Accidents du travail etmaladies professionnelles

Service de médecine du travail du Pr Brochard

� Rédaction d’un polycopié « Médecine et santé au travail » par les enseignants de médecine du travailDisponible en ligne sur le site internet de � Disponible en ligne sur le site internet de l’Université virtuelle de médecine du travail:

� http://www.uvmt.org/campusmdt/intro/libre.php� Reprise des objectifs de l’ENC (108,109, 202)

Accidents du travail et maladies professionnelles

PLAN

1/ Accidents de travail1/ Accidents de travail2/ MP3/ MCP4/ Procédures de déclaration5/ Réparations des AT/MP6/ Conséquences de la reconnaissance AT/MP

1/ Accidents du travail

1.1/ Définitions1.2/ Statistiques1.3/ Facteurs de risque1.3/ Facteurs de risque

1.1 Accident du Travail - définition

� Est considéré comme accident du travail quelle qu’en soit la cause l’accident survenu par le fait ou à l’occasion du travail à toute personne salariée ou travaillant à quelque titre que ce soit salariée ou travaillant à quelque titre que ce soit pour un ou plusieurs employeurs ou chefs d’entreprise�art 1 de la loi du 30 octobre 1946 ; article L411

du code de la Sécurité Sociale

Accident du Travail - définition (2)

� Fait accidentel�« action violente et soudaine d’une cause extérieure

provoquant une lésion de l’organisme humain » �précise, localisable dans le temps et l’espace�précise, localisable dans le temps et l’espace�survenue brutale d’une lésion. Ex :

�douleur dorsale nécessitant traitement et/ ou arrêt de travail

� infarctus s ’il n ’est pas démontré que la cause est étrangère au travail

� intoxications aigues suite à des expositions inhabituelles

Accident du Travail - définition (3)

� Relation avec le travail� au temps du travail

� y compris repas pris à la cantine, transport, réunions syndicales...

� au lieu du travail� ou tout endroit où le salarié se trouve par ordre de l’employeur ou � ou tout endroit où le salarié se trouve par ordre de l’employeur ou

par nécessité de son emploi (missions)

� ex� fausse route alimentaire� intoxication alimentaire� troubles suite à un don de sang dans l ’entreprise,...

Accident du Travail - définition (4)� Lien de causalité entre le fait accidentel et le préjudice

corporel« = présomption d ’imputabilité »

= la victime ne doit pas apporter la preuve

� Pour détruire cette présomption :L ’employeur doit démontrer que la victime se livrait lors de l ’AT à � L ’employeur doit démontrer que la victime se livrait lors de l ’AT à une action totalement étrangère au travail

� Le médecin conseil de la CPAM doit apporter « la preuve contraire »: lésion totalement étrangère au travail (décompensation d ’un état pathologique préexistant survenant au cours du travail mais considéré comme spontané).

Accident du Travail - définition (5)

� Accident de trajet�accident survenu pendant le trajet aller ou retour entre

�sa résidence principale ou secondaire (ou tout autre lieu où le travailleur se rend de façon habituelle pour des motifs d ’ordre familial) - lieu de travailfamilial) - lieu de travail

� le lieu de travail - restaurant, cantine, lieu où le travailleur prend ses repas, dans la mesure où le parcours n ’a pas été interrompu ou détourné par un motif dicté par l ’intérêt personnel et étranger aux nécessités de la vie courante ou indépendant de l ’emploi.

� la victime doit apporter la preuve de l ’accident, des lésions et de la relation entre les lésions et l’ac cident

1.2 Accident du Travail - statistiques (2000)

� Régime général � environ 18 millions de salariés

� 750 000 AT par an avec arrêt de travail� 5 à 10% avec IPP

� 70 000 à 80 000 accidents de trajet avec arrêt

� 1000 à 1500 décès� 1000 à 1500 décès

� 50% des décès sont liés aux accidents de trajet

� Coût +++ � directs (frais médicaux, indemnités, rentes)

� environ 5 milliards d ’euros (60% = rentes)� indirects

� environ 10 milliards d ’euros

Accident du Travail - statistiques

� Travailleurs les + fréquemment affectés :� jeunes�peu ou pas qualifiés� travailleurs temporaires� travailleurs temporaires⇒ moins bien informés des risques

� Lésions les plus fréquentes :�Mains, pieds, yeux, rachis�Lésions de la tête moins fréquentes mais plus

graves

� Statistiques 2004 : Accidents du travail (RG) par secteur

(/1000) (/1000000 h)

