR ont été définis :– les Staphylococcus aureus

résistants à l’oxacilline– les entérobactéries résistantes aux

céphalosporines de 3e génération(C3G)

– les PseudomonasetAcinetobacterrésistants à la ticarcilline.

Cette étude observationnelle a étéréalisée de manière prospective àl’HMC de KAIA entre le 1er juin et le30 septembre 2011.

Cette structure comporte 4 lits deréanimation et 30 d’hospitalisationdont l’activité moyenne représenteenviron 200 à 300 admissions enréanimation par an et 1 500 à2000 entrées en médecine par an.

Tout prélèvement bactériologiquerevenu positif lors de la prise en chargeinitiale ou au cours de l’hospitalisation

d’un personnel militaire français(soldat ISAF français), étranger(soldat ISAF étranger), soldat afghan(ANA) ou civil afghan était inclus.

L’antibiogramme et son inter-prétation étaient réalisés au sein dulaboratoire de l’hôpital par untechnicien de laboratoire, avec lesconsommables et réactifs disponiblesau moment de l’étude (tableau I).

RésultatsAu total, 118 prélèvements

bactériologiques sont revenus positifs :– 21 concernent des Staphylococcus

aureus– 47 concernent les entérobactéries– 11 concernent le groupe

Pseudomonas/Acinetobacter– les 39 autres bactéries retrouvées

sont des streptocoques, staphy-locoques non-aureus, Shigelles etSalmonelles.

N. Francois, D. Tran Van, N. Fritsch, P. Labadie, B. FontaineService d’anesthésie réanimation, HIA Robert Picqué, Bordeaux.

Objectifs. - Les bactéries multirésistantes (BMR) sont un problème de santé publique. Implanté sur KAIA (KabulInternational Airport) depuis 2009, l’hôpital médico-chirurgical (HMC) participe au soutien des forces de l’OTAN. Saconformation et son rôle en fond un modèle unique d’écologie microbiologique. Nous proposons d’étudier les BMR danscet hôpital.

Matériels et méthodes. - Étude prospective observationnelle menée entre le 1er juin et le 30 septembre 2011. Toutprélèvement bactériologique revenu positif lors de la prise en charge initiale ou au cours d’hospitalisation d’un personnelmilitaire (français ou étranger) ou civil afghan était inclus. Trois groupes de BMR ont été définis : les Staphylococcusaureus résistants à l’oxacilline, les entérobactéries résistantes aux céphalosporines de 3e génération (C3G) et lesPseudomonas et Acinetobacter résistants à la ticarcilline.

Résultats. - 118 prélèvements sont revenus positifs. 21 concernent des Staphylococcus aureus, 47 concernent lesentérobactéries, 11 concernent le groupe Pseudomonas/Acinetobacter et 39 ne concernent pas le groupe d’étude. 34BMR sur 118 (29 %) sont retrouvées, dont Staphylococcus 5/34 (14,7 %), entérobactéries 22/34 (64,7 %) etPseudomonas/Acinetobacter 7/34 (20,6 %).

Discussion. - Un nombre important de patients (29 %) étaient infectés par une BMR au cours de leur hospitalisationà l’HMC de KAIA. La deuxième problématique est qualitative, avec une inadéquation entre l’écologie du milieu, lesprincipes d’épidémiologie, d’hygiène et de microbiologie, et les thérapeutiques disponibles.

Conclusion. - L’utilisation du ST et du PLYO en substitution, respectivement, des concentrés plaquettaires et desPFC, permet d’apporter des soins de qualité dans un contexte logistiquement contraint tout en maîtrisant les coûts.

Résumé


455le problème des bactéries multi-résistantes : étude des infections au sein de l’hôpital médico-chirurgical de KAIA

DOSSIER

CARUM

Staphylococcus aureusAu total, 21 staphylococcus aureus

retrouvés (21/118, 17,8 %), dont 17(81 %) proviennent de pus super-ficiels. L’antibiogramme simplifié estreprésenté dans le tableau II.

Cinq sont résistants à l’OXACIL-LINE (23,9 %). Parmi eux, 3 sontrésistants à la GENTAMICINE (14,3%).

