ABC Thyroïde - eCursus · CAT devant plusieurs nodules ! •Avoir une très bonne écho...

ABC Thyroïde

Dr F-L. CEPHISE-VELAYOUDOM Pr J.HELENE-PELAGE

20 Mai 2016

Pathologie fréquente ?

• Forte prévalence • En dehors des cas de cancers , pas de données précises

on se contente d’estimations – Hypothyroïdie: 3 à 10 % ( y compris les hypothyroïdies

infra-cliniques ) – Hyperthyroïdie: 1 à 2 % mais peut être infra-clinique chez

6% chez les personnes âgées – Nodules : 4 à 5% cliniquement mais 10 fois plus à

l’échographie • 5% des nodules sont des cancers (8.500 cas en 2009, 1% des

cancers ): 1% des cancers médullaire, 4% vésiculaire) • 15 % adénomes toxiques ou pré-toxiques • 80 % adénome banal ou kystes

ABC Thyroïde Mai 2016 2

Combien cela coûte ?

• Coût important : 6,5 % des dépenses en libérale

• 33 millions €, en remboursement du Lévothyrox* en 2007

• L’échographie est le 24 éme poste en termes de fréquence des actes de radiologie

• Beaucoup de nos prescriptions 46% seraient non conformes aux recommandations 43 % seraient inutiles .Les nodules seraient trop souvent opérés dans la crainte du cancer


Cas clinique

• Juliette 50 ans hypertendue diabétique de type 2 évoluant depuis 5 ans est envoyée par le médecin du travail car il pense qu’elle a un goitre

• Malgré une inspection et une palpation minutieuse vous n’arrivez pas à sentir ce « fameux goitre »

• Est ce que j’ai bien positionné mes doigts ?

• Au fait que doit on ressentir ?

5 ABC Thyroïde Mai 2016

Comment palper la thyroïde?


Cas clinique

• Tania 18 ans vient pour une augmentation isolée du volume de son cou alors qu’elle n’a pas pris de poids, elle craint de se faire opérer comme sa mère et ses tantes maternelles qui ont toutes une cicatrice au niveau du cou

• Aucun ATCD

• Elle vous pose des questions !


Elle pose des questions ?

• Qu’est qu’un goitre ?

• On peut avoir un goitre ailleurs ?

• Comment j’ai attrapé cela ?

• J’ai entendu que ce sont les personnes qui sont carencées en Iode, moi je mange du poisson et 3 fois par semaine je fais ma marche le long du littoral et je respire l’air marin: 100-150microg/J

• Et le sel enrichi en iode, est-ce utile ?



Tableau 1 Contenu en iode de différents aliments et boissons Algues 20 à 50 g/100 g Fruits de mer 40-320 μg/100 g Poissons marins 25-75 μg/100 g Œufs 30/50 μg/œuf Viande 2-7 μg/100 g Fruits et légumes 2-5 μg/100 g Eau potable 2 à 3 μg/L

Lait

1re source d’apport (dû à la désinfection iodée – industrie laitière) variable selon la saison et la région : 12 μg/100 g (2,8-25,8)

Sel fortifié 10-15 μg/kg

Adiposité


Le goitre

• Définition:

= augmentation du volume de la glande thyroïde

> 18 mL chez la femme, > 20 mL chez l’homme

> 16ml adolescent

• Epidémiologie :fréquent aux Antilles ?

Goitre sporadique > goitre endémique (> 10% de la population)


Origine du goitre ?


P

NIS

Origine du goitre ?

- Goitre = hypertrophie compensatrice de la glande

• Tout ce qui augmente la TSH: son facteur de croissance

• Facteurs environnementaux : déficit en iode, thiocyanates alimentaires

• Médicaments

• Déficit enzymatiques

• Génétique: mutation de la pendrine


Facteurs goitrigènes

• Carence iodée: première cause de goitre endémique ( iodurie > 10µg/24h)

• Substances goitrigènes alimentaires ( présence thiocynates, inhibiteur de la captation iode) – Végétaux : choux, navet, rutabaga,

manioc,millet,lentilles et oignons

– Médicaments : ATS, lithium

– Physiologiques : puberté, grossesse, allaitement

Les E2 favorisent l’hyperplasie épithéliale et réduisent l’entrée de l’iode dans la thyroïde = goitre (+10-20%)


Existe -t-il plusieurs type de goitre ?