� Statistiques 2004Accidents du trajet

11,2 % des AT

77 % des AT mortels

� Statistiques 2004 : Accidents du travail

1.3 Accident du Travail – Facteurs de RisqueFacteurs humains

– Collectifs �organisation du travail : horaires, rythme, relations

interindividuelles,…

– Individuels– Individuels�âge�état physique et psychique (handicap)�non respect des règles de sécurité� fatigue�médicaments�alcool…

Accident du Travail , Facteurs de Risque: Facteurs techniques et de l ’environnement

� Physiques � éclairage, chaleur, empoussièrement…

� Chimiques

� intoxications aigûes� brûlures� brûlures

� Biologiques

� accidents exposant au sang

� Liées au matériel

� vétusté, entretien, conformité� aménagement des lieux de travail (sol glissant,…)

Accident du Travail Analyse des causes

� Le plus souvent : pluricausalité

� 80% des AT ont plusieurs causes

� Analyse a priori pour prévenir les accidents

� ergonomie (dysfonctionnement d ’un système)

� A posteriori

� méthode d ’analyse développée par l ’Institut National de Recherche et de Sécurité

� Arbre des causes (graphique avec des « branches principales »)� Retracer l ’enchaînement des événements ayant conduit à l ’accident� Intervenir sur les facteurs principaux

2/ Maladies professionnelles

� 2.1/ Définitions� 2.2/ Les tableaux de MP� 2.3/ Notion de présomption � 2.3/ Notion de présomption

d’origine� 2.4/ Système complémentaire� 2.5/ Etiologies

2.1 Maladie Professionnelle - définition (1)

� Définitions générales des maladies professionnelles (MP)

Une maladie professionnelle est un état � Une maladie professionnelle est un état pathologique résultant de l'exposition habituelle à une nuisance déterminée au cours du travail

� « C'est une maladie qui, vraisemblablement, ne se serait pas produite dans un autre métier » (P. Mazel)

Maladie Professionnelle - définition (2)

� Maladies professionnelles indemnisables (MPI)

maladie professionnelle reconnue comme telle par �maladie professionnelle reconnue comme telle par un régime de couverture sociale et réparée par la suite comme un accident du travail

�Dans les RG et RA de la SS est présumée d ’origine professionnelle toute maladie désignée dans un tableau de MP et contractée dans les conditions mentionnées à ce tableau

2.2 Les «Tableaux » de MP

� Création 1919, actuellement plus de 100

� numérotés de 1 à 98 (bis - ter) � ordre chronologique

� Titre• « Affections dues au Plomb et à ses composés »• « Hépatites virales professionnelles »

� Liste limitative des Maladies et symptômes� Liste limitative des Maladies et symptômes

� éventuellement exigence d ’ex complémentaires

� Délai de prise en charge

� délai maximal écoulé entre la fin de l ’expo et la première constatation médicale

� Durée d ’exposition

� Liste de travaux limitative ou indicative

� Tableaux des maladies professionnelles indemnisable s (MPI)

� Un titre faisant mention de la nuisance (ou risque) et précisant lemécanisme à l'origine de la MPI ou la maladie

� Tableaux des maladies professionnelles indemnisable s (MPI)

� Une liste limitative de maladies et de symptômes désignés dans lacolonne de gauche. Dans certains cas, la positivité d’examens complémentaireest exigée pour la reconnaissance de la MP (tests respiratoires ou cutanés,dosages biologiques, radiographies…)

� Ex Tableau 98

Accidents du travail et maladies professionnelles

� Tableaux des maladies professionnelles indemnisable s (MPI)

� Un délai de prise en charge précisé dans la colonne du milieu quireprésente le délai maximal écoulé entre la fin de l’exposition au risque et lapremière constatation médicale de l'affection. Ce délai est très variable. Cettemême colonne peut mentionner une durée d'exposition minimale pendantlaquelle le salarié a dû être exposé

� Ex Tableau 98

Accidents du travail et maladies professionnelles

� Ex Tableau 98

� Tableaux des maladies professionnelles indemnisable s (MPI)� Une liste de travaux (limitative ou indicative) que doit avoir exécutés le salariépour pouvoir être pris en charge. Cette liste comporte divers métiers ou circonstancesd’exposition professionnelle

� Ex Tableau 98

Accidents du travail et maladies professionnelles

� Dans le système des tableaux de MPI, le travailleur bénéficie de laprésomption d'origine (présomption d'imputabilité ) si sa maladie, le délai deprise en charge, éventuellement la durée d'exposition, et sa professionrépondent aux critères imposés par le tableau.

