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Conférences d'enseignement 2018© 2018, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

J.-D. MÉTAIZEAU, D. DENIS

Actualités dans les fractures de jambe chez l'enfant

Mots-clés : Fracture. – Enfant. – Éclouage élastique. – Jambe.

Résumé

Les fractures de jambes restent une pathologie fréquente chez l'en-fant, leur prévalence est en augmentation. Le diagnostic est en géné-ral aisé et la principale problématique reste le choix thérapeutique.Le traitement orthopédique est la méthode de référence pour les fractures non déplacées ou réductibles et stables. Il nécessite par contre un vrai savoir-faire et une surveillance étroite. Mais sa durée peut largement dépasser 3 mois et certaines équipes proposent aux familles l'embrochage centromédullaire élastique stable (ECMES) comme alternative si l'enfant ne souhaite pas être immobilisé plusieurs mois.

Les fractures instables ou irréductibles nécessitent une ostéo-synthèse. Avec son très bon rapport bénéfice/risque, l'ECMES est souvent utilisé en première intention. S'il n'est pas adapté, les autres techniques (plaque vissée, clou rigide, fixateur externe) permettront une stabilisation optimale selon le cas.La surveillance dans les premiers jours reste fondamentale pour dépister précocement un syndrome de loge. Les autres complica-tions et séquelles sont non spécifiques.

IntroductionLes fractures de jambe sont fréquentes chez les enfants, elles représentent la 3e localisation après l'avant-bras et le fémur.

Nous évoquerons succinctement les généralités car elles ont été très bien décrites par B. De Courtivron dans sa Conférence d'Enseignement en 2005 [1], pour nous attarder sur les questions suivantes :

Quels sont les avantages et inconvénients des diffé-rentes options thérapeutiques ?

Quelles indications retenir ?Comment gérer la période postopératoire ?À quelles complications s'attendre et comment les

éviter ?

Le diagnostic et la prise en chargeLe diagnosticPar définition, ces fractures se situent entre les deux métaphyses, même si elles peuvent parfois avoir des refends articulaires, les fractures métaphysaires pures ou épiphysaires ne seront donc pas abordées.

Leur incidence annuelle serait d'environ 1 % chez les filles et 2 % chez les garçons, leur prévalence est globalement en augmentation [2, 3].

Les principales causes de ces fractures sont les accidents de la voie publique, les chutes, un choc direct ou le sport.

Le diagnostic est en général aisé, on fera attention à ne pas méconnaître :• une fracture en cheveu chez l'enfant jeune dont le diagnostic n'est pas toujours facile,• une fracture sur lésion ostéolytique,• un syndrome des enfants battus,• une fracture de fatigue.

Les fractures ouvertes ne sont pas rares vu la locali-sation sous-cutanée du tibia.

On recherchera attentivement une atteinte vasculo-nerveuse et d'autres fractures ou lésions associées.

Seront prescrites des radiographies face et profil incluant la cheville et le genou.

On peut classer les fractures selon le trait (transver-sal, oblique, spiroïde, en aile de papillon, comminutif) ou la localisation (tiers proximal, moyen ou distal). Il faut également noter les fractures incomplètes chez les jeunes enfants (bois vert, motte de beurre, déformations plastiques).

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Mais il est plus intéressant de les classer en fractures stables (tibia isolé, transverses ou obliques courtes des 2 os) et instables (spiroïdes, obliques longues, bifocales, avec troisième fragment ou comminutives des 2 os).

La prise en charge initialeElle n'a rien de particulier :• pose d'une voie veineuse,• mise en place d'antalgiques puissants (morphine si nécessaire), utilisation du protoxyde d'azote,• une antisepsie rigoureuse avec antibiothérapie pré-ventive en cas d'ouverture cutanée,• immobilisation par une attelle plâtrée postérieure,• bien préciser au patient et à ses parents qu'il doit rester à jeun.

