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1. Hypertension Artérielle

2. Insuffisance cardiaque

Principes de prescription de quelques grandes classes thérapeutiques

Pr Jacques Amar

Fédération de Cardiologie

CHU Toulouse- Février 2015

Hiérarchiser

PAS augmente avec l’âgePAD augmente jusqu’à 50-55ans puis se stabilise

25 35 45 55 65 75 > 80

SYSTDIAST

Burt VL and al. Hypertension 1995;26:305-313

Third National Health and Nutrition Examination Survey

Frequency of Untreated Hypertension According to Su btype and Age.

Chobanian AV. N Engl J Med 2007;357:789-796.

Un bénéfice accru du traitement

Bénéfice

-30%-40%HTA systolique pure du sujet âgé

-15%-40%HTA systolo-diastolique du sujet d’âge moyen

IDMAVC

Hiérarchiser

La prescription d’antihypertenseur– Réduit le risque d’AVC de 40%, d’IC de 60%,

de démence de 20%, d’IDM de 30%

– Pas ou peu d’impact sur les symptômes

De fait la prescription d’antihypertenseur est à placer haut dans la liste hiérarchique

Définir le suivi

Tenir compte des caractéristiques de l’HTA du sujet âgé

• Effet blouse blanche

• Hypotension orthostatique

Effet blouse blanche/ étude PAMELA

Discordance entre mesure clinique et ambulatoireÉtude PAMELA n=3200 J Hypertens. 2005;23:513-20.

Age (ans)

HTA Blouse blanche

HTA masquée

Abandonner le stéthoscope

Pour éviter la chute

Recommandations HAS 2005

Hypotension orthostatique

Chute de la pression artérielle > or = 20 mmHg de PAS et/ou > or =10 mmHg, 1, 2 or 3 minutes d’orthosatisme

S’orienter sur la fréquence cardiaqueSi elle augmente, la cause est plus volontiers iatrogène ou veineuseSi elle est invariable, il faut envisager une dysautonomie

Hypertension 1992; 19:508-519

Très fréquent chez le sujet âgé : 26% après 85 ans dont 9% symptomatique

Quand la rechercher?

Systématiquement, chez le patient âgé (HAS 2005)Lorsqu’on découvre l’hypertension artérielleLorsqu’on surveille un traitement antihypertenseur

Devant les pathologies suivantes:DiabèteMaladie de ParkinsonNeuropathie

De manière orientéeDevant des manifestations de lipothymies au premier lever ou en période post prandiale. Malaise d’effortDouleurs cervicales

Une dysautonomie

• Efficacité– Des objectifs adaptés

• <150 mm Hg ou une baisse de 20 mm Hg de la PAS

• Tolérance– Recherche systématique d’hypotension orthostatique

• Interrogatoire– Lipothymies la matin au lever ou période post prandiale– Malaise d’effort– Douleurs cervicales

• -20 / 10 dans les 3 minutes qui suivent l’orthostatisme

– Auto-mesure pour éviter le surtraitement

On décide de traiter mais comment?

Un risque accru du traitement

0 0.2 0.40.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 1.8 2.0

Treatment better Control better

Stroke events

Total mortality

Major cardiovascular events

Heart failure

HTA du sujet très âgé (> 80 ans)Résultats d’une méta-analyse des essais thérapeutiques

Gueyffier F et al. Lancet 1999:353:793-96

Double-blind

All trials

+14%?

HYVETT peut-elle nous rassurer?

