Abdomen et pelvis pédiatrique

K Chaumoitre

Sce Imagerie Médicale

Hôpital Nord

CHU Marseille

ECHOGRAPHIE

ASP

Thorax

Moyens d’imagerie

TDM, IRM

Reste-t-il une place pour l’ASP?Recommandations HAS 2009

Tableau clinique Examen de référence Place de l’ASP

Appendicite

Douleurs abdominales avec examen clinique normal

Echographie En deuxième intention si échographie non contributive

Vomissements Echographie Si vomissements biliaires ou suspicion d’occlusion

Rectorragies et méléna Echographie Seulement chez nouveau-né si suspicion d’entérocolite

Constipation Non indiqué

Lithiase urinaire Echographie En deuxième intention si échographie non contributive

Infection urinaire Echographie Non indiqué

Traumatisme EchographieTDM

Non indiqué

Ingestion de corps étrangers

ASP si CE acéré ou potentiellement toxique

ASP enfant

• Ingestion de CE acérés ou dangereux

(pile lithium)

• Occlusion néonatale

▫ ASP

▫ Échographie

▫ + lavement si occlusion basse

• Entérocolite du prématuré

PDS 1,24µGm2 PDS 6,94µGm2

CE ingérés

Fluoroscopie

Douleur abdominale enfant = échographie

• Idéalement :

▫ Après un examen clinique bien conduit +/- bilan bio

▫ En réponse à une demande précise

• En pratique:

▫ Examen de débrouillage

• Echographie = scanner de l’enfant pour les urgences

abdominales

• Scanner en 2ème intention chez l’enfant obèse et dans le

traumatisme

Cas clinique

• On vous appelle pour Quentin, 3 mois qui vomit

• Quels points cliniques demandez-vous?

• Faites vous un ASP?

• Quels sont les 3 pathologies que vous allez chercher?

Cas clinique

• Quels points cliniques demandez-vous?

▫ Vomissement bilieux ou pas

▫ Ballonné ou pas

▫ ATCD

• Faites vous un ASP?

▫ Non

• Quels sont les 3 pathologies que vous allez chercher?

▫ Sténose du pylore

▫ Volvulus

▫ RGO, régurgitations

1er temps de l’échographie vérifier la position des vaisseaux mésentériques

Sténose hypertrophique du pylore

Nourrisson vomisseur

• Sténose du pylore

• Malrotations intestinales (volvulus mésentère)

URGENCE

• RGO, Hernie hiatale

• Diagnostic par échographie +++

Commencer par l’analyse des vx mésentériques avec petite sonde convexe car aération estomac +++ qd pleurs

Sténose Hypertrophique du Pylore

- 3 semaines – 2 mois

(pic vers 1 mois)

- Garçon > Fille

- Vomissements en jets, non bilieux

- Enfant affamé

- +/- ictère et signes de déshydratation

Pylore normal

Coupe sagittale Coupe transversale

Etude en sonde linéaire, région épigastrique et hypochondre droit

SHP pièges

• Si aération +++ estomac et SHP bascule postérieure du

pylore derrière l’estomac

Abord postérieur en procubitus ou mise en place d’une

petite sonde gastrique avec aspiration douce

• La SHP peut s’installer en qq jours. Si pylore hypertrophique

mais passages pyloriques présents surveillance et

échographie de contrôle à 24-48h

Volvulus, anomalies d’accolement

• Embryologie: rotation 270° de l’anse digestive primitive anti horaire autour Vx mésentériques▫ Absence rotation: mésentère commun: grêle à D, colon à G▫ Défaut rotation: racine mésentère courte

• Clinique▫ N né: occlusion: Volvulus aigu ou bride de Ladd▫ Volvulus aigu ou chronique

• Imagerie: Echographie + ASP

Normal Malrotation

«Tout nouveau-né ou nourrisson à ventre plat et qui vomit vert doit être

considéré, jusqu’à preuve du contraire, comme un volvulus sur malrotation ».

ASP à J5 de vie

Veine à gauche de l’artère

Enroulement de la veine autour de l’artère*

*Pracros JP, Sann L, Genin G et al. Ultrasound diagnosis of midgut volvulus: the “whirlpool” sign. Pediatr Radiol

1992;22:18-20.

