Principes et enjeux du suivi en imagerie neuro-oncologique : exemple des gliomes et des lymphomes
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LES SOINS ONCOLOGIQUE DE SUPPORTS CHEZ LE SUJET AGE
DIU Oncogériatrie 2018 - 2019
Dr C. Prebet Oncologie Médicale et Thérapie Cellulaire Crédit photo : Sacha Goldberger - Mamika
Sommaire
• Généralités – Définitions
• Spécificité du sujet âgé dans les soins de support en oncologie
• Les symptômes liés à la maladie
• Les symptômes liés aux traitements spécifiques
• Prise en charge globale
• Place de la médecine intégrative
• Take home messages
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Différence entre les Soins de support en oncologie et les soins palliatifs ?
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Définitions
Soins de support en oncologie
• Circulaire N°DHOS/SDO/2005/101 du 22 février 2005 relative à l’organisation des soins en cancérologie.
• Ensemble des soins et soutiens nécessaires tout au long de la maladie,
• Conjointement aux traitements onco-hématologiques spécifiques, lorsqu’il y en a.
• Coordination qui doit mobiliser des compétences et organiser leur mise à disposition pour le patient et ses proches.
• Articulation avec la démarche palliative.
Soins palliatifs
• Loi 99-477 sur le droit à l’accès aux soins palliatifs et à l’accompagnement
• Soins actifs et continus pratiqués par une équipe interdisciplinaire,
• En institution ou à domicile, • Soulager la douleur, apaiser la
souffrance physique, sauvegarder la dignité de la personne malade
• Soutien de l’entourage
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Définitions
Soins de support en oncologie
• Organisation de soins
• Tout au long de la prise en charge médicale
• En curatif et en palliatif
Soins palliatifs
• Spécialité médicale
• Lorsque le patient n’est plus/pas curable
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Objectifs des Soins oncologiques de support
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Diminuer les effets secondaires des traitements
Diminuer les effets de la maladie
Assurer une meilleure qualité de vie :
physique, psychologique et social.
Définition de la qualité de vie
• Dr K. Calman : Journal of Medical Ethics 1984 : « The Calman gap »
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Espoirs et objectifs espérés
Réalité
GAP
Au
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de
vie
Temps de suivi
Modifications des objectifs Amélioration du contexte
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Energie
Qualité de vie = vie prolongée ?
• Evaluating Progression-Free Survival as a Surrogate Outcome for Health-Related Quality of Life in Oncology A Systematic Review and Quantitative Analysis ; Bruno Kovic et al JAMA 10.2018
Allonger la survie, oui, mais à quelle prix ?
Place de l’évaluation de la QoL insuffisante dans les essais cliniques actuels
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Prise en charge pluridisciplinaire coordonnée
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Médecin
Coordination
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Hospitalier
Soin global
Extra-hospitalier
Relais entre équipes
Soins continus
Prise en charge raisonnée
• Référentiels de l’Association Française des Soins Oncologiques de Support (AFSOS)
• Guidelines de l’Association International des Soins oncologiques de support (MASCC :Multinational Association of Supportive Care in Cancer)
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Spécificités du sujet âgé dans les SOS
• Syndrome gériatrique
• Déficiences sensorielles et physique
• Diminution de l’adaptation au changement
Les symptômes liés à la maladie
• Douleur
• Anorexie
• Asthénie
• Selon le type de cancer : troubles du transit, saignement, dyspnée, dysphagie…
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Douleur : méthodes d’évaluation
• Evaluation de la douleur plus difficile chez le sujet âgé : • Douleur chronique et douleur cancéreuse
• Retentissement sur les ADL et IADL
• Evaluation avec échelle numérique ou échelle des visages à préférer
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• Médicamenteuses • Antalgiques de palier I à III : attention aux risques de confusion • Préférer un palier III à petites posologies vs un palier II :
Morphine - Oxycodone
• Non médicamenteuses : • Radiothérapie à visée antalgique • Radiologie interventionnelle • Analgésie intra-thécale
• Discussion en RCP dédiée
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Douleur : thérapeutiques
Anorexie – Prise en charge nutritionnelle
• Symptôme aspécifique mais très fréquent chez le patient atteint de cancer
• Se surajoute chez le sujet âgé à la perte de sensation de soif
• Conséquences très délétères dans l’histoire de la maladie • Cachexie – sarcopénie
• Moins bonne tolérance aux traitements
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• Dépistage : seule mesure efficace !
