CSST investigation in death of Saad Syed [in French]

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This is a document outlining the findings of the CSST investigation into the death of Saad Syed in August 2013 on de la Montagne Street in Montreal following an incident involving construction workers.

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  • Dossier dintervention Numro du rapport

    RAPPORT D'ENQUTE DPI4188059 RAP0957209

    RAPPORT DENQUTE

    Accident mortel survenu un piton, le 5 aot 2013, devant lentre dun chantier situ au

    1221 Ren-Lvesque Ouest Montral, arrondissement de Ville-Marie

    Direction rgionale de Montral-1

    Inspecteurs : Marie Audrey Morin Jean-Franois Beaudry, ing. Date du rapport : 18 fvrier 2014

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    RAPPORT D'ENQUTE DPI4188059 RAP0957209

    Rapport distribu :

    Monsieur A, Pomerleau inc. Monsieur B, Excavation L. Martel inc. Monsieur C, Syndicat qubcois de la construction Monsieur D, FTQ Construction Monsieur E, CPQMC Monsieur F, CSN Construction Monsieur G, CSD Construction Monsieur Dr Jean Brochu, coroner Monsieur Richard Mass, directeur, Direction de la sant publique, Rgie rgionale de la

    sant et des services sociaux de Montral

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    RAPPORT D'ENQUTE DPI4188059 RAP0957209

    TABLE DES MATIRES

    1 RSUM DU RAPPORT 1

    2 ORGANISATION DU TRAVAIL 3

    2.1 STRUCTURE GNRALE DU CHANTIER 3 2.2 ORGANISATION DE LA SANT ET DE LA SCURIT DU TRAVAIL 3

    2.2.1 MCANISMES DE PARTICIPATION 3 2.2.2 GESTION DE LA SANT ET DE LA SCURIT 4

    3 DESCRIPTION DU TRAVAIL 5

    3.1 DESCRIPTION DU LIEU DE TRAVAIL 5 3.2 DESCRIPTION DU TRAVAIL EFFECTUER 5

    4 ACCIDENT: FAITS ET ANALYSE 6

    4.1 CHRONOLOGIE DE L'ACCIDENT 6 4.2 CONSTATATIONS ET INFORMATIONS RECUEILLIES 8 4.3 NONCS ET ANALYSE DES CAUSES 10

    4.3.1 UNE PLAQUE DACIER MANIPULE PAR UNE PELLE HYDRAULIQUE SE LIBRE DE SON CROCHET LORS DUNE MANUVRE DE RETOURNEMENT ET BASCULE SUR LE PITON CIRCULANT PROXIMIT. 10

    4.3.2 LA GESTION DE LA SANT ET DE LA SCURIT EN CE QUI A TRAIT AU LEVAGE ET LA MANIPULATION DES PLAQUES DACIER EST DFICIENTE. 11

    5 CONCLUSION 13

    5.1 CAUSES DE L'ACCIDENT 13 5.2 AUTRES DOCUMENTS MIS LORS DE LENQUTE 13

    ANNEXES ANNEXE A : Accident 14 ANNEXE B : Extrait du programme de prvention de Pomerleau inc. 15 ANNEXE C : Extrait du programme de prvention dExcavation L. Martel inc. 17 ANNEXE D : Liste des tmoins et des autres personnes rencontres 21 ANNEXE E : Rfrences bibliographiques 22

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    RAPPORT D'ENQUTE DPI4188059 RAP0957209

    1221 Ren-Lvesque ouest Montral, le 5 aot 2013 page 1

    SECTION 1

    1 RSUM DU RAPPORT

    Description de l'accident

    Le 5 aot 2013, des travailleurs de la compagnie Excavation L. Martel inc. procdent des travaux de ramnagement de lentre du chantier. Lentre du chantier se situe sur la rue de la Montagne. Une pelle hydraulique (excavatrice) dplace une plaque dacier lintrieur du chantier. Alors quun piton circule sur le trottoir vis--vis la nouvelle entre du chantier, la plaque dacier se dcroche de la chane de levage, bascule sur le trottoir et crase le piton.

    Consquence

    Le piton est transport lhpital o son dcs est constat.

    Photo 1 : Entre du chantier (source: CSST)

    Abrg des causes

    Lenqute a permis de retenir les causes suivantes :

    - Une plaque dacier manipule par une pelle hydraulique se libre de son crochet lors dune manuvre de retournement et bascule sur un piton circulant proximit.

    - La gestion de la sant et de la scurit en ce qui a trait au levage et la manipulation des

    plaques dacier est dficiente.

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    RAPPORT D'ENQUTE DPI4188059 RAP0957209

    1221 Ren-Lvesque ouest Montral, le 5 aot 2013 page 2

    Mesures correctives

    Le 5 aot 2013, suite laccident, la CSST interdit le levage des plaques dacier sur le chantier. Afin de permettre la reprise des travaux, une mthode de travail scuritaire pour le levage des plaques dacier doit tre soumise la CSST. Le rapport RAP0875063 est mis le 5 aot 2013. Le 7 novembre 2013, une mthode de travail pour le levage des plaques dacier est transmise par Excavation L. Martel inc. la CSST. Le 13 novembre 2013, conformment la mthode de travail soumise la CSST, les travailleurs dExcavation L. Martel inc. assistent une formation sur llingage1. Suite la rception et lanalyse de la mthode de travail et la formation des travailleurs ce sujet, la CSST autorise la reprise du levage des plaques dacier sur le chantier. Le rapport RAP0882470 est mis le 13 novembre 2013. Le prsent rsum n'a pas comme tel de valeur lgale et ne tient lieu ni de rapport d'enqute, ni d'avis de correction ou de toute autre dcision de l'inspecteur. Il ne remplace aucunement les diverses sections du rapport d'enqute qui devrait tre lu en entier. Il constitue un aide-mmoire identifiant les lments d'une situation dangereuse et les mesures correctives apporter pour viter la rptition de l'accident. Il peut galement servir d'outil de diffusion dans votre milieu de travail.

