Actualités en E.E.R Dr Hervé HYVERNAT Service de Réanimation Médicale CHU de NICE DESC...
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Actualités en E.E.R
Dr Hervé HYVERNAT Dr Hervé HYVERNAT
Service de Réanimation Service de Réanimation MédicaleMédicale
CHU de NICECHU de NICEDESC Réanimation Médicale, Nice, Juin 2004
IRA en Réanimation
Fréquente EER : 10 à 30 % des patients de
Réa
Mortalité élevée : 66 % initiale à 48 h : 61 % entre 48 h à 6 jours : 71 % Après 7 jours : 81 %
Lameire, Kidney Int, 1998Lameire, Kidney Int, 1998
Guerin, AJRCCM, 2000Guerin, AJRCCM, 2000
Hémodialyse vs Hémofiltration
Continue vs Discontinue
Intérêt du Haut débit
Quels sont les débats actuels ?
Importance de la dose de dialyse
Hémodialyse vs Hémofiltration
Un débat encore ouvert !
HistoriqueHistorique
- 1960 : Dialyse en routine au cours de l ’IRA
- 1960 : 1ére dialyse pour IRC (USA). Survie 11 ans.
- 1965 : Dialyse en routine au cours de l ’IRC
- 1967 : Shunt artério-veineux
- 1977 : Méthodes continues (CAVHF, Kramer All.)
Principes physicochimiques
des transferts transmembranaires
Transferts moléculaires
Transfert par Conduction ou Dialyse ou Diffusion.
Transfert par Convection ou Ultrafiltration.
Transfert par Adsorption
Il existe 3 types de transferts moléculaires :
Transfert par conduction
Dialysat
Sang Na+
K+
UréeHCO3-
H2O
Na+
K+
HCO3-
H2O
Transfert passif de solutés à travers une membrane semi-perméable selon un gradient de concentration sans transfert de solvant.
Application isolée :
Transfert conductif isolé (Dialyse) :
- Dialyse péritonéale.
- Membrane : péritoine
- Transfert passif de solutés
- UF par gradient osmotique = glucosé
hypertonique
Transfert par convection
Dialysat
Sang
Na+
K+
UréeHCO3-
H2O
Pression hydrostatique
Transfert sous l’effet d’un gradient de pression hydrostatique de solvant et de solutés à travers une membrane semi-perméable.
UF
Transfert convectif isolé (1)
Patient UF
UF seule en faible quantité
- SCUF : Slow Continuous UltraFiltration
Transfert convectif isolé (2)
PatientUF
Réinjection
Pré-dilution
Post-dilution
- Hémofiltration (UF compensée par une réinjection).
UF seule en grande quantité
Transfert par adsorption
Dialysat
Sang
Soustraction de solutés par adsorption sur la membrane semi-perméable selon un gradient de d’affinité (électrique ou chimique).
En Hémodialyse
Transfert de solutés : transfert conductif (Dialyse) +++ transfert convectif transfert adsorptif +/-
transfert convectif (UF)
Transfert de solvant :
Cla
iran
ce (
ml/
mn
)C
lair
ance
(m
l/m
n)
PoidsPoids moléculairemoléculaire
Urée Créat Vit B12 B2micro AlbumineUrée Créat Vit B12 B2micro Albumine
200200
5050
100100
150150
Glomérule rénalGlomérule rénal
10102 2 10103 3 101044
In vitroIn vitro
HDHD
Hémodialyse
Epuration des petites molécules
Hyperkalièmie Urémie Acidose métabolique (pH <7.20) Hyperphosphorèmie Contrôle de la volémie (OAP,
HTA).