La recherche d’une résistance à lapyostacine et aux glycopeptides n’apas été entreprise.

EntérobactériesElles représentent le groupe le plus

important avec 47 prélèvements(47/118, 39,9 %). Elles sont répartiesde la manière suivante (figure 1) :

26 Escherichia coli (55,3 %)10 Enterobacter cloacae, 1 Ente-

robacter aerogenes (23,4 %)4 Klebsiella pneumoniae, 1 Kleb-

siella oxytoca (10,5 %)2 Citrobacter freundii (4,3 %)2 Morganella morganii (4,3 %)1 Kluyvera (2,2 %)

Au sein des entérobactéries, onretrouve :

– 22/47 46,9 % de C3G R– 17/47 36,2 % de GENTA R– 22/47 46,9 % de CIPRO R– 14/47 29,8% simultanément C3G,

GENTA et CIPRO RNous ne relevons pas d’entéro-

bactérie résistante à l’imipénem. Lagentamicine est le seul aminosidetesté. L’antibiogramme simplifié estreprésenté dans le tableau III.

Pseudomonas/AcinetobacterOn retrouve 11 prélèvements

positifs (11/118, 9,3 %), dont :– 10 Pseudomonas aeruginosa

(90,9 %)– 1 Acinetobacter baumanii (9,1 %)

Sur ce groupe, on retrouve :– 7/11 (63,5%) de TICAR R– 1/11 (9,1 %) de IMIPENEM R– 1/11 (9,1 %) de CIPRO RLa pipéracilline + tazobactam, la

cefriaxone et le céfépime n’ont pas ététestés. L’antibiogramme simplifié estreprésenté dans le tableau IV.

Au f inal, on relève 34 BMR(staphylococcus 5/34 (14,7 %),entérobactéries 22/34 (64,7 %),Pseudomonas/Acinetobacter 7/34(20,6 %)) sur les 118 prélèvementsbactériologiques revenus positifs. Larépartition des BMR est représentéedans la f igure 2 ainsi que dans letableau V.

ATB testés pour réalisation antibiogramme en OPEX sur KAIA

Staphylococcus oxacilline gentamicine erythromycine rifampicine ciprofloxacinesulfaméthoxazole + triméthoprime doxycycline chloramphénicol

EntérobactériesPseudomas/Acinetobacter

amoxicilline ticarcilline cefotaxime ceftriaxone imipénem

gentamicine sulfaméthoxazole + triméthoprime rifampicine

Tableau I. Antibiotiques testés pour la réalisation de l’antibiogramme.

OXACILLINEOXA

+ GENTAMICINE

Staphylococcusaureusn = 21

Sensible n (%) 16 (76,1) 14 (66,5)

Résistant n (%) 5 (23,9) 3 (14,3)

Tableau II. Antibiogramme simplifié concernant l’étude des Staphylococcus aureus.

C3G GENTA CIPROC3G + GENTA

+ CIPRO

Entérobactériesn=47

Sensibles n(%)

25 (53,1) 30 (63,8) 25 (53,1) 18 (38,3)

Résistantes n(%)

22 (46,9) 17 (36,2) 22 (46,9) 14 (29,8)

Tableau III. Antibiogramme simplifié concernant l’étude des entérobactéries.

Figure 1. Répartition des entérobactéries.

456 n. francois

DiscussionEn l’absence de recueil organisé

des données microbiologiques enopération extérieure, il s’agit de lapremière étude française s’intéressantà ce sujet. Elle a montré qu’un nombreimportant de patients étaient infectéspar une BMR au cours de leurhospitalisation à l’HMC de KAIA enAfghanistan, avec 29 % de BMRretrouvés parmi les résultatsbactériologiques positifs.

Ces BMR s’organisent en 3 grandsgroupes : les Staphylococcus aureusOXA-R (5 BMR sur 21), lesentérobactéries C3G-R (22 BMR sur47) et les Pseudomonas/AcinetobacterTICARCILLINE-R (7 BMR sur 11).

