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SOMMAIRE', Dossier n1 : Une appendicite aigu............................................................. ...................7 Dossier n2 : Douleurs pigastriques aigus chez une femme de 55 ans . .......F,n,. ~:Q.~.,. Q. .. r..............1 1 , Dossier n3 : Douleurs pigastriques chez une femme de 29 ans.................. ...................15 -Dossier n4 : Altration de l'tat gnral et dysphagie . . ..................................k.:.~.: ................1 9 Dossier n5 : Rectorragies chez un homme de 65 ans ....................................k.....rs.c.c._.?.~~.an...............23 . Dossier n6 : Une diarrhe chronique chez un homme de 45 ans................. ..,;:...:-.'.,..,,.,.,~ ~;::...........27 Dossier n7 : lvation des gamma-GT chez un homme de 40 ans . . . . ...........:.sf ~ . . ....c.......................31 Dossier n8 : Amaigrissement et douleurs pigastriques chez un homme de 60 ans....r:.,.f~..;.-::..: :.:....35' Dossier n9 : Syndrome douloureux pigastrique chronique et maladie de Biermer........:. ;. ::.a. .....39 Dossier n10 : Rectorragies chez une femme de 25 ans ............. ...::.:........................ :. f...................... 43 Dossier n11 : Un caustique aval par erreur ................................::.r., ......................... ........ 47 Dossier n12 : Arrt des gaz et douleurs abdominales aigus chez un colopathe de 85 ans..a.r.G ~v,'.....51 .an . fis.. . 55 Dossier Dossier n no1 14 3 : Arrt des Abdomen gaz douloureux ne aigu o chez constipe un de 63 homme ans........... de 25 . s :: . , '. ......................... ....-.. "'.: Dossier n15 : Syndrome douloureux pigastrique aigu chez une femme e 50 ans . ~z:.~r.{ ..F......61 Dossier n16 : Reflux gastro-cesophagien chez une asthmatique................ ~.. :.s:............................65 Dossier n17 : Piton contre voiture................................................`. ..................................69 Dossier n18 : Hpatalgie fbrile chez un malien de 43 ans . . . . . ........ ::.:.:...;....' ;.. . ~::. .,................73 Dossier n19 : Une suspicion d'ulcre duodnal . ....................,........ L,;1C...,~,~t,.~.,_:~~ . ,......,..77 Dossier n20 : Diarrhe hydrique chronique chez un homme de 76 ans . . . . . ....1..,.t.r:.!': r.tz.i.............80 Dossier n21 : Rectorragies sous anticoagulants.................................. :, ...::.,.;},.... . >^.c...,....83 Dossier n22 : Un plombier alcoolique a des troubles digestifs........., ....... 87 Dossier n23 : Syndrome douloureux abdominal aigu chez un homme de 69 ans . . .~!r~i~~x .....91 Dossier n24 : I ctre chronique chez une femme de 61 ans..................... ..:.. . .................95 Dossier n25 : Syndrome douloureux abdominal aigu chez un diabtique de 69 ans.. ............99 Dossier n26 : Hpatomgalie chez une femme de 63 ans.................... ......;': :.............,............103 385 ................................................................................................NC

Dossiers de gastro-entrologie

4. Vous dcidez de l'hospitaliser pour surveillance attentive en milieu chirurgical. Aprs trois heures, la douleur migre en fosse iliaque droite. II n'existe pas de dfense nette, la temprature est 38.5C, le pouls 85/min. Voici le clich d'abdomen sans prparation. Qu'en pensez-vous ? (20) Abdomen sans prparation : clich de face ......................................................................................NC Stercolithe (ou fcalithe) appendiculaire en fosse iliaque droite .........................................................10 - quasi-pathognomonique de crise d'appendicite aigu .......................................................................5 - si cet aspect radiologique est corrl la clinique ...............................................................................5 Absence de niveaux hydro-ariques . . . ............................................................................................NC

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5. Quelle sera votre attitude ? (20) Appendicite aigu = URGENCE CHIRURGICALE ................................................................................2 Laisser jeun ...................................................................................................................................2 Sonde naso-gastrique car vomissements ...........................................................................................2 Polyantibiothrapie anti-BGN et anarobies .....................................................................................NC Laparotomie selon MacBurney . . ........................................................................................................2 Temps explorateur ............................................................................................................................2 Prlvements bactriologiques .........................................................................................................2 ' Appendicectomie .............................................................................................................................2 Examen anatomo-pathologique de la pice opratoire (oubli = zro) ....................................................2 Recherche systmatique d'un diverticule de Meckel et d'une maladie de Crohn (examen de la dernire anse ilale) ......................................................................................................................................NC Toilette pritonale ........................................................................................................................NC Surveillance postopratoire rapproche (oubli = zro) ........................................................................4 Temprature, pouls/PA, diurse, palpation abdominale et des mollets, auscultation cardio-pulmonaire ........NC Commentaires : 20 % des appendicites aigus se prsentent avec des stercolithes en fosse iliaque droite. Ceux-ci sont arrondis, uniques ou multiples, de 0,5 2 cm de diamtre, spontanment radioopaques ou la limite de la visibilit. Or avec une clinique vocatrice, leur prsence sur un clich d'ASP affirme quasiment le diagnostic d'appendicite aigu. Parfois, lorsque la clinique est atypique, on peut tre amen a raliser d'autres examens complmentaires, afin de distinguer ces fcalithes appendiculaires d'ventuelles lithiases urinaires ou de phlbolithes pelviens, etc. 40 50 % des appendicites aigus avec prsence de stercolithes se compliquent de pritonite.


DOSSIER N'4: Altration de l'tat gnral et dysphagieMonsieur H. T., 60 ans, thylique notoire et grand tabagique (50 paquets/anne), consulte en raison d'un amaigrissement majeur (-12 kg en 3 mois) et d'une difficult avaler les aliments. Ce qui tait une simple gne au dbut, il y a 4 mois, s'est progressivement aggrav, actuellement seuls les aliments liquides passent. Le reste de l'examen clinique est normal. 1. Quelle est votre principale hypothse diagnostique ? Justifiez. 2. Comment allez-vous confirmer votre diagnostic ? 3. Quels autres examens paracliniques demanderez-vous ? 4. Interprtez l'iconographie. 5. Quel sera votre traitement curatif ? 6. En cas d'impossibilit, quels seront les lments possibles du traitement palliatif ?

TDM 1

TOGD

TDM 2

TDM 3


DOSSIER N41. Quelle est votre principale hypothse diagnostique ? Justifiez. (20) Cancer de l' cesophage (probablement carcinome pidermode) . .........................................................8 Terrain : sexe masculin, ge ..............................................................................................................2 Facteurs de risque (synergiques entre eux) : ...................................................................................NC - alcool ..............................................................................................................................................2 - tabac ...............................................................................................................................................2 Dysphagie d'aggravation progressive : premier diagnostic voquer ! .................................................5 Altration de l'tat gnral majeure ....................................................................................................1

2. Comment allez-vous confirmer votre diagnostic ? (15) Fibroscopie ceso-gastro-duodnale . . . . . . .............................................................................................9 Avec ralisation de multiples biopsies . ...............................................................................................3 Guides par des colorations vitales ..................................................................................................NC Pour raliser un examen anatomo-pathologique .................................................................................3 Qui va retrouver le plus probablement un cancer pidermode diffrenci .......................................NC

N B :Tout autre examen= 0.