Piège

• Retard diagnostic sur vomissements du nourrisson

Hernie hiatale, malposition cardiotubérositaire

• Signes digestifs ou respiratoires

• Échographie

▫ Vérifier la position normale des vaisseaux mésentériques

▫ Position du cardia

• TOGD après avis spécialisé

Cas clinique

• On vous appelle pour la 3ème fois de la garde pour une

suspicion d’invagination.

• Les 2 premières étaient manisfestement des gastroentérites

• L’enfant a 2 ans, il est fébrile à 38,5°C, apathique

• Est-ce que ce tableau vous parait en faveur d’une IIA?

Cas clinique

• On vous appelle pour la 3ème fois de la garde pour une

suspicion d’invagination.

• Les 2 premières étaient des gastroentérites

• L’enfant a 2 ans, il est fébrile à 38,5°C, apathique

• Est-ce que ce tableau vous parait en faveur d’une IIA?

▫ Oui +++

▫ Attention aux formes neuros

Invagination intestinale aiguë (IIA)

• Pic de fréquence 8 mois (3 mois – 3 ans)

• Douleurs paroxystiques, vomissements, rectorragies, parfois prostration, masse palpable

• Fébriles dans 30% des cas

• Etiologies▫ 95% des cas adénolymphite mésentérique

▫ 5% Diverticule de Meckel, hématome (purpura rhumatoïde), polype, lymphome, duplication

• Diagnostic Echographie* +++ (sensibilité et spécificité)

*Del-Pozo G, Albillos JC, Tejedor D et al. Intussusception in children: current concepts

in diagnosis and enema reduction. Radiographics 1999;19:299-319.

Formes à distinguer

o IIA iléo-caeco-colique « idiopathique »

o fréquente, à traiter par insufflation

o IIA secondaire à une pathologie digestive

o Souvent chez l’enfant > 5ans

o Analyse du contenu de l’invagination +++ (leading point)

o IIA iléo-iléale

o Transitoire: très fréquente, banale quand transitoire en cours d’échographie

o Dans le purpura rhumatoïde: parfois symptomatique

ASP

• Pas d’utilité dans le diagnostic

• Fait en début de

désinvagination

• Pathologique dans 80% des

cas

• Effet de masse

• Signes d’occlusion

• Rechercher une complication

(pneumopéritoine)

Image en railImage en cocarde

I I A

transverse

Vérifier la

vascularisation au

doppler

Signes de gravité

Tableau clinique péritonéal

Défaut de vascularisation

Signe du croissant *

*

Del-pozo G, et al. Intussusception : trapped peritoneal fluid detected with US - relationship to reducibility and

ischemia. Radiology. 1996. 201:379-383.

Réduction pneumatique

Contrôle échographiquepost-désinvagination

Y penser chez l’enfant de plus de 5 ans

Toujours analyser la tête du boudin d’invagination

(leading point)

Invagination sur Meckel

Invagination sur lymphome

IIA grélo-grélique transitoire

•Moins de 2 cm de diamètre

• Disparition spontanée

• Entéropathie aiguë ou chronique

• N’évolue pas vers IIA

Invagination grélo-gréliquesur purpura rhumatoïde

Appendicite

• Première cause d’intervention chirurgicale chez l’enfant

• Aspects échographiques :

▫ structure borgne, non compressible, douloureuse

▫ épaisseur > 3 mm

▫ échostructure variable

• Vascularisation : hyperhémie mais attention à la nécrose

• Apéristaltique

• Atmosphère : normale à abcédation

Place de l’échographie

• Indications

▫ Confirmation du diagnostic (30% de laparotomies blanches sur la

clinique)

▫ Topographie de l’appendice pour voie d’abord

▫ Stercolithe, abcès, plastron

• Échographie spécialisée = prolongement de l’examen clinique

• Diagnostics alternatifs

▫ inflammation du carrefour iléo-caecal, Meckel

▫ pathologies annexielles, urinaires

Suspicion appendicite = échographie sans se poser de question ni

attendre le bilan bio

Place du scanner

• Echec de l’échographie par opérateur entrainé

• Formes compliquées (abcès) +++

• Peu fréquent mais en augmentation (obésité +++)

• Un seul passage au temps portal

• Paramètres adaptés au poids

• IRM chez grand enfant?