Pour les Staphylococcus aureus, lesrésultats sont à pondérer avecl’écologie du site de prélèvement. Lamajorité des prélèvements étaientissus de plaies infectées et l’on sait quela prévalence de staphylocoque OXA-R est supérieure dans les pussuperficiels. La pyostacine, qui gardeune action anti staphylococciquequasi constante, n’a pas été testée sur les antibiogrammes. Elle possèdepourtant une place de choix dans la thérapeutique anti staphylo-coccique quel que soit le phénotype de résistance à l’oxacilline. Lesrésistances aux glycopeptides n’ontpas été recherchées. Si la prévalencedes staphylocoques glycopeptide Rdemeure faible en France, ce n’est pasle cas outre atlantique, et nous sommesamenés à prendre en charge des soldatsde l’ISAF de toute nation.

Concernant les entérobactéries, la problématique s’organise autour de la présence ou non d’une résistanceaux C3G. Cette résistance est théo-riquement nécessaire mais nonsuff isante pour parler de BMR.Cependant, toutes les entérobactériesporteuses d’une céphalosporinase ontété classées parmi les BMR en raisondes circonstances dégradées deréalisation et surtout d’interprétationdes antibiogrammes par le laborantin.De plus, qu’il s’agissent d’une entéro-bactérie ayant acquis une résistance(béta-lactamase de spectre élargie,céphalosporinase déréprimée…) ounon, nous avons considéré qu’ils’agissait de niveaux de résistancesélevés faisant appel à une antibio-thérapie lourde compte tenu descontraintes de ravitaillement et dedisponibilité de ces médicaments.

TICARCILLINE IMIPENEM CIPROFLOXACINE

Pseudomonas /Acinetobacter

n=11

Sensible n (%) 5 (36,5) 10 (90,9) 10 (90,9)

Résistant n (%) 7 (63,5) 1 (9,1) 1 (9,1)

Tableau IV. Antibiogramme simplifié concernant l’étude des pseudomonas/acinetobacter.

Prélèvements positifsn=118 (%)

non BMRn=84 (71)

BMRn=34 (29)

Staphylocoques n=21 (%) 16 (68,7) 5 (31,3)

Entérobactéries n=47 (%) 25 (53,1) 22 (46,9)

Pseudomonas/Acinetobactern=11 (%)

5 (36,5) 7 (63,5)

Tableau V. Répartition des BMR.

Figure 2. Répartition des BMR.

457le problème des bactéries multi-résistantes : étude des infections au sein de l’hôpital médico-chirurgical de KAIA

DOSSIER

CARUM

L’association des aminosides avec unebéta-lactamines dans les infectionsgraves est recommandée[3]. Le seulaminoside testé était la gentamicine.En cas de résistance, il aurait étéintéressant de connaitre la sensibilitéde l’amikacine qui est l’autreaminoside courament utilisé.

Enfin, dans le groupe Pseudomonas/Acinetobacter, la ticarcilline étaittestée, à l’inverse de la pipéracilline+ tazobactam et des C3G classi-quement reconnues comme anti-Pseudomonas (céfépime, ceftazidime).Ce manque d’information a conduitles praticiens à sur-utiliser l’imi-pénem, exposant ainsi au risque desurvenue de résistances aux carba-pénèmes par imperméabilité de laporine D2.

On constate donc que dans tous lesgroupes de bactéries étudiés, certainsantibiotiques testés au laboratoire del’HMC n’étaient pas pertinents, voireinadaptés. Tous les antibiotiques nepouvaient être testés car le matérielbactériologique n’était pas disponibleen raison de contraintes logistiques.De plus, en l’absence de médecin bio-logiste sur site, les laborantinsappliquaient systématiquement desprotocoles mis en place antérieu-rement à l’HMC. Ces incohérencesmicrobiologiques ont parfois duentrainer l’utilisation non optimaled’antibiotiques qui étaient non cibléssur les germes retrouvés ou nondésescaladés.

Ces pratiques contrastent aveccelles de métropole où la gestion del’antibiothérapie est devenue unepriorité afin de limiter l’acquisition derésistances aux antibiotiques quireprésentent un problème de santépublique[4]. En effet, l’utilisation nonmaîtrisée d’antibiotiques engendreune pression de sélection responsabled’une morbi-mortalité propre :augmentation des infections noso-comiales à BMR, un coût f inancier

supplémentaire lié à la consommationde soins et à la prolongation desséjours, la modif ication de l’éco-système favorisant la survenue et laprogression des bactéries multi, voiretoto-résistantes.