En Hémofiltration
Transfert de solutés : transfert convectif +++ transfert adsorptif +/- transfert conductif = 0
transfert convectif (UF) +++
Transfert de solvant :
Cla
iran
ce (
ml/
mn
)C
lair
ance
(m
l/m
n)
PoidsPoids moléculairemoléculaire
Urée Créat Vit B12 B2micro AlbumineUrée Créat Vit B12 B2micro Albumine
200200
5050
100100
150150
Glomérule rénalGlomérule rénal
10102 2 10103 3 101044
In vitroIn vitro
HFHF
Hémofiltration
Epuration des moyennes molécules
Elimination des cytokines +++
Démontrer expérimentalement et cliniquement
Intérêt clinique ? Sepsis avec IRA : controversé (Haut
débit) Sepsis sans IRA : aucun argument
Hémodialfiltration- Hémofiltration (UF compensée par une réinjection) +
- Hémodialyse à petit débit (1 à 2.5 l/h)
Pré-dilution
UF + Dialysat
Dialysat
Patient
Réinjection
Cla
iran
ce (
ml/
mn
)C
lair
ance
(m
l/m
n)
PoidsPoids moléculairemoléculaire
Urée Créat Vit B12 B2micro AlbumineUrée Créat Vit B12 B2micro Albumine
200200
5050
100100
150150
Glomérule rénalGlomérule rénal
10102 2 10103 3 101044
In vitroIn vitro
HDHDHDFHDF HFHF
Hémodiafiltration
Avantages et Inconvénients
Hémodialyse vs
Hémofiltration
HDI / CVVH(D)F
- Facilité d’installation et d ’utilisation
- Meilleure tolérance hémodynamique
- Meilleur contrôle métabolique
- Meilleur équilibre nutritionnel
- Rôle dans l’épuration des cytokines
- Amélioration de la fonction rénale
- Amélioration de la survie
HDI CVHH(D)F
- +
- +
- +
- +
- +
?
?
Conférence de consensus SRLF 1997
IRA +/- défaillance(s)
Stabilité hémodynamique HDI
IRA + défaillances EERC:
Instabilité hémodynamique HFC ou HDFC
Instabilité secondaire
Anurie prolongée EERC
Hypercatabolisme
L ’Hémofiltration est plus simple à mettre en
œuvre
Hémo(dia)filtration continue
- Machine compacte
- Dialysat 1 à 2 litres/h
- Consommable en poche
- Automatisée
- Utilisation facile
- Mise en route rapide
Tetta, Artif Orgns, 20003Tetta, Artif Orgns, 20003
Hémodialyse :contrainte matérielle +++
Générer un débit dialysat : 500 ml/mn (120 litres pour 4 heures de séance).
Sécurité bactériologique Contrôler l’UF
Système permettant :
Eau osmosée
Osmoseur
Eau ultrapure appauvrie en ions minéraux et matière organique : Filtration (5 micron) par sédimentation Filtration au charbon activé (chlore, pyrogènes) Adoucissement : échanges ions Ca+ contre ions Na+
captation ions Fer Osmose inverse, processus de déminéralisation par
ultrafiltration haute pression contre gradient osmotique Désionisation ou déminéralisation par résines
échangeuses cationiques et anioniques
Générateur d ’hémodialyse
Placer la cartouche de Placer la cartouche de BicartBicart
Plonger la pipette A dans le Plonger la pipette A dans le bain d ’acidebain d ’acide
1/4 1/4 de de
tourtour
Générateur d’ hémodialyse
Appareil qui permet :Appareil qui permet :
- la préparation du bain de dialyse à partir d’eau la préparation du bain de dialyse à partir d’eau osmosée et de concentrés ioniques.osmosée et de concentrés ioniques.
- la circulation sanguine et surveillance du circuitla circulation sanguine et surveillance du circuit extra-corporelle (pompes hydrostatiques). extra-corporelle (pompes hydrostatiques).
- le contrôle de l’ultrafiltration (maîtriseur d’UF).le contrôle de l’ultrafiltration (maîtriseur d’UF).
Maîtriseur d’UF
Dialysat
Sang
Na+
K+
UréeHCO3-
H2O
Pression hydrostatique
UF
Tolérance hémodynamique
Hémodialyse vs Hémofiltration
Tolérance hémodynamique
Van Bommel, Am J Nephrol Van Bommel, Am J Nephrol
19951995
Hémofiltration/Hémodialyse
Bellomo, Intensive Care Med 1999Bellomo, Intensive Care Med 1999
Problème complexe car multifactoriel !
