Amo cours

Mr. HADDOUGUI Driss :Cadre de santé . Chef de PSI à CHP Mohammedia Mohammedia le 28/07/2015

Couverture maladie de base (CMB): AMO

CONTEXTE 3

TRANSITION DEMOGRAPHIQUE

Taux brut de natalité : 21 pour 1000

< 15 ans : 31,3%

> 60 ans : 8,1%

TRANSITION ÉPIDÉMIOLOGIQUE :

Persistance des maladies transmissibles dites maladies de la pauvreté, des PED (33%)

Emergence des maladies non transmissibles, (57%)

PROBLEME D’EQUITE

CONTEXTE

Couverture médicale 16,3%

Coopération internationale

0,7%

Paiement direct des ménages 51,3%

Employeurs (Hors Couverture médicale

2,9%

Recettes fiscales 28,4%

Autres 0,4%

Sources de financement CNS 2001

L’assurance maladie au Maroc est facultative

et non obligatoire

Multitude régimes, couvrant que 16,3% de

la population

CONTEXTE 6

En 1999 : Réforme du système de santé : Appuyée par deux grands projets

PAGSS : mise en place d’un processus de régionalisation de l’offre et de l’organisation sanitaire

PFGSS

Réforme hospitalière :

Réforme institutionnelle :

Réforme du financement :

OBJECTIF :

Améliorer et élargir l’accès aux soins

MOYENS :

Améliorer le financement de la santé

Réduire la contribution directe des ménages

VISION À LONG TERME :

Universalité, à travers la généralisation de la CMB à l’ensemble de la population

CMB

7

Code de la couverture médicale de base

Principes fondateurs

Principe 1: Équité AMO: principe contributif et

de la mutualisation des risques.

Principe 2: Solidarité RAMED : solidarité nationale

au profit de la population démunie.

Principe 3: Égalité

Sans discrimination aucune due à :

•l'âge, au sexe,

•la nature de l'activité,

•le niveau et la nature de leur revenu,

•leurs antécédents pathologiques

•leurs zones de résidence.

AMO RAMED

Couverture médicale de base

Régimes

Actifs, retraités des secteurs

public et privé et leurs Ayants droit

Personnes démunies non

couvertes par un régime d’assurance maladie Bénéficiaires

Cotisations salariales et patronales

Etat et Collectivités locales participation des bénéficiaires (paiement de la carte pour les vulnérables)

Financement

Secteur public

CNOPS

Secteur privé

CNSS ANAM

Immatriculation

Organismes gestionnaires

ANAM Conduire les négociations relatives aux conventions avec les prestataires de soins Veiller à l’équilibre financier du régime Proposer les mesures de régulation et de maîtrise des dépenses de soins

Encadrement et régulation

Schéma de la CMB 1ère étape

9

MEO de la CMB/Etat d’avancement

ASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE

(démarrage 18/8/2005)

GÉNÉRALISATION DU RAMED à partir de

mars 2012 après une expérience pilote à la région

Tadla-Azilal en 2008

ADOPTION DE LA LOI 116-12 RELATIVE À

L’ASSURANCE MALADIE DES ÉTUDIANTS le

22/07/2015

�La prochaine étape consiste à la mise en place

couverture maladie au profit des travailleurs

indépendants, aux personnes exerçant une profession

libérale et à toutes autres personnes exerçant une

activité non salariée sur la base du principe de la

progressivité.

CMB (étapes suivantes)

L’assurance maladie obligatoire (AMO)

Caractéristiques

Un système fondé sur les principes de l’assurance

sociale

Un système obligatoire

Un système à régimes multiples

Un système contributif

AMO - Les principes de base

Principes universels Solidarité

mutualisation des risques

Non discrimination

Principes propres au système marocain Respect des droits acquis

Progressivité

Transition

Principes de délivrance des soins Liberté de choix du praticien

Liberté de prescription

Le médicalement requis

Territorialité des soins / dérogations

AMO – Les atouts

15

Large panier de soins Non plafonnement des prestations Pas de seuil de carence Large liste des ALD et ALC Bonne prise en charge des ALD et ALC Bonne prise en charge dans les hôpitaux Tiers payant Prise en charge pérenne des handicapes inactifs