HYVETTDes vieux qui ne font pas leur âge

Placebo(%)

Traitement (%)

Age (ans) 83,5 83,6

Femme 60,3 % 60,7 %

Maladie cardiovasculaire 12,0 11,5

Hypertension connue 89,9 89,9

Traitement antihypertenseur 65,1 64,2

Infarctus du myocarde 3,2 3,1

Insuffisance cardiaque 2,9 2,9

Diabète 6,9 % 6,8 %

Vivant en institution ou bénéficiant de soins à domicile

0 0

HYVET

Une majorité de patients vivant en Asie ou en Europe de l’est

Mortalité totale (critère secondaire)21% reduction

P=0.019

Non: nos vieux ne leur ressemblent pas

Comment limiter le risque iatrogène chez l’hypertendu âgé

Utiliser les stratégies validées

Connaître de façon exhaustive l’ordonnance

Evaluer les fonctions d’élimination

1. Des objectifs de PA raisonnables : <150 mm Hg

réduction de 20 mm Hg de PAS

2. Ne pas dépasser 3 antihypertenseurs après 80 ans

3. Traitements validé

HAS 2005

Stratégies validées :

Diurétique ou ICA ±±±± IEC

SHEPChlortalidone

± atenolol

SYST-EURInhibiteur calcique

± IEC

HYVETIndapamide

± IEC

Une prescription guidée 1) par l’automesure

2) la recherche d’hypotension orthostatique3) Cibles adaptées : < 150 mm Hg et/ou une baisse de 20 mm Hg

Synthèse

• Quel traitement?– En première ligne

• ICA de la famille des dihydropyridines

• Diurétiques faible dose

– Des objectifs mesurés• Guidés par l’automesure

• <150 et/ou une réduction de 20 mm Hg de la PAS

– Après 80 ans ne pas aller au-delà d’une trithérapie avec diurétique

– Réévaluer à chaque fois la présence d’une hypotension orthostatique

Maîtriser le risque iatrogène

• Le risque iatrogène du traitement antihypertenseur est-il maitrisé– Recherche d’hypotension orthostatique

– Condition de prise

– Co-existence avec le reste de l’ordonnance du traitement envisagé

– Connaitre la fonction rénale


Anti-inflammatoire non stéroidienPrescription et automédicationPar voie générale et par voie cutanéeLes traditionnels comme les coxibs,Ils entraînent une rétention hydrosodée et une élévation de la PA

Ils peuvent être à l’origine d’un déséquilibre de l’HTAIls peuvent être à l’origine d’une poussée d’insuffisance cardiaque

Leurs effets sur la PA sont d’autant plus marqués qu’ils sont Appliqués à des patients hypertendus traitésPar bloqueur du système rénine : IEC, ARA 2, β bloquant


PsychotropesAntidépresseur:�Les tricycliques: facilitent l’hypotension orthostatique induite par les α bloquants�Les inhibiteurs de la recapture de la noradrénaline provoquent une élévation de la PA: exemple venlaxafimeLes thymorégulateurs�La carbamazepime : son effet inducteur enzymatique va limiter les effets des antihypertenseurs à métabolisme hépatique: les ICA, les ARA 2; une solution: l’emploi des médicaments à métabolisme exclusivement rénal�Le lithium: association déconseillée : les diurétiques, les IEC et les ARA 2; il y a risque de surdosage par augmentation de la réabsorption

Traitement anti-hypertenseur


Médicaments à visée prostatiqueα bloquant :�Les inhibiteurs calciques : majoration du risque d’hypotension orthostatique (attention chez le diabétique)�Les α bloquants: association illogique



collyresβ bloquant collyre:�Les inhibiteurs calciques bradychardisants: il y a risque de potentialisation des effets inotopres et chronotropes négatifs

Les dérivés du DIAMOX collyre:�Il y a risque d’hypokaliémie en association avec les diurétiques�En association à une acidose métabolique



Traitement des troubles mnésiquesβ bloquant, amiodarone , dronedarone et les inhibiteurs calciques bradychardisants:il y a risque de potentialisation des effets sur la conduction auriculo ventriculaire

Évaluer les fonctions d’élimination

Altération de la fonction rénale

La créatininémie prise en défaut:�réduction musculaire, un calcul de la clairance est nécessaire-utiliser la formule de Cokroft

Des implications pronostiques: Patients à très haut risque

Des implications étiologiques

Des implications thérapeutiques-Inefficacité du traitement thiazidique en cas d’insuffisance rénale sévère-Inefficacité du traitement par diurétique de l’anse en l’absence d’insuffisance rénale sévère-Risque des diurétiques hyperkaliémiants en cas d’insuffisance rénale-Risque d’accumulation des IEC, de l’atenolol



