AdhésionRégime d’épargne-retraite (RER)collectifVeuillez remplir les champs lisiblement encaractères d’imprimerie.Important : S’il s’agit d’une demande d’adhésion à unRER de conjoint, le conjoint (c’est-à-dire le conjointdu participant) doit remplir le présent formulaire.

Cochez une seule case :RER établi à votre intention en tant que participant (employé)RER établi à votre intention en tant que conjoint participant

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Si vous avez besoin d’aide pourremplir le présent formulaire, vouspouvez communiquer avec le Serviceà la clientèle au 1 855 500-1581.

Renseignements sur le régimePromoteur du régime (employeur) Numéro de contrat

Numéro d’employéAon Canada Inc. 20001973

Sexe Prénom Nom

Date de naissance (jj/mmmm/aaaa) Numéro d’assurance sociale (NAS) État matrimonial

Numéro de téléphone Poste Courriel

Désignation de bénéficiaire(s)Si vous ne désignez pas de bénéficiaire, les sommes dues seront versées à vos ayants droit.

Cochez la case ci-contre si vous joignez une feuille distincte sur laquelle figure la liste de vos bénéficiaires. Veuillez signer et

dater la liste.

Renseignements sur le cotisant (le participant)Remplissez cette section si vousprésentez la demande à titre deconjoint participant. Sinon, laissezles champs vides.

Prénom Nom

Date de naissance (jj/mmmm/aaaa) Numéro d’assurance sociale (NAS)

Nom du fiduciaire Lien

Nom Lien Pourcentage des sommes dues

Une désignation de bénéficiairerévocable peut être changée en touttemps.

Une désignation de bénéficiaireirrévocable ne peut pas être changéesans le consentement écrit dubénéficiaire désigné. Vous devezégalement obtenir le consentement dubénéficiaire désigné avant d’effectuerun retrait ou un virement d’actif devotre compte. Le père, la mère ou untuteur ne peut pas donner deconsentement au nom d’un mineurayant été désigné comme unbénéficiaire irrévocable.

Si vous souhaitez désigner plus de troisbénéficiaires, joignez au présentformulaire une feuille distinctecontenant le nom de chaquebénéficiaire additionnel et lepourcentage des sommes à verser.

Si votre compte contient des sommesimmobilisées et que vous avez unconjoint à la date de votre décès, il estpossible que, en vertu des loisapplicables, les sommes dues soientversées à votre conjoint sans égard auxbénéficiaires que vous avez désignés.

Si vos bénéficiaires sont mineurs àvotre décès, le fiduciaire désigné sur leprésent formulaire agira en leur nom.

Fiduciaire d’un bénéficiaire mineur désigné ci-dessus (ne s’applique pas au Québec) :Toute somme à verser à un bénéficiaire mineur doit être versée en fiducie au fiduciaire dont le nom apparaît ci-dessous.Au Québec, les sommes dues seront versées en fiducie au tuteur du bénéficiaire mineur.

a

Renseignements personnels

Les bénéficiaires désignés ci-dessus sont considérés comme révocables, à moins que vous n’indiquiez qu’ils sont « irrévocables ».

Si vous habitez au Québec :La désignation d’un conjoint comme bénéficiaire est considérée comme irrévocable, à moins d’indication contraire. Si vousvoulez que la désignation d’un conjoint comme bénéficiaire soit révocable, cochez la case suivante :

Désignation révocable

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Si vous ne remplissez pas laprésente section ou si le totaldes pourcentages n’est pas égalà 100 %, vos cotisations serontaffectées au Fonds BlackRockindiciel LifePath (fonds axé surune date de retraite) dont ladate d’échéance se rapproche leplus de votre 65e anniversaire denaissance.

Vous pouvez modifier vosinstructions de placement en ligneen tout temps.

Inscrivez un minimum de 5 % pourchaque fonds que vous aurez choisi.

Indiquez des nombres entiersseulement.

Remarque : Le rendement desfonds liés aux valeurs de marchén’est pas garanti.

