2014 03 AB La vieillesse et la mort -...
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La Vieillesse et la mort
Dr. BREININGService de Gériatrie Hôpital de la Pitie Salpetrière
Plan1) Raisonnement gériatrique2) Prise en charge de la personne âgée en UGA
• Confusion• Environnement calme / ergo• Mobilisation précoce / kiné• Troubles déglutition / orthoph• Troubles du comportement• Dénutrition / diet • Escarre • Douleur
3) Soins palliatifs
Fragilité
� Dans des conditions « basales », peu de différences selon l’âge
� Mais lors d’une situation aiguë:�Risque de décompensation d’une
susceptibilité jusqu’alors infra-clinique
Vieillir…« Rien ne sert de courir, il faut partir à point… »
100 m
100 m
�
�Marche
100 m
100 mCourse
�
�
Sprint….InfectionsAnémieIatrogène
Conséquences cliniques du V. cardiovasculaire
ALTERATION DES CAPACITES DE RESERVE
Bouchon, Rev Prat 1984
Années
Fonction d’organe
Seuil d ’insuffisance: le patient devient symptomatique
2: pathologie d’organe
3: fact.decl.
1: vieillissement d’organe
Effet attendu de l’intervention
Place du raisonnement gériatrique1 + 2 + 3
Population hétérogène
Sujet âgé fragile
● co morbide● poly médication● perte d’autonomie (aspect fonctionnel,
cognitif, environnemental avec accès aux soins)● présentation clinique atypique
Notion importante: autonomie+++, qualité de vie+++
MAISAu-delà de 70 ans, 7 pathologies en moyenne.
Et autant de traitements…
Donc vieillir, ce n’est pas si grave que cela !!C’est vivre normalement avec une fragilité.
Patient âgé
Patient gériatrique
1) Raisonnement gériatrique2) Prise en charge de la personne âgée en UGA
• Confusion• Environnement calme / ergo• Mobilisation précoce / kiné• Troubles déglutition / orthoph• Troubles du comportement• Dénutrition / diet • Escarre • Douleur
3) Soins palliatifs
Plan
Sd confusionnel : un problème fréquent ! Ne pas passer à côté…
Lipowski N. Engl. J. Med. 1989Lipowski N. Engl. J. Med. 1989Inouye N. Engl. J. Med. 2006Inouye N. Engl. J. Med. 2006
Ne pas banaliserNe pas banaliser : : excexcèès de morbidits de morbiditéé, de mortalit, de mortalitéé (35 (35 àà
40% 40% àà 1 an), de prolongation 1 an), de prolongation dd’’hospitalisation et dhospitalisation et d’’entrentréée en e en
institutioninstitution
14-24% des admissions à l’hôpital6-56% des patients hospitalisés
15-53% des sujets âgés en post opératoire70-87% des sujets âgés en réanimation
1-2% de la population en ville14% des plus 85 ans
Critères de diagnostic DSM IVA) Perturbation de la conscience avec diminution
capacité à diriger, focaliser, soutenir ou mobiliser l’attention.
B) Modification du fonctionnement cognitif ou bien survenue d’1 perturbation pas mieux expliquée par une démence pré-existante, stabilisée ou en évolution.
C) La perturbation s’installe en un temps court et tend àavoir une évolution fluctuante tout au long de la journée.
D) Mise en évidence (HDM, exam clinique ou exam compl) que la perturbation due aux conséquences physiologiques directes d’une affection médicale.
Han, Acad Emerg Med 2009
3 mois, 8 AM to 10 PM2007Patients consécutifs> 65 ans Exclusion démences sévèresCAM par un médecin formé
303 patients ans inclus
25 confus (8.3%) sur CAMdont 23 hypoactifs (92%)
6 diagnostiqués au SAU
19 (76%) non diagnostiqués au SAU
15 (94%) non diagnostiqués pendant l’hospitalisation
Delirium in older Emergency Department Patients
16 hospitalisés
Confusion Assessment Method
Adapté de Inouye Ann Int Med 1990
1 Début aigu, fluctuation de l’évolution
2 Inattention
3 Désorganisation du cours de la pensée et du langage 4 Atteinte de la vigilance
Se 94 -100% Spe 90 -95%
++
Ou
Pourquoi si souvent dans le Pourquoi si souvent dans le grand grand âge ?âge ?