Doria AS, Moineddin R, Kellenberger CJ et al. US or CT for diagnosis of appendicitis in

children and adults ? a meta-analysis. Radiology 2006; 241:83-94.

Appendice normal Epaisseur < 6 mm, Compressible

Suspicion d’appendicite

L’échographie n’est complète que si elle permet de visualiser la totalité de

l’appendice (normal ou non)

Dernière anse iléale normale - Appendice normal ?

Hyperplasie lymphoïde

physiologique

Scan abdo chez enfant mince beaucoup moins

performant qu’une échographie

Abcès appendiculaire

Ne pas analyser la FID uniquement en

sonde superficielle mais aussi en sonde

convexe

Piège: Appendicite du nourrisson

• Signes cliniques trompeurs (gastro-entérite)

• Pas de défense

• Diagnostic tardif +++

• Péritonite

Cas clinique

• 13 ans syndrome occlusif depuis 6 heures avec douleurs

abdos et vomissements

• Pas d’ATCD

• ASP?

• Echo?

• Scan?

Hypothèses ?

Scan?

Piège: Diverticule de Meckel

• Reliquat digestif implanté sur le bord anti mésentérique de

l’iléon

• Découverte fortuite, douleurs, complications: perforation,

hémorragie,IIA

• Imagerie: parfois vu à l’échographie

• Partie distale iléon

• Toujours unique, bord antimésentérique

• Implanté en regard de la terminaison AMS

• Accolé souvent à l’ombilic

• branche artérielle distincte issue de

l’arcade bordante

EMC 2010 [9-075-M-10] -F. Sauvat, Y. Révillon

Lymphome

• Masse, douleur, IIA, tableau chirurgical

• Age: 7 ans

• Iléon +++ (Burkitt)

• Imagerie:▫ US: masse, adénopathies mésentériques, épanchement intra péritonéal

extension rein, rate, foie

▫ bilan extension: radio thorax

TDM: mesures

Lymphome

Pneumopathie LID

Douleurs abdominales….

8 ans, douleurs abdominales avec irritation péritonéale

• Triade

▫ HMG

▫ ADP hilaire

▫ Épaississement vésiculaire

• Tableau pseudo-appendiculaire

Hépatite A

Douleurs médicales

• Nombreuses étiologies

▫ Constipation,

▫ Gastroentérite,

▫ Adénite mésentérique,

▫ Purpura rhumatoïde,

▫ Iléites et colites,

▫ Causes extra digestives….

Fille de 7 ans, douleurs abdominales

Purpura rhumatoïde

• Angéïte immuno-allergique :

▫ atteinte principalement digestive (duodénum, grêle) parfois avant les signes

cutanés

▫ mais aussi urologique (uretère, vessie, rein)

▫ Hématome grands droits

• Echographie

▫ épaississement pariétal dédifférencié, hypervascularisé, œdème sous

muqueux

▫ invagination iléo-iléale

Mohamed, nné à terme, résidus à J7 et fièvre

Transfert d’un autre centre avec ces radios

Torsion annexes

• Clinique assez stéréotypée chez l’adolescente avec douleur

brutale, syncopale

• Vomissements fréquents ou nausées

• +/- défense

• Non calmée par antalgique

• Clinique plus frustre chez la petite fille

• Examen de première intention: échographie

abdominopelvienne

Torsion ovaire

Follicules périphériques (2-8 mm)

Ovaire normal

Modification forme et

échogénicité de l’ovaire

Douleur au passage de la

sonde

Si doute IRM

T2 tra et cor

T1 tra sans et avec FS

T2 3D cor

Diff ax

T1 FS gado tra et cor

Take home message

• Echographie, échographie, échographie

• Oubliez l’ASP sauf nourrisson avec tableau de volvulus

• Body échographie: abdomen, plèvre, poumon, pelvis, creux

inguinaux, paroi

• Scanner si enfant pléthorique un passage portal