    1 Opration qui consiste entourer dune lingue une charge. Une lingue est un accessoire de levage form d'un cordage, d'un cble, d'une chane ou d'une sangle dont la longueur est adapte la charge soulever, et qui se termine gnralement par une ou deux boucles ou par un ou deux crochets ou anneaux.

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    RAPPORT D'ENQUTE DPI4188059 RAP0957209

    1221 Ren-Lvesque ouest Montral, le 5 aot 2013 page 3

    SECTION 2

    2 ORGANISATION DU TRAVAIL

    2.1 Structure gnrale du chantier

    Le projet, appel Icne, comprend deux phases. La premire consiste en la construction dune tour dhabitation de 39 tages et de 5 tages souterrains de stationnement. La seconde comprend la construction dune tour de bureaux de 32 tages. La compagnie Pomerleau inc., situe Saint-Georges, est une entreprise qui uvre en construction et en gestion de projet. Pomerleau inc. est responsable de lensemble de ce projet et est le matre duvre du chantier (voir rapport RAP0875063 mis le 5 aot 2013). Sur le chantier, le matre duvre est reprsent par le surintendant, monsieur H, et lagent de scurit, monsieur I. La compagnie Excavation L. Martel inc., situe Beauharnois, offre des services de gnie civil, dexcavation et de dneigement. Excavation L. Martel inc. a reu un contrat de Pomerleau inc. pour excuter des travaux dexcavation, de remblayage et de soutnement des terres sur le chantier. Sur le chantier, lentreprise est reprsente par monsieur J, contrematre.

    2.2 Organisation de la sant et de la scurit du travail

    2.2.1 Mcanismes de participation

    Le matre duvre effectue un accueil des travailleurs et des sous-traitants au cours de leurs premiers jours de travail au chantier. Cest lagent de scurit qui en est en charge. Ce dernier aborde les diffrents risques prsents sur le chantier, les procdures suivre et les consignes particulires concernant la sant et la scurit.

    Une runion (appele de sous-traitance par Pomerleau inc.) a lieu toutes les semaines avec les responsables des diffrents sous-traitants. Durant la runion, un thme lordre du jour consiste faire des rappels au sujet de la sant et la scurit.

    Une rencontre gnrale sant et scurit du travail, prside par lagent de scurit, a lieu le 11 juillet 2013 au bureau des ventes du projet. Lors de cette rencontre, les exigences en sant et scurit spcifiques pour ce projet et le programme de prvention du matre duvre ont t prsents tous les travailleurs prsents sur le chantier et au contrematre dExcavation L. Martel inc.

    Excavation L. Martel inc. est membre dune mutuelle de prvention depuis 1997.

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    1221 Ren-Lvesque ouest Montral, le 5 aot 2013 page 4

    2.2.2 Gestion de la sant et de la scurit

    Matre duvre Le matre duvre, Pomerleau inc., dtient un programme de prvention qui traite des risques pouvant tre prsents sur le chantier, des diffrentes mesures de prvention applicables et des personnes responsables de la mise en application des mesures de prvention. En cas de manquements aux rgles de scurit, un systme de mesures disciplinaires est mis en place. Il est prvu au programme de prvention la section Analyse scuritaire de tches que une analyse scuritaire de tche (AST) doit tre ralise par chaque quipe de travail de tous les employeurs avant le dbut dune nouvelle activit risque levs ou non prvue au programme de prvention... (voir annexe B). Cependant, aucun intervenant nest mandat pour sassurer de la ralisation de ces analyses.

    Un document dengagement des sous-traitants est sign par un reprsentant de chacun dentre eux une fois que celui-ci a pris connaissance du programme de prvention.

    Un agent de scurit fait des visites sporadiques sur le chantier raison de quelques heures chaque jour, et ce, depuis le dbut du chantier, le 3 juillet 2013. Le jour de laccident, lagent de scurit est affect temps plein sur le chantier. Lagent de scurit veille lapplication du Code de scurit pour les travaux de construction et du programme de prvention du matre duvre. Le surintendant est responsable de lapplication des politiques en matire de sant et de scurit de Pomerleau inc. Le programme de prvention indique que le surintendant doit notamment vrifier et valider les procdures de scurit avant le dbut des activits et prendre immdiatement les mesures ncessaires pour corriger toutes les actions et les conditions dangereuses . Employeur Excavation L. Martel inc. possde un programme de prvention. Au moment de son embauche, le travailleur signe un formulaire dengagement aprs avoir pris connaissance du programme de prvention de lemployeur. Sur le chantier, le contrematre dExcavation L. Martel inc. veille lapplication du programme de prventi