3. Quels autres examens paracliniques demanderez-vous ? (15) Recherche de l'extension loco-rgionale .........................................................................................NC - radiographie pulmonaire ...................................................................................................................1 - scanner thoracique ..........................................................................................................................2 - choendoscopie cesophagienne . ....................................................................................................2 - transit ceso-gastro-duodnal . ............................................................................................................2 Recherche de l'extension gnrale .................................................................................................NC - chographie hpatique (la plus sensible pour dtecter les mtastases) ...............................................1 - scanner abdominal (adnopathies coeliaques) . . . . . . .............................................................................2 Recherche d'une 2e l ocalisation des VADS (17 %) ...........................................................................NC - panendoscopie des VADS sous AG . . . . .............................................................................................2 - fibroscopie bronchique ( preuve au bleu : recherche d'une fistule) .................................................1 Bilan propratoire .........................................................................................................................NC - consultation d'anesthsie ..............................................................................................................NC - groupe ABO-Rh-RAI - hmostase - protides - cratinine - ionogramme - glycmie .......................... ..... NC - preuves fonctionnelles respiratoires (oubli =1D) ................................................................................1 - ECG repos et preuve d'effort voire coronarographie si positif ............................................................1 - car sujet g et grand tabagique .....................................................................................................NC Commentaires : La TDM thoracique et l'choendoscopie permettent de classer la tumeur ( T1-T2T3/N) ; l e TOGD est surtout utile au chirurgien car il montre le mieux l'extension en hauteur.

4. Interprtez l'iconographie. (20) Transit peso-gastro-duodnal ..........................................................................................................NC - Stnose ..........................................................................................................................................1 - Circonfrentielle . . . . . . ........................................................................................................................1 - Du tiers infrieur de l 'cesophage . . . . . ..................................................................................................1 - Serre ............................................................................................................................................1 - Excentre .......................................................................................................................................1 - A limite suprieure nette ..................................................................................................................1 - Avec stase sus-jacente ....................................................................................................................1 Conclusion : Image TYPIQUE d'un cancer stnosant du 1/3 infrieur de l' sophage ............................1 Scanner thoracique coupe n1 : ......................................................................................................NC - CEsophage suprieur et moyen normal ..............................................................................................2 20


Scanner thoracique n2 : ................................................................................................................NC - Stnose de la lumire cesophagienne . . .............................................................................................2 - paississement tumoral de l'cesophage . ...........................................................................................2 - En contact avec l'aorte thoracique .....................................................................................................2 - Sans toutefois pouvoir affirmer formellement son envahissement (diag. per-op.) ...............................NC - Absence d'adnopathies mdiastinales supra-centimtriques ............................................................1 Scanner thoracique n3 : ................................................................................................................NC - Foie de structure normale sans signe de localisation secondaire sur cette coupe .................................2 j - Absence d'adnopathies coeliaques . ................................................................................................1 Commentaires : Le correcteur peut dcider de ne coter que certains mots-clefs dans sa grille de rponses, essentiellement pour des motifs de rapidit de correction. Deux personnes peuvent mme coter trs diffremment les rponses d'un mme dossier clinique. Vous devez donc rpondre de la faon l a plus complte possible, tout en restant lisible (ne JAMAIS surcharger une case de rponse !) et en ordonnant vos mots-clefs selon une hirarchie dfinie. i

5. Quel sera votre traitement curatif ? (15) - ARRT DFINITIF DE L'ALCOOL ET DU TABAC ( 0 si oubli !) ..............................................................2 - et prvention du delirium tremens (hydratation, vitamihes B1-B6, PP).................................................. 1 Traitement curatif chirurgical ..............................................................................................................2 - en absence de contre-indication, aprs bilan propratoire et d'extension complet ...........................NC - cesophagectomie totale ...................................................................................................................3 - curage ganglionnaire ...............................................,..,............................ 2 li - rtablissement de la continuit digestive par anastomose pharyngo-gastrique ou plastie colique ..........1 Nutrition hyper-calorique . . . . . . . ............,1...............................................................................................1 Radiothrapie pr- ou postopratoire ................................................................................................2 SURVEILLANCE clinique - biologique - radiologique - endoscopique vie (oubli = 0) ............................1 Commentaires : II existe plusieurs techniques chirurgicales pour raliser une sophagectomie : une laparotomie avec thoracotomie droite ou technique de Lewis-Santi ; ou la mme chose associe une cervicotomie gauche = technique d'Akiyama, ce qui permet de sectionner l'cesophage plus haut la j onction avec le pharynx. En tant que candidat l'internat, vous n'avez pas rentrer dans ces dtails de spcialistes et surtout ne privilgiez pas l'une ou l'autre de ces mthodes. La rnutrition hypercalorique est une phase trs importante du traitement, car il s'agit le plus souvent de sujets alcooliques dnutris, rendus cachectiques par la maladie noplasique. Cette hypernutrition permet d' a cc l r e r l e p r ocessus de cicatrisation (et donc d'viter les complications du type lchage de suture).

6. En cas d'impossibilit, quels seront les lments possibles du traitement palliatif ? (15) ARRT DFINITIF DE L'ALCOOL ET DU TABAC (oubli = 0) . ...............................................................1 - avec prvention du delirium tremens .................................................................................................1 Antalgiques, au besoin morphiniques ................................................................................................1 Mthodes de ralimentation du patient en cas de dysphagie svre .................................................NC - Gastrostomie d'alimentation ..............................................................................................................2 - Dsobstruction laser ........................................................................................................................2 - Endoprothse . . ...............................................................................................................................2 Radiothrapie (essentiellement vise antalgique) ..........................................................................1 Chimiothrapie base de 5FU et de Cysplatyl . . . . . . . ...........................................................................2 Antibiothrapie en cas d'infections ....................................................................................................1 Psychothrapie de soutien ............................................................................................................NC SURVEILLANCE (oubli = 0) ...............................................................................................................2 Commentaires : l'endoprothse est surtout utile en cas de cancer du 1/3 MOYEN. En effet, en cas de cancer du 1/3 sup., elle risque de migrer vers le pharynx, et place dans le 1/3 inf., elle risque de migrer vers l'estomac ! 21

Dossiers de gastro-entrologie 41

DOSSIER N'5: Rectorragies chez un homme de 65 ansUn homme de 65 ans consulte pour rectorragies isoles de moyenne abondance. 1. Vous pratiquez un toucher rectal. Quels lments peut-il apporter votre diagnostic ? 2. Le toucher rectal est normal. Vous dcidez d'effectuer une rectosigmodoscopie avec biopsies. Quels examens biologiques demanderez-vous avant ? 3. L'anatomo-pathologiste vous rpond : adnocarcinome moyennement diffrenci . II est situ 9 cm de la marge anale, hmi-circonfrentiel et ulcro-bourgeonnant. Quel est l'intrt de raliser une urographie intraveineuse ? Et celui d'une coloscopie totale ? 4. Quel est le meilleur examen apprciant l'extension loco-rgionale ? 5. Vous dcidez d'oprer ce patient, dont le bilan d'extension pr-thrapeutique est entirement ngatif. L'chographie per-opratoire retrouve cinq mtastases hpatiques infra-centimtriques. Cela doit-il vous conduire ne pas raliser l'exrse du primitif ? Pourquoi ? 6.Une radiothrapie externe sera ensuite ralise, suivie d'une chimiothrapie utilisant du 5 Fluoro Uracile. Quels sont les effets indsirables de cette drogue ? 7. Si en per-opratoire, vous aviez dcouvert des nodules de carcinose pritonale, cela aurait-il chang le traitement ? Dtaillez. 8. Interprtez l'iconographie.