FonctionFonction
ansans
11
22 3333
100%100%
Seuil de dSeuil de dééfaillance :faillance :confusionconfusion
???? ??
33
J-P Bouchon, Rev Prat 1984
Le facteur 1
Vieillissement = diminution des rVieillissement = diminution des rééservesserves
Le concept de rLe concept de rééserve cognitive ?serve cognitive ?
Inouye N. Engl. J. Med. 2006
Delirium in older persons
Quels facteurs de risque ?Le facteur 2
Delirium episode as a sign of undetecteddementia among community elderly subjects
51 cas sans démence connue, ni maladie sévère 82 ans +/- 5Adm. SAU pour confusion : suivis 2 ans.Après résolution confusion :
27% diag de démence immédiat puis27% dans les 2 ans
54% de déments au total (MA 27%, DV 20%, DCL 4%)
Quels liens entre syndrome confusionnel et démence ?
Rahkonen T et al., JNNP 2000
Plus on a de troubles cognitifs Plus on a de troubles cognitifs prprééalables, plus on est alables, plus on est àà risque risque
de sd confusionnel !de sd confusionnel !
CC’’est vrai pour la dest vrai pour la déémence avmence avéérrééee……Comme pour la MA prodromale !Comme pour la MA prodromale !
Mais qui dit avMais qui dit avéérréée ne dit diagnostique ne dit diagnostiquééee……
Le facteur 2
Inouye N. Engl. J. Med. 2006
Puis vient le 3, facteur précipitant
�� Insuffisance cardiaque ; IDMInsuffisance cardiaque ; IDM ; EP; EP ; ; �� AnAnéémie aigumie aiguëë ; ; �� Pneumopathie hypoxPneumopathie hypoxéémiantemiante ; ; �� RRéétention aigutention aiguëë dd’’urines et/ou un furines et/ou un féécalomecalome ; ; �� Douleur aiguDouleur aiguëë en tant que telle ou du fait en tant que telle ou du fait des traitements utilisdes traitements utilisééss ;;�� Trouble mTrouble méétabolique (hypoNa, hyperCatabolique (hypoNa, hyperCa……)) ; ; �� Accident iatrogAccident iatrogéénique direct ou indirectnique direct ou indirect……
Un SC peut traduire
Le (s) facteur (s) 3
BZD et hypnotiques apparentés : Stilnox, Imovane...Anticholinergiques : tricycliques ; antipark (Artane, Parkinane, Lepticur) ; antispasmodiques (Librax, Ditropan)Antihistaminiques H1 (Atarax, Polaramine, Théralène) ; àvisée antitussive : Fluisédal, Toplexil, ...Neuroleptiques : tous! Y compris antinauséeux, antivertigineux, hypnotiques : Noctran, MépronizineAntiparkinsoniens (plus agonistes que L dopa)Antiépileptiques (Dépakine, Di-Hydan, Gardénal)Antalgiques : codéine, dextropropoxyphène, morphine et dérivés
Le (s) facteur (s) 3Traitements imputables
QuQu’’est ce qui fait la gravitest ce qui fait la gravitéédu syndrome confusionnel?du syndrome confusionnel?