Hypotension
Débit cardiaque
Vasodilatation
Insuffisance cardiaque globale
Modifications hormonale (anxiété, douleurs)
Neuropathie
Anti-HTAHypoxèmie
Volémie :-Volume extra-corp.-Débit sang-UF
Arythmie :K et Ca
Baisse osmolalité :- Conductivité faible- Baisse de l’urée
°C haute
AcétateBio-compatibilité
Insuffisance cardiaque globale
Modifications hormonale (anxiété, douleurs)
Neuropathie
Anti-HTAHypoxèmie
Volémie :-Volume extra-corp.-Débit sang-UF
Arythmie :K et Ca
Baisse osmolalité :- Conductivité faible- Baisse de l’urée
Rôle du tampon
- Acétate : effet vasodilatateur +++ Greaffe. Ann Intern Med 1978.Greaffe. Ann Intern Med 1978.
- Bicarbonate :
- Acétate résiduel 4 mmol/l
- Acetate-free biofiltration Bret, Ren failure, 1998Bret, Ren failure, 1998
Température du dialysat
Hypothermie modéré (35°) :- meilleur tolérance hémodynamique
- diminution des hypotensions
- augmentation des taux de
norepinéphrine circulant
Jost. Kidney Int Jost. Kidney Int
19931993
Rôle de l’UF
- UF déterminée en fonction de la prise de UF déterminée en fonction de la prise de poids :poids :- Mesure du poids techniquement difficile.Mesure du poids techniquement difficile.
- Surtout, répartition du poids en fonction des secteurs Surtout, répartition du poids en fonction des secteurs difficile à apprécier. difficile à apprécier.
- Conséquence : surestimation induit une - Conséquence : surestimation induit une hypovolèmiehypovolèmie
Amélioration du refiling (1)
Refiling : passage du liquide interstitielle versRefiling : passage du liquide interstitielle vers
le liquide plasmatique.le liquide plasmatique.
- UF isolée en début de séance : effet de UF isolée en début de séance : effet de concentration plasmatique.concentration plasmatique.
- Perfusion d’une substance hyperoncotique : Perfusion d’une substance hyperoncotique : albumine, sérum hypertonique lors de chute.albumine, sérum hypertonique lors de chute.
- Conductivité élevée (appel osmotique).Conductivité élevée (appel osmotique).Paganini. Nephrol Dial Transp. 1996.Paganini. Nephrol Dial Transp. 1996.
Amélioration du refiling (2)
- Diminution de l ’UF horaire par augmentation Diminution de l ’UF horaire par augmentation du temps d ’HDdu temps d ’HD
- Hémodialyse 12 h (n=20) vs CVVH (19)Hémodialyse 12 h (n=20) vs CVVH (19)
- même tolérance hémodynamique pour même tolérance hémodynamique pour UF de 3.2 l/jUF de 3.2 l/j
- même réduction de l ’uréemême réduction de l ’urée
- diminution du besoin d ’héparinediminution du besoin d ’héparineKielstein, AJKD, 2004Kielstein, AJKD, 2004
Amélioration du refiling (3)
- Profils variable d ’UF et de conductivité :Profils variable d ’UF et de conductivité :
La plupart des machines modernes permettent La plupart des machines modernes permettent
de programmer des modifications du rythme de programmer des modifications du rythme
d ’UF et de conductivité.d ’UF et de conductivité.
- Système de biofeedback :Système de biofeedback :
Systèmes de contrôle de la conductivité et du Systèmes de contrôle de la conductivité et du
taux d ’UF asservis au volume sanguin intradia-taux d ’UF asservis au volume sanguin intradia-
lytiquelytiqueSantoro AJKD 1998Santoro AJKD 1998
Optimisation de l ’HDI
Schortgen, Am J Respir Crit Care Med 2000Schortgen, Am J Respir Crit Care Med 2000
Mortalité
Hémodialyse vs Hémofiltration
Kellum, ICM, 2002Kellum, ICM, 2002
Hémofiltration continue vs Hémodialyse : méta analyse
- Hétérogénéité des patients,
des techniques et du matériel.
- Amélioration de la prise en
charge globale sur 10 ans.