Spécifique à la personne âgéeRisque d’hyponatrémie sous thiazidique�Facilité par des consignes inadaptées : boire beaucoup�Par des posologies fortes : 25 mg d’hydrochlorothiazide: un maximum�Des traitements psychotropes associés

oInhibiteur de la recapture de la sérotonineocarbamazepime



Altération de la fonction hépatiqueUne éventualité plus rare�L’HTA une circonstance rare compte tenu de l’hypovolémie�Éviter les IEC et les ARA 2�Utiliser le propanolol et la spironolactone�Attention à l’accumulation sous inhibiteur calcique

Vous installez un traitement antihyperteneur, le patient

• Devient confus :patient sous antidépresseur et diurétique– Hyponatrémie sous diurétique

• Devient somnolent :patient sous hypnotique+ rilmenidine– Effet indésirable d’un antihypertenseur central

• Chute– Hypotension orthostatique : ICA + patient sous alpha bloquant à visée prostatique

– Syncope par atteinte du sinus ou du NAV sous bétabloquant ou vérapamil + patient sous EXELON

– Trouble du rythme favorisé par un diurétique hypokaliémiant : diurétique + patient sous neuroleptique)

• Tousse – IEC

• Devient impuissant ou développe une gynécomastie– Spironolactone

• Développe des OMI– ICA

Vous ajoutez un traitement antihypertenseur et le patient s’aggrave

• Diarrhée– Aliskiren (patient déjà sous metformine)

• Gynécomastie ou impuissance sous spironolactone-– il vient demander du sildefanil et reçoit par ailleurs du nicorandil

• OMI – ICA et séquelle de phlébite

• Constipation sous Verapamil– patient diabétique ancien avec hypotension orthostatique modérée

La plupart du temps

• Arrêt et substitution compte tenu des nombreuses classes disponibles

Quand arrêter un traitement antihypertenseur?

• Traitement palliatif chez un patient àl’espérance de vie très réduite et à la pression artérielle spontanément abaissée du fait d’une dénutrition et d’une altération de l’état général dans un contexte de maladie néoplastique évolué

Quand modifier un traitement antihypertenseur?

• Introduction d’un nouveau traitement– Exemple : patient sous esidrex chez qui un

traitement par neuroleptique est proposé.• Il faut envisager un arrêt du diurétique et un recours

à un ICA de la famille des dihydropyridines.

– Exemple: patient sous verapamil chez qui un collyre bétabloqueur est indispensable ; fclimite à 55 bpm. On risque une bradycardie excessive.

• Ré-évaluation de la fonction rénale– Atenolol 100 mg/j chez un patient ayant une

clairance de 40 ml/min = surdosage

• On se rend compte que le bénéfice /risque de la stratégie utilisée n’est pas optimal compte tenu des alternatives:

• Patient sous:• IEC+ ARA2

• IEC + Aliskiren

• ARA2 + Aliskiren

• IEC ou ARA2 ou Aliskiren + spironolactone (ou amiloride)

– Risque d’hyperkaliémie non justifié par le bénéfice

• verapamil ou diltiazem + betabloquant

• hydrochlothiazide à 50 mg

• HCTZ + Furosemide

Il y a des exceptions

Exemple

• Patient en bon état général, 85 ans en fibrillation auriculaire. Il reçoit un traitement par Tanakanpour la mémoire, Vastarel pour des vertiges, Ditropan pour des impériosités mictionnels, Spiriva pour une BPCO, Coumadine, Flecaine, Simvastatine pour sa FA. Il présente une HTA systolique pure confirmée par auto-mesure. Il fait des épisodes de FA dépistés par le Holter mais non ou très peu ressentis

• Traitement antihypertenseur = bénéfice sur le pronostic

• Coumadine = bénéfice sur le pronostic.

• Simvastatine= bénéfice sur le pronostic– Recos 2006: ne pas installer après 80 ans en prévention primaire,

poursuivre après 80 ans en prévention primaire si bien toléré, installer en prévention secondaire sans tenir compte de l’âge.