Nos résultats font écho à l’étudeépidémiologique rétrospective menéepar l’HIA Percy entre2005 et2011 surla prévalence du portage BMR chezles patients rapatriés d’Afghanistan etadmis en réanimation. Un patient surdeux s’avérait être porteur de BMR etun sur quatre infecté par une BMR.

L’HMC de KAIA est une structuremédicale à l’écologie « unique » enraison du passage de nombreuxpatients issus de nations différentes.En l’absence de programme spéci-f ique de lutte contre les infectionsnosocomiales et de prévention del’émergence de bactéries multi-résistances, un modèle expérimentald’écologie bactérienne est peut-êtreen train de se développer.

Il semble donc important de mieuxcontrôler la situation infectieuse etd’hygiène hospitalière à l’HMC deKAIA afin d’améliorer la mortalité et la morbidité des patients, derationnaliser les flux logistiques etconserver la capacité opérationnellede l’HMC grâce à la prévention desépidémies de BMR et la diminutiondes durées de séjours. La réduction dela pression de sélection par un usagerationnel des antibiotiques et laprévention de la transmission croiséesont les deux composantes essentiellesde la maîtrise de la résistancebactérienne aux antibiotiques.

On pourrait proposer l’optimisationde l’utilisation des antibiotiques, parla création de protocoles de soins,d’antibiothérapie et d’antibiopro-phylaxie adaptés à l’écologie dumilieu afin de réduire la pression desélection et l’émergence de BMR. Deplus, en terme de microbiologie, lapertinence des antibiogrammes

effectués devrait être confrontée avecla clinique, l’écologie locale et lesantibiotiques disponibles.

La prévention des infectionscroisées repose sur des protocolesd’hygiènes, déjà appliquées enmétropole. Par exemple, le dépistagesystématique et régulier chez lespatients en réanimation peut êtreintéressant. La mise en évidenced’une colonisation de patients parBMR peut permettre d’adapter lesmesures d’hygiène pour limiter lerisque de transmission croisée maisaussi de guider une antibiothérapieprobabiliste dans le cadre d’uneinfection nosocomiale. Des mesuresd’isolement protocolisées devraientalors être mises en place et signaléesdès l’identif ication d’un portage de BMR.

Enfin le suivi et l’évaluation régu-lière de la situation épidémio-logiquelocale devraient être entrepris grâce àla mise en place de moyens spécifiquestant au niveau du recueil des donnéesque de leur analyse. Cela pourraitpermettre d’une part d’adapter lesmoyens microbiolo-giques et médi-camenteux aux besoins, et d’autre partd’évaluer les pratiques dans le butd’améliorer la qualité des soins.

ConclusionL’hôpital médico-chirurgical de

Kabul International Airport estsoumis à des contraintes opéra-tionnelles et logistiques, mais cettestructure à l’écologie unique estégalement un établissement de santé.Il devrait dès lors être soumis auxmêmes contraintes médicales (Hauteautorité de santé, Institut de veillesanitaire, sociétés savantes…) et in f ine, aux principes de lutte desinfections nosocomiales et de luttecontre l’émergence de bactéries multi résistantes.

1. Réseau d’alerte, d’investigation et de surveillance des infectionsnosocomiales (Raisin). Rapports annuels BMR-Raisin. Disponible sur :http://www.invs.sante.fr/surveillance/raisin/surveillance_reseau.htm

2. Ministère en charge de la Santé. Circulaire N°DHOS/E2/DGS/RI/2009/272 du 26 août 2009 relative à la mise en œuvre du programmenational de prévention des infections nosocomiales 2009/2013.Disponible sur : http://www.cclin-france.fr/MAJ/ci26082009.pdf

3. Brun-Buisson C, Bonmarchand G, Carlet J, Chastre J, Durocher A,Fagon J-Y, Loirat P, Jars-Guincestre M-C, Regnier B, Souweine B,