Dossiers de gastro-entrologie DOSSIER N5 1. Vous pratiquez un toucher rectal. Quels lments peut-il apporter votre diagnostic ? (15) Le toucher rectal recherche : ..........................................................................................................NC - une tumeur rectale accessible au doigt (jusqu' environ 9 cm de la marge) ...........................................2 - apprcier sa consistance (dure ou pierreuse) ..................................................................................1 - sa distance par rapport la marge anale .............................................................................................2 - son tendue en circonfrence .........................................................................................................1 - sa mobilit par rapport au plan osseux ...............................................................................................2 - son caractre douloureux ou non ...................................................................................................NC - son caractre sanglant ou non ..........................................................................................................2 - des hmorrodes ..........................................................................................................................NC II peut galement apprcier : ...........................................................................................................NC -La tonicit du sphincter anal ...............................................................................................................1 - ce qui est important dans la dcision de le conserver ou non lors de l'intervention chirurgicale ...........NC La prostate .......................................................................................................................................2 - car une pathologie prostatique (frquente cet ge) peut comprimer les uretres et tre responsable d'urtrohydronphrose (voire d'insuffisance rnale chronique obstructive). Cet tat peut se dcompenser trs facilement, soit cause des drogues anesthsiques ayant un effet atropinique, soit aprs une intervention chirurgicale pelvienne qui modifie l'anatomie de la rgion .................................NC 4 JI L'existence de nodules de carcinose pritonale enclavs dans le cul-de-sac Douglas .........................2

2. Le toucher rectal est normal. Vous dcidez d'effectuer une rectos i gmodoscopie avec biopsies. Quels examens biologiques demanderez-vous avant ? (10) Groupe sanguin ABO - Rhsus ..........................................................................................................3 Recherche d'Agglutinines Irrgulires ...............................................................................................3 NFS pqt . ........................................................................................................................................NC Bilan d'hmostase - TP / TCA / fibrinogne . .....................................................................................................................2 - Plaquettes ......................................................................................................................................2 - Temps de saignement NON-SYSTMATIQUE : si arguments cliniques ............................................NC

3. L'a natomo-pathologiste vous rpond : adnocarcinome moyennement diffrenci . II est situ 9 cm de la marge anale, hmi-circonfrentiel et ulcro-bourgeonnant. Quel est l'intrt de raliser une urographie intraveineuse ? Et celui d'une coloscopie totale ? (20) Intrt de l'UIV : .............................................................................................................................NC - Recherche une dilatation urtro-pylocalicielle . . . .............................................................................4 - Lie l'extension rgionale de la tumeur ...........................................................................................3 - Ou aux consquences d'un obstacle prostatique ..............................................................................3 - Car une chirurgie pelvienne peut majorer celles-ci ...........................................................................NC - Recherche galement des mtastases osseuses sur le clich d'ASP . . ........,....................................NC - Rares nanmoins en cas de cancer rectal ........................................................................................NC Intrt de la coloscopie totale : ........................................................................................................NC - Recherche une 2e localisation colique ..............................................................................................5 - Cancer dans moins de 5 % des cas ................................................................................................NC - Polype donc lsion prcancreuse dans 25 % des cas ...................................................................NC - Elle permet l'exrse des polypes pdiculs .....................................................................................3 - Ou lorsque celle-ci est impossible, elle permet de prvoir un largissement du geste chirurgical .......... . 2

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4. Quel est le meilleur examen apprciant l'extension loco-rgionale ? (10) chographie endo-rectale ...............................................................................................................10 Apprcie au mieux l'extension intra-paritale ....................................................................................NC Et l'existence d'ventuelles adnopathies (mesurent leur taille) ........................................................NC

5. Vous dcidez d'oprer ce patient, dont le bilan d'extension pr-thrapeutique est entirement ngatif. L'chographie per-opratoire retrouve cinq mtastases hpatiques infra-centimtriques. Cela doit-il vous conduire ne pas raliser l'exrse du primitif ? Pourquoi ? (10) NON ................................................................................................................................................5 - car l'exrse permet d'viter les complications occlusives ou hmorragiques .......................................5

6. Une radiothrapie externe sera ensuite ralise, suivie d'une chimiothrapie utilisant du 5 Fluoro Uracile. Quels sont les effets indsirables de cette drogue ? (10) Troubles hmatologiques : agranulocytose, anmie, thrombopnie, aplasie, carence en folates ...........2 Troubles cardiologiques : du rythme et/ou de la conduction, spasmes coronaires .................................3 Troubles digestifs : stomatites, cesophagites, entrocolites, anorexie, nauses et vomissements, diarrhes ...................................................................................................3 Alopcie et/ou dermatites trs rares ................................................................................................NC Photosensibilisation .........................................................................................................................2

7. Si en per-opratoire, vous aviez dcouvert des nodules de carcinose pritonale, cela aurait-il chang le traitement? Dtaillez. (15) - OUI ..................................................................................................................................................5 - Traitement palliatif ............................................................................................................................5 - Colostomie de drivation ..................................................................................................................5 - Car l'esprance de vie est dans ce cas trs courte ...........................................................................NC - Et le risque de complications est trs lev .....................................................................................NC

8. Interprtez l'iconographie. (10) Stnose ...........................................................................................................................................2 - Irrgulire ........................................................................................................................................2 - Excentre .......................................................................................................................................2 - Complte ........................................................................................................................................2 - De la charnire recto-sigmodienne . . . . ...............................................................................................2 - Conclusion : image typique de cancer stnosant ............................................................................NC Commentaires : Dans ce cas, le correcteur choisi de coter la smiologie radiologique et non le diagnostic qui est vident. II aurait pu galement coter tous les lments. Soyez donc toujours complets dans vos rponses : arguments positifs, arguments ngatifs, puis la conclusion !


de JL i

DOSSIER N'6: Une diarrhe chronique chez un homme de 45 ansMonsieur Jean-Pierre T., 45 ans, sans antcdents connus, consulte en raison d'une diarrhe apparue il y a 4 mois et qui s'est progressivement aggrave. Elle est actuellement post-prandiale trs prcoce, faite de selles imprieuses, fcales et homognes. Le patient a quelquefois constat des dbris alimentaires. II n'a pas maigri. Le poids quotidien des selles est de 350 g. 1. Quel est votre diagnostic ? Comment le confirmerez-vous ? 2. Quelles en sont les principales causes ? 3. L'examen clinique retrouve une masse de la fosse iliaque droite. En admettant que le patient ait prsent brutalement un rythme diffus de la face et du cou, non-prurigineux pendant environ cinq minutes, accompagn d'une hypotension orthostatique concomitante avec tachycardie et palpitations, quel serait alors votre diagnostic ? Quelle implication importante pour le patient traduirait ce bref pisode ? 4. Comment confirmerez-vous ce diagnostic ? 5. Commentez l'iconographie.