� Pas de nécessité d'en établir la preuve

�Double instruction des dossiers par la CPAM :- Maladie : médecin conseil

2.3 Notion de présomption d’origine

- Maladie : médecin conseil- Exposition à la nuisance : enquête administrative

Exemple des "affections provoquées par la manutenti on manuelle de charges lourdes" (tableau 98 du RG)Un salarié exposé professionnellement à de telles charges et présentant une sciatique par hernie discale L4–L5 pourra être indemnisé en maladie professionnelle

- Dans la mesure où sa maladie est constatée-Qu'il est encore exposé à ce poste de travail ou que son exposition a cessé

depuis moins de 6 mois (délai de prise en charge)- Que son exposition a duré au moins 5 ans

2.4 Système complémentaire

� Comité Régional de Reconnaissance des Maladies Prof essionnelles� = CRRMP (depuis 1993)

� Dans ce cas :� Pas de présomption d ’origine � principe de l ’expertise, recherche d ’un lien de causalité

� Reconnaissance de maladie professionnelle si� Reconnaissance de maladie professionnelle si

� maladie inscrite dans un tableau mais une ou plusieurs conditions ne sont pas remplies…si la maladie est directement causée par le travail habituel de la victime (art. L.461-1 alinéa 3 du code de la SS)

� maladie non inscrite dans un tableau mais est directement et essentiellementcausée par le travail habituel et qu ’elle entraîne le décès ou une IPP>25% (alinéa 4)

Système complémentaire

� Composition du CRRMP :� médecin conseil régional de la sécurité sociale� médecin inspecteur régional du travail � PUPH ou PH « particulièrement qualifié en matière de pathologie

professionnelle »� Avis obligatoire de l ’ingénieur en chef du service de prévention de la

CRAM� +/- Victime et/ou employeur

� Composition du dossier de la victime :� demande motivée de reconnaissance signée par victime ou ayants droits +

questionnaire médecin de la victime

� avis motivé médecin du travail (maladie et réalité de l ’expo au risque)� rapport circonstancié de l ’employeur (décrivant le poste..)� résultats des enquêtes conduites par les caisses� rapport du contrôle médical de la CPAM (IPP)

2.5 Etiologies (1)� Statistiques

� 1999 : 24 196 reconnaissances� sous-estimation :

� ne touche pas toute la population (RG et RA)� réparation peu satisfaisante� crainte de la perte d ’emploi� procédure complexe et peu connue� pas de comptabilisation des MCP� pas de comptabilisation des MCP

� Ordre de fréquence : (RG)� affections péri-articulaires (63%)� affections provoquées par poussière d ’amiante (12,5%)� affections du dos (9%)� surdités (2%)� affections cutanées : eczéma, dermites...

Etiologies (2)

� 4 grandes catégories de MP:�Agents chimiques (origine minérale ou organique) et

les poussières �Agents physiques�Agents infectieux�Autres : affections périarticulaires provoquées par

certains gestes et postures (57)

3/ Maladies à caractère professionnel

3.1/ Définition3.2/ Déclaration

3.1 Maladies à caractère professionnel

� Définition � Toute pathologie en rapport avec l ’activité professionnelle mains ne

faisant pas l ’objet d ’un tableau

� Code de la SS:� « En vue tant de la prévention des MP que d ’une meilleure � « En vue tant de la prévention des MP que d ’une meilleure

reconnaissance de la patho professionnelle ou de l ’extension ou de la révision des tableaux, est obligatoire pour tout Dr en médecine qui peut en connaître l ’existence, la déclaration de tout symptôme d ’imprégnation toxique et de toute maladie lorsqu ’ils ont un caractère professionnel. »

3.2 Maladies à caractère professionnel

� Déclaration�obligatoire pour tout docteur en médecine�adressée à l ’inspecteur du travail régional� transmise au médecin inspecteur régional du travail et

de l ’emploi�exploitation par le ministère du travail (création de

nouveaux tableaux)

4/ Procédures de déclaration

4.1/ AT4.2/ MP4.3/ MCP4.3/ MCP

4.1 Procédure de déclaration AT

� Victime � doit informer à l ’employeur dans les 24 h

� Employeur

� déclaration de l ’AT à la CPAM en 48h (sinon la victime a 2 ans pour le faire)

� délivrance à la victime d ’une feuille de soins 3 volets (triptyque)� délivrance à la victime d ’une feuille de soins 3 volets (triptyque)• volet 1 pour la victime• volet 2 pour facturation des soins (praticiens et auxiliaires)• volet3 pharmacien ou établissement de soins

� envoi à la caisse d ’une attestation de salaire (calcul des IJ si arrêt de travail)

Procédure de déclaration AT (2)� Médecin traitant (choisi par la victime)

� certificat médical initial sur formulaire à 4 volets

� (2 pour CPAM, 1 pour la victime et 1 pour l ’employeur) avec description des lésions et date.