Le traitement orthopédiqueSon principal avantage est bien sûr l'absence de pose de matériel, donc pas de cicatrice ni de risque infectieux si la fracture est fermée. Le coût est également modéré.

Par contre, il présente certains inconvénients [4] : la durée d'immobilisation peut largement dépasser 3 mois, il nécessite une surveillance accrue clinique et radiologique, une nouvelle réduction peut être néces-saire et il faut une certaine compétence : un plâtre bien fait nécessite un vrai savoir-faire.

La fracture n'est pas ou peu déplacéeLe plâtre peut alors se faire aux urgences avec une analgésie et du protoxyde d'azote.

Il s'agira d'un plâtre cruro-pédieux bien appliqué avec deux jerseys et pas de coton, ou un jersey et très peu de coton. La première couche doit impéra-tivement être en plâtre pour bien mouler la fracture, mais on peut ensuite adjoindre de la résine pour qu'il soit plus léger. Il faut bien faire attention lors de la pose aux zones cutanées exposées (calcanéum, tendon d'Achille, tête de la fibula). S'il existe un risque impor-tant d'œdème (traumatisme à haute énergie, choc direct, écrasement…), on peut être amené à le fendre immédiatement, beaucoup d'équipes le préconisent systématiquement.

La fracture est déplacéeLa réduction se fera au bloc opératoire sous anesthésie générale et avec un amplificateur de brillance.

Une aide est nécessaire pour tenir la cuisse genou fléchi à 90° et le pied par les orteils. Une autre option est de réaliser le plâtre jambe pendante.

Si la fibula est intacte (deux tiers des cas), il suffira de contrôler le varus et le recurvatum en imprimant des contraintes valgisantes et fléchissantes.

Si la fracture concerne les deux os, il faudra bien contrôler la rotation en évaluant la position des mal-léoles par rapport à la rotule genou fléchi, mais aussi le raccourcissement (qui dans l'idéal doit rester inférieur à 10 mm). Dans le plan frontal, la tendance est plutôt au valgus (loge antéro-externe) et dans le plan sagittal, il faudra mettre le pied en léger équin pour détendre le triceps sural.

On commence par réaliser une botte bien moulée, puis on applique les contraintes de correction pendant que le plâtre sèche en faisant attention de bien repartir les zones de pression (pour ne pas risquer une escarre sous plâtre). Si la réduction est satisfaisante, on pour-suit jusqu'au grand trochanter avec un genou légère-ment fléchi (environ 30 à 50°).

S'il est difficile de tout contrôler et qu'une angu-lation non tolérable persiste, on peut attendre quelques minutes que le plâtre durcisse et réaliser une gypsotomie.

La gypsotomieElle fait partie intégrante du traitement orthopédique.

Nous conseillons une gypsotomie d'ouverture pour éviter les risques de raccourcissement et de conflit cutané qui peuvent survenir avec une fermeture.

Il faut repérer le niveau exact de la déformation avec, par exemple, un trombone scotché sur le plâtre avant la radiographie. Le plan de déformation principal est ensuite analysé. Le plâtre sera fendu circulairement à l'apex de la déformation, perpendiculairement à l'axe de la jambe, quasiment complétement, en laissant une char-nière de deux ou trois centimètres en regard du sommet de la déformation. Par exemple, s'il existe un varus, on laissera une charnière latérale pour ouvrir en médial et avoir ainsi un effet valgisant. La correction de la défor-mation se fait en ouvrant le plâtre. Nous utilisons des bouchons en liège ou en plastique que nous retaillons à la demande pour les intercaler. Il faut faire un rail aux extrémités afin que cette cale ne se déplace pas vers la peau. Une couche de résine est ensuite reposée dessus.

Il faut être précis dans la réalisation pour obtenir un bon résultat (figure 16.1).

La gypsotomie est efficace dans les 3 premières semaines, tant que la calcification du cal n'est pas trop importante.

Elle n'est pas indiquée pour les raccourcissements, les translations et les troubles rotatoires. Si l'angula-tion dépasse 20°, il est préférable de refaire un nou-veau plâtre.