TDM abdominal


DOSSIER N61. Quel est votre diagnostic ? Comment le confirmerez-vous ? (20) DIARRHE CHRONIQUE...................................................................................................................2 - Car : poids > 300 g/j et dure > 3 semaines .....................................................................................NC De type MOTRICE .............................................................................................................................8 - En raison de la clinique qui est typique ............................................................................................NC On la confirme par : ........................................................................................................................NC - Le test au rouge carmin...................................................................................................................10 1 re selle colore avant la 5e heure (normalement aprs 24 h) ..............................................................NC dernire selle rouge avant la 12e heure.............................................................................................NC

2. Quelles en sont les principales causes ? (20) Causes ENDOCRINIENNES...............................................................................................................4 - Hyperthyrodie (30 % des hyperthyrodies sont accompagnes de diarrhe motrice) ...........................2 - Tumeurs carcinodes (60 % des carcinodes mtastases ont une diarrhe motrice) ..............................2 - Cancer mdullaire de la thyrode........................................................................................................2 Causes NEUROLOGIQUES ...............................................................................................................2 - Neuropathies vgtatives : diabtique et amylode ............................................................................1 - Sympathectomie lombaire (et mdicaments sympatholythiques) . ........................................................1 - Maladie de Shy et Drager . . . . . . . . . . ........................................................................................................1 Colopathie fonctionnelle (diagnostic d'limination) ..............................................................................2 Causes IATROGNES.......................................................................................................................3

3. L'examen clinique retrouve une masse de la fosse iliaque droite. En admettant que le patient ait prsent brutalement un rythme diffus de la face et du cou, non-prurigineux pendant environ cinq minutes, accompagn d'une hypotension orthostatique concomitante avec tachycardie et palpitations, quel serait alors votre diagnostic ? Quelle implication importante pour le patient traduirait ce bref pisode ? (20) Tumeur CARCINOIDE ilo-appendiculaire (masse en FID) . . ................................................................10 Accompagne de flush......................................................................................................................5 Signant la prsence de MTASTASES HPATIQUES........................................................................5 En effet 80 % de la srotonine scrte par la tumeur est lyse par le foie et 98 % par le poumon, expliquant d'ailleurs que les lsions cardiaques soient situes droite. Pour qu'un carcinode digestif soit accompagn de flush il faudrait donc qu'il y ait une destruction importante de la glande hpatique : dans ce contexte-ci il s'agit trs probablement de mtastases hpatiques.

4. Comment confirmerez-vous ce diagnostic ? (20) II s'agit trs probablement d'un carcinode i l o-caeco-appendiculaire . . . . . . . . . .........................................NC Pour le localiser il faudra raliser Un clich d'Abdomen Sans Prparation ..............................................................................................1 Un Lavement Baryt du colon avec opacification de la dernire anse ilale ............................................2 Un Transit du Grle ............................................................................................................................2 Une coloscopie totale allant jusqu' la dernire anse ilale....................................................................3 - avec ralisation de biopsies pour examen anatomo-pathologique........................................................2 Tomodensitomtrie abdomino-pelvienne ...........................................................................................3 - sans, puis avec injection de produit de contraste, en absence d'allergie ....................................... ..... NC - montre, la tumeur, son sige, la prsence d'ventuelles adnopathies ................................ ............. NC - et recherche des mtastases hpatiques........................................................................................NC Pour la recherche de localisations secondaires hpatiques, demander une : .....................................NC - chographie hpatique ....................................................................................................................2 28


- examen le plus sensible pour ce diagnostic.................................................................................NC Une scintigraphie la Mthyl lodo Benzyl Guanidine MIBG . . . . .........................................................,...2 - sensibilit de 85 % pour la localisation du cancer primitif et de ses mtastases ................................... NC Une artriographie ccelio-msentrique, utile surtout pour le bilan propratoire ................................... 1 Biologie : .......................................................................................................................................NC - dosage srique et urinaire..............................................................................................................NC - de la SEROTONINE..........................................................................................................................1 - et de l'Acide 5 'Hydroxy-Indole Actique (5 HIAA) . . .............................................................................1

5. Commentez l'iconographie. (20) Tomodensitomtrie abdominale ......................................................................................................NC Hpatomgalie..................................................................................................................................3 - htrogne .....................................................................................................................................3 Images arrondies ...............................................................................................................................3 - hypodenses . . . . ................................................................................................................................3 - multiples..........................................................................................................................................3 - diffuses : dissmines tout le foie ...................................................................................................3 Absence d'adnopathie visible le long des axes vasculaires..............................................................NC Voies biliaires normales................................................................................................................... NC Conclusion : Foie multi-nodulaire probablement mtastatique..............................................................2


DOSSIER N'7: lvation des gamma GT chez un homme de 40 ansMonsieur David C., 40 ans consulte en raison de la dcouverte d'un taux lev de yGT lors d'une visite systmatique la mdecine du travail. 1. Que pensez-vous de ce marqueur pour le dpistage de la maladie alcoolique ? 2. Vous faites pratiquer des examens biologiques qui retrouvent des transaminases trs leves (cinq fois suprieures la normale). L'examen clinique est strictement normal. Vous suspectez une hpatite aigu. Quelles peuvent en tre les tiologies ? 3. Monsieur C. vous montre toutes les analyses biologiques ralises au cours de ces deux dernires annes. Vous constatez que ces anomalies du bilan hpatique existent depuis fort longtemps. La courbe notamment des transaminases (ALAT en particulier) montre un profil polyphasique. Quel diagnostic devez-vous suspecter ? Que devez-vous rechercher dans les antcdents de monsieur C. ? 4. L'chographie hpatique ralise chez votre patient est strictement normale. La vsicule est alithiasique parois fines, le choldoque n'a pas t visualis. Le calibre des veines sus-hpatiques est normal. Monsieur C. ne consomme pas de mdicaments et boit environ 20 g d'alcool pur par jour. Vous suspectez une hpatite virale C. Quels examens demanderez-vous pour parvenir ce diagnostic ? 5. Vous dcidez de raliser une Ponction Biopsie Hpatique. Dcrivez les modalits de cette manceuvre et ses complications. 6. Que rechercherez-vous l'analyse histologique du fragment de foie biopsie ? 7. L'volution du patient s'est faite vers la cirrhose. Trois ans plus tard, son facteur V, descendu 30 %, remonte spectaculairement 100 % en l'espace de quelques mois. Quel diagnostic devez-vous suspecter ? Comment le confirmerez-vous ?


DOSSIER N71. Que pensez-vous de ce marqueur pour le dpistage de la maladie alcoolique ? (10) Mauvais marqueur .............................................................................................................................3 Sa sensibilit est modre .................................................................................................................2 - Positif chez 60 % seulement des alcooliques chroniques ................................................................NC - Et il est non-corrl avec la quantit d'alcool ingre...........................................................................1 - II existe des faux ngatifs en cas d'intoxication aigu mme massive ....................................................1 Sa spcificit est mauvaise.................................................................................................................2 - II existe des faux positifs en cas de maladie hpatique chronique.........................................................1 - Et aussi en cas de maladies non hpatiques, telles que : .................................................................NC - 50 % des pancratites, l'hyperthyrodie, l'anorexie mentale, les mdicaments inducteurs enzymatiques...................................................................................................................NC

2. Vous faites pratiquer des examens biologiques qui retrouvent des transaminases trs leves (cinq fois suprieures la normale). L'examen clinique est strictement normal. Vous suspectez une hpatite aigu. Quelles peuvent en tre les tiologies ? (20) tiologies INFECTIEUSES.................................................................................................................2 - Virales : ........................................................................................................................................NC virus A ..............................................................................................................................................1 virus B virus A . . . . .............................................................................................................................1 virus C ..............................................................................................................................................1 virus E ...........................................................................................................................................NC Epstein Barr Virus .............................................................................................................................1 CytoMgaloVirus . . . . . .........................................................................................................................1 Herps virus ...................................................................................................................................NC - Parasitaires....................................................................................................................................NC - Bactriennes (mais quasiment toujours symptomatiques cliniquement) ............................................. NC Commentaires : ces deux derniers virus ne sont responsables que d'hpatites AIGUS (QCM !) Hpatites ALCOOLIQUES.................................................................................................................5 Hpatites toxiques (causes professionnelles souvent) ........................................................................2 Hpatites mdicamenteuses (diagnostic d'limination) ........................................................................2 Maladies des voies biliaires.................................................................................................................2 Hmochromatose, hpatites auto-immunes .....................................................................................NC Maladie de Wilson ( voquer car sujet jeune et pronostic grave si mconnue) ......................................2 Commentaires : Toutes les autres tiologies seront Non Cotes car trop rares. II faut savoir se limiter aux quelques causes les plus FRQUENTES ou les plus GRAVES sous peine de se voir sanctionner l'i nternat (attention aux points ngatifs) !!!

