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Le Nourrisson Vomisseur
Stéphanie FRANCHI-ABELLA et Cindy FAYARD et toute l’équipe de radiopédiatrie de l’hôpital Bicêtre
Orientation diagnostique l Vomissements ≠ régurgitations
l Âge, Intervalle libre par rapport à la naissance
l Type de vomissements: l aigü/chronique l Alimentaires, bilieux l Horaire par rapport au repas
l Signes associés: fièvre, diarrhée, douleurs abdominales, orifices herniaires…
Indications de l’échographie
l Pas d’étiologie médicale évidente l Contexte néonatal l Associé à autres signes abdominaux: fièvre
douleur-défense…
l Objectif: Distinguer pathologie chirurgicale de la pathologie médicale
Technique l Choisir la sonde de plus haute fréquence
possible avec préréglage adapté.
l Tout l’abdomen doit être exploré
l Puis analyse des anses digestives avec sonde linéaire haute fréquence
l Prendre le temps nécessaire +++ l Mobilisation
Cas cliniques….
Nouveau-né, à terme vomissements verts depuis J1 de vie
l Quel est le diagnostic à évoquer? l Quel examen d’imagerie proposez-vous? l Avec quel degré d’urgence
Vomissement vert = alerte rouge volvulus du grèle
Echo-Doppler Urgence Vitale!
Signe de la spire
« Masse » d’anses agglutinées
Inversion des vaisseaux mésentériques
Signe de la spire
= volvulus du grêle sur anomalie de rotation intestinale = chirurgie en urgence !
Volvulus et malrotation digestif Brefs rappels anatomiques.... Anatomie normale
volvulus du grêle et malrotation digestive
Malrotation - diagnostic en US
normal Inversion des vx mésentériques Malrotation intestinale
AMS VMS
•! Position des vaisseaux mésentériques •! Position du 3ème duodénum dans la pince aortomésentérique
Diagnostic parfois difficile
l Ne pas retarder la prise en charge par l’imagerie
l Clinique inquiétante → bloc opératoire
l Pas de signe de souffrance digestive → TOGD
Nourrisson de 1 mois « vomissements » depuis la naissance à la fin des biberons
Pylore normal Pas d’obstacle mécanique Probable reflux gastro-oesophagien
Garçon de 6 semaines Vomissements en jet progressivement croissants depuis 24 heures
l Quel est le diagnostic à évoquer? l Quel examen d’imagerie proposez-vous? l Avec quel degré d’urgence
Sténose hypertrophique du pylore Echographie pylorique L’urgence est la réanimation hydro-électrolytique
Sténose hypertrophique du pylore Muscle pylorique > 4 mm
Signes fonctionnels: • Estomac plein • contractions de l’antre • quelques passages possibles
A = 5,4 mm B = 2,1 mm
Copyright ©Radiological Society of North America, 2003
Hernanz-Schulman, M. Radiology 2003;227:319-331
Sténose hypertrophique du pylore
Sténose hypertrophique du pylore
l Urgence = réanimation hydro-électrolytique
l Quand faire l’examen? À jeun ou après biberon? l A KB quand l’enfant se présente
l Coupe oblique transhépatique l Décubitus latéral droit
Nouveau-né de 12 jours, Vomissements depuis 3 jours post-prandiaux, d’intensité croissante
J12
3,5 mm
1,6 mm
Les difficultés l Suspicion de Sténose hypertrophique du
pylore mais mesures « limites »: l Renouveler l’examen 24 à 48 h plus tard l Attention aux anciens prématurés et aux formes très
précoces
J12
3,5 mm
1,6 mm
Récidive des vomissements en post-opératoire
Nourrisson vomisseur
Vomissements bilieux l Urgence absolue +++
l Sans ou avec intervalle libre
l Recherche volvulus du grêle
l souvent associé à une malrotation intestinale
Vomissements alimentaires
l Intervalle libre entre 2 et 8 semaines
l progressivement croissants, conservation de l’appétit et perte de poids
l Palpation olive pylorique
l Suspecter Sténose hypertrophique du pylore
Nouveau-né de 9 jours, vomissements alimentaires depuis la naissance
4, 2 mm
Diaphragme duodénal: • Aspect en double bulle
Atrésie de l’oesophage type III opérée à la naissance. Vomissements chroniques au décours
1mois 7 mois 1 an
Attention un train peut en cacher un autre !