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SurveillanceEn cas de réduction orthopédique au bloc opératoire, il est préférable de garder l'enfant au moins une nuit pour surveiller le membre, dépister un syndrome de loge.

On insiste sur le repos à la maison dans les 72 pre-mières heures, la légère surélévation du membre. Les familles sont bien averties de revenir en urgence en cas de signes faisant évoquer un début de syndrome de loge.

Un traitement antalgique et anti-inflammatoire est prescrit.

Le béquillage est possible vers 7 ans, mais il reste souvent difficile au début.

On propose des anticoagulants aux filles réglées et aux garçons pubères.

Le contrôle radiographique est préconisé aux dates suivantes [4] : post-réduction, J15, J30, J45, J90.

On relaie en général le plâtre cruro-pédieux par une botte en résine à J30 ou J45 selon la consolidation, avec autorisation de la reprise de l'appui. Il faudra alors bien remettre la cheville à 90°.

Quelles déformations peut-on tolérer ?Il existe un remodelage qui va permettre la correction spontanée de certaines angulations. Cette correction sera d'autant plus importante que l'enfant est jeune,

que la fracture est à proximité d'un cartilage de crois-sance et que la déformation est dans le plan de mobi-lité de l'articulation adjacente.

A priori, le flessum et le varus se corrigent le mieux, le valgus et le recurvatum le moins [5, 6]. Donner des chiffres de tolérance angulaire post réduction reste délicat à cause des nombreux facteurs décrit ci-dessus. On pourrait également rajouter le morphotype : par exemple, si le patient est déjà en varus, il ne supportera aucun degré supplémentaire.

On peut toutefois retenir qu'il faut éviter de dépasser 10° en flessum ou en varus et 6° en valgus ou en recur-vatum [5, 6] avant 12 ans chez le garçon et 10 chez les filles. Ensuite on ne pourra plus espérer de correction.

Néanmoins, chez l'adulte, Sarmiento [7] accepte jusqu'à 5° dans le plan coronal, 10° dans le plan sagit-tal, jusqu'à 50 % de translation et jusqu'à 10 mm de raccourcissement.

Les troubles rotatoires ne se corrigent pas, il faudra donc être très attentif lors de la réduction.

On fera attention aux fractures proximales qui, même non déplacées, peuvent évoluer en valgus tout comme les fractures isolées du tibia. Il est surtout important de prévenir les parents de cette possibilité. Il est conseillé d'attendre au moins 2 à 3 ans, car sou-vent le tibia sous-jacent se ré-axe, mais si ce n'est pas le cas, une épiphysiodèse tibiale interne paraît logique.

Le traitement chirurgicalPlusieurs méthodes peuvent être utilisées qui dépendent du type de la fracture et de l'âge de l'enfant.

Ostéosynthèse par embrochage centromédullaire élastique stable (ECMES)TechniqueElle est spécifique aux enfants et elle a été déjà large-ment décrite [8–10]. Néanmoins, notre expérience nous a montré que beaucoup de points fondamentaux sont souvent négligés, avec pour conséquence de mau-vais résultats. C'est pourquoi nous proposons de ne pas décrire une nouvelle fois la technique, mais d'insis-ter sur ces points qui nous paraissent essentiels.

L'installation se fait en décubitus simple, ou avec un appui sous le genou, ce qui facilite la traction. Nous trouvons intéressant de vérifier la rotation de hanche et de l'accentuer en installant un coussin sous la fesse homolatérale (rotation interne) ou controlatérale (rotation externe). L'enfant est ainsi de trois quart et il est possible de réaliser des clichés de face et de profil,

Figure 16.1 Gypsotomie mal effectuée.

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en tournant légèrement la jambe, sans bouger l'ampli-ficateur de brillance.