- Aucune évidence
RR 0.93, 0.79-1.09, p=0.29
Hémodiafe
- Patients en IRA sur MOF (LOD > 5)- CVVHD (n=176) vs HDI (n = 184)- même membrane en AN69- Objectif principal : Mortalité à J60 - Pas de différence de survie :
- mortalité globale 68.3 %- 32.4 (CVVHD) vs 32.1 (HDI)
Vinsonneau, SRLF, 2004Vinsonneau, SRLF, 2004
Appréciation de la qualité d’épuration
Dose de dialyse en réanimation ?
Mesure du KT/V (1)
- KT/V ou clairance fonctionnelle de l’urée :
K = puissance d’épuration de la séance
T = temps réel d’épuration
V = volume hydrique (eau totale) du patient.
- KT/V entre 1.2 et 1.4 Gotch Kidney Int 1985Gotch Kidney Int 1985
Mesure du KT/V (2)
KT/V : quelle validité en Réanimation ?
- Critère validé dans l’insuffisance rénale chronique.
- Variation de 15 à 25 % de K et V en routine !
- Variation de V considérable en réanimation.
Petitclerc, Néprologie, 1992Petitclerc, Néprologie, 1992
Autres critères
% de réduction de l ’urée (> 65 %) % de réduction de l ’urée (> 65 %)
- PRU = 1 – (urée PRU = 1 – (urée postdialysepostdialyse / urée / urée prédialyseprédialyse))
- facteurs pronostiques au cours de l’IRC et facteurs pronostiques au cours de l’IRC et
de l ’IRA de l ’IRA
(Mehta abstr ASN 1996, Paganini AJKD 1996)(Mehta abstr ASN 1996, Paganini AJKD 1996)
Dose de dialyse en hémofiltration (1)
RONCO, Lancet, 2000RONCO, Lancet, 2000
Dose de dialyse en hémofiltration (2)
RONCO, Lancet, 2000RONCO, Lancet, 2000
Dose de dialyse en hémofiltration (3)
RONCO, Lancet, 2000RONCO, Lancet, 2000
Survie :
- groupe 1 : 41 %
- groupe 2 : 57 %
- groupe 3 : 58 %
Médiane de survie :
- groupe 1 : 19 jrs
- groupe 2 : 33 jrs
- groupe 3 : 46 jrs
Hémodialyse journalière (1)
Schiffl, NEJM, 2002Schiffl, NEJM, 2002
Hémodialyse journalière (2)
Schiffl, NEJM, 2002Schiffl, NEJM, 2002
Hémodialyse journalière (3)
Schiffl, NEJM, 2002Schiffl, NEJM, 2002
Critiques méthodologiques HD alternée : KT/V en dehors des
recommandations. HD journalière : effet cumulatif Temps court d ’HD (effet hémodynamique)
Message adapté ? Plaidoyer pour une dose de dialyse
adaptée.
Hémodialyse journalière (4)
Dose de dialyse
- Clairance hebdomadaire suivant la technique
Fréquence (sem) Durée (h) Kt (l)
HDI 3-7 3-5 80 - 350
CVVH Quotidienne 24 170 - 340
CVVHD Quotidienne 24 220 - 340
Clark, NDT, 1998Clark, NDT, 1998
Rythme des séances
10
20
30
40
L M M J V S D L
10
20
30
40
L M M J V S D L
10
20
30
40
L M M J V S D L
Evolution de l ’urémie en fonction du rythme d ’HDI
Rythme des séances
Augmentation du rythme des séances :
-augmentation de la tolérance hémodynamique
(Diminution de l’UF par séance).
- amélioration du contrôle métabolique
- plus grande liberté d ’apport nutritionnel.
En conclusion (1)
Hémofiltration continue vs Hémodialyse Mortalité comparable. Hémofiltration continue offre une
meilleure tolérance hémodynamique. Hémodialyse optimisée à évaluer. Utilisation complémentaire des deux
techniques.
En conclusion (2)
Vers une notion centrale de dose de dialyse :
Diffusion vs Convection : faux problème ?
La carence de dialyse tue ! Objectif : détermination de critères
valides d ’épuration permettant d ’ajuster l ’EER au besoin du patient.