TRACHEOTOMIE : Indications , techniques,

résultats

DESC Réanimation Médicale Dr Dizier Stéphanie

25/01/2010

Histoire

Le saviez-vous ?

1791 – Death of G. Washington

A controversy, already !...

Histoire

• Technique chirurgicale la plus ancienne :– Depuis plus de 3000 ans

• Trachéotomie chirurgicale – 1909 : Chevalier Jackson

• Début en réanimation/ avènement de la VM : 1950 – épidémie de polyomyélite

• 1957 : Sheldon = trachéotomie percutanée• 1985 : Ciglia = trachéotomie percutanée par

dilatation

Indications

• Indications trachéotomies diverses – sevrage VM, protection des voies aériennes

dans pathologies néoplasiques/dans les comas chroniques…

• Présentation limitée à trachéotomie dans l'optique de faciliter le sevrage de la VM en réanimation

• Geste largement pratiqué en Réanimation dans cette problématique

95%

48%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Rép

on

se (

%)

VMprolongée

Blot et al. Chest, 2005.Enquête de pratique 2001

n = 35 322 patientsEnquête de pratique française en

2001152 réanimations

7,8% des patients trachéotomisés au cours du séjour

21 15

0

5

10

15

20

25

Jou

rs d

epu

is

l'in

tub

atio

n

CHU Hopitaux nonuniversitaires

Délai médian de réalisation de la trachéotomie

Indications les + fréquentes de trachéotomie

Tous hôpitaux

38%

54%

CHU

Hôpitaux nonuniversitaires

Echecd'extubation

Conférence de Consensus SRLF 1998:

• On préfèrera une trachéotomie précoce à l’intubation prolongée s’il existe une forte suspicion de VM prolongée

• Facteurs de risque de VM prolongée– Insuffisance respiratoire chronique décompensée– Pneumonie grave– Choc septique– Traumatisme thoracique ou crânien– Encéphalopathie– polyradiculonévrite

Les techniques

Percutanée vs Chirurgicale

Les différents Kits percutanés

• Ciaglia, (Cook) – Seldinger, Dilatateurs multiples

• Ciaglia, BlueRhino (Cook)– Seldinger, Un seul dilatateur « Rhino »

• Griggs, (Portex)– Seldinger, « Forceps »

• PercuTwist, (Rüsch)– Seldinger, « Tournevis »

• Fantoni– Voie rétrograde

Percutanée, BlueRhinoR

Percutanée, BlueRhinoR

Percutanée, BlueRhinoR

Fibroscope

Méthode de Fanconi

Griggs…Forceps

PercuTwist

Contre-indications trachéotomie percutanée

• Instabilité du rachis cervical• Insuffisance respiratoire aiguë non

contrôlée• Problème de coagulation • Situation d’urgence • Hypertension intra-crânienne

Quelle technique percutanée ?

Percutané vs chirurgical

• Avantages théoriques de la technique Percutanée– Rapidité: < 10 min vs. 20-30 min– Pas de déplacement du malade– Moins de complications locales– Moins chère…

• 4 méta-analyses ont comparé les techniques– Dulguerov, Crit Care Med 1999– Cheng, Ann Otol Rhinol Laryngol 2000 – Freeman, Chest 2000– Higgins, Laryngoscope, 2007

• Étude randomisée, 139 malades• 67 percut, 72 chir• Percutanée:

– Plus rapide 17 vs 22 min– Moins de saignement 0% vs 8%

• Pas de différence pour les complications infectieuses et les complications tardives

Les complications

Comparaisons techniques Percutanées

• Peu de différence en terme de complications

• BlueRhino semble être:– la plus rapide, – la plus simple, – celle qui entraîne le moins de

« surdilatation » du puits de trachéotomie• La pression dans les voies aériennes

pendant le geste est plus élevée pour BlueRhino vs. Criggs

Ambesh, Anesth Analg 02

• Le PercuTwist semble présenter un taux supérieur de complications

Complications péri-opératoires

• Graves– Décès 0– ACR 1– Pneumothorax 1– Hémorragie 1– Lésion paroi post 0

• Intermédiaire – Atélectasie 25– Hypotension 16– Extubation accidentelle 4– Pneumomédiastin 2– Hémorragie 0– Inhalation 0– Échec transitoire 2

• Mineure– Hémorragie 14– Difficulté de canulation 5– Emphysème sous-cutané 2 Trouillet, SRLF 2003

157 procédures percutanées par la technique de Ciaglia sur une période de 5 ans

Emphysème, pneumothorax

Fikkers, Chest 04

1 à 2% de pneumothorax et emphysème en moyenne

Lésions du mur postérieur

• Dues à la ponction ou aux dilatateurs

• Risque de pneumothorax, emphysème, fistule…

• Importance du contrôle fibroscopique du geste

• Risque moindre avec BlueRhino?

Complications à long terme

• Complication la + grave: sténose trachéale– 2 à 50% selon séries et type de sténose– 1 à 5 % de sténoses sévères symptomatiques

(>50%)– Souvent en rapport avec

• Une ponction haute cricoidienne• Une fracture d’un ou plusieurs anneaux

• Autres complications– Changement de tonalité de la voix– Paralysie des cordes vocales– Non fermeture du puits de trachéotomie

Étude scannographique

Norwood, Ann Surg 2000 2% de lésions sévères symptomatiques sur 48 patients

évalués

Quand ? Bénéfice ?