� certificat final descriptif� consolidation : décrivant éventuelles séquelles � guérison

La caisse� La caisse� vérifie matérialité de l ’accident et la réalité des lésions� présomption d ’imputabilité� contestation de la caisse :

� preuve contraire : 30j ou deux mois si nécessité d ’enquête

� Possibilité d ’ enquête auprès de l ’employeur ou victime (obligatoire si décès ou IPT++)

4.2 Procédure de déclaration MP

� Victime � déclare à la CPAM

� maximum 2 ans après la date du 1er certif. maladie/profession � formulaire spécifique en 4 ex� emplois successifs et postes

� certificat médical initial établi par praticien� attestation de salaire si Arrêt Travail (fournie par employeur)� attestation de salaire si Arrêt Travail (fournie par employeur)

� Employeur � remet attestation de salaire (IJ) si arrêt de travail� si utilise des procédés ou produits susceptibles d ’entraîner MPI :

déclaration à CPAM et Inspection du Travail

Procédure de déclaration MP (2)

� Médecin traitant (choisi par la victime)� certificat médical initial

� date de 1ère constatation médicale pour la maladie (délai de prise en charge) ≠ date du certificat

� certificat final descriptif (cf.)

La caisse� La caisse� instruit le dossier� informe l ’employeur et l ’inspecteur du travail� fait contrôler la réalité de l ’exposition� service médical vérifie la conformité des symptômes � délai de 3 mois

� (+/- 3 mois si enquête complémentaire)

Procédure de déclaration MP (3)

� certificat final descriptif :

� Guérison� retour à l ’état antérieur sans séquelle� n ’est qu ’apparente. Peut entraîner une rechute.

� Consolidation

� lésion se fixe et prend un caractère permanent

• un traitement n ’est plus en principe nécessaire (si ce n ’est pour éviter aggravation);

• fin des soins actifs, fins des IJ

� persistance de séquelles entraînant un degré d ’IPP (taux déterminé par le médecin conseil)

� Rechute : après guérison ou consolidation

� apparition d ’un fait médical nouveau en rapport avec AT/MP� plus de présomption d ’imputabilité

4.3 Déclaration des Maladies à caractère Professionnel

� Déclaration obligatoire par tout médecin� si la victime ne peut bénéficier d ’un réparation MPI� adressée à l ’inspecteur du travail� transmise au conseil supérieur de la prévention des risques

professionnels

� Conséquences� réalisation d ’enquêtes de terrain� amélioration des connaissances� extension ou/et création de nouveaux tableaux de MPI

5/ Réparation des AT/MP

5.1/ Prestations temporaires5.2/ Prestations définitives

IPPCapital / RenteCapital / Rente

5.3/ notion de rechute

5.1 Réparation AT/MP- Prestations temporaires

� Pendant toute l ’incapacité temporaire totale (ITT) ou partielle (ITP)

� Prestations :

� en nature� exonération du ticket modérateur et tiers payant� Gratuité des soins pour frais médicaux, chirurgicaux, pharmaceutiques,

rééducation, matériel de prothèse et orthèse

en espèces� en espèces� IJ si arrêt de travail, jusqu ’à guérison ou consolidation

• 60% du salaire journalier pendant 28 jours• 80% du salaire journalier à partir du 29e jour

� jour de l ’AT à la charge de l ’employeur� Pas de délai de carence

5.2 Réparation AT/MP - Prestations définitives

� Versement d ’un capital ou d ’une rente (cf)�En fonction du certificat médical final

�Si consolidation�La consolidation est prononcée quand l'état de la victime n'est

plus susceptible d'évolution, du moins à court ou moyen terme. Il persiste des séquelles entraînant un certain degré Il persiste des séquelles entraînant un certain degré d'incapacité permanente au travail, généralement partielle (incapacité permanente partielle ou IPP)

�En fonction de l ’IPP

� Protection de l ’emploi pendant la durée de l ’arrêt

� Si inaptitude au poste : obligation de reclassement par

l ’employeur ou justification écrite

IPP� Fixé par le médecin conseil, dès la consolidation� Taux fixé en fonction :

� nature de l ’infirmité� état général� âge� facultés physiques et mentales� de ses aptitudes� qualification professionnelle⇒ compte-tenu des barèmes indicatifs d ’invalidité des AT et des MP

� Préjudice patrimonial = perte de capacité fonctionnelle et de travail et de gain� ≠ préjudice extra patrimonial non pris en compte

� Révision de l ’IPP : augmentation ou diminution� à l ’initiative de la caisse� à l ’initiative du salarié

Capital/ Rente� Dépend

� taux IPP� Salaire de référence de la victime

� IPP < 10% = capital (~300 € /1 %)� en une fois� en une fois

� IPP > 10% = rente (mensuelle)

� base : salaire annuel� davantage si recours à une tierce personne� Réévaluation en fonction de l ’état de santé� Si décès : pension de reversion pour les ayants droits