• Qu’appelle t-on goitre compliqué? Lorsqu’il y a des symptômes : dysfonction ou des signes de compression: • dyspnée inspiratoire par compression trachéale ; • dysphonie par compression du nerf récurrent ; • dysphagie par compression œsophagienne ; • syndrome cave supérieur par compression

veineuse profonde. • gêne au retour veineux démasquée par la

manœuvre de Pemberton


Manœuvre de pemberton


La cytoponction

• Cytoponction et goitre ? Cela se fait-il ?

Uniquement en présence de nodules Cf ci dessous


GOITRES

ABSTENTION

TTT MEDICAL lévothyroxine

iodure

CHIRURGIE

RADIOISOTOPES isolément

après rhTSH

Traitement du goitre

Histoire naturelle du goitre simple

- Latence

- Disgrâce esthétique

- Symptômes

- Complications

TTT MEDICAL ? TTT CHIRURGICAL ?

Cas clinique

• Mme D. 50 ans diabétique de type 2 depuis 6 ans, dans le cadre du bilan de retentissement du diabète, elle a eu un doppler des TSA dont la conclusion est la suivante : – Les carotides primitives ont un diamètre régulier et

normal, des parois fines et régulières sans calcifications

– Thyroïde hétérogène et nodulaire à bilanter

• Que lui dites-vous ?

• Que préconisez-vous ?


Que dois-je faire ?

• Dosages biologiques ? – Lesquels ?

□TSHu,T4,T3

□ TSHu

□ ATPO

□ Ac antirécepteurs TSH

□ ATG

□ NFS, CRP

• Surveillance annuelle de l’échographie ?


Echographie thyroïdienne


Avis du spécialiste !


1/ compléter la clinique

- repérer les éventuels nodules: palpables, caractère mobile à la déglutition

- retentissement sur les organes de voisinage ;

- existence ou non d’adénopathie cervicale

2/ TSH

3/ Echo: éléments déterminants

- Volume du goitre, siège cervical, endothoracique?

- Taille et siège des nodules

- Échostructure

- Calcifications

- Aspect doppler

Initiez-vous un traitement ?

• Introduction d’un traitement freinateur ? □ Oui □ Non • Si oui, pourquoi?

□ Diminution du volume de la thyroïde □ Arrêt de la croissance des nodules □ Arrêt de la multiplication des nodules

• A quelle dose ? • On fait une cytoponction ? □ oui □ non


Initiez-vous un traitement ?

• Introduction d’un traitement freinateur ? Fonction de différents critères □ Oui □ Non • Si oui, pourquoi? Idée de l’évolution

□ Diminution du volume de la thyroïde □ Arrêt de la croissance des nodules □ Arrêt de la multiplication des nodules

• A quelle dose ? Selon âge et terrain • On fait une cytoponction ? Discutable si tt frénateur ou non, selon autres

critères écho □ oui □ non


AVIS DU SPÉCIALISTE


ETUDE DU GRT: tt frénateur

307 patients avec goitre simple

Âgés de 16-50 ans

Randomisation:

– LT4 (100µg/j) + placebo KI n=111

– KI (200µg/j) + placebo LT4 n=102

– LT4 (100µg/j) + KI (200µg/j) n=102

RESULTATS (1): Réduction du volume

Volume thyroïdien (mL) évalué par ultrasonographie

0

10

20

30

40

50

60

LT4 KI LT4 + KI

initial

end point

p=0.976 p=0.0009

p=0.0796

RESULTS (2): Evolution du volume

6 mois après l'arrêt du traitement

Volume thyroïdien (mL) estimé par ultrasonographie

0

10

20

30

40

50

12 mois

18 mois

p>0.05

LT4 KI LT4 + KI

SERIE LILLOISE

Clinique Endocrinologique et Service de Médecine Nucléaire (Pr X. MARCHANDISE)

Goitres multinodulaires traités par I.R.A.

37 patients

Goitres diffus multinodulaires - signes compressifs (20 % des cas) - hyperthyroïdie (85 % des cas) - contrindications ou refus de la chirurgie

Dose thérapeutique calculée ou standard de 3-30 mCi (11-110Mbq)

0

5

10

15

20

25

30

35

0 3mois 6mois 1an 3ans

évolution

no

mb

re d

e s

uje

ts

hyperthyroïdie

RESULTATS :

1 - Eradication de l’hyperthyroïdie

2 - Réduction des signes compressifs (n = 8)

- la majorité des cas

- aucun recours secondaire à la chirurgie

3 - Réduction du volume du goitre

- réduction = 0 - 52 % (moyenne = 28,5 %)

4 – Très rares hypothyroïdies précoces et tardives

0123456789

10111213141516171819202122232425262728293031323334353637

M0 M3 M6 1A 3A

évolution

TS

H(m

U/l

)

TSH>4µU/ml

in NYGAARD B, HEGEDUS L, GERVIL M, BMJ 1993

Amélioration des flux ventilatoires

Réduction des signes compressifs

Enquête prospective randomisée Levothyroxine versus iode radioactif dans les goitres

multinodulaires de l'adulte Wesche M, Wiersinga W JCEM 2001

57 patients, âge = 51 +15 ans Suivis durant 2 ans ,

après iode 131 s/s levothyroxine

Réduction du

volume

44 % 1 %

Hypothyroïdie 45 % 0 %

Tolérance RAS imparfaite

Questions ?