AMO- Dispositif juridique

16

01 loi, 11 décrets

Loi 65 /00 B.O N° 5058-16 Ramadan 1423 (21-11-2002)

Décret N°2-05-733 du 18 juillet 2005 pris pour l'application de la loi 65-00 portant CMB

Décret N°2-05-736 du 18 juillet 2005 fixant les taux de couverture des prestations médicales à la charge de la CNOPS B.O N° 5344 du 12 REJEB 1426 (13 août 2005)

Décret N°2-05-737 du 18 juillet 2005 fixant les taux de couverture des prestations médicales à la charge de la CNSS B.O N° 5344 du 12 REJEB 1426 (13 août 2005)


17

11 Arrêtés :

Arrêtés du ministre de la santé N°2515.05 du 5 septembre 2005 fixant les prestations pouvant être prises en charge dans le cadre de l'hôpital du jour au titre de l‘AMO

Arrêtés du ministre de la santé N° 2518.05 du septembre 2005 fixant la liste des ALD et ALC.

Arrêtés du ministre de la santé fixant la liste des médicaments admis au remboursement au titre de l'assurance maladie obligatoire de base


Arrêtés du ministre de la santé N° 2516.05 du 5 septembre

2005 fixant la liste des appareils de prothèse et d'orthèse médicales, des dispositifs médicaux et implants admis au remboursement

Arrêté du ministre de la santé N° 2519.05 du 5 septembre

fixant les conditions et les épisodes de suivi médical de la grossesse, de l'accouchement et de ses suites.

NGAP

NABM

........

18

AMO- Modalités de gestion

Gestion bipolaire :

CNOPS: Le secteur public

CNSS :Le secteur privé

19

AMO- Ressources financières

20

Cotisations salariales

Cotisations patronales

Les dons et legs

1-Le régime des salariés et titulaires de pensions

du secteur public (CNOPS)

Population couverte

Assurés : Fonctionnaires, agents temporaires, occasionnels, journaliers et

contractuels de l’Etat, magistrats, personnels d’encadrement et de rang des forces auxiliaires, corps des administrateurs du ministère de l’intérieur, personnel des collectivités locales, des établissements publics et des personnes morales de droit public.

Personnes titulaires de pensions de retraite, de vieillesse, d’invalidité ou d’ayants cause notamment en vertu des régimes suivants: régime des pensions civiles, régime des pensions militaires, régimes des allocations de retraite.

1-Le régime des salariés et titulaires de pensions du

secteur public (CNOPS)

Ayants droit :

Le (s) conjoint (s) de l’assuré;

Les enfants à la charge de l’assuré, âgés de 21 ans au plus.

Leurs enfants à charge non mariés âgés de 26 ans au plus

et poursuivant des études supérieures ;

Leurs enfants handicapés à charge, sans limite d’âge.


du secteur public (CNOPS)

Taux de cotisation :

Salariés :

5% de l’ensemble des rémunérations visées à l’article 106 de la loi n° 65-00 réparties à parts égales entre l’employeur et le salarié.

L’article premier du décret n°2-05-735 précise que « Chacune des parts de la cotisation est perçue dans la limite d’un montant mensuel minimum de 70 dirhams et d’un plafond mensuel de 400 dirhams ».

Pensionnés :

2,5% du montant global des pensions de base dans la limite d’un montant mensuel minimum de 70 dirhams et d’un plafond mensuel de 400 dirhams.

2-Le régime des salariés et titulaires de

pensions du secteur privé (CNSS)

Population couverte :

Assurés : Salariés assujettis au régime de sécurité sociale ;

Titulaires de pensions du régime de sécurité sociale.

