Dr Ben AyedService d’orthopédie Hôpital de Gabés

• Fractures extra-articulaires intéressant les 2 os de la jambe,

• Fréquentes surtout entre 18-40 ans

• En rapport avec l’ Augmentation des AVP

• Souvent dans le Cadre d’unpolytraumatisme

• Graves :– Complications multiples

– Séquelles invalidantes

• Ouverture cutanée :élément capital

–Conditionne le traitement immédiat

– le pronostic en dépend

• Les complications les + redoutables :

–Le syndrome de loges

–L’infection

DIRECT INDIRECT

La fracture se produit au niveau de l’impact

• Choc violent: /exemple, le pare choc d’une voiture heurtant un piéton ou un motocycliste

• Ecrasement: par la roue d’une voiture ou par une masse pesante

• La fracture se produit à distance de l’impact

• Torsion brusque, cheville bloquée

Fr Spiroide

• Flexion: pied immobilisé et corps du sujet projeté en avant, arrière ou latéralement

Trait oblique

1-LESIONS OSSEUSES

A- Trait de fracture

B- Siège de la fracture

C- Déplacement fracturaire

2-LESIONS DES PARTIES MOLLES

A- Lésions cutanées

B- Lésions musculo-périostées

C- Lésions artérielles

D- Lésions nerveuses

III- ANATOMIE PATHOLOGIQUE

1-LESIONS CUTANEES

FRACTURE OUVERTE :

fracture dont le foyer communique avec l’extérieur par

une plaie

• Risque infectieux +++• Retard de consolidation

• PseudarthroseFréquentes : la face interne de la jambe est

située immédiatement sous la peau

Fractures ouvertes de dedans en dehors

• La peau est embrochée par un fragment osseux

• Traumatisme indirect, trait simple

• Plaie peu souillée

• Risque infectieux faible

Fractures ouvertes de dehors en dedans

Choc direct / projectile / écrasement

Plaie large et souillée

Apport de germes de l’extérieur vers le foyer de fracture

Risque infectieux majeur

Classification de Cauchoix-DuparcType I

• plaie punctiforme ou linéaire simple, sans contusion, ni decollement.

• Suture facile et sans tension après parage

Classification de Cauchoix-DuparcType II

• Plaie punctiforme ou linéaire à berges contuses ou écchymotiques, Plaies multiples délimitant des lambeaux de vitalité douteuse, plaie avec décollement

• Plaie suturée sous tension

• Risque de nécrose secondaire en regard du foyer

Classification de Cauchoix-

Duparc Type III

• Perte de substance cutanée pré tibiale non suturable en regard ou à proximité du foyer de fracture

• Modérées: contusion musculaire

• Sévères: broiement, dilacération

• Ischémie osseuse

• Ischémie cutanée

• Rares mais graves

– Simple compression :dans les fractures à grand déplacement la réduction fait disparaître la symptomatologie

– Lésion intimale avec hématome

– Dilacération avec hémorragie de la paroi

– rupture

• Diagnostic

– Refroidissement du pied

– Abolition du pouls sous jacent

• Doppler artériel

• Angioscanner

• Rares mais graves

• Par

– Compression

– Contusion

– Étirement

– Rupture

• Nerf tibial postérieur

sciatique poplité externe+++

• Le mécanisme du traumatisme, direct ou indirect, La cinétique du traumatisme ;

• Insiste sur la notion de traumatisme appuyé;

• La topographie des douleurs ;

• Les antécédents médicaux et chirurgicaux du patient et les traitements en cours ;

• L'heure du dernier repas.

• INSPECTION : Elle suffit souvent pour affirmer:

– le siège de la fracture ;

– le type de l’ouverture cutanée ( C de cauchoix)

– l'importance de la déformation

• PALPATION:Après alignement global du membre par traction douce

– Pouls périphériques

– Sensibilité et motricité des orteils et de la cheville

– Tension des loges musculaires antéro-externe et postérieures

• RECHERCHE DES LÉSIONSASSOCIÉES

– Traumatisme crânien, thoracique ou abdominal

– Traumatisme du rachis

– Fracture du fémur homolatéral

– Fracture de la jambe controlatérale

– Fracture du bassin

– Etat de choc

• Indispensable :– Confirme le diagnostic de fracture

– Précise le type du trait, son siège et le déplacement

– Face et profil en entier prenant genou et cheville

– Bonne qualité

Rechercher des complications immédiates

• Peau et parties molles

• Vasculaires

• Nerveuses

1- Complications Immédiates

a- Peau et parties molles

• Apprécier l’importance de la souillure de laplaie

Rechercher des phlyctènes

Rechercher des plages de contusion ou de décollement cutané

1- Complications Immédiatesb- Vasculaires

Dépister les signes d’ischémie

–Douleur

–Pâleur ou froideur

–Paresthésie ou anesthésie pied

–Absence des pouls distaux

Doppler artériel ou

Angio-scan du MI

1- Complications Immédiatesc- Nerveuses

• Demander au patient de mobiliser les orteils

• Apprécier la sensibilité du piedSi fracture de la tête ou du col du péroné

Chercher une atteinte du SPE

(Flexion dorsale des orteils et du pied, sensibilité de la face dorsale du pied)

