URGENCES AU CABINET MEDICAL - eCursus · Conduite à tenir nCéphalée nouvelle , jusqu’à preuve...

URGENCES AU CABINET MEDICAL

1 Pr J.HELENE-PELAGE 2012

Introduction

n Médecine de soins primaires n Confrontés à tous les types d ’urgence n Pour se faire il est nécessaire :

n D ’évaluer la gravité n De maintenir les fonctions vitales n De déclencher les moyens de secours appropriés n D’avoir un matériel entretenu , renouvelé et préparé

n Généraliste dans une zone semi-rurale (superficie 45km² ; 25.435 habitants , comportant 2 ambulances , SAMU à 15 minutes )


Allo ! docteur

Recours urgents non programmés (DREES n°471 mars 2006)

n Selon une enquête menée en octobre 2004 auprès de 1400 médecins de ville n 12 % de recours urgents de l’activité n 22 % des patients sont des enfants de moins de 13 ans n 26 % des adultes de 25-45 ans n 80 % concerne une affection aiguë

n Maladies infectieuses pour les enfants n Maladies rhumatologiques et cardiologiques pour les personnes âgées

n Dans 40% des cas c’est une douleur à soulager n 30 % des cas le médecin a jugé le patient était susceptible de s’aggraver n 5% de ces recours débouchent sur une hospitalisation


Combien cela coûte ! n Durée de consultation varie de 18 à 30 mn

n Prix :C + MSU(=K14), cumulable avec K 25 (150€20) n (K= 2 €) n MSU = majoration soin d’urgence n K25: cette cotation s’utilise lorsque le médecin effectue un traitement

du premiers recours nécessitant des actes techniques n Pose perfusion n Administration d’oxygène n Soins de réanimation cardio-respiratoire n Ventilation – massage cardiaque n Nécessitant la présence prolongée du médecin dans les situations suivantes :

n Détresse cardio-respiratoire n État aigue d’agitation n État de mal comitial


102€ 20

La trousse d’urgence

n Reflet des habitudes de l’utilisateur

n Produits sous forme injectable n Antalgiques (Profenid*) n Anxiolytique (valium*) n Cardio- respiratoire n Agitation n Nécessaire pour perfusion

n Liste avec dates de péremption des produits


Douleurs abdominales n Pietro 72 ans vient pour des douleurs abdominales

localisées à la FID , depuis 8 jours , pas de nausées ni vomissement pas AMG mais des faux besoins . Il pense qu’il couve une appendicite

n ATCD: 98 PTH gauche , avec phlébite post-op n Clinique : 66 kg, TA:130/70, pouls 65/mm,

apyrétique, BU négative n Sensibilité FID sans défense ,TR indolore n Quels diagnostics évoquez-vous ? n Que faites-vous ?


Pistes

n Diagnostics évoqués n Appendicite atypique n Colopathie fonctionnelle n Cancer colique abcédé n Colite inflammatoire

n Que faites-vous ? n Bilan biologique n Echographie abdominale : appendicite ? n Chirurgien Adénocarcinome du bas fond caecal 4cm

large appendicite perforée envahi + métastases hépatiques


Douleurs abdominales

n Victorin 39 ans consulte pour des douleurs abdominales ayant débuté il y a 3 semaines , il consulte de nouveau car ses « copains » pensent que c’est l’appendicite

n Sensation de gonflement de la FID avec nausées sans trouble du transit , apyrétique

n ATCD=0 n TA:110/70, BU : protéinurie++, sensibilité de la

FID avec une masse de 8 cm , TR indolore n Quels diagnostics évoquez-vous ? n Que faites-vous ?


Pistes

n Quels diagnostics évoquez-vous ? n Abcès péritonéal n Tumeur colique n Appendicite

n Hospitalisation par les urgences n Evolution : NFS +CRP +Echographie

abdominale en urgence n Appendicite subaigüe et chronique avec lésions

de péritonite aigüe pas de malignité 9 Pr J.HELENE-PELAGE 2012

Urgence allergique

n Tatiana 14 ans est amenée par sa mère car elle a été appelée par le collège .Après absorption d’un « spidifen* » donné par l’une de ses camarades de classe pour les règles douloureuses. Tatiana a ressenti un malaise avec prurit et œdème des paupières , apparition d’une raucité de la voix avec diminution du timbre

n Antécédents= 0


Examen-clinique

n Œdème des paupières n Œdème de la luette , pas d’hyper-salivation n Auscultation pulmonaires : MMV + et

symétriques n TA : 120/80 pouls : 94 SpO²: 95 % n En pleurant elle vous demande si elle va mourir n Que lui répondez-vous ? n Quels diagnostics évoquez-vous ?