• Mesure de la variation du poids ++
• MNA test
• Dosage de l’albumine et de la pré-albumine ?
• Dépistage radiologique : mesure de la masse musculaire sur la coupe en L3
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Anorexie – Prise en charge nutritionnelle
• Consultation diététique dès le début de la prise en charge
• Adapter : • l’environnement : qui cuisine ? Portage des repas ?
• Les plats habituels
• Favoriser la voie orale
• Alimentation artificielle à limiter, au cas par cas.
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Anorexie – Prise en charge nutritionnelle
Les symptômes liés aux traitements spécifiques
• Digestifs
• Hémato-toxicités
• Cutanés
• Toxicité des immunothérapie
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Photo : Mamika – Sacha Goldberger
Gradation des effets indésirables
• Référentiel américain des effets indésirables du NIH
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• Traduction française par la FFCD
• Grade 1 : léger; asymptomatique ou symptômes légers; pas de traitement spécifique necessaire
• Grade 2 : Modéré; peut nécessiter un traitement local ; risque d’impact dans les IADL
• Grade 3 : Significatif sur le plan medical, mais ne met pas en jeu le prognostic vital; une hospitalisation est à envisager ; impact dans les ADL ;
• Grade 4 : Menace le prognostic vital, nécessite une prise en charge médicale urgente.
• Grade 5 : Décès secondaire à l’effet secondaire
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Gradation des effets indésirables
Toxicité digestives : nausées – vomissements chimio-induits NVCI
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Facteurs de risques des NVCI
• Caractéristiques propres à la chimiothérapie
• Facteurs individuels • Age < 55-60ans • Sexe féminin • Antécédents de nausées matinales, gravidiques ou mal des transports • Nausées anticipées • Sommeil < 7H le veille de la chimiothérapie • Sujet anxieux • Antécédents de NVCI les précédents cycles
• Facteur protecteur • Intoxication alcoolique
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Facteurs de risques des NVCI selon les chimiothérapie
• Classification selon le risque de survenue de nausées-vomissements
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Risque émétisant des chimiothérapies
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Risque émétisant des chimiothérapies
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Risque émétisant des chimiothérapies
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Chimiothérapies orales
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Traitements des NVCI
• Sétrons : Anti-5-HT3, antagonistes des récepteurs à la sérotonine de type 3 • Granisetron, Odensetron, Palonosetron
• Anti NK-1 : Antagonistes des récepteurs aux neurokinines de type 1 • Aprépitant, Nétupitant, Rolapitant
• Corticoïdes
• Anti-D2 : antagonistes des récepteurs à la dopamine de type 2 • Métoclopramide
• Psychotropes : benzodiazépines et neuroleptiques • Alprazolam, olanzapine
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Traitements des NVCI
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Molécules Hautement E. Modérément E. Faiblement E.
J1 J2,3,4 J1 J2,3 J1
Anti-NK 1 X X X X
Setrons X X X
Anti-D2 ou X
Corticoïdes X X X ou X
Psychotropes
Pas de place en prévention primaire pour les psychotropes Setrons uniquement les jours de chimiothérapie
Risque émétisant en radiothérapie
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Indication de traitement par Setron et Corticoïdes
Les mucites
• Importance d’une évaluation précise : - de l’état buccal - des symptômes rattachés (douleur, odeur, exsudats, hémorragie) - du retentissement • Physique : alimentation, douleur, perturbation de la salivation, dysphonie/rupture de
communication…
• Psychique : perturbation de l’image corporelle, repli sur soi…
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• Spécificité des cancers des VADS et traitement par radiothérapie • Mucite grade II à III systématique
• Recommandation : pose d’une gastrostomie d’alimentation avant le début du traitement
• Mucites sous thérapies ciblées : Inh. de mTOR (Everolimus) ou TKI • Bains de bouches systématiques, à base de dexaméthasone
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Les mucites : situations spécifiques
• La cryothérapie : recommandée en cas de chimiothérapies hautes doses (melphalan)
• Thérapie au laser « low-level » en traitement préventif pour les cancers des VADS et dans les cas de chimiothérapies hautes doses
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Les mucites : Techniques non médicamenteuses
Hémato-toxicité : neutropénie fébrile
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• Une morbidité et une mortalité importantes
• Augmente le nombre d’hospitalisation, antibiothérapie
• Retard de traitement (chimiothérapie), diminution de dose
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Hémato-toxicité : neutropénie fébrile
• Facteurs de risques de neutropénie fébrile : • Facteurs liés au type de chimiothérapie • Facteurs individuels
• Prophylaxie primaire : Diminuer les risques de NF dès le 1er cycle de chimiothérapie
• Prophylaxie secondaire :
Diminuer les risques de NF après un événement neutropénique (≥ 2ème cycle de chimiothérapie)
• Les Moyens Médicamenteux : G-CSF Granulocyte Colony Stimulating Factor Régulation de la la production et la libération des polynucléaires neutrophiles fonctionnels à partir de la moelle osseuse.