Complications aigues� Altération de l’état général, dénutrition� Troubles végétatifs (fièvre, déshydratation, oligurie, tachycardie, etc)
� Acte suicidaire� Perte brutale d’autonomie, accident domestique
� Pneumopathie d’ inhalation� Si chute � traumatiques, neuro, hématome� Si alitement prolongé � rhabdomyolyse, escarres, MVTE…
Delirium in older medical inpatients and subsequent cognitive and functional status
Complications à long terme
McCusker et al., CMAJ 2001
Institutionnalisation:
Démence / confusion vs aucun� OR 3.18
• Taux de décès hospitalier: 14.5–37% (10 études) Siddigi N et al., Age and Aging 2006
• Taux de décès à 12 mois: 42% des cas et 14% des témoins (RR = 3,4)
McCusker J,et al. Arch Intern Med 2002
Complications à long terme
FDR confusion Intervention
Troubles cognitifs Protocole d’orientation
Activités thérapeutiques
Insomnie Protocole d’endormissement
Renforcement du sommeil
Immobilité Mobilisation précoce
Troubles visuels Protocole de vue
Troubles auditifs Protocole d’audition
Deshydratation Protocole d’hydratation
Que proposer ?
Inouye et al NEJM 1999
A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients
� 852 patients de 79 ans +/- 6� Intervention : protocoles standardisés d’action sur 6
FdR = tbles cog, insomnie, immobilité, tbles visuels et auditifs, déshydratation
� Incidence significativement diminuée à 9,9% groupe intervention vs 15% gpe « usual care »
� Diminution aussi nbre total de jours de confusion et nbre d’épisodes
Inouye et al NEJM 1999
A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients
Que proposer ?
Confusion : points clés reco HAS 2009
Prise en charge initiale Prise en charge initiale : : mesures non mesures non mméédicamenteusesdicamenteusesTtt mTtt méédicamenteux symptomatique si tbles :dicamenteux symptomatique si tbles :•• du comportement sdu comportement séévvèères ou res ou éémotionnels motionnels (souffrance signif.) ;(souffrance signif.) ;•• mettant en danger le patient ou autrui ;mettant en danger le patient ou autrui ;•• empêchant traitements ou examens empêchant traitements ou examens indispensables.indispensables.Ttt mTtt méédicamenteux : durdicamenteux : duréée courte et e courte et rréééévaluvaluéé..
Mesures non médicamenteusesFavoriser lFavoriser l’’apaisement :apaisement :Lieu appropriLieu appropriéé et adaptet adaptéé pour pour ééviter le risque de viter le risque de fuguefugueAttitude du personnel soignant apaisanteAttitude du personnel soignant apaisanteÉÉviter lviter l’’obscuritobscuritéé totale durant la nuittotale durant la nuitPas de contention physique en premiPas de contention physique en premièère intentionre intentionPrPrééserver la communication :server la communication :Prêter attention aux messages non verbaux Prêter attention aux messages non verbaux (mimiques, gestes...)(mimiques, gestes...)Maintenir le plus possible les appareils auditifs Maintenir le plus possible les appareils auditifs et visuelset visuelsÉÉviter lviter l’’isolement :isolement :QS lunettes, appareils auditifsQS lunettes, appareils auditifsFavoriser mobilisation physiqueFavoriser mobilisation physique
1) Raisonnement gériatrique2) Prise en charge de la personne âgée en UGA
• Confusion• Troubles déglutition / orthoph• Environnement calme / ergo• Mobilisation précoce / kiné• Troubles du comportement• Dénutrition / diet • Escarre • Douleur
3) Soins palliatifs
Plan
Les temps de la déglutition3 étapes essentielles
- Le temps buccal: Acte volontaire. Mise en bouche des aliments + mastication
- Le temps pharyngien: Acte réflexe propulsion du bolus vers les voies digestives
- Le temps œsophagien: acte réflexe
Les fausses routes� Fausses routes directes (primaires):
�avant ou pendant le réflexe de déglutition.�Une partie du liquide part vers les bronches
� Fausses routes indirectes (secondaires):�une partie du liquide stagne dans le pharynx� il déborde lors de la reprise inspiratoire.
Causes des fausses routes en gériatrie� Neurologiques:
�AVC, démences, maladie de parkinson, confusion, autres ( SLA, SEP, maladies musculaire…)
� Maladies ORL: cancer, chir, sténose, intubation récente, radiothérapie….
