52e CONGRES DE L’A.M.U.B....Purpura, pétéchies, HH, acrocyanose Cryoglobulinémie ,Thrombopénie...
Transcript of 52e CONGRES DE L’A.M.U.B....Purpura, pétéchies, HH, acrocyanose Cryoglobulinémie ,Thrombopénie...
Les gammapathies monoclonales de
signification indéterminée : quand et
pourquoi les chercher ?
Nathalie Meuleman
Institut Jules Bordet
Université Libre de Bruxelles (U.L.B.)
52e CONGRES DE L’A.M.U.B.
Session HEMATOLOGIE
Vendredi 7 septembre 2018
Modérateurs :
D. BRON - Ph. THIBAUT – E. VARLET www.amub.be
Association des Médecins anciens étudiants de l’Université libre de Bruxelles
Conflits d’intérêt en rapport avec la
présentation
• Honoraires de conférence :– <néant>
• Participation à un « Advisory Board » :– <néant>
• Etudes cliniques sponsorisées en cours :– <néant>
• Consultance :– <néant>
• Voyages-Congrès :– <néant>
MGUS
Pied de page à compléter
Electrophorèse
Hypergammaglobulinémie
Pied de page à compléter
Infection aiguë
Infection virale: HIV, CMV, EBV,..
Infection chronique: abcès profond, endocardite,
ostéomyélite, tuberculose, dilatations des bronches,…
Pathologie parasitaire
Pathologie auto-immune Lupus ED (~50 %), maladie de
Gougerot-Sjögren (~60 %), polyarthrite rhumatoïde (~50 %), sclérodermie, sarcoïdose,
Pathologie hépathique: cirrhose , AI..
MGUS/ hémopathies à chaînes
légères
Urine 24 H00/ Bence Jones
dosage kappa- lambda
BM microenvironment changesOsteoclast activation increased angiogenesisOsteoblast inhibitionaltered expression of cytokines, growth factors and adhesion molecules
Initiation Progression
Germinal centre Bone marrow Peripheral blood
Normal pre-germinal B cell MGUS
Smolderingmyeloma
Myeloma EM-MM / PCL
Primary genetic events:•IgH@ translocations•Hyperdiploidy
Secondary genetic events:•Copy number abnormalities
•DNA hypomethylation•Acquired mutations
Tumor cell diversity
Genetic lesions
Clonal advantage Competition selection for BM niche Migration & founder effect
Myeloma progenitor cell
MGUS: définition
Pied de page à compléter
Prevalence of MGUS According to Age.
Kyle RA et al. N Engl J Med 2006;354:1362-1369.
L’incidence des MGUS est évaluée à 3 % au-dessus de 50 ans et sa fréquence continue à
augmenter avec l’âge
MGUS
Pied de page à compléter
RA Kyke, N Engl J of Med 2018
Facteurs de risque:• Age• Sexe• Ethnie• BMI >30• Histoire familialePossible:• SIDA /VZV/CMV• Stimulation antigénique
chronique• Exposition : fermiers,
coloration cheveux, poussière de bois
MGUS: découverte de hasard…
Pied de page à compléter
La majorité des MGUS est diagnostiquée de manière fortuite, la détection de cette anomalie biologique entraine une anxiété, un stress chez les patients et un surcoût économique non négligeable
Causes of monoclonal gammopathy
Mayo Clinic, 2006.
MGUS: quand la rechercher?
1% /an 100%
3% de la population générale
Myélome multipleBIMR 2016
MGUS: quand faut-il la rechercher?
Pied de page à compléter
Symptômes et signes cliniques/ biologiques associés à :un MM, à une MW/ un LNH ou une amyloïdose AL
Myélome MW/LNH Amyloïdose
• Douleurs osseuses• Anémie• Hypercalcémie• Insuffisance
rénale • Infections
récidivantes
• Adénomégalies• Organomégalies• Symptômes B• Hyperviscosité• Cytopénie
• Insuffisance cardiaque /TR• Syndrome néphrotique/ I Rénale• Neuropathie• Purpura• Hépatomégalie• Fatigue• Diarrhée, HH digestive,
inappétence• hypertrophie des glandes
salivaires, macroglossie
Symptômes, signes cliniques Diagnostics à évoquer
Douleurs osseuses Myélome, plasmocytome, Ostéopénie sévère, Syndrome de POEMS,Ostéomalacie sur
syndrome de Fanconi
Adénomégalies, organomégalie Maladie de Waldenström, lymphomes, Amyloïdose
Symptômes B Maladie de Waldenström, lymphomes, Amyloïdose (perte de poids)
Œdèmes Amyloïdose (cardiaque, S néphrotique), GMSR, Myxœdème (fonction thyroïdienne nl)
Symptômes cardiaques Amyloïdose, Hyperviscosité
Symptômes pulmonaires Amyloïdose (cardiaque ou pulmonaire), Plasmocytome, Hyperviscosité
Asthénie Hémopathie maligne, Anémie (myélome, GMSR, Waldenström, lymphome), Amyloïdose,
Hypercalcémie
Neuropathie (périphérique ou autonome) Syndrome de POEMS, Amyloïdose, Cryoglobulinéme, Neuropathie sur MGUS ( ++ IgM)
Confusion Hypercalcémie, hyperviscosité, urémie
Symptômes digestifs : diarrhées
chroniques, constipation, dégout
Amyloïdose
Macroglossie, hypertrophie des glandes
salivaires
Amyloïdose
Purpura, pétéchies, HH, acrocyanose Cryoglobulinémie, Thrombopénie, Hyperviscosité, Déficit acquit en facteur de von
Willebrand , Déficit en facteur X (amyloïdose)
Symptômes cutanés Syndrome de Schnitzler (urticaire), scléro-myxoedème, xanthomatose non lipidique,
mucinose papuleuse, angio-œdème acquis, syndrome de fuite capillaire paroxystique
MGUS: quand faut-il la rechercher?