Calcul de la rente

� IPP < 50%� (0,5 x IPP ) x salaire

IPP > 50%� IPP > 50%

� (1,5 x IPP) x salaire pour la fraction > 50%

� (0,5 x IPP ) x salaire pour la fraction < 50%

�exemple : IPP= 60% (50+10)� rente = (50x0,5 + 10x1,5) x salaire = 40%

5.3 notion de rechute

� Elle se caractérise par la survenue :

• D’une aggravation de la lésion imputable à l’accident• L’apparition d’une nouvelle lésion imputable à l’accident

� La victime ne bénéficie plus de la présomption d’imputabilité

� Elle ne se conçoit qu’après guérison ou consolidation de la lésion initiale ou d’une précédente rechute

� Elle ouvre les mêmes droits que la lésion initiale

� Il ne peut pas exister de cumul des indemnités journalières avec la rente antérieure éventuelle

6/ Conséquences de la reconnaissance AT/MP

6. Conséquences de la reconnaissance AT/MP

� MP ≠≠≠≠ Inaptitude médicale

� Si inaptitude totale et définitive

� cas de rupture de contrat� prononcée après étude de poste et conditions du travail� après deux examens médicaux espacés de deux semaines � +/- ex complémentaires

⇒ obligation de reclassement à la charge de l ’employe ur� proposer un emploi approprié aux capacités (transformation, aménagement

de poste)

⇒ licenciement si� justification écrite par l ’employeur si impossibilité de reclassement� refus du salarié d ’une proposition de reclassement� indemnité compensatrice de préavis et indemnité spéciale de licenciement

Conséquences de la reconnaissance AT/MP

� Réinsertion professionnelle d ’un travailleur handic apé(MDPH = Maison Départementale pour les Personnes Handicapées, anciennement COTOREP = Commission Technique d'Orientation et de Reclassement Professionnel)

�possibilité d ’aide financière de l ’état pour transformations de posteposte

� rééducation en centre spécialisé (CPAM)�MDPH décide

�placement direct en milieu de travail ordinaire�structure de travail protégé (CAT.)� formation professionnelle pour nouvelle qualification

Cas clinique AT

� Vous êtes médecin de garde aux urgences. Vous recevez Monsieur V, 45 ans pour une plaie de la main survenue il y a 2 heures avec une disqueuse. Il est maçon depuis son apprentissage.

� Il n’a aucun antécédent médical particulier et fume 1 paquet de cigarette par jour depuis l’âge de 15 ans.

� 1/ Vous soignez correctement ce patient et vous vou s demandez si il peut bénéficier d’une prise en charge en accident d e travail. Quels seraient les critères nécessaires ?

• il faut que l’accident soit survenu par le fait ou à l’occasion du travail

• et que ce maçon soit salarié donc soumis à l’autorité ou à la surveillance de son employeur

� 2/ Qui va rédiger le certificat médical initial d’a ccident de travail?

Le médecin qui a constaté les lésions corporelles initiales fait le CMI: le médecin des urgences

� 3/ Quelles sont les démarches que doit effectuer Mr V. pour que ses lésions soient reconnues au titre d’un accident de travail?lésions soient reconnues au titre d’un accident de travail?

Déclaration AT :Le salarié (ou ses proches) prévient l’employeur dans les 24h(Déclaration faite par l’employeur à la CPAM dans les 48h)(L’employeur délivre le triptyque (feuille de soins AT avec 3 volets) au salarié)

� 4/ Si la CPAM reconnaît l’accident de travail, quel s seraient les avantages pour ce patient ?

=> Prestations en nature : Gratuité des soins, exonération du ticket modérateur, jusqu’à guérison ou consolidation

=> Prestation en espèces : le jour de l’accident est payé par l’employeur, 60% du salaire du 1er au 28e jour, puis 80% à partir du 29e jour d’arrêt maladie. Pas de délai de carence.du 29e jour d’arrêt maladie. Pas de délai de carence.Taux d’IPP si séquelles (rente si IPP ≥ 10% ou capital si <10%)

⇒ Oui il doit consulter son médecin du travail⇒ Visite de reprise (après un AT avec arrêt de plus de 8 jours)⇒ Oui c’est une visite obligatoire

� 5/ Après un arrêt de travail de 2 semaines, monsieu r V reprend son travail. Doit-il consulter son médecin du travail ? Si oui, comment s’appelle cette visite ? Es t-elle obligatoire ?

� 6/ Il se rend finalement chez son médecin du travail qui constate qu’il présente encore une gêne fonctionnelle importante l’empêchant de reprendre à son poste.

� Que peut faire le médecin du travail, quelles sont ses possibilités ?