� Tjrs y penser devant pneumopathies d’inhalation, à répétition, ou fièvre inexpliquée
Facteurs favorisant les FR� Médicaments: BZD, neuroleptiques, anticholinergiques et diurétiques
� Prothèses inadaptées ou pb dentition� Perte d’autonomie avec difficultés pour se tenir droit/ manger seul
� Troubles de la vigilance� Fatigue, déshydratation ,fièvre ….� Pathologies respiratoires ou cardiaques (hypoxie)
� Sonde nasogastrique
Les signes d’alerte- Refus/peur de manger- Nécessité de se concentrer- Augmentation de la durée du repas- Lenteur de la mastication- Régurgitation nasale et/ou buccale- Besoin de tousser ou racler la gorge pendant le repas
- Présence de toux même après le repas- Modification de la voix (« mouillée »)
Risque élevé
� AVC à la phase aiguë� Trouble de la vigilance� Autonomie très réduite
� aide pour les repas� installation nécessaire� pas d ’équilibre du tronc
� …� Le bon sens clinique…
« Test à l’eau »
� Environnement calme sans distraction (porte fermée, télévision éteinte)
� Patient vigilant, coopérant, assis bien droit, tête bien droite
� Se placer le plus en face possible, du côté sain ou moins atteint si hémiplégie ou troubles neurologiques asymétriques
� Ecouter la « voix de base » du patient� Verre bien plein
1) Raisonnement gériatrique2) Prise en charge de la personne âgée en UGA
• Confusion• Troubles déglutition / orthoph• Environnement calme / ergo• Mobilisation précoce / kiné• Troubles du comportement• Dénutrition / diet • Escarre • Douleur
3) Soins palliatifs
Plan
Aménagement espace, règles de vie
Ergothérapie
� Installation lit-fauteuil� Evaluation d’autonomie et mise en place de mesures pour pallier aux déficits (VAD…)
� Favoriser orientation temporelle (calendrier, pendule, affichage)
� Favoriser orientation spatiale (balisage lumineux, pancartes, repères couleurs)
1) Raisonnement gériatrique2) Prise en charge de la personne âgée en UGA
• Confusion• Troubles déglutition / orthoph• Environnement calme / ergo• Mobilisation précoce / kiné• Troubles du comportement• Dénutrition / diet • Escarre • Douleur
3) Soins palliatifs
Plan
Mobilisation précoce
� Rôle du kinésitherapeute++++
� Reprise mais aussi entretien de la marche
1) Raisonnement gériatrique2) Prise en charge de la personne âgée en UGA
• Confusion• Troubles déglutition / orthoph• Environnement calme / ergo• Mobilisation précoce / kiné• Troubles du comportement• Dénutrition / diet • Escarre • Douleur
3) Soins palliatifs
Plan
� Trois formes cliniques�Hypoactif�Hyperactif�mixte
Troubles du comportement
Syndrome dépressif
Syndrome confusionnel
Syndrome démentiel
Troubles du comportement
Evolution de la maladie
Troubles du comportement
1) Raisonnement gériatrique2) Prise en charge de la personne âgée en UGA
• Confusion• Troubles déglutition / orthoph• Environnement calme / ergo• Mobilisation précoce / kiné• Troubles du comportement• Dénutrition / diet• Escarre • Douleur
3) Soins palliatifs
Plan
4 à 10 % personnes âgées vivant à domicile
15 à 38 % institution30 à 70 % malades âgés
hospitalisés
HAS 2007
Dénutrition
Déséquilibre entre apports et besoins
Augmentation des besoinsCarence d’apports
Augmentation des pertes
dénutritionfacteur prédictif de complications
Dénutrition
- Limiter les périodes de jeûn abusif
- Solliciter les patients pour manger ++
- Supplémentation HPHC
Rôle de l’équipe
Dénutrition = attention escarres!!!!