Le calibre des broches doit être le plus gros possible, soit environ 0,4 fois le diamètre du canal médullaire mesuré sur une radiographie au niveau de l'isthme. Il existe des clous spéciaux avec un méplat qui per-mettent un meilleur remplissage du canal médullaire.

Il est important de noter que, contrairement à ce qui se dit souvent, le tibia est triangulaire en externe, mais son canal médullaire reste rond, il n'y a donc pas de spécificité à l'embrochage élastique du tibia (figure 16.2).

Même s'il est moins élastique, à diamètre égal, l'acier est 2 fois plus solide que le titane, il est donc préférable de l'utiliser chez les enfants lourds, avec des fractures instables.

Le plus souvent, il s'agira d'un embrochage descen-dant avec deux points d'entrées proximaux de part et d'autre de la tubérosité tibiale antérieure, qu'il ne fau-dra surtout pas léser (figures 16.3 et 16.4). Un embro-chage ascendant est possible avec des points d'entrées sus-malléolaires internes et sur la face latérale du tibia en repoussant les extenseurs.

Il faut être vigilant lors de la pose de la 2e broche, afin de ne pas accrocher la première (effet spaghetti). Pour éviter cela, il ne faut pas la tourner de plus de 180° dans un sens ou un autre.

Avant de pousser les deux broches dans la méta-physe, il faut contrôler la rotation, réduire la fracture au maximum par manœuvres externes, puis les pous-ser en métaphysaire (figure 16.5A).

En théorie, à la fin du montage, les broches s'opposent pour obtenir la stabilité élastique. Néanmoins, il faut s'adapter aux forces musculo-tendineuses qui s'exercent sur l'os et orienter les broches de façon à avoir une réduction optimale et une stabilité maximale. Avant de

Figure 16.2 Le tibia est triangulaire mais son canal médullaire reste rond.

Figure 16.3 Exemple ECMES tibia face.

Figure 16.4 Exemple ECMES tibia profil.

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les impacter complètement, il sera donc important de vérifier que la réduction est parfaite dans tous les plans (ne pas oublier la rotation). S'il persiste une déforma-tion, il faudra apporter les modifications nécessaires (figures 16.5B et 16.5C).

Les broches ne seront donc pas forcément face à face, elles pourront être dirigées dans le même sens si besoin.

Si la fibula est intacte, elle imprime une force en varus, les 2 broches devront donc en général être orientées vers la fibula pour contrer cet effet (figures 16.6 et 16.7).

Il est très important de ne pas tordre à 90° les broches avant de les recouper, car elles risquent alors de pro-voquer une gêne importante. Il faut en fait jouer avec leur élasticité (titane surtout) en les courbant juste ce

Figure 16.5A : réduction partielle de la fracture (1). Introduction de la première broche qui est poussée au-delà du foyer (2). Elle continue sa progression mais s'arrête avant la métaphyse (3). La deuxième broche est amenée au niveau de la première (4). Réduction de la fracture par manœuvres externes (5). Les deux broches sont poussées et impactées dans le spongieux métaphysaire (6), en s'arrêtant à proximité du cartilage conjugal (7) ; B : il persiste un valgus, la broche latérale est tournée de 180° pour avoir un effet varisant ; C : il persiste un flessum, les deux broches sont réorientées en antérieur pour contrer les forces en flexion.

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Figure 16.6 Fibula intacte, la broche médiale n'est pas bien orientée, il persiste un varus.

Figure 16.7 Fibula intacte, les 2 broches sont bien orientées, la réduction est parfaite.

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qu'il faut pour les couper un peu sous la peau. En les relâchant, elles vont aller se plaquer sur l'os avec deux avantages : l'absence de gêne pour le patient et une longueur de broche suffisante pour une ablation du matériel plus facile.

AvantagesFaible coût, mobilisation rapide, cicatrices minimes, peu de risque septique, préservation des cartilages de croissance [11–16].

InconvénientsCette technique nécessite un apprentissage technique spécifique [13, 17] et une stabilisation plus difficile en cas de fracture très instable chez un enfant lourd.