=>le médecin du travail peut le juger inapte au poste lors d’une première visite, prévoir une étude du poste de travail et conseiller l’employeur en vue d’un aménagement de poste ou d’un reclassement à un autre poste (compatible avec son impotence fonctionnelle). Si lors de la seconde visite après un intervalle de 15 jours, le médecin du travail Si lors de la seconde visite après un intervalle de 15 jours, le médecin du travail confirme l’inaptitude médicale au poste, alors l’employeur a l’obligation de proposer un aménagement du poste ou un reclassement. Il devra licencier le maçon en l’absence d’aménagement ou de reclassement possible.

=>demande de reconnaissance travailleur handicapé auprès de la MDPH, en vue de faire bénéficier au maçon de mesures de maintien dans l’emploi (aide financière pour aménagement de poste, formation si une reconversion est envisagée)

=> Le médecin du travail peut conseiller au maçon de revoir le médecin traitant pour prolonger l’arrêt maladie (et optimiser la prise en charge thérapeutique), si le maçon n’est pas encore consolidé et qu’une amélioration est encore envisageable

Cas clinique AT

� Mr Cadmium 45 ans, est employé à la réfection de structures métalliques.� Depuis 3 semaines il réalise le décapage et brûlage des peintures de la

charpente métallique et des cuves d’une usine, avant de remettre en peinture au pistolet.

� Il fait chaud, et il de dispose pas de protections individuelles adéquates.� Les conditions de travail sont difficiles, surtout lorsqu’il travaille au fond des

cuves.� Il consulte son généraliste car depuis 2 jours il présente une fatigue, des

céphalées et des vertiges, une sensation d’ébriété, des douleurs abdominales sans diarrhée. Il ne prend pas de médicaments, ne fume pas et n’a pas de consommation excessive d’alcool.

� 1/ étant donné le contexte, quelle étiologie profes sionnelle aux douleurs abdominales allez vous rechercher? Quels e xamens complémentaires proposez vous pour étayer le diagno stic?

� => Le contexte d’exposition professionnelle aux fumées provenant du brûlage de peintures, évoque une contamination aérienne par inhalation de fumées de métaux, notamment le CADMIUM (servait de colorant dans les peintures), ou le PLOMB

� la toxicité par voie digestive: troubles digestifs� La toxicité par voie respiratoire: céphalées et sd pseudo grippal� Dosage du cadmium sanguin et urinaire; plombémie et A. delta

aminulévulinique et PPZ érythrocytaire et NFS

2/ Mr C. vous demande s ’il s’agit d’un accident de travail (AT) ou d’une maladie professionnelle (MP). Que lui répo ndez

⇒ Un AT implique une notion d’action soudaine d’une cause extérieure et violente

⇒ Ici l’agent responsable des signes cliniques a eu une action progressive depuis 3 semaines sur l’organisme de Mr C., et non pas une action soudaine et violente. C’est donc plutôt d’une MP qu’il s’agit.

ou d’une maladie professionnelle (MP). Que lui répo ndez vous (argumentez)?

3/ pour chacune des 2 hypothèses (AT et MP) , préci sez à Mr C. les démarches qu’il doit faire lui-même, et celles que vous devez faire vous-même en tant que médecin?

AT:Mr C. doit informer son employeur dans les 24 heures de l’AT, son employeurdevra déclarer l’AT à la CPAM dans les 48 heures (sinon la victime a 2 ans pour le faire), délivrer à la victime une feuille de soins AT, et envoyer à la CPAM une attestation de salaire (pour le calcul des IJ si arrêt de travail), le médecin rédige un CMI décrivant les lésions de la victime

MP:Mr C doit déclarer lui-même la MP à la CPAM en envoyant un formulaire spécifique (précisant les employeurs successifs et les postes de travail), les deux premiers volet du CMI et une attestation de salaire (fournie par l’employeur) si il y a arrêt de travail. Cette déclaration doit être faite dans les 15 jours qui suivent l’arrêt ou s’il n’y a pas eu d’arrêt dans les 15 jours qui suivent la date de la première constation médicale (en pratique il a 2 ans pour faire valoir ses droit)L’employeur remet au salarié une attestation de salaireLe médecin établit un CMILa CPAM instruit le dossier et a 3 mois pour prendre sa décision.

� 4/ dans le cadre d’une déclaration de MP selon les tableaux, quelles sont les conditions qui doivent impérativement être remplies?

Dans le cas d’une demande de reconnaissance de MP s elon les tableaux, les conditions obligatoires sont:- Respect de la définition de MP (pathologie aigue ou chronique liée au travail)- respect des éléments du tableau: agent pathogène, m aladie (liste des maladies ou symptômes dues à un agent pathogène), délais, trava il (liste limitative ou indicative)

� 5/ lorsqu’une des conditions suscitées n’est pas re mplie, quelle possibilité y-a-t-il de faire reconnaitre une MP?