Dénutrition
1) Raisonnement gériatrique2) Prise en charge de la personne âgée en UGA
• Confusion• Troubles déglutition / orthoph• Environnement calme / ergo• Mobilisation précoce / kiné• Iatrogénie• Dénutrition / diet • Escarre • Douleur
3) Soins palliatifs
Plan
Stade 1: rougeur nedisparaissant pas sousla pression du doigt
Stade 2 : phlyctènehémorragique ou séreuse
Stade 3 : nécrose
Stade 4 : plaie ouverte profonde
Classification PréventionEtat cutané évalué àl’admission
Grille de Braden
Mobilisation la plus précoce
Nutrition ++
Escarres
Escarres: Grille de Braden
1) Raisonnement gériatrique2) Prise en charge de la personne âgée en UGA
• Confusion• Troubles déglutition / orthoph• Environnement calme / ergo• Mobilisation précoce / kiné• Iatrogénie• Dénutrition / diet • Escarre • Douleur
3) Soins palliatifs
Plan
Altération des fonctions cognitives
Difficultésévaluation de la douleur
application de certaines techniquesévaluation de l’efficacité
Douleur
Douleur� Echelle visuelle analogique� Echelle verbale simple� Echelle numérique� Algoplus� Doloplus
MorphineMorphine
Âge = fdr ES(dépress°respi,
rétention d’urines,vomissements,
sd confusionnel…)
Donc surveillance FR, Donc surveillance FR, somnolence, somnolence, éélimination ++limination ++
AntiAnti--inflammatoiresinflammatoirescontre-indiqués
ParacParacéétamol tamol diminue de 40% la conso post-opératoire de morphine
NNééfopam fopam antalgique de pallier I
TramadolTramadolclairance diminuée
KT pKT péérinerveux naroprinerveux naropééineine
Douleur
1) Raisonnement gériatrique2) Prise en charge de la personne âgée en UGA
• Confusion• Troubles déglutition / orthoph• Environnement calme / ergo• Mobilisation précoce / kiné• Iatrogénie• Dénutrition / diet • Escarre • Douleur
3) Soins palliatifs
Plan
Critères de décision de limitations de soins •État clinique du patient •Irréversibilité des troubles •Niveau de soin considéré comme maximal •Gravité de la pathologie •État végétatif •Qualité de vie espérée •Pathologie sous-jacente létale à 6 mois •Choix du patient •Âge du patient •Absence d’amélioration après traitement actif •Pathologie chronique sous-jacente altérant motricité
et/ou cognition
Décision de limitation de soins • Pas seul
• Doit répondre à un questionnement autour d’une obstination déraisonnable
•Doit s’inscrire dans une démarche de bonnes pratiques
•Doit respecter au mieux les propositions de la Loi Léonetti
•N’est pas définitive et nécessite d’être réévaluée le cas échéant
Loi Léonetti
Objectifs : � Reconnaît au patient le droit de s’opposer àl’obstination déraisonnable
� Encadre les bonnes pratiques médicales, que le patient soit conscient ou inconscient, en fin de vie ou pas
� Limite l’arbitraire de décision de limitation ou d’arrêt de traitement
Bonnes pratiques
Quel est l’avis du patient, de la personne de confiance, de sa famille ?
Y a-t-il des directives anticipées ?
S’agit il de l’évolution attendue et normale d’une affection curable ?
La mort est elle inéluctable dans un bref délai ?
L’intervention thérapeutique ne fait elle que prolonger l’agonie ?
Quel bénéfice retirera le patient du traitement ?
La qualité de vie future du patient est elle compromise en cas de survie ?
Les fonctions cognitives du patient permettent elles une adhésion complète au traitement ?
Décision collégiale
Implication : patient, soignants, personne de confiance, famille et proches, médecin traitant, médecins spécialistes référents du patient, réanimateur…UMSP
Sinon : poursuite du ttt voire réa d’attente avant de ne plus être seul
Prise en charge de la fin de vie
� Soins palliatifs : généralités � Évaluation des symptômes � Hydratation / nutrition � Place de la sédation
Textes législatifs sur les soins palliatifs Loi n°99-477 visant à garantir le droit d ’accès aux soins palliatifs
Toute personne malade dont l ’état le requiert a le droit d’accéder à des soins palliatifs et à un accompagnement
� Les soins palliatifs sont des soins actifs et continus pratiqués par une équipe interdisciplinaire en institution ou à domicile.