Ayants droit : Le (s) conjoint (s) de l’assuré;

Les enfants à la charge de l’assuré, âgés de 21 ans au plus ;

Leurs enfants à charge non mariés âgés de 26 ans au plus et poursuivant des études supérieures ;

Leurs enfants handicapés à charge, sans limite d’âge.


du secteur privé (CNSS)

Taux de cotisation

Salariés : 4% de l’ensemble des rémunérations visées à l’article 19 du dahir

relatif au régime de la sécurité sociale dont 50% à la charge de l’employeur et 50% à la charge du salarié.

1,5% de la rémunération brute mensuelle à la charge exclusive de tous les employeurs affiliés à la CNSS.

Pensionnés : Le taux de la cotisation due par les titulaires de pensions est fixé à

4 % du montant global des pensions de base servies.


du secteur privé (CNSS)

Marins pêcheurs à la part : Le taux de cotisation des marins pêcheurs à la part est un

pourcentage du produit brut de la vente de poisson

1,2% du montant du produit brut de la vente du poisson pêché par les chalutiers ;

1,5% du montant du produit brut de la vente du poisson pêché par les sardiniers et les palangriers.

Prestations couvertes Taux de remboursement

CNOPS CNSS

Groupe I

Actes de médecine générale

et de spécialités médicales et

chirurgicales, actes

paramédicaux, de rééducation

fonctionnelle et de

kinésithérapie délivrés à titre

ambulatoire hors médicaments.

80% de la tarification nationale

de référence.


de référence.

Groupe II

Soins liés à l’hospitalisation et

aux interventions chirurgicales

y compris les actes de

chirurgie réparatrice et le

sang et ses dérivés labiles.


de référence. Ce taux est porté

à 100% lorsque les prestations

sont rendues dans les hôpitaux

publics, les établissements

publics de santé et les services

sanitaires relevant de l’Etat.

70% de la tarification nationale de

référence. Ce taux est porté à 90 %

lorsque les prestations sont rendues

dans les hôpitaux publics, les

établissements publics de santé et les

services sanitaires relevant de l’Etat.

Panier de soins et taux de couverture

(CNOPS et CNSS)


(CNOPS et CNSS)


CNOPS CNSS

Groupe III Médicaments admis au

remboursement.

70% du prix public

Maroc.

70% du prix public Maroc.

Groupe IV

Lunetterie médicale,

dispositifs médicaux et

implants nécessaires aux

actes médicaux et

chirurgicaux.

Forfaits fixés dans la

tarification nationale de

référence.

70% de la tarification

nationale de référence.

Groupe V

Appareils de prothèse et

d’orthèse médicales admis au

remboursement.

Forfaits fixés dans la


référence.




(CNOPS et CNSS)


CNOPS CNSS

Groupe VI

Soins bucco-dentaires. 80% de la tarification



nationale de référence mais

uniquement

pour les enfants dont l’âge

est inférieur à 12 ans

Groupe VII

Orthodontie médicalement

requise pour les enfants.

Forfait fixé dans la


référence.


nationale de référence mais

uniquement

pour les enfants dont l’âge

est inférieur à 12 ans

Nouveauté CNSS (soins dentaires)

Depuis janvier 2015 le panier des soins de la

CNSS fût élargi pour couvrir les soins dentaires

et ce pour l’ensemble des bénéficiaires sans

condition d’âge.

Les soins dentaires remboursables

(CNSS)

Soins dentaires : Extractions, traitement des

caries,…;

Prothèses dentaires fixes et mobiles;

Orthopédie dento-faciale(ODF) pour les

enfants jusqu’à l’âge de 16 ans sur accord

préalable de la CNSS

Remboursement soins dentaires (CNSS)

Le taux de remboursement est fixé à 70% de

la TNR.

Le remboursement des prothèses dentaires

est effectué dans la limite d’un plafond fixé à

3000DHs tous les 2 ans.