• Traitement par TANAKAN, VASTAREL = pas de bénéfice pour les deux et présence de risque pour le VASTAREL

• Traitement par DITROPAN et SPIRIVA= association de deux atropiniques: – miction par regorgement?

– Facilitation des épisodes de FA

• Flecaine: traitement seulement symptomatique: ici pas de bénéfice car pas de symptôme

• Arrêt du TANAKAN, du SPIRIVA, du DITROPAN, du VASTAREL, de la FLECAINE

• Installation d’un traitement antihypertenseur– Dihydropyridine

– ( verapamil ) si l’on a besoin de contrôler la fréquence ventriculaire lors des passage en FA mais attention à la bradycardie sinusale

Surveillance: efficacité et tolérance

• Automesure

• Recherche d’hypotension orthostatique

• Recherche d’OMI, cephalées, flush

• INR : surveillance à renforcer

• Si l’on est pas au objectif après 2 mois envisager le recours à une bithérapie assorti d’une surveillance des électrolytes sanguins– ICA+ IEC

– ICA+ Diu

Insuffisance cardiaque

INSUFFISANCE CARDIAQUE

• Très haut dans la hierarchie de traitement du fait de son impact sur les symptômes et le pronostic

• N’utiliser chez le sujet âgé que les forts niveaux de preuve

• Réduire au maximum du fait de la complexité du traitement à mettre en œuvre les traitements associés

IC : quels sont les niveaux de preuve?

• FE basse– Amélioration de la

mortalité et de la qualité de vie

• IEC

• Bêta bloquant

• Spironolactone (stade II-III-IV) sous surveillance

• Stimulateur multisites+/-DAI en cas

– Qrs large

– Stade III ou IV

• FE préservée– ?

– Traitement antihypertenseur

– Traiter les signes de congestion

– Ralentir les FA

Traitement de l’insuffisance cardiaque


Anti-inflammatoire non stéroidienPrescription et automédicationPar voie générale et par voie cutanéeLes traditionnels comme les coxibs,Ils entraînent une rétention hydrosodée , une élévation de la PAà l’origine d’une poussée d’insuffisance cardiaque

Ils sont contre indiqués en cas d’antécédents d’insuffisance cardiaque



Chez l’insuffisant cardiaque bien traitéIEC, ββββ bloquant, Spironolactone, diurétique,

Un AINS est ajouté

L’AINS facilite la poussée d’insuffisance cardiaque par rétention de sel

Le débit cardiaque baisse

Les possibilités d’auto régulation du DFG sont bloquésIEC : limite la vaso constriction de l’artériole efférente du gloméruleAINS: limite la vaso dilatation de l’artériole afférente du glomérule

Le débit de filtration glomérulaire diminue

La rétention sodée augmente et l’insuffisance cardiaque s’aggrave

Rétention de K+

Le patient meurt d’hyperkaliémie et/ou d’insuffisance cardiaque

Enseignement de l’étude RALES

Juurlink, D. N. et al. N Engl J Med 2004;351:543-551

Rate of Prescriptions for Spironolactone among Patients Recently Hospitalized for Heart Failure Who Were Receiving ACE Inhibitors

Juurlink, D. N. et al. N Engl J Med 2004;351:543-551

Rate of Hospital Admission for Hyperkalemia among Patients Recently Hospitalized for Heart Failure Who Were Receiving ACE Inhibitors



Nécessité de se limiter à un traitement validé déjà complexe quelle place pour:

-La digoxine:Son intérêt s’amenuiseAmélioration fonctionnelle sans amélioration du pronostic (étude DIG)C’était avant la validation des β bloquants.Depuis lors incertitude sur son intérêt-Les inhibiteurs calciquesAucune placeContre indiquée pour le verapamil et le diltiazem-Les anti-arythmiques

�A l’étage ventriculaireIl reste les b bloquants et le défibrillateur�À l’étage auriculaire: amiodarone [attention ne pas laisser l’amiodaronechez un patient en FA chronique] Contre indication aux AAR de classe I: augmentation de la mortalitéAucune place pour la dronedarone : augmentation du risque de mortalité