Instructions de placementRemplissez la présente section si vous avez choisi un fonds axé sur une date de retraitedans le cadre de votre stratégie de placement.Inscrivez ci-dessous le code à quatre chiffres qui correspond au fonds axé sur une date de retraite indiqué.

Remplissez la présente section si vous avez choisi de constituer votre propre portefeuille dans le cadre devotre stratégie de placement. Indiquez ci-dessous le pourcentage des cotisations à affecter à chacun des fonds. Le total doit être égal à 100 %.

Code du fonds Nom du fonds

Fonds BlackRock indiciel LifePath 100 %

Signature

J’atteste que j’ai lu et compris les renseignements figurant dans le présent formulaire et que je suis d’accord avec ceux-ci, y comprisles renseignements figurant dans la section Adhésion et autorisation d’enregistrement ci-dessous et la section Déclaration relative auxrenseignements personnels. J’atteste également que, à ma connaissance, les renseignements que j’ai fournis dans le présentformulaire sont exacts.

Adhésion et autorisation d’enregistrement

Je demande à la Financière Manuvie de m’inscrire en tant que participant au régime d’épargne-retraite (RER) collectif et d’enregistrerma participation conformément à la Loi de l’impôt sur le revenu (Canada). Si je réside au Québec, je demande à la Financière Manuvied’enregistrer ma participation conformément à la Loi sur les impôts (Québec).

Je reconnais que tout retrait effectué au titre de mon régime sera assujetti à la Loi de l’impôt sur le revenu (Canada) ou à la Loi sur lesimpôts (Québec), selon le cas. Il est entendu que les sommes retirées au titre du régime pourraient être l’objet de restrictions selon lesdispositions du contrat.

J’autorise le promoteur du régime (c’est-à-dire mon employeur, ou l’employeur de mon conjoint s’il s’agit d’un RER de conjoint) àremettre mes cotisations à la Financière Manuvie et à transmettre en mon nom mes instructions à cette dernière.

Le cas échéant, je demande à la Financière Manuvie d’accepter le transfert de mes droits à retraite immobilisés au régimeconformément au contrat supplémentaire intitulé Compte de retraite immobilisé (CRI) ou à l’avenant d’immobilisation. En ce qui atrait à ces fonds, il est entendu que les dispositions du contrat CRI ou de l’avenant d’immobilisation ont priorité sur les dispositions ducontrat RER collectif.

Numéro de client de la Financière Manuvie Date (jj/mmmm/aaaa)

À l’usage de la Financière Manuvie

Envoyez le formulaire dûment rempli àl’adresse suivante :Financière ManuvieSRC, Service à la clientèle, KC-6Case postale 396, succursale WaterlooWaterloo (Ontario) N2J 4A9

Télécopieur : 1 866 945-5110

Code du fonds % Code du fonds % Code du fonds % Code du fonds %

1003 100410021001

1005

5301

7381

8501

3132

5631

7631

4271

7293

8321

4191

7132

8131

Le total doit être de 100 %. %

Votre signature (en tant que rentier) Date (jj/mmmm/aaaa)

Déclaration relative aux renseignements personnelsConsentement à l’utilisation de vos renseignements personnelsEn signant le formulaire d’adhésion, vous consentez à ce que nous obtenions et vérifiions vos renseignements personnels, maintenant et dans l’avenir,selon les modalités ci-après mentionnées et à des fins d’administration de votre compte, auprès du promoteur du régime, de l’administrateur du régime, duconseiller et de ses employés ainsi qu’auprès de tiers dans l’exercice de leurs fonctions, et à ce que nous leur communiquions ces renseignements.

Vous autorisez également toute personne à qui nous en faisons la demande de nous fournir ces renseignements. Vous nous autorisez à utiliser votrenuméro d’assurance sociale (NAS), au besoin, pour vous identifier aux fins d’administration de votre compte.