-Il y a deux autres possibilités de déclaration (depuis 1993) en MP:⇒dérogations aux critères administratifs de la 2de et 3ème colonne (délais ou liste des travaux): la maladie doit être directement causée par le travail de la victime, après avis motivé du CRRMP, (la présomption d’imputabilité n’existe plus)⇒Maladie non inscrite aux tableaux de MP: la maladie est essentiellement et directement causée par le travail habituel du salarié, après avis motivé du CRRMP, et elle entraine le décès de la victime ou une IPP d’au moins 25%- Le salarié déclare la MP à la CPAM, puis le dossier est étudié par le CRRMP qui donne son accord ou refuse que la maladie soit reconnue en MP.

Cas clinique MP

� Cas clinique :

� Une patiente âgée de 29 ans consulte pour une dyspnée paroxystique. Elle estemployée depuis 10 ans dans un salon de coiffure pour dames où elle effectueshampoings, coloration, décolorations, permanentes, coupes et coiffage.

� Depuis 1 an, elle se plaint de crises dyspnéiques avec sibilances survenant surson lieu de travail. Ces crises deviennent de plus en plus intenses, notamment lesvendredis et samedis, jours de plus grande affluence. La patiente signale aussil'existence, depuis 12 à 24 mois, d'éternuements suivis d'une rhinorrhée claire etl'existence, depuis 12 à 24 mois, d'éternuements suivis d'une rhinorrhée claire etd'une obstruction nasale lors de la manipulation de produits de décolorationcontenant des persulfates alcalins.

� Elle fume un paquet de cigarettes par jour depuis l'âge de 17 ans et n'a aucunantécédent atopique.

� Alors qu'elle est en congé depuis 5 jours, l'auscultation est normale.

1/ Des tests fonctionnels respiratoires sont alors réalisés

Après inhalation de 2 bouffées de salbutamol, le VEMS passe à 3,9 litres / seconde

Valeurs théoriques

Valeurs observées

CV (litres) 5,1 4,6

VR (litres) 1,7 1,9

CPT (litres) 6,8 6,5

VEMS (litres/sec) 4,1 3

VEMS/CV 82% 65%

1/ Quel diagnostic évoquez-vous ?

Asthme

AnamnèseAgents allergisants sur le lieu de travail

Troubles rythmés par le travailRecrudescences des symptômes les jours chargés

2/Quels sont les arguments en faveur d’une origineprofessionnelle ?

Désignation des maladies

Délai de

prise en

charge

Liste limitative des

travaux susceptibles de

provoquer ces maladies

Tableau n° 66

Affections respiratoires de mécanisme allergique

� Vous évoquez le caractère professionnel de cet asthm e

� Existence d’un tableau de MPI : N°66 du RG

charge provoquer ces maladies

Rhinite, asthme ou dyspnée asthmatiforme

confirmé par test ou par épreuves

fonctionnelles récidivant après nouvelle

exposition

7 jours

Travaux exposant aux

sulfites, aux bisulfites ou

aux persulfates alcalins

3/ Cette patiente peut-elle bénéficier d’une répara tion ?

Oui

4/ Sur quels éléments fondez-vous votre décision de mainteni rou non la salariée à son poste ?

� Gravité de l’asthme� Age de la salarié� Efficacité du traitement� Efficacité des moyens de prévention sur le lieu de travail: conseiller à l’employeur le remplacement des persul fates en conseiller à l’employeur le remplacement des persul fates en poudre (volatiles) par un produit de décoloration s ous forme pâteuse, une ventilation des locaux…� Possibilité de reclassement dans l’entreprise

Cas clinique MP

� Cas clinique :

Mr A., âgé de 65 ans présente une altération de l’état général. Il seplaint d’une asthénie intense, et d’un amaigrissement de 8 kg en 2mois. Il tousse.Il n’a d’antécédents médicaux chirurgicaux notables, hormis untabagisme évalué à 60 paquets années.La radiographie pulmonaire de face montre une masse de siègeproximal très suspecte.proximal très suspecte.

1/ quel diagnostic évoquez vous?