3. Monsieur C. vous montre toutes les analyses biologiques ralises au cours de ces deux dernires annes. Vous constatez que ces anomalies du bilan hpatique existent depuis fort l ongtemps. La courbe notamment des transaminases (ALAT en particulier) montre un profil polyphasique. Quel diagnostic devez-vous suspecter ? Que devez-vous rechercher dans les antcdents de monsieur C. ? (10) HPATITE VIRALE C ........................................................................................................................5 - II faudra alors rechercher des contacts sexuels avec des personnes infectes............................................................................1 des transfusions ................................................................................................................................1 une toxicomanie intraveineuse ...........................................................................................................1 des contacts autres avec des personnes contamines.........................................................................1 une profession risque (professionnels de la sant) ............................................................................1


4. L'chographie hpatique ralise chez votre patient est strictement normale. La vsicule est alithiasique parois fines, le choldoque n'a pas t visualis. Le calibre des veines sushpatiques est normal. Monsieur C. ne consomme pas de mdicaments et boit environ 20 g d'alcool pur par jour. Vous suspectez une hpatite virale C. Quels examens demanderez-vous pour parvenir ce diagnostic ? (20) Recherche d'anticorps anti-VHC.........................................................................................................5 Et ncessit absolue d'liminer d'autres causes d'hpatopathie...........................................................2 - Car elles peuvent tre responsables de fausses srologies C ..........................................................NC - Et il peut y avoir coexistence de plusieurs maladies hpatiques ........................................................NC - Dont la mconnaissance serait dangereuse pour le patient...............................................................NC - Donc il faudra aussi demander : ......................................................................................................NC Un bilan hpatique complet : transaminases - PA - Bilirubine - facteur V - protides ..................................1 lectrophorse des protines sanguines (hypergamma globulinmie)............................................... NC Recherche de l'antigne HbS . . . .........................................................................................................2 - Et dosage de l'IgM et IgG anti Hbc . . . . ..................................................................................................2 Ferritinmie et fer srique (recherche d'une hmochromatose) ..........................................................1 Cuivre srique et urinaire + Cruloplasmine (maladie de Wilson) . . .......................................................2 Bilan auto-immun : Ac anti muscles l i sses/LKM1, anti mitochondries, etc............................................... 2 Ponction Biopsie Hpatique ..............................................................................................................2 - Pour liminer les autres causes d'hpatite chronique (alcool, mdicaments) ......................................NC Rechercher des signes vocateurs d'hpatite C.............................................................................NC - Et de ses complications : cirrhose et hpatocarcinome . . ...........................................................,.......1

5. Vous dcidez de raliser une Ponction Biopsie Hpatique. Dcrivez les modalits de cette manoeuvre et ses complications. (20) PBH percutane ...............................................................................................................................1 - Sous asepsie stricte .........................................................................................................................1 - En absence de contre-indications .....................................................................................................1 + Troubles de la coagulation : aprs bilan d'hmostase complet + Groupe-Rh-RAI ....................................1 + Anomalies vasculaires hpatiques : aprs une chographie hpatique .................................................1 i Dilatation des voies biliaires intra-hpatiques ..................................................................,.........,....1 Kyste hydatique (risque de choc anaphylactique) . . . . . .........................................................,........,....1 - Apprciation de la taille du foie par percussion.........................................................,.......__.........,.1 - Et/ou par une chographie hpatique ...............................................................................................1 - Ponction au niveau du 9e espace intercostal, sur la ligne axillaire moyenne .......................................NC - En rasant le bord suprieur de la cte infrieure . ..........................................................................1 - Sous anesthsie locale ..................................................................................................................NC - En enfonant et en retirant trs rapidement l'aiguille.....................................................................NC - Chez un patient en expiration force pendant toute la dure de la manceuvre.................................... NC - Afin d'viter tout risque de pneumothorax........................................................................._.......NC COMPLICATIONS - Choc vagal .......................................................................................................................................1 - Pneumothorax.................................................................................................................................1 - Sepsis . . . . . . . . . ....................................................................................................................................1 - Pritonite par perforation d'un organe creux................................................................,_.............1 - Hmopritoine . . ...............................................................................................................................1 - Hmatome hpatique .......................................................................................................................1 - Hmobilie . . . .....................................................................................................................................1 - Fistule artrio-veineuse intra-hpatique .............................................................................................1 - Cholpritonite par ponction des voies biliaires .....................................................................,........1 - Dissmination d'une tumeur hpatique..............................................................................................1


6. Que rechercherez-vous l'analyse histologique du fragment de foie biopsi ? (10) Signes vocateurs d'hpatite C chronique..........................................................................................2 - ncrose hpatocytaire, sige, tendue et morphologie (statose hpatocytaire) . ................................1 - infiltrat lympho-plasmocytaire (modules lymphodes des espaces portes) ............................................. 1 -atteinte des canalicules biliaires (interlobulaires en particulier)..............................................................1 value le caractre actif ou passif de la maladie (score de Knodell) . .......................................................1 Recherche une cirrhose (fibrose + nodules de rgnration) ...............................................................1 Et/ou un hpatocarcinome.................................................................................................................1 limine la prsence de virus B (Ag Hbc ngatif sur le fragment de foie biopsi) . .....................................1 limine les autres causes : absence d'aspect vocateur d'hpatite mdicamenteuse, alcoolique, de foie de surcharge, etc. ...............................................................................................................................1

7. L'volution du patient s'est faite vers la cirrhose. Trois ans plus tard, son facteur V, descendu 3 0 %, remonte spectaculairement 100 % en l'espace de quelques mois. Quel diagnostic devezvous suspecter ? Comment le confirmerez-vous ? (10) HPATOCARCINOME . .....................................................................................................................5 - Dosage de l'cxfcetoprotine ; de la dcarboxyprothrombine ; du facteur V ............................................2 - chographie et tomodensitomtrie hpatiques..................................................................................2 - Avec biopsies hpatiques pour examen anatomo-pathologique (si non mentionn : 0 la question) .....1


DOSSIER N8 : Amaigrissement et douleurs pigastriques chez un homme de 60 ansMonsieur Jean-Pierre C., 60 ans, consulte en raison d'un amaigrissement majeur (- 10 kg en 4 mois), accompagn d'asthnie et d'anorexie marques. II prsente des douleurs pigastriques intermittentes depuis un an, dont certaines irradient dans le dos. Ces douleurs sont soulages par l'aspirine, mdicament qu'il consomme en grandes quantits. Depuis quelques semaines, l'aspirine ne parvient plus qu'a attnuer ses douleurs qui restent cependant modres et acceptables tant qu'il continue de prendre cette thrapeutique. Son mdecin traitant lui a rcemment dcouvert une glycmie veineuse jeun leve ( 1, 78 g/I), alors que l a prcdente, ralise un an plus tt, tait normale. Le patient s'en tonne, n'ayant aucun antcdent familial de diabte et n'ayant jamais t obse. 1. Quelles sont les principales causes d'hyperglycmie cet ge ? 2. Quels examens complmentaires prconiseriez-vous si l'examen clinique tait normal ? 3. En fait, l'examen clinique retrouve une masse pigastrique, fixe avec un souffle systolique l' auscultation abdominale. Quel diagnostic prcis suspectez-vous ? 4. Compltez votre examen clinique. Que recherchez-vous ? 5. Que pensez-vous devoir attendre d'une chographie ou d'un scanner abdominal ? 6. Interprtez la tomodensitomtrie abdominale. 7. Quel serait l'intrt d'une artriographie ccelio-msentrique ? 8. La lsion est juge inextirpable. Quels seront alors les principes de votre traitement ?