Dispositions particulières 33

Exonérations de paiement : Arrêté n° : 2 284-05 du 04 Chaoual 1 426 (7 novembre 2005)

Exclusion du champs des prestations garanties

les interventions de chirurgie esthétique,

L’acupuncture

les cures thermales

La Thalassothérapie

la mésothérapie

l'homéopathie

les prestations dispensées dans le cadre de la médecine dite douce

Soins inhérents aux accidents du travail et maladies professionnelles

Dispositions particulières

Conformément aux dispositions de l’article 9 de la loi n°65-00, la part restant à la charge de l’assuré, fait l’objet de l’exonération partielle ou totale en cas de maladie grave ou invalidante nécessitant des soins de longue durée, ou en cas de soins particulièrement coûteux. A cet effet, le Conseil d’Administration de l’Agence Nationale de l’Assurance Maladie a fixé à l’issue de sa 5ème session (résolution n°38), les modalités de cette exonération et a décidé que le taux de remboursement de chaque affection soit déterminé de façon à ce que la part restante à la charge de l’assuré ne doit pas dépasser 3000 Dhs par an.

35

Soit par voie de prise en charge par l'organisme

gestionnaire de l’AMO (CNOPS ou CNSS)

Soit par voie d'avance des frais de prestations par

l'assuré ou le bénéficiaire,

Modes de couverture des prestations

Modes de remboursement des frais

36

À l'acte, sur la base des nomenclatures des actes professionnels.

sous forme de forfait par pathologie ou par groupe homogène de maladies;

sous forme de dotation globale ou de prépaiement;

sous forme de capitation.

Délais de remboursement 37

Le remboursement des frais des prestations de soins intervient, au plus tard, dans les quatre-vingt-dix (90) jours suivant la date de dépôt ou d'envoi du dossier attestant les frais engagés, sauf dans les cas litigieux.

Le délai maximum pour le déboursement au profit du prestataire de soins en cas de tiers-paiement ne peut dépasser six mois (≤ 6 mois)

Une liste des médicaments admis au remboursement est arrêtée par le

ministre de la santé en fonction du service médical rendu. Elle est établie

par DCI (dénomination commune internationale ) et classe thérapeutique

avec la présentation et la forme.

Au démarrage de l’AMO, 1001 médicaments étaient admis au

remboursement. Cette liste a été étendue par la suite pour atteindre

actuellement 3 376 médicaments.

Actuellement 33% (passera à 29%) des dépenses globales de l’AMO

Remboursement : 70% du PPM

Médicaments et dispositifs médicaux

38

Médicaments et dispositifs médicaux

Pour les médicaments, le remboursement s’effectue différemment

selon qu’il s’agisse de Princeps ou de Génériques de la manière suivante :

En l’absence d’un médicament générique, le princeps est remboursé par rapport à son prix d’achat ;

Tout générique est remboursé par rapport à son propre prix ;

En présence d’un ou de plusieurs génériques, le remboursement du princeps se fait sur la base du générique le plus proche en terme de prix d’achat.

Médicaments et dispositifs médicaux 40

Lorsqu’une molécule ne figurant pas dans la liste des médicaments admis au remboursement, est incluse dans un protocole validé dans le cadre d'un consensus thérapeutique faisant partie de la convention nationale, le remboursement s'effectue sur la base du prix public de ladite molécule.

Référentiels de prise en charge 41

Convention de partenariat : ANAM, MS, …

19 recommandations de bonnes pratiques médicales ont

été élaborées :

Le syndrome néphrotique, les glomérulonéphrites, l’HTA validés;

le diabète type I, la maladie d’Horton, la maladie de Behcet, la périartérite

noueuse, le lupus érythémateux aigu disséminé, la granulomatose de

Wegner, la sclérodermie, l’asthme, le sida, le cancer du sein, le cancer de la

prostate, les cancers thyroïdiens, l’hépatite C, l’insuffisance rénale aigue, la

polyarthrite rhumatoïde, la spondylarthrite grave,

Conditions de délivrance de soins aux bénéficiaires

42

Accord préalable de l'organisme gestionnaire obligatoire.

La délivrance de soins faisant l'objet d'une demande d'accord préalable ne peut commencer qu'à la suite de la réponse de l'organisme gestionnaire. Celle-ci doit intervenir au plus tard dans les 48 heures suivant le dépôt de la demande d'accord préalable.