Ostéosynthèse par clou rigide centro-médullaireTechniqueElle est identique à celle utilisée chez l'adulte.

AvantagesUn appui précoce et une mobilisation rapide, avec un bon contrôle de la rotation et une importante stabilité du montage.

InconvénientsLe clou passant au travers de la plaque de croissance proximale du tibia, elle pourra être proposée unique-ment aux adolescents en fin de croissance ; elle aug-menterait le risque de syndrome de loge [18].

Ostéosynthèse par plaque visséeTechniqueIl peut s'agir d'une plaque simple ou d'une plaque verrouillée qui permet une meilleure stabilité immé-diate. La technique n'a aucune spécificité par rapport à l'adulte. Il faut simplement adapter la taille du maté-riel et faire attention aux plaques de croissance pour les fractures diaphysaires hautes ou basses (figure 16.8). En théorie, chez l'enfant, la plaque peut être posée en médial ou en latéral car la peau est de bonne qua-lité. Les plaques verrouillées peuvent être glissées en sous-cutané pour limiter l'abord chirurgical [19]. Les plaques devront être retirées dès la fracture consolidée pour éviter les complications spécifiques.

AvantagesL'amplificateur de brillance n'est pas forcément néces-saire lorsque l'on réalise un abord direct, la technique est simple et presque toujours utilisable, son coût reste modéré avec les plaques non verrouillées.

InconvénientsL'abord direct du foyer de fracture augmente le risque infectieux, la cicatrice est plus importante, et un allonge ment post-fracturaire semble plus fréquent. Le risque de re-fracture suite à l'amincissement des cor-ticales déchargées de toute contrainte reste possible. L'ablation du matériel a sa propre morbidité.

Ostéosynthèse par fixateur externeTechniqueElle n'a aucune spécificité par rapport aux techniques utilisées chez les adultes, il faudra simplement adap-ter la taille des fixateurs et des fiches, et ne pas léser les plaques de croissance. On peut utiliser un fixateur mono-latéral ou circulaire, dont les dernières généra-tions avec programme informatique sont très intéres-santes car elles permettent une correction secondaire parfaite sans réintervention [20].

Figure 16.8 Fracture bifocale, comminutive en distal, qui a nécessité la pose d'une plaque verrouillée.

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AvantagesLa technique est en général simple, rapide, et presque toujours utilisable.

Inconvénients [21]Les cicatrices sont souvent disgracieuses, les fractures itératives ne sont pas rares, des infections sur broches peuvent survenir, il existe souvent un inconfort dû à la présence du fixateur et leur coût est élevé.

Ostéosynthèse par vis uniquementPeu utilisée, c'est pourtant une technique intéressante. Elle est simple, peu chère et peu invasive. En revanche, elle se limite aux fractures spiroïdes et nécessite une immobilisation plâtrée complémentaire (figure 16.9).

SurveillanceLes consignes postopératoires sont similaires à celles d'un patient ayant bénéficié d'une réduction ortho-pédique au bloc opératoire (voir paragraphe « Le traitement orthopédique », « Surveillance »). Si l'ostéo-synthèse est satisfaisante, on peut limiter les contrôles radiographiques à J30 et J90.

La question de la reprise d'appui reste toujours délicate. En théorie, le fixateur externe, la plaque ver-

rouillée et le clou rigide centro-médullaire devraient pouvoir autoriser un appui immédiat (sauf en cas de doute sur la stabilité du montage). C'est pour nous également le cas des ECMES utilisés pour traiter des fractures classées stables.

Si l'ostéosynthèse est une plaque vissée non verrouil-lée, ou un ECMES sur une fracture des 2 os classée instable, il paraît alors logique d'attendre un début de cal osseux (environ un mois).

Dans tous les cas, nous préconisons une reprise d'appui progressive, en fonction des douleurs.

En général, nous ne rajoutons pas d'immobilisa-tion plâtrée en plus de nos ostéosynthèses, y com-pris pour les ECMES, mais une botte en résine peut toutefois être utilisée en complément dans ce cas si nécessaire.

