La main douloureuse du patient dialysé: penser en priorité à l’ischémie

« Toxicité » de la FAV chez l’hémodialysé

Les retentissements possibles

- CMH- HTAP- Insuffisance cardiaqueà haut débit

Vol vasculaire généralisée Vol vasculaire distal

Toxicité de la FAV sur la main = Hypoperfusion tissulaire distale

Conséquence d’un hémodétournement

Physiopathologie complexe et mal comprise

3 mécanismes impliqués et souvent intriqués:

f i s t u l eFistule

Veine de drainage

Artère nourricière

- Hyperdébit de la FAV (bras > avant bras)

- Artériopathie sous jacente

Collatéralité inefficaceAtteinte artérielle d’aval diffuse

Atteinte artérielle d’amont diffuse

Le patient: polyvasculaire, Age, femme,FAV multiples, années de dialyse

- Hyperpression veineuse chronique

• Symptôme très fréquent (60% des hémodialysés*)

• A ne pas négliger car c’est un état pathologique et constitue un signal d’alarme

• Peut être absente (à cause des neuropathies)….Regarder àchaque ponction de la FAV…et...La main et interroger le patient si anomalies constater (coloration, œdème, amyotrophie, lésions et leur évolutivité …)

• Information donnée au patient (Education thérapeutique):

Risques liés à la FAV

et prévention

Douleur chez l’hémodialysé

* Murtagh FE and al J Pall Med 2007

Davison SN and al Sem Dial 2014

Douleur avec l’ischémie tissulaire « artérielle »

Stade 1Main pâle, bleutée, engourdie ou froide. Non algique

Stade 2A: Douleurs tolérable à l’effort et/ou pendant la dialyseB: Douleurs intolérable à l’effort et/ou pendant la dialyse

Stade 3Douleurs permanentes et/ou perte motrice

Stade 4: Douleurs associées A: Plaies, ulcérations, nécrose ou gangrène limités avec préservation de la fonction de la mainB: Plaies nécrotiques irréversibles et perte significativeDe la fonctionnalité de la main

*Beathard GA and al; Semin Dial 2013

Ischémie tissulaire « artérielle »

• Incidence: 1,6 à 8%*

• FDR: Fistule au bras (OR: 8,42); Diabète (OR: 6,04);

Sexe féminin (OR: 2,77); Artériopathie connue

(OR: 2,7); Age >60 ans (OR: 1,03); tabac; procédures

multiples de FAV*

• Symptômes cliniques autres que la douleur

Couleur Chaleur Atteinte nerveuse ou musculaire

Troubles trophiques

Apparition

blanche oubleutée

Froide ParesthésieAmyotrophie

plaie punctiformeUlcérationGangrène

AigueSub aigue< 1 mois

Chronique

Ex: 15 jours après création FAV

*Beathard GA and al; Semin Dial 2013

Ischémie tissulaire « artérielle »

• Ne pas hésiter à faire des explorations complémentaires!

pour dépister, confirmer le diagnostic, éliminer les diagnostics différentiels et orienter la thérapeutique.

Echo-doppler

- Calcul du débit- Etat des lieux ( exploration de l’artère ulnaire,sténoses artérielles curables)

- Test de compression Franco G 2018 Journal de Médecine VasculairePhotos H Coispeau

Ischémie symptomatique:PDB < 60mmHgDBI < 0,4Patient à risque: DBI < 0,6

Phlestymographie Laser Dopplerou

- Pression Digitale Basale- Index de Bras Doigt- Variation de la pression digitalesous compression

+

Ischémie tissulaire « artérielle »

• Ne jamais négliger une plaie!

Débit FAV: 500 ml/minArt Radiale distale non perçueArtère cubitale sub occluseDBI < 0,25

LIGATURE FAV

Onychopathies unilatérales et syndrome de vol vasculaire secondaire à une fistule de dialyseR Poupard, P Celerier, O FritzVol 142 Issue 12; 2015: S629-630

Ischémie tissulaire « artérielle »

• Ne jamais négliger une plaie!

Rahnama-moghadam and al J Farm Pract 2017

Ischémie tissulaire « artérielle »

• Diagnostic différentiel: Emboles artérielles

Etiologie: Maladies emboligènes (troubles du rythme, emboles de cholesterol ou septique); Thrombophilie (Syndrome des AC anticardiolipides ou hémopathies); artérites inflammatoires (maladie de buerger, sclérodermie, lupus, cryoglobulinémie…)

Chez un patient porteur d’une FAV: faux anévrysmes, ectasie d’un moignon

Douleur Brutal avec des troubles trophiques segmentaires,Doigts ou main blanches ou bleutés etfroides

Rare mais y penser si atypique

Douleur et Ischémie tissulaire « veineuse »

• Inconstante (gêne lié à l’œdème)

• Etiologie: Sténose d’aval de la FAV (peut être lié au CVC, PM…)

• Symptômes cliniques possibles

• Diagnostic: Echo-doppler et/ou

fistulographie

Couleur Chaleur atteinte NerveuseMusculaire

Toublestrophiques

Apparition

Bleutée Chaude Absente Possible Sub aigueChronique

Douleur avec l’Ischémie « neurologique »

• Neuropathie monomyélique ischémique

Rare 0,5 à 3%

Immédiatement après création de l’AV.

Facteurs de risques: FAV proximal, diabète et neuropathie

Signes cliniques: douleurs permanentes doigts et main, main chaude, troubles de la sensibilité superficielles et profondes, impotence fonctionnelles

Diagnostic: Clinique+++ et EMG

URGENCE THERAPEUTIQUE: Ligature FAV

(1/3 des cas pas de récupération)

Beathard and al; 2013 Semin Dial 26(3):287-314

Autre syndrome algique de la main du dialysé

• Syndrome du canal carpien

Très fréquent : 10-30% dans certaines séries dont 60 % symptomatique

Localisation: Bilatéral ou unilatéral (2/3 des cas cotés FAV)

Symptômes cliniques:

FDR: FAV proximal, Diabète et ancienneté de dialyse

Diagnostic: EMG (détection précoce à faire afin d’éviter les lésions

irréversibles neurologiques) Gargouri and al. Nephrol thérap 2014

Katsukko and al Hand surg 2013Gousheh and al. Plast Reconstruct Surg 2005

Couleur chaleur Atteinte nerveusemusculaire

Troublestrophiques

Apparition

Normale Chaude DyesthésiesAtrophie éminence thénar

Aucun Chronique

Autre syndrome algique de la main du dialysé

• Arthropathies amyloïdesSurtout les articulations inter phalangiennes distales (tous les os) de façon bilatérales.

Articulations douloureuses, gonflées± inflammatoires (stade 1/ Radio avec existences

de géodes épiphysaires et pincement interlignes). Evolution ↓ de la douleur et articulation

Instable (stade 2/radio interligne grignotée et destruction de la tête phalangienne).

Autres articulations touchées: Epaules, têtes fémorales, rachis cervical

Corrélées à la durée de la dialyse (>10 ans)

• Arthropathies microcristallinesDouleur d’horaire inflammatoire touchant toutes les articulations, sans lien avec

la dialyse. Articulations gonflées et rougeurs localisées.

• Syndrome d’algoneurodystrophie….

Johnatan Kay and al. Rhumatology 2000Unek I and al. Hemod Inter 2005

Dogme: « Toute douleur chronique ou plaie

tardant à cicatriser sur la main du côté FAV est

jusqu’à la preuve du contraire due au « vol » de

la FAV sur la vascularisation de la main!!!! »

L Turmel