• Découverte fortuite de nodules thyroïdiens quel bilan minimum ?

• On parle de nodule à partir de quelle taille ?

• Critères de bénignité d’un nodule thyroïdien – Doit-on ponctionner le nodule de 12 mm dans ce cas clinique ?

• Quelle surveillance et à quel rythme ? • Doit on introduire un traitement freinateur ?

– Pourquoi ? – Sur quels critères ? – A quelle dose ? – Combien de temps ?


• Découverte fortuite de nodules thyroïdiens quel bilan minimum ?

- Rechercher une dysfonction associée: TSH

- Selon les critères écho: signes autoimmuns

- Cytoponction si TSH normale

- Scintigraphie si TSH basse

• On parle de nodule à partir de quelle taille ?

N = hypertrophie localisée de la thyroïde (nodulus = petit noeud).

formation mesurable (5mm?)

< 5mm: Pb des pseudonodules, des vaisseaux en coupe ABC Thyroïde Mai 2016 39

• Critères de bénignité d’un nodule thyroïdien


Clinique

• Critères de bénignité d’un nodule thyroïdien

Clinique

Echo : contours irréguliers, vascularisation intra-nodulaire anarchique, micro-calcification, nodule plus haut qu’épais

– Doit-on ponctionner le nodule de 12 mm dans ce cas clinique ? 12mm hypo-échogène tissulaire

• Quelle surveillance et à quel rythme ? 6mois- 1an

• Doit on introduire un traitement freinateur ?

– Pourquoi ?

– Sur quels critères ?

– A quelle dose ?

– Combien de temps ? ABC Thyroïde Mai 2016 41

Cas Clinique

• Mme F. 30 ans vient ce jour pour rhinopharyngite • A l’interrogatoire, elle rapporte une dyspnée, une

dysphagie et une dysphonie évoluant depuis quelques mois

• ATCD: – Goitre depuis l’âge de 18 ans – G4P4, contraception OP – Majoration du goitre depuis 2008 – Pas de suivi


Inspection : goitre


Plusieurs nodules palpables, douloureux et mobiles à la déglutition adénopathies cervicales

Que dois-je faire ? • Dosages biologiques ?

– Lesquels ? □ TSHu □ TSHu, T4, T3 □ ATPO □ Ac anti-récepteurs TSH □ ATG □ NFS, CRP

• Echographie thyroïdienne ? □ Oui □ Non

• Cytoponction ? □ Oui

□ Non


Que dois-je faire ? • Dosages biologiques ?

– Lesquels ? x TSHu □ TSHu,T4, T3 □ ATPO □ Ac anti-récepteurs TSH □ ATG □ NFS, CRP

• Echographie thyroïdienne ? x Oui □ Non

• Cytoponction ? Si nodule cf critères □ Oui

□ Non


Examens complémentaires

• TSH= normale • ATPO= négatif • Echographie thyroïdienne:

– Découverte d’un volumineux nodule thyroïdien de 8 x 5 x 4 cm à l’origine d’une déviation de la trachée

• Adressée à la consultation d’endocrinologie, Pourquoi à votre avis

• Hémi-thyroïdectomie, aspect histologique bénin, surveillance simple


Avis du spécialiste !

• Quel diagnostic?

• Quel traitement?

• Place de la cytoponction+++


Etiologies des nodules

• Définition nodule : petit nœud = amas cellulaire

• Etiologies

1/ bénins :

adénomes vésiculaires (riche en colloïde, micro ou macrovésiculaires)

kystes simples

Hématocèle

Nodule vicariant (thyroïdite)

2/ malins:

Carcinomes

Lymphomes

M+


CAT devant plusieurs nodules !

• Avoir une très bonne écho

• Déterminer les N inquiétants: clinique, oncologique

• Fonctionnel ou non: place de la scintigraphie selon TSH

• Cytoponction


Quels nodules ponctionner ?