=> Cancer bronchopulmonaire:-terrain: homme>50 ans-Tabagisme important-Signes cliniques: altération de l’état général, toux-Paraclinique: radio pulmonaire évocatrice

•Amiante (ouvrier de fabrication de fibrociment, de l’isolation, calorifugeurs, garnitures de freins, joints, matériaux d’isolation, construction navale, docker …)•Bischloro-méthyl-éther (fabrication de résine échangeuses d’ions)•Arsenic (raffinage et métallurgie de métaux de cuivre plomb zinc cobalt contenant de l’arsenic come impureté, mines d’or, pesticides à base d’A.)•Chrome hexavalent (métallurgie, production d’acide chromique, fabrication de colorants ou pigments à base de chromates et bichromates,chromage électrolytique)

2/ Quelles sont les expositions professionnelles à rechercher chez les sujets atteints de cancer bronch ique primitif?

colorants ou pigments à base de chromates et bichromates,chromage électrolytique)•Hydrocarbures aromatiques polycycliques ( goudrons et huiles de houilles, suie de combustion du charbon)•Nickel (grillage de mattes de nickel)•Poussiéres ou gaz radioactifs (mines d’uranium, expo aux Radiations ionisantes)•Poussiéres de cobalt associées au carbure de tungst ène (fabrication de carbures métalliques)•Oxyde de fer (Travaux dans les mines de fer)•Silice cristalline (mines et carrières, fonderie, abrasifs )•Cadmium (extraction de Cd, production et utilisation d’alli age contenant du Cd)

=> amiante (fibres d’amiantes dans le fibrociment, dans les matériaux

L’interrogatoire professionnel permet de voir qu’il a été employé de 1960 à 1978 comme ouvrier dans une usine fabriquant des tuyaux en fibrociment, puis de 1979 à 1995 il était ouvrier du BTP. Il a fait de la pose de revêtements isolants dans des chantiers, et de la pose de plaques en fibrociments sur des toitures de garages et d’usines.

3/ A quel agent physique Mr A. a-t-il pu être expos é?

d’isolation)

Le diagnostic que vous aviez suspecté est confirmé.

4/ Mr A. peut il bénéficier d’une reconnaissance en MPI? (cf. tableau)

=>oui . Les critéres du tableau sont remplis:Désignation de la maladieDélai de prise en charge, durée d’expositionListe des travaux

=> s ’il manque un élément du tableau pour la maladie du patient, il peut avoir recours au CRRMP dont l’avis s’impose à la CPAM.

RÉGIME GÉNÉRAL Tableau 30 bis

Cancer broncho-pulmonaire provoqué par l'inhalation de poussières d'amiante

Date de création : décret du 22 mai 1996 Dernière mise à jour : décret du 14 avril 2000

Désignation de la maladie Délai de prise en charge Liste limitative des travaux susceptibles de provoquer cette maladie

Cancer broncho-pulmonaireprimitif.

40 ans (sous réserve d'une durée d'exposition de 10 ans).

Travaux directement associésà la production des matériauxcontenant de l'amiante.contenant de l'amiante.Travaux nécessitantl'utilisation d'amiante en vrac.Travaux d'isolation utilisantdes matériaux contenant de

l'amiante.Travaux de retrait d'amiante.Travaux de pose et de déposede matériaux isolants à base

d'amiante.Travaux de construction et deréparation navale.Travaux d'usinage, de découpeet de ponçage de matériauxcontenant de l'amiante.Fabrication de matériels defriction contenant de

l'amiante.Travaux d'entretien ou demaintenance effectués sur deséquipements contenant desmatériaux à base d'amiante.

•Déclaration de MP par la victime à la CPAM:elle adresse le formulaire spécifique précisant les employeurs successifs et emplois, et les 2 premiers volets du CMI ,

5/ Rappeler les modalités de constitution du dossie r de maladie professionnelle en précisant ce que doit fa ire la victime, et le médecin

du CMI , (+attestation de salaire si arrêt de travail ,mais il est retraité)

•Certificat médical initial établi par le médecin de son choix, mentionnant: nom du médecin, du patient, désignation de la maladie (cancer bronchique primitif), les suites médicales probable, l’exposition professionnelle à la nuisance (amiante), les emplois exposants, date (1ére constatation médicale), signature(2 exemplaires pour la CPAM et un pour la victime)

⇒Non⇒Toutes les conditions du tableau sont remplies, il y a présomption d’imputabilité entre la maladie (cancer bronchique) et l’exposition professionnelle (amiante)

7/ Quelles pathologies peut on rencontrer en cas d’ exposition

6/ Toutes les conditions du tableau 30 bis du RG so nt remplies. Le fait que ce patient ait un tabagisme i mportant peut il empêcher la reconnaissance en MPI? Pourquoi ?

7/ Quelles pathologies peut on rencontrer en cas d’ exposition professionnelle à l’amiante?

⇒ pathologies bénignes:• Plaques pleurales, pleurésies bénignes• Asbestose (fibrose du parenchyme pulmonaire), atélectasies par enroulement⇒Pathologies malignes:•Cancer bronchique primitif•Mésothéliome pleural (cancer de la plèvre)