Pistes n Urticaire, angio-œdème (œdème de Quincke)

n Urticaire en raison du caractère de l’éruption faite de papules et de plaques érythémateuses notion de prurit.

n Angio-œdème en raison de l’œdème des lèvres et de la luette n Pas de bronchospasme, en raison des données de l’auscultation. n Pas de collapsus, en raison de la tension artérielle normale

n Arguments pour l’origine anaphylactique : n association à des manifestations cutanéo-muqueuses (urticaire,

angio-œdème) n administration dans les minutes qui précèdent l’évènement d’une

substance connue pour produire des réactions anaphylactiques (AINS)


Traitement n Administration d’adrénaline : 0,5 mg , voie IM (puis par voie

veineuse dès que disponible), à répéter si besoin au bout de quelques minutes (si non réponse tensionnelle) n La voie sous-cutanée n’est à proposer que par défaut (la pharmacocinétique de

l'adrénaline est trop aléatoire par cette voie) n Administration d’oxygène (pour obtenir une SpO2 > 90%)

n On s’assure d’une voie veineuse de bon calibre n Sérum salé isotonique (SSI) 500 ml sur 15 minutes avec surveillance attentive de

la TA et de l’auscultation pulmonaire n b2-mimétique inhalé en aérosol n Corticoïdes :

n Ne sont pas le traitement d’urgence du choc anaphylactique car leur action et retardée. Prescription possible pour leur rôle anti-oedemateux et dans la prévention des rechutes précoce.

n Anti- histaminiques : n Ne sont pas non plus un traitement d’urgence du choc. Ils sont actifs sur l’urticaire et

le prurit.


Urgence vasculaire n Thierry hypertendu âgé de 35 ans est amené par sa femme

à 18 h car il est désorienté depuis ce matin, et a des céphalées intenses ayant débuté la veille au moment de l’acte sexuel .

n TA:140/80 pouls : 58/mn ,raideur de la nuque en fin de course, confus.

n ATCD familiaux: père de 70 ans hypertendu ayant eu une rupture d’anévrysme cérébral il y a 14 mois n Quels diagnostics évoquez-vous ? n Que faites-vous ?


Embolie pulmonaire

n Vous êtes appelé pour Mme Ghislaine, 71 ans sortie de l’hôpital après prise en charge d’une fracture de l’avant-bras gauche. Ethylique chronique non avouée, elle vit seule, aidée par ses voisines. Elle a fait une chute, il y a 5 jours, dans un endroit très escarpé non loin de sa maison.

n ATCD : Dyslipidémie, DNID, phlébite jambe droite 15 Pr J.HELENE-PELAGE 2012

Examen clinique

n Couverte d’hématomes n Attitude vicieuse au niveau de la partie

supérieure du bras gauche avec impotence fonctionnelle totale

n Diminution du ballotement du mollet droit avec signe de Homans

n Dyspnée +++


Questions ?

n Qu’en pensez-vous ? n Que faites-vous ? n Quels arguments irréfutables proposer pour

qu’on « garde » votre patiente ?


Score Genève révisé


Embolie pulmonaire n En France les décès par embolie pulmonaire sont de 10 à 20 000

par an n Diagnostic porté dans 6 à 30 % des cas n Thrombose veineuse est une grande pourvoyeuse d’embolie

pulmonaire n Scintigraphie pulmonaire et dosages des D-Dimères (96%)

n Douleur thoracique n Existence d’une phlébite n Absence de diagnostic évident n Dyspnée inexpliquée 70% cas n Tachycardie inexpliquée n Contexte de thrombose


Céphalées

n Aliette 70 ans , présente une douleur intolérable au niveau de la face , impossible de calmer celle-ci, elle a avalé de nombreux médicaments , pas d’amélioration

n Douleur à type de décharges électriques débutant au niveau de la première incisive gauche accompagnée d’une rhinorrhée unilatérale

n Accès douloureux avec des phases d’accalmie 20 Pr J.HELENE-PELAGE 2012

Examen clinique

n ATCD: n Asthme n Rhinite allergique n Hystérectomie pour fibrome

n Examen clinique n TA:120/80 n Pouls 97/mn apyrétique n IMC 18.9 n Yeux gonflés , écoulement nasal et lacrymal prédominant du

côté gauche


Questions ?

n Quels diagnostics évoquez-vous , n Que faites-vous ? n Pourquoi ?


Pistes

n Algie vasculaire de la face n Névralgies trigémino-

dystaunomiques n Durée: qq secondes n Répétition dans la journée n Tb autonomiques

n Écoulement lacrymal et nasal

n Rougeur conjonctival n Gonflement palpébral

n Hémicrânie paroxystique 23 Pr J.HELENE-PELAGE 2012

Conduite à tenir

n Céphalée nouvelle , jusqu’à preuve du contraire doit être considérée comme secondaire

n Urgence : scanner cérébral et prise en charge thérapeutique


Le traitement

n Tégrétol *200 carbamazépine : 3c/j n Surveillance NFS

n Trileptal* oxcarabamazépine 150: 2c/j


n Max âgé de 34 ans ,toxicomane à la marijuana est amené par sa mère car il est endormi depuis hier , et a eu un relâchement des sphincters. n Somnolent, grognements aux stimuli douloureux

,pupilles réactives n Tachycardie régulière 120/mn, TA : 8 n 39°1

n en 91 AVP grave avec coma pendant 1 mois n Vous appelez le SAMU ?