En cas d’urgence, le malade est immédiatement admis par l'établissement et les soins lui sont délivrés ; la demande d'accord préalable devant parvenir sans délai à l'organisme gestionnaire


43

La demande d'accord préalable doit être établie par le médecin traitant sous pli confidentiel et comporter les indications médicales suivantes : l'objet de la prise en charge du patient, la nature de l'affection et le

coefficient de l'acte professionnel conformément à la nomenclature en vigueur ;

la ou les spécialités concernées et, le cas échéant, la durée prévisible d'hospitalisation dans chaque discipline médicale ou chirurgicale ;

les analyses de biologie médicale, les examens de radiologie et d'imagerie médicale et les explorations fonctionnelles demandés et justifiés ;

le type de traitement préconisé pour le patient qu'il soit médical ou chirurgicale


Cas particulier des soins à l’étranger 44

Si les soins médicalement requis ne peuvent être réalisés au Maroc, le bénéficiaire peut demander à l’OG dont il relève l’accord préalable pour une prise en charge dans un établissement de soins étranger.

La liste des examens ou soins justifiant le transfert à l’étranger est fixé par le ministre de la santé.

Si le bénéficiaire tombe inopinément malade au cours d’un séjour à l’étranger : même taux de remboursement et mêmes conditions que si les soins sont dispensés au Maroc

Conditions de déboursement des frais de prestations

45

Pour le déboursement des frais des prestations délivrées dans le cadre du tiers payant, le prestataire de soins adresse à l'organisme gestionnaire, dès la sortie du patient et au plus tard dans un délai n'excédant pas trois mois un dossier comprenant notamment les documents suivants :

l'original du document de la prise en charge

photocopie de la carte d'immatriculation de l'assuré,

le cas échéant et sur demande écrite du médecin contrôleur, le compte rendu de l'hospitalisation transmis sous pli confidentiel.

la facture (une seule facture) de l'établissement de soins précisant le détail des frais notamment les honoraires des praticiens, la part restant à la charge de l'assuré, dûment cachetée par l'établissement de soins et signée par l'assuré ou, en cas d’empêchement, par un ayant droit dûment mandaté.

46

Un contrôle médical est organisé par les organismes gestionnaires. Il a pour objet, notamment, de :

vérifier la conformité des prescriptions et de la

dispensation des soins médicalement requis,

vérifier la validité des prestations au plan technique et

médical et

de constater, le cas échéant, les abus et fraudes en

matière de prescription, de soins et de facturation.

Le contrôle médical

Les organismes gestionnaires disposent d’un corps propres de médecins, pharmaciens et médecins dentistes contrôleurs et peuvent faire appel par voie de convention à des praticiens et des pharmaciens à titre externe.

Le contrôle médical peut s’effectuer selon le cas, sur dossier, au lieu d’hospitalisation, par visite à domicile ou exceptionnellement par voie de convocation du bénéficiaire

Les médecins traitants peuvent assister aux examens médicaux de contrôle à la demande du bénéficiaire ou du praticien chargé de ce contrôle.

Le contrôle médical doit intervenir dans le délai réglementaire de remboursement,

Les contestations des décisions prises par l'organisme gestionnaire à la suite d'un contrôle médical sont portées devant l'Agence nationale d'assurance maladie qui fait procéder à sa charge à un nouvel examen par un praticien expert, dans les conditions

Le contrôle médical

Les conventions nationales 48

Organisent les rapports entre les organismes

gestionnaires et les prestataires de soins médicaux

publics ou privés

Fixent la tarification nationale de référence

Agence Nationale de l’Assurance Maladie

49

Elle est chargée de :

s'assurer, de concert avec l'administration, de l'adéquation entre le fonctionnement de l'assurance maladie obligatoire de base et les objectifs de l'Etat en matière de santé.

conduire, les négociations relatives à l'établissement des conventions nationales entre les organismes gestionnaires d'une part, et les prestataires de soins d'autre part;

proposer à l'administration les mesures nécessaires à la régulation du système d’AMO et, en particulier, les mécanismes permettant la maîtrise des coûts et veiller à leur respect;

veiller à l'équilibre global entre les ressources et les dépenses pour chaque régime d'assurance maladie obligatoire de base;

Population couverte AMO

La population AMO de base représente 24% de la population marocaine.