↑ MGUS avec l’âge
↑ Douleurs osseuses avec l’âge
↑Neuropathies avec l’âge
↑ Insuffisance rénale avec l’âge (diabète,
HTA…)
↑ problèmes cardiaques avec l’âge
↑ Fatigue avec l’âge
Pied de page à compléter
Pathologies associées au MGUS dans la grande majorité pas la causes de ces symptômes/ anomalies biologique
MGUS chez le patient asymptomatique: quel
risque d’évolution?
BIMR 2016
MGUS: facteurs de pronostic
Reproduced with permission from Rajkumar SV, et al. Blood. 2005;106:812-17.
©Am Soc Hematol.
All 3 factors abnormal (abnormal FLC ratio,
non-IgG MGUS, and serum M protein ≥ 15 g/l)
Any 2 factors abnormal
Any 1 factor abnormal
Serum M-spike < 15 g/l, IgG subtype, and normal FLC ratio
Time (years)
Pati
en
ts (
%)
60
40
20
0
0 5 10 15 20 25 30
RA Kyle et al. N Engl J Med 2018;378:241-249.
Rate of Progression of Monoclonal Gammopathy of Undetermined Significance (MGUS) per 100 Person-
Years in the Entire Cohort.
Type de progression
RA Kyke, N Engl J of Med 2018
Pied de page à compléter
Quelle mise au point?
Suggested algorithm for bone marrow biopsy and skeletal imaging in patients with monoclonal gammopathy of undetermined significance.
Ronald S. Go, and S. Vincent Rajkumar Blood 2018;131:163-173
©2018 by American Society of Hematology
•AI•HIV•HCV
Et le suivi ?
Pied de page à compléter
Suggested algorithm for follow-up of monoclonal gammopathy of undetermined significance.
Ronald S. Go, and S. Vincent Rajkumar Blood 2018;131:163-173
©2018 by American Society of Hematology
NT-PRO BNPEchantillon urine, albuminurie
Petits Pics… Grands Symptômes
Amyloïdose
POEMS syndrome
Cryoglobulinémie
Agglutinines froides
Fanconi syndrome
Schnitzler syndrome
Neuropathies
Xanthomastose
Scléro-myxoedème
Amyloidose: Symptômes parfois
peu spécifiques...time is life...
Fatigue
Perte de poids
dyspnée
œdèmes
dégoût alimentaire, diarrhées
saignements digestifs
Paresthésies, orthostatisme
hépatomégalie isolée`
Purpura, hémorragies
PNP (sensitive , autonome)
Amyloidosis : time is life
The most important diagnostic step to early
and correct diagnosis is the suspicion of
amyloidosis
« Early diagnosis of AL is crucial to avoid end-organ
damage. In that regard, patients with MGUS and an
abnormal sFLC ratio should undergo yearly
measurement of proteinuria (alb>0;5gr /day) and NT-
proBNP levels (> 332 ng/l) “. G. Merlini
POEMS syndrome
Dispenzieri. Blood Reviews 2007
MGUS et atteinte cutanée
Dermatose neutrophilique
Mucineuse papuleuse
Scléromyxoedème
Xanthomatose non lipidique UrticaireSyndrome de SCHNITZLER
Atteintes spécifiques liées à l’IgM
Précipitation à froid: cryoglobulinémie
Phénomènes de Raynaud, acrocyanose, ulcères,
purpura, urticaire au froid
Manifestations liées à la fonction AC de l'IgM:
Polynévrite sensitivo-motrice
Anti -Glycoprotéine de la myéline
Hémolyse Auto-immune ( Anti- Ii)
Vascularite (anti-IgG=> ICxC/cryoglobuline de type 2)
Purpura, arthralgies, insuffisance rénale, neuropathies sensitivo-
motrices
Manifestations liées au Fc de
l'IgM Cryosyndrome
MGRS: gammapathie de signification
rénale
Proteinuria
Albuminuria > 1 g
Glomerulopathy
Renal manifestations ?
Extra-renal manifestation ?
Monoclonal gammapathy ?
Biopsy: kidney or
other
Low molecular
weigth proteinuria
Fanconi syndrome
- Always κ LC
- Mild chronic renal failure
- Proximal tubular abnormalities
Myeloma cast
nephropathy
Diagnostic différentiel
Neuropathies Anémie Insuffisance
rénale
Cryoglobulinémie Anémie hémolytique AI:-Agglutinines froides
-Ac chauds
Cryoglobulinémie
Amyloïdose Hémolidulition
- Pic élevé
Amyloïdose
Auto-immunitaire Centrale
-Infiltration médullaire
Dépôt d’Ig
Insuffisance rénale TumoraleCompression
ganglionnaire/
infiltration LNH
Carence en fer DésH2O
Toxique rénal
Signaux d’alerte
Pied de page à compléter
• Inhibiteur de voie Wnt: DKK1 formation osseuse
• MIP-1α et modification RANKL/OPG ratio: résorption osseuse
MGUS et risque d’infections
Y. Kristinsson; Haematologica 2012
Vaccinations
MGUS et EVT
• Population générale• MGUS• MM
MGUSFacteur VIIIFVW
Robert A. Kyle , S. Vincent Rajkumar
Epidemiology of the plasma-cell disorders, 2007
MGUS reste le plus souvent une pathologie
bénigne
RA Kyle N Engl J Med, 2018
Blood 2018
Blood 2018