Martin C, Gauzit R, Lepape A, Malledant Y, Payen D, Pettecher T,Weber B. Risques et maîtrise des infections nosocomiales enréanimation : texte d’orientation SRLF/SFAR. Réanimation.2005;14:463-71

4. Groupe Transversal Sepsis « Prise en charge initiale des étatsseptiques graves de l 'adulte et de l 'enfant ». Mis en ligne le14 septembre 2004 et modifié le 13 janvier 2010. SRLF/SFAR.Disponible sur : http://www.sfar.org/accueil/categorie/10/conf-rences-experts-rfe/2


Réanoxyo


Bilans et enseignements concernant la prise en chargedes blessés de guerre au niveau des postes médicaux de laFOB TAGAB en soutien du BG RAPTOR (mai - novembre 2011)

De mai à novembre 2011, le BattleGroup RAPTOR, élément clé de la Task Force La Fayette constitué de personnels de la 11e BrigadeParachutiste avec une ossature centréesur le 1er Régiment de ChasseursParachutistes, était déployé enAfghanistan dans la vallée de la Kapisa.Les équipes médicales (3 médecins,3infirmiers et 13auxiliaires sanitaires)de la base avancée de Tagab soutenant702 personnels ont recueilli l’ensem-ble des données concernant leur

activité en traumatologie durant cettemission. Sur une base proposée par leCITERA de Lyon avec le RegistreSanté de l’Avant et additionné de tousles documents disponibles (FMA,iconographie, etc...), étaient recueillisde manière exhaustive les élémentsconcernant les blessés, les blessures etleurs prises en charge. Le champ durecueil s’étendait à tous les militairesfrançais soutenus mais également auxAlliés (ANA, ANP, ALP, autres ISAF)ainsi qu’aux civils se présentant

aux postes médicaux. Seuls les cas de traumatologie étaient retenus.

Les effectifs respectifs ne permettent pas de comparer raisonnablement les résultats du BG Raptor et les pertesterrestres américaines récentes (11décèscontre près de 5000). Le CFR de 13,25%,qui exprime la létalité globale d’unengagement, témoigne de l’extrêmeviolence subie par nos troupes notammentlors de ce mandat.

J.-G. Houel1, C. Gallineau2, M. Berend3, L. Papillault4, J.-Y. Martinez4, P. Precloux3

1 Antenne Médicale de Pamiers, Centre Médical des Armées de Toulouse.2 Antenne Médicale de Balma, Centre Médical des Armées de Toulouse.3 Hôpital d’Instruction des Armées Desgenettes, Lyon.4 Antenne Médicale d’Aix en Provence, Centre Médical des Armées de Marseille-Aubagne.

Tableau I. Bilan global. Tableau II. Détail des pertes santé des blessés militaires.

* BLC = blessures liées aux combats = BattleInjuries(BI)

D’après : Holcomb J & al. «Understanding Combat Casualty Care Statistics» J Trauma. 2006;60:397–401.

KIA = Killed In Action : ceux qui meurent avant une prise en charge médicaleWIA = Wounded In Action = tous les blessés ayant bénéficié d’une prise en charge médicale, parmi eux :

DOW = Died Of Wounds : ceux qui meurent au cours de la prise en charge santéRTD = Return To Duty : ceux qui rejoignent leur unité en moins de 72 heures (éclopés)Non RTD & non DOW = ceux qui survivent et sont en général évacués du théâtre


459bilans et enseignements concernant la prise en charge des blessés de guerre au niveau des postes médicaux de la FOB TAGAB en soutien du BG RAPTOR

DOSSIER

CARUM

Le taux de per tes immédiates(%KIA) a sensiblement baissé après la guerre du Vietnam. Il faut y voir probablement l’influence de la mise en place du T3C et autres

programmes de sauvetage aucombat. Le corollaire de ce constatest une augmentation paradoxale desdécès survenant après la prise en charge santé (DOW). Ce n’est

cer tainement pas la qualité des soins qui est en cause mais bien unegravité des blessés arrivant dans lesstructures médico-chirurgicales ennette hausse.

Tableau III. Comparaison historique.