3 mois, Pleurs et vomissements
Image en cocarde= Invagination Intestinale aigüe Distension grélique d’amont
IIA et US : Se et Sp " 100%
IIA iléo-coecale
Invagination intestinale aiguë
Spécificité et sensibilité < 50 % = mauvais examen
IIA : ASP?
Invagination intestinale aiguë (IIA)
l 3 mois à 3 ans l Triade classique :
l Crises douloureuses avec malaise, pâleur l Vomissements l Rectorragies
l Attention l aux tableaux neurologiques l à une clinique normale trompeuse après un accès
douloureux
Type d’IIA
l IIA grêlo-colique = 90 % l IIA grêlo-grêlique
l Pathologiques, permanentes rares l Par contre très rapidement transitoires fréquentes
l Primitives ou secondaires
Garçon de 11 mois, Douleurs abdominales, malaise et rectorragies révélant une IIA. Réduction par lavement. Persistance d’une image en cocarde à l’échographie. Transfert à Bicêtre. Interne de chirurgie rassuré. L’enfant dort.
l Que proposez-vous et pourquoi?
Reévaluation en échographie pour préciser la nature de l’image résiduelle Attention au tableau neurologique des « vieilles » invaginations DANGER
Persistance d’une IIA grélo-‐grélique avec signes d’occlusion =A8en9on à l’invagina9on secondaire !
Photos per-opératoires
IIA sur Diverticule de Meckel
Nouveau –né. Retard à l’émission du méconium et vomissements Occlusion basse sur l’ASP
• Dernière anse dilatée avec aspect de pseudo épaississement hypoéchogène en périphérie et hyperéchogène au centre
• Micro-colon
= suspicion d’iléus méconial
Lavement diagnostique puis thérapeutique
Vomissements à J3 de vie Echographie initiale normale Persistance des vomissements
ASP J9
• Petite image à paroi stratifiée et centre liquidien de la région iléo-coecale constante au cours de l’examen
= suspicion de Duplication digestive
2 mois, pleurs et vomissements
Penser aux orifices herniaires
3 mois, augmentation du volume de l’abdomen, détresse repiratoire, vomissements
Hémangiomes hépatiques multiples Toute masse volumineuse peut donner des vomissements
l Nourrisson 2 mois 1/2 l naissance à terme l pas d’antécédent l Au cours de la journée:
l inconfort l refus des biberon l puis bébé paraissant douloureux, geignard l malaise avec hypotonie et pâleur
l Arrivée aux urgences de Versailles en état de choc
l Transfert SAMU en réanimation à KB
A l ’arrivée
l Douloureuse, hypotonique, pâleur (Hb 8 g/dl) l Syndrome occlusif l Abdomen sensible, tendu avec empâtement du flanc droit l Sonde gastrique : résidus gastrique
Quel est le diagnostic à évoquer? Quel examen d’imagerie proposez-vous? Avec quel degré d’urgence ?
Occlusion nature ? ASP et échographie Urgence +++
Syndrome occlusif avec distension grêlique +++
Hypothèses diagnostiques
l Vx mésentériques racine non vus l mais répartition vx més « normale » et absence de
whirlpool l occlusion mécanique par strangulation d ’un segment
grélique avec souffrance pariétale
l Volvulus segmentaire l Hernie interne
l = indication chirurgicale
Grêle proximal : dilatée parois fines
Grêle intermédiaire : dilaté parois épaissies
Grêle distal et colon : normaux
Photos per-opératoires
Volvulus segmentaire du grèle l Très rare l bride péritonéale, diverticule de Meckel,
masse l plus rarement hernie interne
l Importance de l’analyse en échographie +++
l urgence chirurgicale ++
Nourrisson de 5 mois. Vomissements aigüs incoercibles. ATCD de chirurgie abdominale
Occlusion sur bride
17 mois, Douleur abdominale brutale avec malaise et accès de paleur en fin de déjeuner. Vomissements . Apyrétique.
Liquide échogène péritonéal Stercolithe? = Suspicion de péritonite appendiculaire
Attention aux petits, signes trompeurs, perforation précoce, Y penser +++
2 ans encéphalopathe geignard ventre douteux apyrétique à l ’arrivée aux urgences
Péritonite appendiculaire
Attention aux petits
Nourrisson de 1 mois, plusieurs consultations pour pleurs +++ vomissements et somnolence
Epanchements sous-arachnoïdiens et sous -duraux
TDM et IRM cérébrales
Hématomes sous-duraux Hémorragie méningée interhémisphérique
Bébé secoué
Merci de votre attention