Les ulcères de jambe

Les ulcères de jambe

AF le 11 / 02 /2011


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1, définition

L’ulcère est une plaie chronique avec perte de substance cutanée pouvant atteindre les tendons, voire l’os sans tendance spontanée à la cicatrisation.

Il siège habituellement au tiers distal de la jambe et son étendue et variable.

L’ulcère de jambe a dans la plupart du temps une origine vasculaire sous jacente : Veineuse et / ou artérielle.

Il est la conséquence d’une destruction des tissus soit par:

-Une mauvaise évacuation de toxines par le système veineux ou lymphatique, provoquant la destruction des cellules ( cas de l’ulcère d’origine veineux).

- Un manque d’apport d’éléments nécessaires à la nutrition des tissus, principalement l’oxygène, entraînant une hypoxie tissulaire ( cas de l’ulcère d’origine artérielle).


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1.1 Trois types d’ulcères de jambe

- Les ulcères veineux.

Ils représentent environ 70 % des ulcères dont la cause est le système veineux seul, soit par insuffisance veineuse superficielle, soit par séquelle de thrombose veineuse.

- Les ulcères artériels

Ils représentent 6 à 10 % des ulcères dont la cause est le système artériel seul, soit par artérite soit par embolies.

- Les ulcères « mixte » veineux ou artériels

Ils représentent 15 à 20 des ulcères. Leur cause est à la fois veineuse et artérielle. Ils sont appelés mixte veineux si la cause prédominante est veineuse et mixte artériel si la cause prédominante est artérielle.


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1.2 Fréquence des ulcères de jambe

L’ulcère de jambe touche environ 1 % de la population générale soit, en France, environ 600 000 personnes.

Pathologie fréquente, invalidante, à l’origine de nombreuses hospitalisations.


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2, L’examen clinique

Un patient présentant un ulcères de jambe nécessite un examen clinique complet. Il est important de vérifier les points suivants:

2.1 Examen de l’ulcère

Nombre

Ancienneté

Taille

Localisation

Uni ou bilatéral

Profondeur

Forme

Bords

Fond


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2.2 Examen de la peau péri-ulcéreuse

Œdème

Dermite ocre

Eczéma

Atrophie blanche

Cyanose

Dépilation…

2.3 Examen somatique général du patient

État général

État nutritionnel

Exercice physique

Grâce a cet examen complet, une orientation étiologique indispensable à la prise en charge est mise en avant. Cependant, il est nécessaire de confirmer l’étiologie par la réalisation d’un bilan complémentaire.


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3, Bilan complémentaire

3.1 L’écho-doppler artério-veineux.

Cet examen permet de:

- Confirmer l’origine de l’ulcère

- Préciser son mécanisme.

- Préciser sa localisation et son niveau anatomique.


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3.2 L’index de pression systolique (IPS)

Cet examen est recommandé chez tous les patients présentant un ulcère de jambe (HAS).

Cette mesure clinique permet de:

- Rechercher une AOMI ( Artériopathie oblitérante des membres inférieurs) associée.

- Adapter la compression.


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Réalisation de l’examen

L’index de pression systolique est le rapport entre la pression systolique mesurée au niveau de la cheville et la pression artérielle mesurée au niveau du bras.

La mesure de la pression à la cheville est réalisée en position couchée, le brassard est gonflé au dessus de la malléole et la pression systolique est déterminée, en recherchant avec un doppler le flux tibial postérieur ou pédieux pendant que l’on dégonfle le brassard, le résultat est rapporté à la pression humérale.

C’est un examen non douloureux et qui ne présente aucun risque.


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3.3 Mesure de la pression transcutanée en oxygène (TcPO2)

Cet examen permet d’évaluer l’ischémie chronique en mesurant la pression de l’oxygène diffusée à travers la peau. Il permet de quantifier le manque d’oxygénation de la peau, qui annonce l’apparition de complications : Dermite et ulcère.