Populations de l’article 114 de la loi 65-00

(Secteur public & privé)

L’article 114 de la loi n°65-00, portant code de la couverture médicale de base, a accordé un délai transitoire de cinq ans renouvelable à compter de la date de publication des décrets d’application, aux employeurs pour basculer vers l’AMO (CNSS pour les salariés du secteur privé ou la CNOPS pour les fonctionnaires du secteur public). Ce délai est introduit pour permettre aux employeurs concernés et à leurs assureurs notamment, les compagnies d’assurances, privées et mutuelles, de se préparer convenablement au basculement.

Effectifs de la population bénéficiaire de

l’article 114

Au titre de l’année 2013, la population bénéficiant des dispositions de l’article 1141 est de 1 577 555, soit 16% de la population potentiellement éligible à l’AMO de base des deux secteurs qui reste toujours couverte auprès d’assurances privées, caisses internes et certaines mutuelles.

Population couverte: Tous les régimes

En prenant en compte l’ensemble des régimes en vigueur au Maroc, (AMO-CNOPS, AMO -CNSS, RAMED, AMO-114 Privé et Public, autre régimes), la population totale couverte est d’environ 17,5 millions, soit 53% de la population marocaine.

Chapitre Liste des ALD

Maladies cardio-vasculaires

Insuffisance cardiaque

Troubles permanents du rythme et de la conductivité

Valvulopaties rhumatismales

Cardiopathies congénitales

Artériopathies chroniques

Hypertension artérielle sévère

Maladie coronaire

Maladies infectieuses Syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA)

Maladies métaboliques et endocriniennes Diabète insulinodépendant et diabète non insulinodépendant

Maladies néphrologiques

Insuffisance rénale chronique terminale

Néphropathies graves

Syndromes néphrétiques

Insuffisance rénale aigue

Liste des ALD


Maladies neurologiques

Formes graves des affections neurologiques et neuromusculaires

Accident vasculaire cérébral ou médulaire, ischémique ou hémorragique

Épilepsie grave

Maladie de parkinson

Sclérose en plaque

Maladies du sang

Anémies hémolytiques chroniques sévères

Aplasies médulaires sévères

Myélodysplasies sévères

Troubles héréditaires de l’hémostase

Maladies du foie

Maladies chroniques actives du foie ( hépatites B et C)

Cirrhoses su foie

Maladies respiratoires

Insuffisance respiratoire chronique grave

Asthme sévère


Maladies systémiques

vasculaires

Lupus érythémateux aigu disséminé

Sclérose généralisée évolutive grave

Polyarthrite rhumatoïde évolutive grave

Spondylarthrite ankylosante grave

Maladies mentales

Psychoses

Troubles graves de la personnalité

Etat de déficit mental

Troubles mentaux et/ou de personnalité dus à une lésion , à un dysfonctionnement cérébral

ou à une lésion physique

Maladies du tube digestif Rectocolite hémorragique évolutive

Maladie de Crohn évolutive

Tumeurs malignes et maladies malignes

des tissus lymphatiques ou

hématopoïétiques

Tumeurs malignes

Affections malignes du tissu lymphatique ou hématopoïétique

Maladies ophtalmiques Glaucome chronique

Rétinopathie diabétique


Transplantation d’organes

Rein

Foie

Cœur

Cornée

Moelle osseuse

Chirurgie cardiaque

Valvulopathies rhumatismales

Cardiopathies congénitales

Maladies coronaires

Pose pace maker

Artériopathies chroniques

Liste des ALC

Références

ANAM: Feuille de route 2014/2018

Site web de la CNOPS et CNSS

…

Amo cours

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