Sténoses carotidiennes : indications du traitement

chirurgical et endovasculaire

Gabrielle SARLON BARTOLIMédecine vasculaire – CHU Timone

Pourquoi traiter ?

q But : prévenir la survenue ou la récidive d’AVC

q 3ème cause de décès, 1ère cause d’handicap

q 30% des AVC ischémiques à athérome (bulbe carotidien)

La base

Balance bénéfice - risque

TCMM = taux cumulé de morbi-mortalitéAVC + décès à J30 post-opératoire

Risque de récidive de la Sténose carotidienne

Risque d’AVC de la Chirurgie

Population cible

q Sténose carotidienne symptomatique– Accident neurologique focalisé– Hémisphérique ou oculaire– Concordant avec le territoire de la sténose

q Sténose carotidienne asymptomatique

4 Essais thérapeutiques

q Sténoses SymptomatiquesNASCET 2885 patients 1987-1996ECST 3024 patients 1981-1994

q Sténoses AsymptomatiquesACAS 1659 patients 1987-1993ACST 3125 patients 1995-2003

Le degré de sténose

Sténoses symptomatiques

Degré de sténose 50-69% 70-79% 80-89% 90-99%

Récidive (par an) 5-6% 10% 14% 17%

1

0%5%

10%15%20%

<2 semaines 2-4semaines

4-12semaines

>12semaines

Bénéfice de la chirurgie

2

Sténoses symptomatiques

TCMM5,4%

6,8%

Les Résultats des EssaisLe Degré de Sténose

La chirurgie n’est pas indiquée

<50%

Risque de récidive de la Sténose carotidienne

Risque d’AVC de la Chirurgie

Les Résultats des EssaisLe Degré de Sténose

La chirurgie peut être indiquéeavec un bénéfice moindre, en

particulier chez les femmes

50% à 69%

Risque de récidive de la Sténose carotidienne

Risque d’AVC de la Chirurgie

Les Résultats des EssaisLe Degré de Sténose

La chirurgie est indiquéeavec un bénéfice important

70% à 99%

Risque de récidive de la Sténose carotidienne

Risque d’AVC de la Chirurgie

TCMM

Risque de récidive de la Sténose carotidienne

Risque d’AVC de la Chirurgie

≤ 5%70% à 99%

TCMM

70% à 99%

Risque de récidive de la Sténose carotidienne

Risque d’AVC de la Chirurgie

> 5%

q Age > 75 ans (NASCET NST 3 vs 6)

q AVC vs AIT

q Homme vs Femme

q Hémisphérique vs oculaire

2003

HAS 2007

Sténoses symptomatiques

qIndication potentielle pour toutes les sténoses de plus de 50% NASCET

qFacteurs de risque de récidive– Le sexe masculin– L’âge ≥ 75 ans– Le délai / symptômes : précoce – Le type de symptôme : AVC– Le degré de sténose ≥ 70%

Sténoses asymptomatiques

Sténoses > 60 %Le degré de sténose n’influence pas le résultat

Bénéfice plus marqué chez les hommes

Le bénéfice de la chirurgie n’est pas immédiat

Influence de l’âge ? Bénéfice ↑ homme < 75 ans

1

2

3

4

Sténoses asymptomatiques

TCMM5,4%

6,8%

2,3%

INDICATIONS – Les années 2000Sténoses asymptomatiques

Angioplastie

≥

≥

INDICATIONS – Les années 2010Sténoses asymptomatiques

q 2000 : ACST (avant les statines)– Risque neurologique spontané 2,3% par an– Risque après chirurgie 1,3% par an– TCMM 2,3%

q 2010 : ACST à 10 ans : 3120 patients– Risque neurologique spontané 1,45% par an– Risque après chirurgie 0,96% par an– Baisse du TCMM 1%

Sténoses asymptomatiques

qIndication potentielle pour toutes les sténoses de plus de 60% NASCET

qFacteurs à prendre en compte– Espérance de vie de plus de 10 ans– Le sexe masculin– La progression sous traitement médical– L’aspect de la plaque : hypoéchogène– Intolérance ou mauvaise observance aux statines

Place de l’angioplastie

q Paramètres anatomiques

q Paramètres cliniques

q Paramètre thérapeutique

q Paramètre hémodynamique

Place de l’angioplastie

q Paramètres anatomiques : cou hostile, sténose haute, sténose radique, resténose post chirurgicale

q Paramètres cliniques : FEVG <30%, IRC, coronaropathie ou valvulopathie instables

q Paramètre thérapeutique : patient sous double AAP

q Paramètre hémodynamique : occlusion carotide controlatérale

INDICATIONS – Les années 2010Angioplasties – Sténoses symptomatiques

Sténoses symptomatiques

INDICATIONS – Les années 2010Angioplasties – Sténoses asymptomatiques

Sténoses asymptomatiques

Conclusions - Indications

q Degré de sténose évalué en méthode NASCET

q Sténose carotidienne symptomatique ≥ 50%

q Sténose carotidienne asymptomatique ≥ 60%

q La chirurgie reste la référence

q Importance du traitement médical