Les fractures de cheville chez l’enfant et l’adulte.

-Plan-

1. Anatomie et Physiologie

2. Fractures de l’enfant

3. Fractures de l’adulte

I-Anatomie et Physiologie1) Généralités

• Articulation de la cheville = articulation tibio-tarsienne

• Articulation très serrée, très emboitée, qui subit d’importantes contraintes en tant qu’articulation distale du membre inférieur

• Articulation la plus importante du complexe articulaire de l’arrière pied = articulation tibio-tarsienne + 2 articulations sous talienne + articulation médiotarsienne de Chopart (talo-naviculaire et calcanéo-cuboïdienne)

• L’articulation tibio-tarsienne a un seul degré de liberté dans le plan sagittal, le complexe articulaire, aidé de la rotation axiale du genou, a trois degrés de liberté

2) AnatomieSurfaces articulaires tibio tarsiennes

• Poulie astragalienne:

ü Face supérieure du talus: - surface convexe d’avant en arrière

- surface plus large en avant qu’en arrière

- une gorge et deux versants formant une trochlée

- articulée avec la face inférieure du pilon tibial,

ü Joue interne (plane): articulée avec la malléole interne

ü Joue externe (oblique en avant et en dehors): articulée avec la malléole fibulaire

• Les malléoles:

ü Sont opposées point par point, l’externe étant plus volumineuse, plus basse et plus postérieure que l’interne

ü Une 3ème malléole postérieure existe: la marge postérieure de la surface tibiale qui est plus basse que l’antérieure.

Surfaces articulaires tibio-fibulaires• Surfaces mécaniquement liées à l’articulation tibio-tarsienne

• Supérieure: arthrodie

• Inférieure: - syndesmose(pas de surface cartilagineuse)

- un ligament tibio-fibulaire antérieur

- un ligament tibio-fibulaire postérieur plus épais et plus large

- leurs bords inférieurs empiètent sur la poulie astragalienne

- normalement, sur une radio, l’ombre de la fibula empiète plus sur le tubercule tibial antérieure (8mm) qu’elle n’est éloignée du tubercule tibial postérieur(2mm), si ce n’est pas le cas, il existe un diastasis tibio-fibulaire

• Membrane interosseuse

Les ligaments tibio-tarsiaux

• Ligament latéral externe: 3 faisceaux antérieur, moyen et postérieur

• Ligament latéral interne:

ü un plan profond avec faisceaux antérieur et postérieur

ü Un plan superficiel qui recouvre le plan profond

• Ligaments antérieur et postérieur qui sont des renforcements de la capsule articulaire

3) Fonction de l’articulation

• Articulation à un seul degré de liberté dans le plan saggital qui permet les mouvements de flexion/extension

ü Flexion=flexion dorsale=dorsiflexion=20-30°

ü Extension=flexion plantaire=30-50°

ü Amplitude globale=70-80°

ü Quelques degrés d’amplitude sont donnés par les articulations du tarse lors des flexion et extension extrêmes

• Limitation de la flexion/extension par des facteurs osseux(marges ant et post de la surface tibiale), capsulo-ligamentaires et musculaires(triceps en flexion, fléchisseurs en extension)

• Stabilité antéro-postérieure assurée par ligaments latéraux, muscles, marges ant et postérieures tibiales

• Stabilité transversale grâce à l’encastrement étroit ténon(talus)/mortaise(tibiale), la pince bi-malléolaire qui contient latéralement l’astragale, ce qui nécessite l’intégrité des malléoles, des ligaments tibio-fibulaires inférieurs et des ligaments latéraux.

3) Fonction de l’articulation (suite)

II-Fractures de l’enfant1) Généralités

• Les principes biomécaniques de ces fractures sont liés à la présence des cartilages de croissance

• Le cartilage de croissance tibial distal est présent jusqu’à 15-16ans chez la fille et 17-18ans chez le garçon, et est responsable de 45% de la croissance du tibia

• Les cartilages de croissance sont des zones de faiblesse; les ligaments, eux, sont peu atteints contrairement aux cas des traumatismes chez l’adulte

• La fracture de cheville est fréquente chez l’enfant, elle concerne les garçons dans 70% des cas

• Le mécanisme est le plus souvent indirect

2) ClassificationSalter 1 de la fibula

•

• Trait de fracture passant par le cartilage de croissance

• Le type 1 concerne essentiellement le cartilage de croissance fibulaire distal

• Mécanisme: traumatisme en varus forcé, il n’y a pas de distension ligamentaire mais un décollement épiphysaire au niveau de la fibula, le plus souvent sans déplacement

• Clinique évocatrice: douleur élective à la palpation de la plaque de croissance fibulaire distale et œdème

Ouverture du cartilage de croissance distal de la fibula type Salter 1, sans lésion de la plaque de croissance.