Urgence infectieuse

Urgence infectieuse n Camilla 78 ans hypertendue , institutrice à la

retraite adore jardiner , mais aujourd’hui elle est à « l’ envers » , elle est confuse , elle a des troubles de l’équilibre

n ATCD: n 94: hypertension artérielle n Paralysie faciale à frigore n Hypercholestérolémie

n Traitement: Captea*, Tenordate*, Hyperhium*, Kardegic,lescol


Examen clinique

n TA: 149/65, pouls 87/mm n Température : 39°4 n BU: protéinurie++, pas hématurie n Pas de foyer infectieux retrouvé , ralentissement

psychomoteur, baisse du tonus objectivée par un flapping tremor, pas de déficit moteur , conjonctives normales , nuque souple n Quels diagnostics évoquez-vous ? n Que faites-vous ?


Pistes

n Quels diagnostics évoquez-vous ? n Méningo-encéphalite n Confusion secondaire n AVC fébrile

n Scanner sans injection : normal n Bilan biologique : ASAT: 482, ALAT: 220 bil :

39, pas hyperleucocytose ,lymphopénie 456


Urgence respiratoire n Judith âgée de 22 ans , asthmatique connue du

cabinet vient pour une nouvelle crise . n A l’examen : n Difficulté d ’élocution , n Sueurs, n Céphalées, n Contraction des SCM

n TA:140/80, pouls 101, peak flow 100, pas de MMV

n Appel SAMU ? 30 Pr J.HELENE-PELAGE 2012

Urgence ORL

n Constance âgée de 63 ans ,s’étouffe, elle a avalé de travers , elle est en sueurs , par des efforts de toux incessants elle essaie d’expulser le corps étranger.

n ATCD=0 n A l’examen : sueurs , hyper salivation,MMV+et

symétrique,pas de cyanose ,TA 16/10 n Quels diagnostics évoquez-vous? n Que faites-vous ?


Asphyxie par corps étranger (Revue prescrire Janvier 2005)

n Urgence vitale n Si la victime respire spontanément et tousse ne rien

faire (SAMU) n Adulte conscient , ne peut respirer , ni tousser : claques

dorsales , sinon compressions thoraciques n Chez l’enfant d’un 1an qui s’épuise :claques dorsales ,

compression en position couchée n Chez le nourrisson proscrire les compressions

thoraciques n Victime alitée , claques en PLS


Urgences à répétition

n Felixia âgée de 83 ans hypertendue , diabétique type 2 après intervention chirurgicale pour fracture du membre supérieure secondaire à une chute est entrée chez elle , appel de son fils qui l’a retrouvée allongée sur le sol où elle a passé la nuit.

n TA: 140/80,souffle systolique aortique en écharpe n Confuse ,pas déficit moteur n Quels diagnostics évoquez-vous ?


Urgences à répétition

n Felixia fait encore des siennes ce matin, entrée à son domicile il y a 48 heures après une longue absence (4 mois : convalescence, neurologie) elle est agitée , elle se débat , elle veut étrangler la belle-sœur, elle dit des gros mots

n TA: 12/8 , confuse , elle a des troubles de l’humeur ,elle rie ,elle pleure

n Quels diagnostics évoquez-vous ?


Conclusion

n Maîtriser la technique du geste n S’entraîner régulièrement à la pratique des gestes

techniques n Évaluer la gravité de la situation en recherchant les

signes de détresse des fonctions vitales n Savoir déclencher les secours appropriés n Savoir passer un bilan , ne pas oublier le courrier


Courriers des patients reçus dans une structure d’urgence

( Thèse médecine C. Cullet 10/2007)

n Étude prospective 304 courriers étudiés sous une période de 2 mois n Analyse selon les critères définis par HAS n Les critères les plus renseignés sont

n l’identité du rédacteur 99%, n la date de la rédaction 99.7%, n l’identité du patient 99% n le motif de la demande de prise en charge 98%

n Données médicales les moins renseignées n Anamnèse 57% n Antécédents 47% n Examen clinique 39% n Traitement au long cours 32% n Traitement des symptômes aigus 14%

n Les courriers des médecins traitants sont les plus carencés, les plus informatifs concernent les patients de plus de 75 ans


Courrier succinct

n Heure et examen d ’arrivée du patient n Histoire de la maladie n Antécédents + traitement n produits administrés n Évolution


Merci


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