TDM abdominal avec injection

Dossiers de gastro-entrologie DOSSIER N8 1. Quelles sont les principales causes d'hyperglycmie cet ge ? (10) Causes ENDOCRINIENNES ............................................................................................................NC - Diabte non-insulino-dpendant.......................................................................................................1 - Syndrome de Conn . .........................................................................................................................1 - Somatostatinome (cause rarissime) .................................................................................................NC Commentaires : ces causes agissent par le biais d'une rsistance l'insuline ou par hypoinsulinmie. Dans le cas du syndrome de Conn, l'hypokalimie agit par rtro-contrle sur l'insuline (hormone qui fait baisser la kalimie en augmentant le transfert du potassium du milieu extracellulaire vers le milieu i ntracellulaire) et diminue sa scrtion par le pancras. A la diffrence du syndrome de Cushing o l ' hyperglycmie est due une action de type GIucoCorticode. - Hyperthyrodie.................................................................................................................................1 - Phochromocytome.........................................................................................................................1 - Syndrome de Cushing......................................................................................................................1 - Acromgalie.................................................................................................................................... .1 - Glucagonome (cause rarissime) ......................................................................................................NC Causes PANCRATIQUES (action par le biais d'une hyposcrtion d'insuline) ..................................NC - Pancratite chronique ......................................................................................................................1 - Cancer du pancras (surtout caudal : sige des lots-f3 de Langerhans) . . .............................................1 - Hmochromatose..........................................................................................................................NC Causes IATROGNES .................................................................................................................... NC - Corticothrapie gnrale ..................................................................................................................1 - Diurtiques (surtout Thiazidiques) . ....................................................................................................1 - Avlocardyl - L-Asparaginasee car cits en QCM, diazoxide ( ProglycemO) ; phnytones, 132-mimtiques, cestro-progestatifs ....................................................................................................NC

2. Quels examens complmentaires prconiseriez-vous si l'examen clinique tait normal ? (12) BIOLOGIE - Ionogramme plasmatique et urinaire, avec ure et cratinine . . . . . . .........................................................1 - Uricmie (car frquemment associe l'hyperglycmie) ...................................................................NC - ECBU / Albuminurie (si ngatif : Nalbuminurie) / HLM (systmatique si hyperglycmie) ........................... 1 - NFS - pqt . . . .......................................................................................................................................1 - CA 19.9 et ACE (marqueurs du cancer du pancras)...........................................................................1 - Amylase / Lipase (valables en cas de pancratopathie aigu), cholestrol total / HDLcholestrol / Triglycrides (frquemment associs l'hyperglycmie), fer srique et ferritinmie (hmochromatose)..................................................................................... . . ....................NC - Insulinmie et peptide C de base et sous Glucagon (en 2e i ntention) .................................................NC IMAGERIE - Abdomen sans prparation (calcifications pancratiques : L1-L2) ........................................................1 - chographie abdominale (pancras, foie et surrnales) ......................................................................2 - Scanner abdominal, si chographie ngative pour visualiser le pancras .............................................. 2 - Fibroscopie CEso-Gastro-Duodnale..................................................................................................2 - Car consommation d'aspirine en grandes quantits et recrudescence de douleurs ............................ NC - Radiographie pulmonaire ...............................................................................................................NC - Si le diabte est confirm, il faut faire un premier bilan de ses complications chroniques (cho-doppler artriel des membres infrieurs, ECG repos/effort, scinti voire coronarographie si troubles, EMG si troubles neurologiques cliniques, examen ophtalmologique, FO et angiofluorographie) ....................................NC


3. En fait, l'examen clinique retrouve une masse pigastrique, fixe avec un souffle systolique l'auscultation abdominale. Quel diagnostic prcis suspectez-vous ? (10) Cancer du pancras...........................................................................................................................5 Corporo-caudal ...............................................................................................................................3 Avec extension l'artre splnique ....................................................................................................2

4. Compltez votre examen clinique. Que recherchez-vous ? (15) INSPECTION - Recherche une voussure pigastrique ...........................................................................................NC - Un (sub-)ictre...............................................................................................................................NC - Un syndrome de Weber-Christian (cytostatoncrose).....................................................................NC PALPATION - Masse pigastrique........................................................................................................................ NC - Duret et mobilit .............................................................................................................................1 - Contours (rguliers ou non) ..............................................................................................................1 - Hpatomgalie.................................................................................................................................2 - Douloureuse ou non......................................................................................................................NC - Rgulire, ferme et lisse de cholestase..................................................,.........................,............NC - Ou irrgulire, dure et nodulaire en cas de localisations secondaires ...................................................2 - Grosse vsicule (tumfaction rnitente sous-hpatique palpe dans le flanc droit) ...............................1 - Splnomgalie (par hypertension portale segmentaire) ....................................................................1 - TR et toucher ombilical recherchant une carcinose pritonale............................................................1 - Aires ganglionnaires dont le ganglion de Troisier (schma dat) ..........................................................2 - Recherche de signes de phlbite (syndrome paranoplasique)........................................................NC - Palpation osseuse : recherche de zones douloureuses en cas de localisations secondaires .............. NC PERCUSSION - Matit des flancs (ascite) ...................................................................................................................1 - Aire hpato-splnique sur un calque dat ..........................................................................................1 AUSCULTATION - Cardio-pulmonaire et abdominale ......................................................................................................2

5. Que pensez-vous devoir attendre d'une chographie ou d'un scanner abdominal ? (17) Ces examens ne peuvent pas tre normaux dans ce cas (masse palpable) ............................................2 - Ils pourraient montrer des signes de pancratite chronique .................................................................1 - Calcifications, irrgularits du Wirsung, pseudokystes..................................................................._..NC Ils peuvent aussi visualiser la tumeur...................................................................................................2 - Sa taille - sige - forme ......................................................................................................................1 - Son extension loco-rgionale ...........................................................................................................1 - Une ventuelle compression du choldoque.....................................................................,_........,.1 - Des adnopathies profondes............................................................................................................2 - Des mtastases hpatiques ..............................................................................................................2 - Recherche d'une ascite ....................................................................................................................1 - Nodules de carcinose pritonale .....................................................................................................1 Ils peuvent guider une ponction-biopsie percutane ...........................................................................2 Ils permettent de surveiller l'volution de la maladie.........................................................,..,.1