Salter 2

• Touche principalement le tibia:

• Le trait de fracture passe par le cartilage de croissance et se termine dans la métaphyse, la zone germinative sur le versant épiphysaire n’est pas touchée

Le pronostic de ces fractures est bon tant qu’il n’y a pas mécanisme à haute énergie et pas de compression du cartilage de croissance

• Le traitement nécessite de réduire parfaitement en évitant de léser le cartilage de croissance avec une ostéosynthèse innapropriée

Fracture Salter 2 de l'extrémité distale du tibia associée à une fracture en bois vert diaphysaire de la fibula

Salter 3 et Fracture de Tillaux

• Le trait de fracture passe par le cartilage de croissance pour se terminer via l’épiphyse dans l’articulation, c’est donc une fracture articulaire lésant la zone germinative

• Le pronostic est plus sombre, une épiphysiodèse et une arthrose à long terme sont possibles

• La fracture de Tillaux est une Salter 3 fréquente chez l’adolescent, chez qui la partie externe du cartilage de croissance n’a pas encore fusionné

• Le mécanisme de cette fracture est un traumatisme en rotation externe, avec un fragment antéro-externe de l’épiphyse tibiale détaché du fait de l’insertion du ligament tibio-fibulaire antérieur

• Le traitement est chirurgical dès que l’écart inter-fragmentaire est supérieur à 1mm

Fracture de Tillaux (salter 3), déplacement antéro-externe du fragment antéro-externe de l'épiphyse tibiale

Salter 4 et Fracture de Mac Farland

• Le trait de fracture de la métaphyse tibiale distale se poursuit dans le cartilage de croissance pour se terminer dans l’épiphyse. Fracture articulaire atteignant la zone germinative.

• Risque d'épiphysiodèse et d'arthrose

• La fracture de Mac Farland est l’exemple type de la fracture Salter 4 sur la malléole interne

• Son mécanisme est l’adduction ou le cisaillement

• Il faut également rechercher systématiquement une fracture du dôme astragalien associée

• Un traitement chirurgical s’impose si l’écart inter-fragmentaire est supérieur à 2mm

Fracture de Mac Farland, type Salter 4,

Salter 5

• Traumatisme à type de compression au niveau de la plaque de croissance nocif pour la zone germinative

• Peut être théoriquement associée à tous les autres types de fracture

• Le diagnostic est souvent rétrospectif après observation d’une épiphysiodèse et de ses conséquences au cours du suivi d’une fracture de cheville

Salter 2 et 5 au niveau du cartilage de croissance tibial distal

Fractures triplanes

• Fracture particulière de l’adolescent: trait de fracture passant dans les trois plans de l’espace:

● Dans un plan frontal au niveau métaphysaire ou métaphyso-épiphysaire postérieur(trait à type de Salter 2 ou 4)

● Dans un plan horizontal dans le cartilage de croissance distal: il y a décollement de la plaque de croissance

● Dans un plan sagittal dans l’épiphyse(souvent équivalent Salter 3)

•

3) Prise en charge

• Le traitement est orthopédique, réduction si nécessaire et contention par plâtre, pour les fractures:

● Extra articulaires de cheville = Salter 1, Salter 2, Motte de beurre, Gillepsie

● Intra articulaires non déplacées Salter 3 ou 4

• Le traitement est chirurgical, réduction et ostéosynthèse, pour les fractures:

● Intra articulaires déplacées Salter 3 ou 4● Bimalléolaires● Triplanes

4) SéquellesEpiphysiodèse• Fermeture prématurée de tout ou d’une partie du cartilage de croissance

distal

• Provoque une inégalité de longueur si elle est totale, une désaxation si elle est partielle

• Son risque est largement augmenté quand il y a atteinte de la zone germinative

• Le traitement dépend de la taille du pont d’épiphysiodèse par rapport à la surface du cartilage de croissance et du temps de croissance restant: évolaution postive spontanée, désépiphysiodèse avec ou sans distraction…

4) Séquelles

Arthrose tibio-talienne précoce

• Peut être due à un défaut de réduction d’une fracture articulaire

Cal vicieux

• Le cal vicieux en rotation est le seul qui ne peut pas espérer de correction par la croissance restante de la cheville.

