1

FIBROMYALGIE & SYNDROME MYOFASCIAL

F. BOUREAUCentre d'Evaluation et de Traitement de la

Douleur, Hôpital Saint-Antoine.

DIU Prise en charge de la douleur par les professionnels de santé

2

SYNDROME MYOFASCIAL & FIBROMYALGIE

• Myalgies fonctionnelles

• Problème pratique fréquent, controversé• Modèle de douleur chronique• Non reconnues : attitudes activistes, iatrogènes...

3

SYNDROME MYOFASCIAL & FIBROMYALGIE

• NOUS ALLONS ABORDER :

– Critères diagnostiques– Similitudes et différences – Considérations physiopathologiques– Organisation du traitement : programme

4

BESOIN DE CRITERES

• Utilité de critères :– études cliniques, expérimentales– pratique quotidienne

• Reconnaissance variable selon disciplines :– Céphalée de tension (IHS, IASP)– Syndrome myofascial (IASP)– Fibromyalgie (ACR, IASP)

5

DEFINITIONS

Céphalée de tension

Syndrome myo fascial

Fibromyalgie

Douleur spontanée

régionale régionale diffuse

Douleur provoquée

Pts douloureux (facultatifs)

Pts gachette Pts douloureux multiples

Critères objectifs

=0 =0 =0

6

POINT GÂCHETTE MYOFASCIAL Travell (1952)

• Douleur spontanée : régionale, asymétrique: • Sémiologie du point gâchette

– bande palpable (inconstant),

– point douloureux

– douleur projetée

7

POINT GÂCHETTE MYOFASCIAL Travell (1952)

• Douleur spontanée, régionale

– algie faciale atypique

– céphalée tension

– pseudo-névralgie d'Arnold.

• Point douloureux musculaire

• Douleur projetée à distance

– reproduit douleur spontanée

– point gâchette

8

POINT GÂCHETTE MYOFASCIAL Travell (1952)

• Douleur spontanée, régionale

– trajet pseudo-radiculaire.

• Point douloureux musculaire

• Douleur projetée à distance

– reproduit douleur spontanée

– point gâchette

9

DOULEURS MYOFASCIALES (Gerwin et al., 97)

• Sémiologie du point gâchette – bande palpable,

– douleur projetée

– latent , actif

• Fidélité inter-observateur faible sans entraînement • Entraînement préalable définissant les modalités

de la palpation améliore la fidélité • Signe clinique fiable si standardisation

10

DOULEUR MYOFASCIALE : TRAITEMENT LOCAL

• Court terme :– Infiltration anesthésiques locaux ( pt gâchette)– Spray réfrigérant + étirement

• Long terme :– hygiène posturale– contraction détente– relaxation

11

FIBROMYALGIE American College of Rhumatology (1990)

• Anciennes dénominations : fibrosite, polyenthésopathie, SPID ...

• Douleurs diffuses, • Chroniques > 3 mois. • Points douloureux multiples : 11 / 18 (force 4kg/cm2)• Autres troubles fonctionnels :

– fatigue (80%), – colopathie (30%), – troubles du sommeil (75%), – céphalées (53%)

12

FIBROMYALGIE American College of Rhumatology (1990)

• Douleur diffuse– D et G

– haut et bas

– douleur axiale

• 11 / 18 points douloureux

13

FIBROMYALGIE isolée vs associée

• Isolée ou primitive

• Associée– incidence sur les décisions thérapeutiques de

l ’affection associée ?– Notion de FM secondaire : inexacte

14

FIBROMYALGIE ( White & Harth, Pain, 1996, 24 essais, )

• Médicaments (n=20)

• Relaxation / Biofeedback

• Education

• Reconditionnement physique

• => Diversité des niveaux d ’évaluation des critères d ’efficacité

15

FIBROMYALGIE: Médicaments• Antidépresseurs :

– Amitriptyline 25-50 mg (Carette 86, Goldenberg 86, Scudds 89)

– Dothiepine (Caruso 87)

– Cyclobenzaprine (Bennett 88)

• Antalgiques : non actifs

– Naproxene ( Goldenberg 86)

– Ibuprofen ( Yunus 89, Russel 91)

• Différents mécanismes ?: morphine, lidocaine, ketamine ( Bengtsson 1997)

• Essais négatifs : benzodiazepine, methonine, calcitonine ...

16

FIBROMYALGIE : Education

• Education + Exercise vs attente (Gowans 99)

• Relaxation + Education > R ou E ou attente Buckeley 98

• Th cognitif + Education = Education seule

(Vlayen 96)

17

FIBROMYALGIE Reconditionnement physique

• Exercise > Relaxation (Nutting 96)

• Aerobique > gestion stress > th usuel ( Wigers 96)

18

FAIRE ADHERER ADÉMARCHE DE COPING

• Aider le patient à trouver les solutions : – "Comment faites vous avec cette douleur ?"– "Comment vous pourriez améliorer ce que

vous faites déja ?"• Reconceptualisation• Croyances :

– coping est possible si la douleur n’est pas trop intense et non pas l’inverse

– coping est vu comme un “mal nécessaire” (Large 1997).

19

PEUR DU MOUVEMENTImplications thérapeutiques

..

PEURDU MOUVEMENTLESION

EVITEMENT INCAPACITEDECONDITIONNEMENT

DOULEUR

CATASTROPHISME

Gestion antalgique

CopingRelaxation

Exposition graduée

Re activation

20

GROUPE « FIBROMYALGIE »PROGRAMME (St-Antoine)

• Rôle d’un ancien comme modèle• Agenda

(exercices, auto-observation, motivation)

• Discussion, reformulation des croyances• Exercices “ a quota “• Apprentissage des gestes, positions• Entraînement relaxation, gestion stress• Renforcer l’auto-contrôle : faire avec

21

MECANISMES PHYSIOLOGIQUES DES DOULEURS MUSCULAIRES

• Effort musculaire, douleur immédiate et hyperalgésie retardée (24 - 48h).

• Accumulation de substances algogènes (BK, 5HT, H et K )

• Substances algogènes : douleur expérimentale• Kellgren ( 1938 ) sérum salé hypertonique :

douleur projetée (Babenko etal. 1999, Svensson et al. 1995).

• Douleur d'origine musculaire est moins bien localisée que la douleur cutanée (Mense 94).

22

DOULEUR PROJETÉE Théorie de la convergence-projection

(Ruch, 1960).

Peau

Viscère

23

EN SYNTHESE :MECANISMES DES

DOULEURS MYOFASCIALES• Aucune explication sur le mécanisme primaire du point

douloureux musculaire ...• Hyperalgésie musculaire

– sensibilisation des nocicepteurs périphériques – hypersensibilisation centrale (kétamine Sorenson et al.

1995).• Perturbation de la sensibilité douloureuse. (baisse des

seuils de perception au niveau des muscles et d'autres territoires ( Kosek et al., 1995, Lautenbacher et al. 1994)

• Compatible avec théorie de sur-utilisation musculaire & participation psychologique.

24

DOULEUR IDIOPATHIQUE IMPLICATIONS

POUR LA PRISE EN CHARGE

• Quelle représentation donner au malade ? – Ne pas confondre détresse psychologique et psychalgie

– Nommer le trouble : arguments pour / contre• "légitimation" de la douleur

• utilisation de l ’étiquette

• but : susciter comportements adaptatifs

• rôle actif dans sa prise en charge.

• Inciter le patient à « gérer » la situation