D’après : Holcomb J & al. «Understanding Combat Casualty Care Statistics» J Trauma. 2006;60:397–401.

CFR = Case Fatality Rate = ceux qui meurent/tousceux qui ont été atteints = (KIA + DOW/KIA+WIA) x 100

% KIA = ceux qui meurent avant prise en chargemédicale/tous ceux qui ont été atteintssévèrement

= (KIA/KIA + (WIA- RTD) x 100 (remarque :les éclopés sont exclus du compte)

%DOW = ceux qui meurent après prise en chargemédicale/tous ceux qui ont été pris en charge

= (DOW/WIA-RTD) x 100(remarque: les éclopés sont exclus du compte)

D’après : Kotwal & al «Eliminating preventable death on the battlefield.»Arch Surg. 2011;146(12):1350-8

*OIF: Operation Iraqi Freedom, intervention américaine en IrakOEF: Operattion Enduring Freedom, intervention américaine en Afghanistan

Mécanismes lésionnelsdes blessures - Militairesfrançais (pourcentagesexprimés par rapport aunombre de blessures)

Les différentes catégories choisiessont arbitraires, ce qui témoigne d’uneabsence de standardisation claire dans la littérature. La catégorie«explosion» ne se confond pas avec lacatégorie « éclat » car elle correspond

à une atteinte globale sans qu’il ne soitpossible de dissocier un mécanismeprédominant (brûlure, blast,projection, trauma pénétrant…). Cecia été suggéré par une étude récente*qui a contribué à modifier les critèresde l’abbreviated injury scale (AIS2005 Military-Update 2008).L’attribution d’un mécanisme à uneblessure se faisait au moment de laprise en charge par le médecinconcerné, sur les seules données del’examen clinique, ce qui explique

probablement l’absence de lacatégorie «blast». En ce qui concerneles traumatismes pénétrants, il estfrappant de constater la netteprédominance des agents vulnérantstraditionnels (balle, éclat par rapportaux explosions qui sont surtout liées àdes IED).

* Champion H. & al., «ImprovedCharacterization of Combat Injury»

J Trauma. 2010;68: 1139–1150

460 j.-g. houel

ConclusionMalgré une mission éprouvante

et très engagée, ce travail espèredémontrer la faisabilité et toutl’intérêt d’un recueil exhaustif

des données de l’activité médicale au niveau d’un role 1. L’analyse desmécanismes et des causes de décèsrencontrés lors de ce mandat met enévidence un fait essentiel : il n’y a

eu aucune perte pouvant êtreconsidérée comme évitable. Il s’agitd’un indice fort de l’eff icacité duSauvetage au Combat et des prépa-rations opérationnelles santé.

Topographie lésionnelledes blessures - Militairesfrançais (pourcentagesexprimés par rapport aunombre de blessures)

Les atteintes corps entierconcernent les pertes par explosionmassive (Whole body disruption,cf. article ci dessus).

En ce qui concerne les trauma-tismes pénétrants, il y a toujours une

nette prédominance des atteintes des membres (50 %). Les lésionsthoraciques et abdominales sont enléger recul par rapport aux données dela littérature (effet probable desprotections balistiques)[1,2]. Lesatteintes du cou et de l’extrémitécéphalique sont, en contrepartie, ennette augmentation.

Il est présenté sur les quatre premiersgraphes, les données concernantl’ensemble des traumatismes (à

gauche). Une vision centréeuniquement sur les traumatismespénétrants est f igurée à droite poursimplifier l’analyse.

1 Champion H.& al. A profile of combatinjury. J Trauma 2003;54 (no 5Suppl): S13-19.

2 Brett D Owens & al. Combat woundsin operation Iraqi Freedom andoperation Enduring Freedom J Trauma 2008;64: 295-299.

Analyse des décès desmilitaires français en lienavec les combats - 11 cas

5 cas de décès ont é té pro-voqués par une explosion uniqueavec des atteintes globales lors d’un attentat suicide (HB-IED).

Les autres per tes ont toutes étéprovoquées par des balles et deséc l a t s au n iveau de l a t ê t e e t du cou.

Traitements spécifiques de l’envenimation vipérine: … · caments de l’urgence, du...

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