Cohortes rétrospectives

Médiane 9 jours

• Project Impact

• 43.976 patients ventilés

• 2.473 trachéotomies– 5.6%

• Survie:– 78.1 vs 71.7%,

p<.05

– En faveur Trach

• 5,081 patients on MV for >12 hrs• 546 patients (10.7%) had a tracheostomy

– Median Time 12 days (7–17)• Tracheostomy independently related with ICU

survival– OR, 2.22; 95% CI, 1.72–2.86. – After adjustment for other variables

• Mortality in the hospital similar – 39% vs. 40%, p 0.65

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

0 20 40 60 80 100 120 140

TracheostomyNo tracheostomy

TracheostomyNo tracheostomy

Pro

babi

lity

ofsu

rviv

al

Day

log-rank p = .004

Essais prospectifs

Mortalité

2005

Durée de VM

2005

• Etude randomisée , multicentrique• Trachéotomie précoce < 4 j vs tardif >

10j• Critère inclusion : VM > 7 j• Critère principal: Mortalité à J30• Résultats ( bientôt ! ) : non significatif

Références Patients Inclusion Type d'étude Mortalité

RodriguezSurgery, 1990

106Polytrauma

•Randomisée •Monocentrique•Trachéotomie précoce (J7) vs tardive (>J7)

TP : 18%TT : 24%

NS

SugermanJ Trauma, 1997

126TC isolés

PolytraumaPathologie chir non

traumatique

Durée prévisible de canulation/intubation > 7j

RandomiséeMulticentrique (5)Trachéotomie précoce (3-5 j) vs tardive (10-21 j)

TP : 24%TT : 19%

NS

SaffleJ Burn care rehab, 2002 44

Brûlés sous VMVM prolongée prévisible

•Randomisée•Monocentrique•Trachéotomie précoce (J4) vs IOT prolongée*

TP : 19%TT : 26%

NS

BouderkaJ Trauma, 2004 62

TC isolé

Glasgow < 8 à J5

•Randomisée•Monocentrique•Trachéotomie précoce (J5-J6) vs IOT prolongée

TP : 39%TT : 23%

NS

Rumbak CCM, 2004 120

IRA réa med

Durée prévisible de VM > 14jAPACHE > 25

•Randomisée•Multicentrique (3)•Trachéotomie précoce (J2) vs tardive (J14-J16)

ET : 19%I : 37%

p< 0.05

BlotICM, 2008 123

Réa med + chir + polytrauma sous VM

Durée prévisible de VM > 7j

•Randomisée•Multicentrique (25)•Trachéotomie précoce (J4) vs IOT prolongée*

ET : 20%I : 24%

NS

Trachéotomie et mortalitéEssais thérapeutiques randomisés contrôlés publiés

* Trachéotomie possible après J14

Diminution fréquence pneumopathies acquises sous

ventilation mécanique ?Références Population Nombre de patients

Inclusion Type d'étude Taux de pneumopathie

DunhamTrauma, 1984 Polytrauma 74 VM prolongée

prévisible

•Randomisée•Monocentrique•Trachéotomie précoce (J4) vs tardive (J14) ou non trachéo

T. précoce : 56%T. tardive : 53%

NS

RodriguezSurgery, 1990 Polytrauma 106

•Randomisée •Monocentrique•Trachéotomie précoce (J7) vs tardive (>J7)

T. précoce  : 78%T. tardive  : 96%

P < 0.05

SugermanJ Trauma, 1997

TC isolésPolytrauma

Réa chirurgicale

112 /127analysables

Durée prévisible de VM > 7j

Randomisée•Multicentrique (5)•Trachéotomie précoce (J3-J5) vs intubation prolongée

T. précoce  : 49%T. tardive  : 57%

NS

SaffleJ Burn care rehab, 2002

Brûlés sous VM

44 VM prolongée prévisible

•Randomisée•Monocentrique•Trachéotomie précoce (J4) vs IOT prolongée*

T. précoce  : 100%IOT prolongée  :

96%NS

BouderkaJ Trauma, 2004

TC isolé 62

Glasgow < 8 à J5 •Randomisée•Monocentrique•Trachéotomie précoce (J5-J6) vs IOT prolongée

T. précoce  : 58%IOT prolongée  :

61%NS

Rumbak CCM, 2004 IRA réa med 120

Durée prévisible de VM > 14jAPACHE > 25

•Randomisée•Multicentrique (3)•Trachéotomie précoce (J2) vs tardive (J14-J16)

T. précoce  : 5%T. tardive  : 25%

P < 0.05

BlotICM, 2008 Réa med +

chir sous VM123

Durée prévisible de VM > 7j

•Randomisée•Multicentrique (25)•Trachéotomie précoce (J4) vs IOT prolongée*

T. précoce  : 67%IOT prolongée  :

59%NS

* Trachéotomie possible après J14

Conclusion• Comment ? Percutanées ou chirurgicales ?

– en fonction des habitudes de service

• Pour qui ?– Patients "insevrables" du respirateur (alternative VNI à discuter au

cas par cas)– Patients avec troubles de déglutition, toux inefficace– Patients comateux , obstruction des VAS, critères de réintubation

difficile

• Quand ? – approche anticipatoire ?

• Pas de critères prédictifs de la durée de ventilation invasive• Problème de la limitation des soins

– Ventilation prolongée > 30 j Conférence de consensus SRLF

Je vous remercie de votre attention