� Ils visent à soulager la douleur, à apaiser la souffrance psychique, à sauvegarder la dignité de la personne malade et à soutenir son entourage
� La personne malade peut s’opposer à toute investigation ou thérapeutique
Évaluation des symptômes en fin de vie Ils dépendent de la maladie ET des traitements � Ils altèrent la qualité de vie � Les patients hésitent à parler de leurs symptômes � Le dépistage et l’évaluation des symptômes forment le
principal obstacle à une prise en charge adaptée � Nécessité de connaitre des outils d’évaluation simples
Toutes les études ont rapporté une sous-évaluation des symptômes
� « être un bon patient » = ne pas se plaindre…� Mieux vaut se taire…� Les répercussions en terme de qualité de vie sont
importantes même pour les patients ambulatoires
Hydratation et nutrition en fin de vie
Aspects physiologiques de l’hydratation et de la nutrition
Nature symbolique et signification culturelle de l’alimentation et des boissons
Questionnement éthique : concilier les besoins du patient et ses choix (sens à donner à un refus)
POUR
� Confort� Les apports liquidiens
ne prolongent pas la vie
� La déshydratation est source de confusion, agitation et troubles neuromusculaires
� L’hydratation parentérale est le soin de confort minimal ?
Hydratation en fin de vie CONTRE
� Rétention hydrosodée� Prolongation de l’agonie� Absence de symptômes
dans le coma � Restriction hydrique = ↓↓ nausées et vomissements, oedème, d’ascite, OAP
� Déshydratation = «anesthésie naturelle »du snc
� Perfusion = limitation de mobilité, inconfort
Réhydratation en fin de vie
Face à une situation, il n’y a pas de bonne ou mauvaise décision concernant l’hydratation
Place prédominante de la délibération collégiale avant une prise de décision d’hydratation ou de non hydratation
Limites de la prise en charge nutritionnelle en fin de vieObjectif nutritionnel : plaisir et confort
•Recommandé : soins de bouche, soulagement des symptômes qui altèrent le plaisir de manger
•Non recommandé : renutrition par voie entérale et parentérale
•Expliquer la décision à l’entourage et à l’équipe soignante
Place de la sédation
Les humains sont des êtres de relation
Privilégier autant que possible la communication et l’échange
Qu’entend-on par sédation dans la pratique des soins palliatifs ?
« La sédation est la recherche, par des moyens médicamenteux, d’une diminution de la vigilance pouvant aller jusqu’à la perte de conscience. Son but est de diminuer ou de faire disparaître la perception d’une situation vécue comme insupportable par le patient, alors que tous les moyens disponibles et adaptés à cette situation ont pu lui être proposés ou mis en oeuvre sans permettre d’obtenir le soulagement escompté ».
Elle est intermittente, transitoire ou continue.
Indications de la sédation en phase terminale Complications aiguës à risque vital immédiat
(urgence) –Hémorragies cataclysmiques notamment extériorisés –Détresses respiratoires asphyxiques : sensation de
mort imminente par étouffement avec réaction de panique
Symptômes réfractaires (phase terminale ou non) –vécus comme insupportable par le patient –Non soulagés par protocole thérapeutique qui ne
compromet pas la conscience du sujet
Prise de décision : procédure collégiale multisiciplinaire
Consentement du patient et information des proches
Poursuites des mesures d’accompagnement : nursing, soutien des proches, rôle des bénévoles…
Surveillance
Réévaluer le bien fondé de la sédation au cours du temps
Modalités pratiques
Place de la famille
� Informer / Expliquer +++
� Possibilité d’accompagner
En cas de détresse
� Psychologue � Entretien individuel� Réunions d’équipe
Chercher des informations
COMPRENDRE +++
Conclusion
AUTONOMIE
QUALITE DE VIE
“ On ne meurt jamais d’être trop vieux, mais toujours de
maladie...”