La rééducation n'est pas indispensable car les enfants présentent un faible risque d'enraidissement, il est donc surtout conseillé une auto-rééducation d'entre-tien musculaire, la mobilité du genou et de la cheville reviendra en temps voulu.

L'ablation du matériel peut se faire au plus tôt au 3e mois si nécessaire et si le cal est suffisant, idéalement entre le 6e et le 12e mois.

IndicationsLes enfants consolident globalement bien car leur périoste est très actif et il existe l'effet de remodelage (évoqué dans le paragraphe : « Quelles déformations peut-on tolérer ? ») ; il faut donc rester le moins agres-sif possible, le traitement orthopédique est donc en général l'option prioritaire, la chirurgie s'appliquant aux contre-indications de celui-ci.

Le choix est donc en première intention entre traite-ment orthopédique et traitement chirurgical, et la clas-sification proposée en deux grandes catégories doit servir de base pour poser l'indication.

Les fractures non déplacées ou déplacées réductibles et stablesDans ces cas, le traitement orthopédique reste bien sûr le choix préférentiel, les contre-indications étant plus ou moins formelles :• une ouverture cutanée Cauchoix 1 ou 2 n'est pas une contre-indication, il faudra bien sûr non seule-ment parer et laver mais également fenêtrer le plâtre pour surveiller la plaie ; • une ouverture cutanée Cauchoix 3 ou un mécanisme d'écrasement nous paraissent en revanche être des contre-indications au plâtre [4] car la surveillance ne sera pas optimale ;

Figure 16.9 Exemple d'ostéosynthèse par vis seules sur fracture spiroïde.

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• les enfants très corpulents seront difficiles à plâtrer correctement et nécessiteront souvent une stabilisation par matériel ; • enfin, on peut laisser le choix à l'enfant (et à sa famille), si celui-ci ne souhaite pas être immobilisé 3 mois, de recourir à une ostéosynthèse [12, 13, 15, 22, 23] (enfant sportif, période estivale…), en expli-quant bien les avantages et inconvénients de chaque méthode. Cette ostéosynthèse de confort sera bien sûr discutée honnêtement, pour ne pas tomber dans un interventionnisme excessif.

Les fractures déplacées instables, irréductibles, multi-fragmentairesDans ces cas, une ostéosynthèse semble licite.

L'ECMES parait être le meilleur choix tant qu'il est réalisable [11–16, 21, 23]. Le poids et l'âge ne sont pas des limites [14, 24]. L'ouverture cutanée ne contre-indique pas non plus la technique [23, 25]. Il faut se méfier de l'association d'un poids élevé avec une fracture instable de localisation proximale ou distale.

La plaque vissée est intéressante dans les localisa-tions proximales ou distales, ou s'il existe des refends métaphysaires ou même articulaires. La technique per-cutanée semblant séduisante si possible [19].

Chez l'adolescent en fin de croissance, le clou rigide centro-médullaire est une bonne alternative [18].

Le fixateur externe peut en théorie répondre à presque toutes les situations, il est d'un grand secours dans certaines fractures complexes [20]. Mais son taux global de complication reste supérieur aux ECMES et au clou rigide [21]. Il se discute face à une plaque ver-rouillée s'il permet d'éviter d'aborder le foyer de frac-ture. Il reste cependant le plus utilisé dans les fractures avec ouverture cutanée Cauchoix 3 [26].

Cas particuliersUne immobilisation cruro-pédieuse en résine pendant un mois suffit en général pour traiter les fractures en cheveu.

Les fractures de fatigue répondent bien au repos simple, mais une botte de marche pendant un mois est également une bonne solution.

Chez les patients atteints de fragilité osseuse consti-tutionnelle, il faut impérativement garder l'axe de la jambe. Un traitement orthopédique est possible, mais l'immobilisation doit rester légère et la reprise d'appui rapide. L'ECMES est une excellente indication, en uti-lisant un montage coulissant, l'autre option étant un clou centro-médullaire téléscopique.