Conservation et utilisation de vos renseignements personnelsVous consentez à ce que nous utilisions les renseignements personnels que nous avons recueillis afin :

l de nous conformer aux exigences légales et réglementaires;l de confirmer votre identité et l’exactitude des renseignements que vous nous avez fournis;l de mener des recherches pour vous retrouver et mettre à jour vos renseignements personnels;l d’administrer le régime pendant et après votre service auprès de votre employeur;l d’administrer les autres produits et services que nous vous fournissons;l de déterminer votre admissibilité à d’autres produits et services financiers qui sont susceptibles de vous intéresser, et de vous fournir des

précisions sur ces produits et services offerts par la Financière Manuvie, ses sociétés affiliées ou d’autres fournisseurs choisis.

Accès à vos renseignements personnelsLes personnes ci-dessous peuvent avoir accès à vos renseignements personnels :

l nos employés et nos représentants qui ont besoin de ces renseignements dans l’exercice de leurs fonctions;l le conseiller, y compris ses employés, mandaté par le promoteur du régime pour offrir des conseils en matière d’avantages sociaux ou

de services d’administration du régime;l les personnes à qui vous avez accordé l’accès à ces renseignements;l les personnes autorisées par la loi;l les fournisseurs de services dans l’exercice de leurs fonctions.

L’accès comprend notamment les services de traitement des données, de programmation, d’impression des documents, d’envoi postal, de distribution, derecherche, de commercialisation, d’administration et d’enquête.

Interdiction d’utilisation de vos renseignements personnelsVous pouvez nous interdire d’utiliser votre numéro d’assurance sociale (NAS) à des fins autres que de déclaration de revenus. Vous pouvez égalementretirer votre consentement à l’utilisation de vos renseignements personnels en vue de vous offrir d’autres produits ou services, à l’exception des offresaccompagnant les relevés qui vous sont postés.Si vous souhaitez retirer votre consentement à la collecte, à l’utilisation, à la conservation ou à la communication de vos renseignements personnels, vousdevez communiquer avec le Service à la clientèle au 1 888 388-3288 ou écrire au responsable de la protection des renseignements personnels à l’adresseindiquée ci-après.

Période de conservation des renseignements personnelsVous nous autorisez à conserver vos renseignements personnels pendant la plus longue des périodes suivantes :

l la période prescrite par la loi et les lignes directrices établies pour le secteur des services financiers;l la période nécessaire à la gestion des produits et services que nous offrons.

Les renseignements personnels que nous obtenons avec votre consentement seront protégés et conservés dans votre dossier de participant de laFinancière Manuvie.

Renseignements personnels requisÀ moins que les lois fédérales ou provinciales ne vous en donnent le droit, vous ne pouvez pas retirer votre consentement à la collecte, à l’utilisation, à laconservation ou à la communication des renseignements personnels dont nous avons besoin pour établir ou administrer votre compte. Si vous retirezeffectivement votre consentement, nous ne pourrons plus administrer convenablement votre compte, ce qui pourrait entraîner les conséquences suivantes :

l les prestations prévues par le régime ne pourraient pas être versées;l nous pourrions traiter le retrait de votre consentement comme une demande de résiliation du contrat;l vos droits au titre du régime, ainsi que ceux de votre bénéficiaire ou de vos ayants droit, pourraient être limités.

Enregistrement des appels au Service à la clientèleLes appels au Service à la clientèle peuvent être enregistrés pour les raisons suivantes :

l contrôle de la qualité du service;l vérification des renseignements;l formation.

Si vous ne voulez pas que vos appels soient enregistrés, vous devez nous en informer par écrit et demander que notre réponse vous soit égalementadressée par écrit. Envoyez votre demande à : Solutions Retraite collectives, 25, rue Water Sud, Kitchener (Ontario) N2G 4Y5.

Questions, mises à jour et demandes de renseignements additionnelsSi vous avez des questions, si vous voulez recevoir des renseignements supplémentaires au sujet de nos politiques de confidentialité ou si vous voulezconsulter ou faire corriger les renseignements personnels consignés dans votre dossier, veuillez vous adresser par écrit au : Responsable de la protection desrenseignements personnels, Solutions Retraite collectives, 25, rue Water Sud, Kitchener (Ontario) N2G 4Y5.

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