2- Complications Secondairesa- Thrombo-emboliques (phlébite, embolie

pulmonaire)

• Fréquentes

• Expose au risque d’embolie pulmonaire

• Prévention systématique par

HBPM

b- EMBOLIE GRAISSEUSE

2- Complications Secondairesc- Syndrome de loges

• Augmentation de pression dans les loges inextensibles de la jambe

• Causes: œdème, hématome,

contusion musculaire importante

2- Complications Secondairesc- Syndrome de loges

• Signes:

– Anesthésie ou hypoesthésie du pied,

– douleur de la jambe à type de tension, mollet tendu

– paralysie, parésie.

– Pouls présent,

– membre chaud

VII- EVOLUTION2- Complications Secondaires

c- Syndrome de loges

• Y penser même après fracture ouverte!

• CAT (URGENCE!!): enlever plâtre ou pansement compressif,

Aponévrotomies

URGENCE

2- Complications Secondairesd- Cutanées

Risque de mettre l’os à nu

Dues à l’importance du traumatisme initial (contusion, décollement) ou à une chirurgie agressive

2- Complications Secondairese - Infection

• Problème le plus grave en cas de fracture ouverte +++

• Etat local: inflammation, suppuration, nécrose

• Etat général: fièvre ou état subfébrile

2- Complications Secondairese - Déplacement secondaire

• Apanage des fractures instables

(oblique longue, bifocale, comminutive)

3- Complications Tardivesa- Retard deConsolidation

Entre 3 et 6 mois

retard de consolidation

> 6 mois

Pseudarthrose(s’accompagne de signes RX)

Peut consolider sans changement du moyen

thérapeutique

Pas de consolidation sans changement du moyen

thérapeutique

3- Complications Tardivesb- Pseudarthrose

• Absence définitive de consolidation osseuse aboutissant classiquement à la création d’une neo-articulation

• Favorisée par une mauvaise immobilisation du foyer, ou par une dévascularisation du foyer de fracture

3- Complications Tardivesb- Pseudarthrose

• Clinique: persistance des douleurs et d’une mobilité

• RX: persistance du trait de fracture

• 2 types:

hypertrophique (en patte d’éléphant)

atrophique (en sablier)

3- Complications Tardivesc- Cal Vicieux

• Consolidation en mauvaise position

• Conséquence d’une réduction insuffisante ou d’un déplacement secondaire négligé.

3- Complications Tardivesd- Infection

• Infection osseuse chronique évoluant au niveau d’un foyer de fracture consolidé

• Fistules (écoulement purulent)

• Traitement: chirurgical (excision de l’os infecté et greffe osseuse)

Infection de l’os consolidé : ostéite Infection de l’os non solide : pseudarthrose septique

3- Complications Tardivese- Raideur Articulaire

• Prévention par

– mobilisation précoce

– rééducation

VIII- TRAITEMENTdes Fractures Ouvertes

• OBJECTIFS:

1. Stabiliser le foyer de fracture

2. Traiter les lésions cutanées

3. Lutter contre l’infection : parage –ATB

4. Prévention ant-titanique

5. Prévention anti-thromboembolique

URGENCE MEDICO CHIRURGICALE

VIII- TRAITEMENT2- Fractures Ouvertes

Prise en charge auxurgences

• Pansement stérile

• alignement de la jambe par une Attelle CP

• Bilan RX de qualité (hors attelle)

• ANTIBIOTIQUES IV anti staph et anti anaèrobies, forte dose, prolongée

• SAT +/- Vaccin antitétanique

• Laisser à jeun

VIII- TRAITEMENT2- Fractures Ouvertes

Prise en charge au bloc opératoire

• Délai < 6h +++

• PARAGE DE LA PLAIE

• STABILISER LA FRACTURE

• Geste de couverture cutanée

VIII- TRAITEMENT2- Fractures Ouvertes

PARAGE• Excision de tout les tissus nécrosés

ou susceptibles de l’être (peau,

muscle, périoste, tendons, débris

osseux)

• Lavage abondant

VIII- TRAITEMENT2- Fractures Ouvertes

STABILISATION DE LAFRACTURE

ECM si Cauchoix I

• FIXATEUR EXTERNE si CAUCHOIX II et III

• Ouverture cutanée : conditionne le

pronostic

• Syndrome des loges – infection : les

complications les plus redoutables

• Le traitement adapté selon le type de l’ouverture

• De l’ECM jusqu’à la fixation externe avec couverture par lambeau

• Risque d’amputation