Dans les cas de fracture sur lésion osseuse, il est pré-férable de plâtrer le patient, ce qui permettra de réa-liser un bilan d'extension et une biopsie si nécessaire. Par contre, l'ECMES peut être très utile pour stabiliser des lésions osseuses bénignes.

L'ostéosynthèse est préconisée dans les polytrauma-tismes pour faciliter le nursing.

Le genou flottant reste rare, mais nécessite une ostéosynthèse et, pour nous, le plus logique est de commencer par le fémur en utilisant une traction trans-osseuse supra condylienne (attention à la plaque de croissance), puis de continuer en stabilisant le tibia.

En cas de pseudarthrose congénitale le traitement est chirurgical et la consolidation est en général difficile à obtenir.

Complications et séquellesToutes les techniques peuvent exposer à des complica-tions. Pour les ostéosynthèses, l'ECMES semble provo-quer le moins de complications [11, 14, 21, 27], alors que le fixateur externe est le plus gros pourvoyeur [21, 27].

Complications immédiatesOuverture cutanéeLe tibia étant sous-cutané, elle n'est pas rare. Elle impose un parage et un nettoyage, avec une prise en charge urgente. Une antibiothérapie préventive est démarrée aux urgences pour 48 h.

InfectionSur une fracture fermée, elle reste rare. Un simple sepsis local, sous-cutané, peut survenir sur les points d'entrée des broches en cas d'ECMES ou d'une fiche de fixa-teur externe, un parage local est en général suffisant, associé selon le cas à une antibiothérapie. Il peut être nécessaire de changer une fiche ou une broche infectée d'un fixateur externe.

En cas d'infection du foyer de fracture, il faudra alors faire des prélèvements, parer et nettoyer abondement, retirer le matériel en place, qui sera remplacé le plus souvent par un fixateur externe (ou éventuellement un plâtre) et traiter le patient par bi-antibiothérapie intraveineuse.

Complications vasculairesS'il existe une ischémie, la priorité est de revasculariser le membre au plus vite, donc de réduire et stabiliser la fracture au plus vite sans chercher la perfection. Il s'agit le plus souvent d'une fracture métaphysaire proximale.

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Syndrome de logeIl faut toujours y penser car il n'est pas toujours aisé à diagnostiquer chez l'enfant, d'autant qu'il peut survenir dans les 72 premières heures. Le risque est plus important chez les adolescents, en cas de traumatisme à haute éner-gie, d'écrasement, de réduction difficile, de plâtre [28].

Il commence en général par des troubles de la sen-sibilité dans le territoire sensitif de la loge concernée (fibulaire profond pour la loge antérieure, fibulaire superficiel pour la loge latérale, saphène externe pour la loge postérieure superficielle et tibial postérieur pour la loge postérieure profonde).

Mais le maître symptôme reste la douleur, qui est en théorie rebelle aux antalgiques et qui est exacerbée par la mise en tension de la loge.

Il est possible de mesurer la pression des loges (qui doit être inférieure à 30 mm Hg), mais en cas de doute, il ne faudra pas hésiter à faire une apo-névrotomie décompressive en urgence. Celle-ci doit théorique ment concerner les 4 loges, mais dans 90 % des cas, c'est la loge antéro-externe qui est concernée. Se pose alors la question d'ouvrir les autres loges. Nous laissons la peau ouverte avec des lacs élastiques passés sous des agrafes qui permettent en général de fermer progressivement, sans recourir à une greffe de peau. La disparition des pouls est un signe beaucoup trop tardif, il signe un important retard diagnostique.

Complications secondairesDéplacements secondairesIl est surtout l'apanage du traitement orthopédique. S'il n'est pas tolérable, une nouvelle réduction sous anesthé-sie générale ou une gypsotomie seront proposés. Il est également possible dans les ecmes et signe en général une erreur technique, l'ajout d'un plâtre correcteur peut être une solution, sinon il faudra modifier l'ostéosynthèse.