• Cf critères N suspects


Modalités de surveillance


Rythme : 6 mois, 12 mois, 18 mois après le 1er bilan puis à 2 ans, et tous les 5 ans selon la clinique Modalités: clinique, TSH, échographie

Cas clinique

• Patient de 70 ans a présenté au début du mois de janvier 2013 une paralysie faciale à frigore, 15 jours plus tard il voit apparaitre une tuméfaction sensible au niveau de la partie droite du cou

• Masse sensible qui semble développer au niveau de la thyroïde, rénitente, mobile pas d’adénopathies satellites, pas de fièvre


Quel diagnostic évoquez-vous ?

• Quels diagnostics évoquez-vous ?

• Prescrivez-vous des examens complémentaires ? Lesquels ?

• Que lui proposez-vous ?


Quel bilan ? • Dosages biologiques ?

– Lesquels ? □ TSHu, T4, T3 □ TSHu □ ATPO □ Ac anti-récepteurs TSH □ ATG □ NFS, CRP



□ Non


L’échographie

• Volumineuse masse kystique au dépend du lobe droit, aspect évoquant un remaniement hémorragique

• Cytoponction, liquide trop épais doit être revu dans 8 jours


Kyste thyroïdien


Indication de la cytoponction

Selon la taille du nodule


Cas clinique

• Patient de 75 ans diabétique de type 2 depuis 18 ans équilibre satisfaisant sous mesures hygiéno-diététiques HbA1c = 5.4 %

• Echographie thyroïdienne systématique : – Présence d’un nodule hétérogène supra-centimétrique

bien limité, hypo-échogène avec des logettes kystiques + calcifications à vascularisation périphérique classé TI-RADS 4b

– Présence d’un second nodule droit discrètement hypo-échogène, bien limité avec une vascularisation intra et péri-nodulaire mesurant 9 mm

– Troisième nodule mixte, iso-échogéne et kystique

• Que faites-vous ?


Cas clinique

• Patient de 75 ans diabétique de type 2 depuis 18 ans équilibre satisfaisant sous mesures hygiéno-diététiques HbA1c = 5.4 %

• Echographie thyroïdienne systématique : – Présence d’un nodule hétérogène supra-centimétrique

bien limité, hypo-échogène avec des logettes kystiques + calcifications à vascularisation périphérique classé TI-RADS 4b

– Présence d’un second nodule droit discrètement hypo-échogène, bien limité avec une vascularisation intra et péri-nodulaire mesurant 9 mm

– Troisième nodule mixte, iso-échogéne et kystique

• Que faites-vous ? Cyto? Surveillance?


Quel bilan ? • Dosages biologiques ?

– Lesquels ? □ TSHu □ TSHu, T4, T3 □ ATPO □ Ac anti-récepteurs TSH □ ATG □ NFS, CRP



□ Non


Réponses du spécialiste!

• Lecture guidée de l’échographie !

• Une nouvelle expression dans les compte-rendu TI-RADS?


TI-RADS

TI-RADS est l'acronyme de Thyroid Imaging-Reporting and Database System. Il s'agit d'un outil d'assurance qualité en échographie de la thyroïde qui inclut trois volets : - un atlas lexical, définissant et illustrant l'ensemble des termes utilisés en échographie pour décrire les nodules thyroïdiens, - un compte-rendu standardisé, - des catégories d'évaluation de 1 à 5, pour normal à malin, et des recommandations d'action à entreprendre.


Introduction


• Stratification quantitative du risque de malignité en pathologie thyroïdienne

Evaluation du nodule

• Forme (irrégulière)

• Contours (épais, irréguliers)

• Contenu

– Echo-structure (micro-calcifications)

– Echogénicité (très hypo- échogène)

– Ponctuations hyper- échogènes

– Vascularisation

– Dureté (anormale)


Aspects bénins

• Constamment – Kyste simple – Nodule spongiforme – « white knights » – Macro-calcification isolée – Thyroïdite subaigüe typique – Amas iso-échogènes confluents

• Très probablement – Iso-échogène – Hyper-échogène – Aucun signes majeurs


Score 2

Score 3

Aspects suspects

• Faiblement

– Modérément hypo- échogène

– Aucun signe majeur

• Fortement

– 1 ou 2 signes, sans adénopathie

– 3 à 5 signes et/ou adénopathie


Score 4A

Score 4B

Score 5

Conduite à tenir


Le goitre dans les œuvres d’art en particulier dans les aquarelles de Jean-Baptiste Debret à Rio-de-Janeiro *

par João Bosco BOTELHO


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