Altération de la fonction rénaleLa créatininémie prise en défaut:�réduction musculaire,

�Patient âgé�Dénutrition de l’insuffisant cardiaque

�L’altération de la fonction rénale reflète la baisse du débit cardiaque

oÀ ce stade elle est associée à une natrémie basse et àune pression artérielle basse

Des implications thérapeutiques

les inhibiteurs d’enzyme de conversion : adapter la posologie

la spironolactone : son index thérapeutique se réduit- contre indiqué en cas d’insuffisance rénale sévèreDans tous les cas des posologies très faibles sont àproposer 12.5 mg par jour ou un jour sur deux

les bétabloquants validés sont à élimination mixte; c’est la situation hémodynamique qui constitue le facteur limitant.

les diurétiques de l’anse sont à utiliser àposologie fortePlafond 1g, 1g 5 de furosémide

Des implications thérapeutiquesla présence d’une insuffisance rénale autonome

par exemple sur néphroangiosclérose est un facteur de déséquilibre très puissant.

une alternative: hâter la mise en place d’une méthode d’épuration extra rénale par dialyse péritonéaleSi on doit l’envisager chez le sujet âgé, il faut le faire tôt pour éviter le stade de la cachexie de l’insuffisance cardiaque.

Traitement anti arythmique

À l’étage auriculaire=Pas d’évidence pour s’acharner à maintenir un rythme sinusal surtout chez le sujet âgé (étude AFFIRM).

•Les AAR de classe I ont un index thérapeutique étroit et sont à l’origine d’une iatrogénie lourde.Ils sont peu maniables et rarement utilisables chez le sujet âgé

•Attention à la flécaine: élimination rénale, inotrope négatif ++++,•Dysopyramide: les mêmes problèmes avec en plus un effet atropinique(rétention urinaire, glaucome--- à éviter)

•Sotalol (SOTALEX): ne pas associer au diurétique : risque de torsade de pointe

Le traitement de la FA=•ralentir: β bloquant, ICA, digoxine – l’amiodarone n’a pas d’intérêt pour ralentir•anticoaguler: le risque d’AVC embolique augmente avec l’âge

Dispositifs médicaux implantables

• Stimulateurs Multi sites:– risque:

• Anesthésie locale

• Iatrogénie dans des mains expérimentés faibles

– Bénéfice lorsque l’indication est bien posé• Amélioration de la qualité de vie

• Amélioration de l’espérance de vie

• Stents Coatés– Risque

• Risque de thrombose en cas d’arrêt de la double AAP àlong terme

– Bénéfice• Réduit le risque de resténose angiographique

– Intérêt chez la personne âgée?• Chirurgie rhumato, prostatique etc

– Évitez l’enchaînement suivant:• Patient non angineux• Bilan pré op• Consultation anesthésie• scintigraphie• Coronarographie• Stents coatés• La chirurgie n’est plus possible

conclusion

Les traitements cardiovasculaire chez le sujet âgé

1. les niveaux de preuve restent la base de la prise en charge�les objectifs du traitement doivent tenir compte de l’âge�seule la médecine fondée sur les preuves permet d’évaluer le bénéfice fonctionnel et pronostic attaché à un traitement autorisant une prise en charge cohérente avec les objectifs adaptés que requiert la personne âgée.

2.La difficulté est de faire bénéficier la personne âgée des résultats observés dans les essais randomisés (cf étude RALES)�connaissance exhaustive de l’ordonnance�limiter l’ordonnance aux niveaux de preuve pour limiter le risque d’interaction�tenir compte des fonction d’élimination et en particulier de la fonction rénale�les objectifs des essais (en particulier les cibles posologiques) sont des cibles vers lequel le praticien devait tendre

�De fait, il n’était pas atteint dans la majorité des cas�La titration était entouré de précautions majeures�C’est dans ces conditions que le bénéfice était observé� Il faut reproduire ces conditions pour espérer obtenir le même bénéfice

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