Elle est mesurée grâce à l’utilisation d’une électrode polarographique, associée à un système de réchauffement de la peau entre 43 et 45° C.

L’examen est réalisé au repos, le patient est en décubitus dorsal, le capteur est posé sur l’avant pied.

La mesure peut être réalisée jambes pendantes (mesure lors du changement de position).

Test à l’oxygène (10 l au masque) mesure du gain


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TcPO2 > 35 mm Hg

Entre 35 et 10 mm Hg

< 10 mm Hg

Interprétation Absence

D’hypoxie

De repos

Hypoxie

continue

Hypoxie

chronique

Résultats de la TcPO2


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Ulcère veineux Ulcère artériel

Signes cliniques locaux0.9 <IPS < 1.3 IPS < 0.5

Tiers inf. de la cheville

Autour ou au dessus.

Au niveau des orteils,

du coup de pied, points d’appui.

Superficiel Profond

Souvent unique Unique ou multiple

Très exsudatif Peu exsudatif

Pas ou peu douloureux Douleur intense

Bords découpés en pente douce

Souvent de grande taille

4, Descriptif des signes cliniques: Ulcère veineux et artériel


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Signes cliniques locorégionaux

Oedème Peau péri-ulcéreuse lisse

Eczéma Cyanose

Atrophie Blanche Froideur du membre

Dermite ocre Dépilation

Guêtre scléreuse Claudication


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Traitement de l’étiologie

Compression multicouche type

profore

Pas de compression

Sclérothérapie Anti - agrégants plaquettaires,

vasodilatateurs, AVK

Chirurgie: Stripping Angioplastie, pontage…

Veinotoniques… Athérosclérose

5, Prise en charge de l’ulcère veineux et artériel


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Traitement local

Réalisation d’un pansementLa plaie présente une

nécrose ou de la fibrine:

Détersion par intrasite gel

La phase détersion doit être très douce car la plaie est

très douloureuse

La plaie est mal odorante:

Charbon ou Charbon + ag

Idem

La plaie bourgeonne :

Pansement gras (gelonet)

Hydrocellulaire (Allevin)

Biafine.

Idem,

attention de ne pas abîmer voire détruire les bourgeons en passant les compresses.


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Traitement complémentaire

Antalgiques suivant la douleur (méopa…)Vaccination anti-tétanique

Prise en charge nutritionnelle (hyperprotéinée…)

Prise en charge de la mobilité : Kiné, DSI…

Hygiène de vie: DSI…

Correction des facteurs de risque: prévention du surpoids, lutte contre la sédentarisation,traitement des varices, hygiène cutanée parfaite, limitation des traumatismes,

maintien d’une contention veineuse diurne (bas, bande), maintien d’une activité physique (marche)…


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Ulcère MIXTE

Signes cliniques locaux0.5 < IPS < 0.9

Identifier la principale pathologie: veineuse ou artérielle.

MIXTE VEINEUX MIXTE ARTERIEL

0.7 < IPS < 0.9 0.5 < IPS < 0.7

Prédominance des signes locaux veineux

Cf Ulcère veineux.

Prédominance des signes locaux artériels

Cf ulcère artériel.

6, L’ulcère de jambe mixte: Signes cliniques


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Ulcère MIXTE VEINEUX

Traitement de l’étiologieCompression veineuse si IPS > 0.8

Sclérothérapie

Chirurgie

Veinotonique

7, Ulcère de jambe mixte: Prise en charge

Ulcère MIXTE ARTERIEL

Traitement de l’étiologieAnti-agrégants plaquettaires, AVK,

Vasodilatateurs

Angioplastie, pontage

Athérosclérose


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Ulcère MIXTE

Traitement localDétersion de la plaie

Application d’un pansement

Ulcère MIXTE

Traitements complémentaires

Antalgiques suivant la douleurVaccination anti-tétaniques

Prise en charge nutritionnelle : Diét. DSI

Prise en charge de la mobilité: Kiné, DSI

Hygiène de vie: DSI

Correction des facteurs de risques


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