6. Interprtez la tomodensitomtrie abdominale. (11) Masse pancratique ..........................................................................................................................1 - De sige isthmique et corporal . . ......................................................................................................1 - Hypodense, htrogne ..................................................................................................................1 - Notamment au centre (ncrose) ........................................................................................................1 - pargnant la tte ...........................................................................................................................NC Atrophie brutale du reste du parenchyme pancratique ( *pancratite chronique) ............................... NC Voies biliaires extra et intra-hpatiques normales .................................................................................1 Infiltration de l'artre splnique...........................................................................................................1 Foie normal sans images mtastatiques ..............................................................................................1 Absence d'adnopathies...................................................................................................................1 Kyste rnal gauche d'allure banale......................................................................................................1 Conclusion : tumeur du corps du pancras tendue l'artre splnique ............................................... 2

7. Quel serait l'intrt d'une artriographie coelio-msentrique ? (10) Intrt faible pour le diagnostic positif .................................................................................................1 - Car il est obtenu plus facilement avec des moyens moins i nvasifs......................................................NC Intrt pour l'extension VASCULAIRE................................................................................................4 - Rsultats : ....................................................................................................................................NC Au temps artriel : stnose de l'artre splnique..................................................................................2 Au temps parenchymateux : vascularisation anarchique tumorale .........................................................1 Au temps veineux : recherche une extension msentrico-portale, ou la veine splnique et recherche de signes d'HTP segmentaire (varices cardio-tubrositaires).................................................................1 De plus, elle participe au bilan propratoire, en recherchant des variations anatomiques de la vascularisation, en particulier artrielle...................................................................................................1

8. La lsion est juge inextirpable. Quels seront alors les principes de votre traitement ? (15) - Traitement de l'insuffisance pancratique.........................................................................................NC - Extraits pancratiques gastro-protgs si diarrhe ..........................................................................NC - Rgime et insulinothrapie en cas de diabte secondaire ...................................................................1 Traitement de la douleur - Antalgiques classe II de l'OMS (car rsistance l'aspirine) ....................................................................1 - En absence de contre-indications (sinon pas de points)...................................................................NC - Par exemple Di-Antalvice ou CoDoliprane......................................................................................NC - Et si chec passer la classe III : les morphiniques majeurs..................................................................1 - En absence de contre-indication (sinon pas de points).....................................................................NC - Par exemple : Moscontin..............................................................................................................NC - Si chec phnolisation du plexus solaire............................................................................................1 - Voire traitement neurochirurgical de la douleur...................................................................................1 Ralimentation adapte.....................................................................................................................1 Vitaminothrapie K par voie IV en cas de cholestase prolonge............................................................1 Endoprothse biliaire ou drivation chirurgicale si ictre par extension cphalique ................................1 Radiothrapie vise palliative...........................................................................................................1 Chimiothrapie vise palliative .........................................................................................................1 Radiothrapie osseuse en flash en cas de localisations secondaires.....................................................1 Psychothrapie de soutien ................................................................................................................1 Exonration du ticket modrateur ....................................................................................................NC SURVEILLANCE...............................................................................................................................3

Dossiers de gastro-entrologie f

DOSSIER N'9: Syndrome douloureux pigastrique chronique et maladie de BiermerMonsieur Pierre Q., 65 ans, aux antcdents de maladie de Biermer depuis huit ans, traite pisodiquement par des injections intramusculaires de vitamine B12 (2 3 fois par an), consulte en raison d'un syndrome douloureux pigastrique qui volue depuis deux mois. Ces douleurs se sont aggraves progressivement ; actuellement elles durent quelques heures, sont continues, sans paroxysmes et non influences par les repas ou les anti-acides. Le patient a maigri de 3 kg et est fatigu. Son mdecin traitant l'ayant trouv ple, lui a prescrit une Numration Formule Sanguine, dont voici les rsultats NFS : VGM :90 microns 3 ; Hb :9,5 g/dl ; GR : 3 M/mm 3 GB :8000 M/mm3 plaquettes : 160000 m/mm3 Frottis globulaire : aspect de double population rythrocytaire (micro- et macrocytose coexistantes). VS : 25 mm la 1e heure ; ferritinmie effondre. 1. Quel diagnostic devez-vous suspecter en priorit ? Pourquoi ? 2. Compltez l'examen clinique de ce patient. 3. Compltez les examens paracliniques d'imagerie si l'examen clinique est normal par ailleurs. 4. Interprtez l'iconographie. 5. Quelle sera votre attitude thrapeutique, en sachant qu'il existe une mtastase hpatique ?

TOGD

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Dossiers de gastro-entrologie DOSSIER N9 1. Quel diagnostic devez-vous suspecter en priorit ? Pourquoi ? (20) Cancer gastrique .............................................................................................................................10 - Car - Terrain : ge ; sexe............................................................................................................................2 Facteurs de risques : gastrite de Biermer (risque multipli par 20) .........................................................2 - Non surveille par des fibroscopies gastriques annuelles....................................................................2 Clinique vocatrice : syndrome douloureux pigastrique ATYPIQUE .................................................... 2 - Trs diffrent de la douleur d'ulcre gastrique .................................................................................NC Complication : anmie ferriprive par saignement occulte ......................................................................2

2. Compltez l'examen clinique de ce patient. (16) Recherche de SIGNES FONCTIONNELS - Altration de l'tat gnral (anorexie, amaigrissement, asthnie).......................................................NC - Douleurs....................................................................................................................................... NC - Nauses et/ou Vomissements (syndrome de stnose pylorique) ........................................................1 - Signes d'hmorragie digestive (hmatmse - mlna) ......................................................................1 - SIGNES PHYSIQUES BILAN D'EXTENSION - Palpation abdominale..................................................................................................................... NC - Recherche une masse pigastrique fixe ou non ...............................................................................2 - Hpatomgalie.................................................................................................................................1 - Ascite (matit des flancs)...................................................................................................................1 - Carcinose pritonale (TR et Toucher ombilical) .................................................................................2 - Aires ganglionnaires dont le ganglion de Troisier................................................................................2 - Examen pulmonaire..........................................................................................................................2 - Recherche de localisations secondaires osseuses ..........................................................................NC - Examen neurologique (localisations secondaires crbrales) ...........................................................NC BILAN Propratoire - Poids...............................................................................................................................................1 - tat nutritionnel................................................................................................................................1 - tat cardio-vasculaire ........................................................................................................................1 - Syndrome anmique : Tolrance notamment..................................................................................NC - Antcdents (cardiaques stt) rendant une chirurgie risque.............................................................NC - Recherche de phlbites et de syndrome paranoplasique neurologique ............................................. 1

3. Compltez les examens paracliniques d'imagerie si l'examen clinique est normal par ailleurs. (24) Leur but est de participer au bilan d'extension donc d'oprabilit.......................................................NC Extension LOCO-REGIONALE . .........................................................................................................2 - Fibroscopie CEso-Gastro-Duodnale avec biopsies.............................................................................2 - Transit CEso-Gastro-Duodnal . . . . .......................................................................................................2 - Echoendoscopie gastrique...............................................................................................................4 - Lavement baryt (extension au colon transverse) ...............................................................................2 Extension GNRALE......................................................................................................................2 - Radiographie pulmonaire ..................................................................................................................2 - chographie hpatique et abdominale ..............................................................................................2 - Scanner thoracique (ganglions mdiastinaux) . . ..................................................................................3 - Scanner abdominal...........................................................................................................................3 - Scintigraphie osseuse puis radiographies centres en cas de douleurs ............................................NC - Scanner crbral en fonction de la clinique......................................................................................NC