Retards de consolidationIl est surtout dû aux fractures ouvertes ou secondaires à des traumatismes à haute énergie. Il faut savoir rester patient chez l'enfant, ce qui pose peu de problème si le matériel en place est suffisamment stable pour per-mettre l'appui.

Un fixateur externe peut être remplacé par une autre technique s'il est mal supporté.

Conflit du matériel d'ostéosynthèse/peauIl n'est pas rare avec les points d'entrée des ECMES. Il faut être très vigilant lors de la recoupe des broches. Si la fracture est solide, on pourra retirer le matériel, sinon il faudra recouper les broches.

Complications tardivesPseudarthroseRare chez l'enfant, elle fait souvent suite à une fracture compliquée (ouverte, multifocale, comminutive…).

La mise en compression du foyer de fracture par un fixateur externe ou un alésage du fût avec ostéosynthèse par clou rigide (si l'âge le permet) sont le plus souvent suffisants. Il faudra absolument associer une section de la fibula (il est même conseillé d'enlever 1 centimètre).

Les indications de résection du foyer de pseudar-throse avec greffe osseuse et nouvelle ostéosynthèse sont plus rares.

Il est important de toujours s'assurer qu'il ne s'agit pas d'une pseudarthrose septique qui nécessiterait un traitement antibiotique adapté en plus.

Cal vicieuxLes possibilités de remodelage ont déjà été évoquées dans le paragraphe « Indications ».

Un cal vicieux trop important nécessitera probable-ment une ostéotomie de correction ultérieure ou une épiphysiodèse asymétrique, si l'âge et la déformation le permettent.

Inégalité de longueurElles sont en général inférieures à 2 cm, dues à l'hyper croissance post-fracturaire (allongement vicariant), ou plus généralement à une impaction des fragments (frac-tures spiroïdes et comminutives surtout). Elles nécessitent rarement une épiphysiodèse ou un allongement à distance.

Synostose tibio-fibulaireElles peuvent éventuellement désaxer progressivement la jambe en valgus, ce qui peut faire discuter une résec-tion de la synostose.

Fracture itérativeIl existe un risque après l'ablation du matériel, sur-tout avec les fixateurs externes et les plaques vissées, à cause du stress shielding qu'ils induisent. Il est donc très important de s'assurer que le cal est suffisant avant le retrait et de bien expliquer à la famille la nécessité d'une reprise d'appui progressive (si possible avec l'absence de course et de saut dans les 6 semaines qui suivent). Il est peut être intéressant de relayer par une botte de marche pendant 1 mois. Il est préférable d'éviter tout choc tant que le canal médullaire n'est pas reperméabilisé. En théorie, l'utilisation du matériel centromédullaire prévient ce type de complication.

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ConclusionLes fractures de jambes restent une pathologie cou-rante chez l'enfant.

Le plus souvent, elles sont stables ou aisément réduc-tibles, et le traitement orthopédique sera efficace. Ce dernier reste une technique méticuleuse, qui nécessite un apprentissage et une surveillance étroite. Mais sa durée peut facilement dépasser trois mois, et il paraît souhaitable de proposer les options alternatives (ECMES surtout) au patient et à sa famille lors du choix thérapeutique car certains enfants préféreront l'ostéosynthèse pour éviter l'immobilisation.

Les fractures instables ou compliquées nécessiteront une stabilisation par matériel. L'ECMES semble avoir le meilleur rapport bénéfice/risque. Dans les cas où il n'est pas adapté, les autres techniques ont tout leur intérêt.

La surveillance dans les premiers jours est essen-tielle, quelle que soit la méthode utilisée pour dépister des complications certes rares, mais aux conséquences invalidantes.

Déclaration d'intérêtsLes auteurs ne déclarent aucun lien d'intérêt en rela-tion avec la conférence.

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