III-Fractures de l’adulte1)Généralités

• La fracture de cheville la plus fréquente chez l’adulte est la fracture bimalléolaire

• Le mécanisme le plus fréquent de la fracture de cheville chez l’adulte est indirect, c’est un mécanisme en valgus

• Il existe des fractures bimalléolaires par adduction elles sont rares, le plus souvent la supination provoque une rupture du LLE

2)Fractures en adduction

● Trait externe horizontal

● Trait interne oblique

3)Fractures en valgusFractures sus-ligamentaires

• Clinique évocatrice (en particulier pour les fractures sus-ligamentaires hautes): élargissement du cou-de-pied, déformation en coup de hache latéral, saillie de la malléole médiale sous la peau, raccourcissement du dos du pied, saillie antérieur du pilon tibial

• Trait de fracture fibulaire au dessus des ligaments tibio-fibulaires distaux, le déplacement raccourcit fréquemment la malléole latérale.

• Le trait sur la malléole médiale est bas situé, plus ou moins transversal avec butoir médial(empêchant l’hyper-réduction), parfois remplacé par un arrachement interne du LLI(équivalent bimalléolaire)

• Il existe parfois un 3ème fragment marginal postérieur qui augmente l’instabilité de la fracture car autorise la subluxation postérieure du talus

• Il existe une rupture des ligaments tibio-fibulaires distaux et/ou de la membrane inter-osseuse provoquant ainsi un diastasis vrai tibio-fibulaire.

• Une forme particulière de ces fractures est la fracture de Maisonneuve = lésion malléolaire interne + fracture du col de la fibula souvent spiroïde + lésion étendue de la membrane interosseuse

• Il est important de vérifier l’intégrité du nerf fibulaire commun dans les fractures de Maisonneuve

Fractures sus-ligamentaires

Fractures intra-ligamentaires

• Le trait de fracture fibulaire est oblique ou spiroïde, entre les deux ligaments tibio-fibulaires

• Le trait sur la malléole médiale est similaire à celui des fractures sus-ligamentaires

• Il peut également exister un 3ème fragment marginal postérieur augmentant l’instabilité

• Les ligaments tibio-fibulaires distaux et la membrane interosseuse ne sont pas rompus, il existe un diastasis intra fibulaire(ou intra ligamentaire)

Fractures intra-ligamentaires

Fractures sous-ligamentaires

• Le trait de fracture fibulaire est sous-ligamentaire, plus ou moins horizontal

• Le trait sur la malléole interne est oblique vers haut et le dedans, débutant à l’angle de la mortaise, sans butoir pour guider la réduction, c’est une fracture instable (ttt chirurgical)

• Les ligaments tibio-fibulaires et la membrane inter-osseuse sont intactes, il n’y a pas de diastasis tibio-fibulaire

• Il faut toujours rechercher dans ces fractures une impaction de la partie médiale du pilon tibial associée

Fractures sous-ligamentaires

3) Traitement

• En cas de luxation, une réduction doit être réalisée en urgence suivie d’une immobilisation par attelle jusqu’à l’indication définitive.

• Orthopédique: pour les fractures non déplacées ou stables après réduction(inter-ligamentaires)

ü Réduction par manœuvres externes sous anesthésie avec contrôle par amplificateur, le but étant d’obtenir un centrage du talus dans la mortaise de face comme de profil.

ü Contention par plâtre

ü Pas d’appui pendant 60jours

ü Puis résine de marche jusque 90jours

ü Puis appui libre

• Chirurgical: obligatoire pour les sous-ligamentaires, pour les fractures déplacées et instables après réduction

ü Réduction par manœuvres externes sous anesthésie avec contrôle par amplificateur, le but étant d’obtenir un centrage du talus dans la mortaise de face comme de profil et une réduction parfaite des malléoles

ü Ostéosynthèse par vis, vis/plaque, hauban

ü Botte plâtrée post-opératoire, 6 semaines sans appui

ü Puis botte de marche pendant 3 semaines

• Rééducation:

ü Mobilisation des orteils

ü Entretien isométrique de la musculature

ü Après sevrage du plâtre: récupération de la mobilité, travail musculaire, proprioception

ü Physiothérapie et lutte contre les troubles trophiques

4) Complications

• Secondaires: déplacement sous plâtre, lésions cutanées secondaires, accidents thrombo-emboliques, ostéoarthrite de cheville

• Tardives: cals vicieux, pseudarthrose(rare), troubles trophiques, arthrose post-traumatique