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4. Interprtez l'iconographie. (20) TOMODENSITOMTRIE ABDOMINALE Masse intra-paritale gastrique ...........................................................................................................2 - Trs volumineuse.............................................................................................................................1 - Irrgulire ........................................................................................................................................1 - Polylobe .....................................................................................................................................NC - Avec une plage centrale hypodense, correspondant de la ncrose ............. ...................................... 2 Adnopathie (de 2 cm) latro-aortique ................................................................................................4 Foie normal ....................................................................................................................................NC Conclusion : image compatible avec un volumineux cancer gastrique avec extension ganglionnaire .... NC TRANSIT CESO-GASTRO-DUODENAL Images lacunaires ..............................................................................................................................2 - Multiples ..........................................................................................................................................2 - I rrgulires.......................................................................................................................................2 - De la grande courbure et de la rgion cardio-tubrositaire . . . . . . . .................................................,........2 Conclusion : image compatible avec un volumineux cancer gastrique ...................................................2

5. Quelle sera votre attitude thrapeutique, en sachant qu'il existe une mtastase hpatique ? (20) Hospitaliser .......................................................................................................................................1 - Rnutrition et correction d'ventuelles carences alimentaires..............................................................1 ~, - Vitaminothrapie B12 (mensuelle - parentrale - vie) ........ ............................................ .......... . . . . ...2 - Traitement de la carence martiale et de l'anmie..................................................................................1 Traitement CURATIF..........................................................................................................................1 - Chirurgical........................................................................................................................................1 - En absence de contre-indications .....................................................................................................1 - Laparotomie..................................................................................................................................NC - Temps explorateur, voire chographie hpatique per-opratoire.........................................................1 - GASTRECTOMIE TOTALE ...............................................................................................................2 - CURAGE GANGLIONNAIRE..............................................................................................................2 - METASTASECTOMIE HPATIQUE, si techniquement possible.........................................................2 - Rtablissement de la continuit par anastomose ceso-jjunale sur une anse en Y.................................1 - Examen ANATOMO-PATHOLOGIQUE extemporan puis dfinitif (oubli = 0) .......................................1 CHIMIOTHRAPIE, car mtastases ganglionnaires et hpatique ( base de 5FU, CysPlatyl, Adriamycine) ..........2 SURVEILLANCE (oubli = p) ...............................................................................................................1

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Dossiers de gastro-entrologie E

DOSSIER N0 10: Rectorragies chez une femme de 25 ansMademoiselle Aude F., 25 ans, est hospitalise en urgence pour hmorragie digestive basse, de survenue brutale et isole. Son seul antcdent connu est un pisode de rectorragie modre avec mlna, survenu i l y a deux ans et non explor. Elle ne consomme pas d'AINS, ni d'anticoagulants et elle n'est pas alcoolique. A l'examen clinique, vous constatez un pouls 130 bpm, une TA 80/50 mmHg, une frquence respiratoire 30/min., une temprature 37C. Le doigtier ramne du sang noir. 1. Quels examens paracliniques allez-vous demander ? Dans quel dlai ? (Essayez de classer ces examens par ordre de priorit) 2. Quelles sont les hypothses diagnostiques devant une rectorragie ? 3. Devant cette rectorragie, comment pouvez-vous savoir trs rapidement si elle est d'origine haute (en amont de l'angle de Treitz) ou basse ? 4. Aprs la ranimation adapte, la patiente va beaucoup mieux. Vous la faites hospitaliser en chirurgie digestive. La fibroscopie ceso-gastro-duodnale et la coloscopie totale sont normales. Interprtez l'i conographie. Quel est votre diagnostic ? 5. Comment pouvez-vous confirmer trs rapidement ce diagnostic ? 6. Quel sera votre traitement ? 7. Si cette patiente avait 60 ans et que son lavement baryt tait normal, quel aurait t votre principal diagnostic ?

Transit du grle

Scintigraphie au Techntium 99


DOSSIER N101. Quels examens paracliniques allez-vous demander ? Dans quel dlai ? (Essayez de classer ces examens par ordre de priorit) (20) GROUPE RHSUS RAI (oubli = ZRO) en urgence ............................................................................3 - Bilan propratoire standard : NFSpq-TP-TCA-VS-glycmie-iono-crat-protides...............................NC - lectrocardiogramme........................................................................................................................1 - Radiographie pulmonaire ...............................................................................................................NC - Abdomen sans prparation ...............................................................................................................2 - Fibroscopie peso-gastro-duodnale aprs dchoquage sinon zro la question ..................................2 - Cherche liminer une cause haute de rectorragie..........................................................................NC - Rectosigmodoscopie en urgence ....................................................................................................3 - Aprs dchoquage (sinon zro la question), dans un dlai court .......................................................2 - Elle permet de retrouver 75 % des causes de rectorragie.................................................................NC - Coloscopie totale .............................................................................................................................2 - A distance.....................................................................................................................................NC - Aprs dchoquage........................................................................................................................NC - Aprs prparation colique, sinon - 2 points ......................................................................................NC - Lavement colique en double contraste, distance pour le bilan tiologique .........................................2 - Artriographie ccelio-msentrique slective .....................................................................................2 - Elle permet de retrouver 75 % des causes surtout en priode hmorragique ....................................NC - Scintigraphie au techntium 99m ......................................................................................................1

2. Quelles sont les hypothses diagnostiques devant une rectorragie ? (20) LSIONS ANALES - Hmorrodes, fissures, anites, MST, cancers, .................................................................................NC LSIONS COLO-RECTALES - Colites inflammatoires (Crohn et RCH)................................................................................................1 - Ulcrations thermomtriques (10 % des rectorragies en France) .........................................................2 - Colites ischmiques, colites pseudo-membraneuses, polypes, angiodysplasies . . .............................NC - Cancers (plutt hmorragies occultes ou minimes) .............................................................................1 - Diverticules (diagnostic d'limination).................................................................................................1 LSIONS DU GRLE - Diverticule de Meckel........................................................................................................................5 - Tumeurs du grle (liomyosarcomes surtout, se rvlant parfois par des pisodes hmorragiques aigus) ............................2 - Invaginations intestinales (surtout chez les enfants)............................................................................1 - Diarrhes infectieuses ( Escherichia coli entro-hmorragique) .........................................................2 - Ulcre du grle (par des comprims de KCI, Crohn, etc.) ..................................................................NC LSIONS GASTRO-DUODENALES - Ulcres ............................................................................................................................................5 - Anvrisme de l'aorte, fistulis dans le 3e duodnum ........................................................................NC Commentaires : devant une rectorragie, liminez d'abord les causes hautes (en amont de l'angle de Treitz), car donnant lieu une rectorragie et non un simple mlna, elles sont trs abondantes.

3. Devant cette rectorragie, comment pouvez-vous savoir trs rapidement si elle est d'origine haute (en amont de l'angle de Treitz) ou basse ? (10) Mise en place d'une sonde naso-gastrique .........................................................................................2 Lavage gastrique ..............................................................................................................................2 - S'il y a prsence de sang l'aspiration, cela a la mme valeur qu'une hmatmse................................ 6 - Cependant il existe des faux ngatifs, donc cette manceuvre, simple raliser, n'a de valeur que lorsqu'elle est positive.............................................................................................NC

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4. Aprs la ranimation adapte, la patiente va beaucoup mieux. Vous la faites hospitaliser en chirurgie digestive. La fibroscopie ceso-gastro-duodnale et la coloscopie totale sont normales. I nterprtez l'iconographie. Quel est votre diagnostic ? (20) SCINTIGRAPHIE au techntium 99m - Hyperfixation du traceur....................................................................................................................3 - Dans la rgion ilale (en situation supra-vsicale) ....................................

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