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Hémato-toxicité : neutropénie fébrile
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Hémato-toxicité : neutropénie fébrile
• Débuter 24 heures après la fin de la chimiothérapie • Pendant 7 à 10 jours • 0,5 MUI (5 µg)/kg/jour en sous-cutanée
• Antibio-prophylaxie non recommandée de façon systématique
• Traitement de la neutropénie fébrile : • Hospitalisation selon critères de gravité clinique
• Bi-antibiothérapie
• Pas de place théorique pour un traitement « curatif » par G-CSF
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Hémato-toxicité : neutropénie fébrile
• Etiologies multifactorielles dans le cancer : • Inflammation
• Insuffisance médullaire
• Causes périphériques (saignement, carences)
• Toxicité liée aux chimiothérapies
• Bilan d’anémie systématique
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Hémato-toxicité : anémie
• Transfusion de Produits Sanguins Labiles • Selon les recommandations HAS sur les seuils d’hémoglobine
• Chez le sujet > 65ans, transfusion si seuil d’hémoglobine < 9g/dL
• Agent Stimulants l’Erythropoïèse (ASE) : EPO • Si anémie chimio-induite
• Hémoglobine < 9g/dL ou entre 9 et 11 g/dL + symptômes
• Objectif : taux d’hémoglobine 12g/dL
• Traitement initial pour 4 semaines
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Hémato-toxicité : anémie Traitements
Toxicités cutanées • Alopécie :
• proposer prévention par casque réfrigéré
• Prothèse capillaire, accessoires
• Xérose cutanée : • Crème émoliante, hydratante
• Atteintes ungéales • Entretien des ongles, bains anti-septiques
• Toxicité de la radiothérapie : épidermite
Avis dermatologique spécialisé et socio-esthéticienne
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Prise en charge globale
• Activité physique adaptée : 30 min par jour fractionnée
• Accompagnement social
• Accompagnement psychologique
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La prise en charge psychologique La dépression
• Fréquent chez le patient atteint de cancer et chez le sujet âgé
• Test de dépistage : GDS – Mini-GDS
• Peut nécessiter une introduction de traitement médicamenteux • A petites doses
• Attention aux interactions, ex : Tamoxifène et ISRS
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Les médecines alternatives complémentaires
• Fréquent !! 20% déclaré mais en réalité 70 à 80% de recours. • Publication dans la Revue de pneumologie clinique
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Les médecines alternatives complémentaires
• Il est important d’encadrer les pratiques
• Ces pratiques ne doivent pas remplacer les traitements conventionnels Risque de surmortalité
• Publication dans le JAMA Oncologie (octobre 2018)
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La médecine intégrative
• Publication de l’American Society of Clinical Oncology (ASCO) – Janvier 2019
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Putting Integrative Oncology Into Practice: Concepts and Approaches ; Shelly Latte-Naor, MD1 and Jun J. Mao, MD, MSCE1 – ASCO publication 2019
La médecine intégrative
Take home messages
• Prise en charge précoce - Au diagnostic
• Multidisciplinaire et multiprofessionnel
• Techniques médicamenteuses et non médicamenteuses
• Médecine conventionnelle et Médecines alternatives
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Bibliographie
• « Supportive Care in Elderly Cancer Patients » The MASCC Textbook of Cancer Supportive Care and Survivorship
• https://qol.eortc.org
• Henry NL, Stearns V, Flockhart DA, et al. Drug interactions and pharmacogenomics in the treatment of breast cancer and depression. Am J Psychiatry. 2008;165:1251–5.
• Johnson SB, Park HS, Gross CP, et al: Complementary medicine, refusal of conventional cancer therapy, and survival among patients with curable cancers. JAMA Oncol 4:1375-1381, 2018
• http://afsos.org
• http://mascc.org
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