Le syndrome myofascial douloureux - Points Trigger...

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copyright 2007 by Jan De Laere, all rights reserved. No part of this document can be copied or translated without the written approval of Jan De Laere [email protected] 1 Le syndrome myofascial douloureux - Points Trigger Myofasciaux Jan De Laere Physiothérapeute - thérapeute manuel Enseignant des Chaînes Musculaires Responsable de la Thérapie Manuelle Neuro-Orthopédique Flugbrunnenstrasse 17B CH - 3065 Bolligen www.tmno.ch [email protected] Mots clés syndrome myofascial douloureux (SMD) - point-détente - Point Trigger Myofascial (PTrM) - PTrM latent - PTrM actif - douleur référée - théorie de la crise d’énergie - chaîne myofasciale - relâchement par compression - massage fonctionnel - libération myofasciale Résumé Les douleurs aiguës ou chroniques et les dysfonctions de l’appareil locomoteur sont souvent générées par l’activation de Points Trigger Myofasciaux surtout dans la période d’activité maximale de notre vie. Le syndrome myofascial douloureux se caractérise par la présence des Points Trigger Myofasciaux et doit être différencié d’autres états douloureux musculaires non-spécifiques et de la fibromyalgie. Les céphalées, les scapulalgies et les lombalgies ont souvent une origine myofasciale et représentent un coût élevé pour notre société. La guérison du syndrome myofascial douloureux n’est jamais spontanée. Chaque muscle appartient à une unité fonctionnelle, ce qui conduit, dans la chronicité, au développement de chaînes myofasciales. Le patient traîne sa douleur, est parfois mal compris et la frustration s’installe. La médecine devrait s´intéresser de près à l’existence clinique des PTrM, car leur traitement est relativement simple, à dominance manuelle, il s’avère souvent efficace en peu de temps. Historique Au cours du siècle dernier, le progrès dans la compréhension de la douleur myofasciale fut lent. Des noms différents furent utilisés pour désigner la même pathologie et le SMD fut certainement confondu avec d’autres états de douleur ou d´hypersensibilité musculaires comme la myogélose, la fibrosite et le rhumatisme musculaire. En 1938, Kellgren par son travail expérimental mettait en évidence l’existence de la douleur référée provenant des structures myofasciales. C’est Janet Travell, qui depuis les années quarante et pendant toute sa vie a oeuvré le plus pour faire accepter et reconnaître le concept des Points Trigger Myofasciaux par le monde médical. Sa collaboration, plus tard avec David Simons, fut très fructueuse. Depuis une dizaine d’années, c’est ce dernier qui, avec d’autres personnes comme Siegfried Mense et C-Z Hong donne au sein du International Myopain Society (IMS) une impulsion importante à l’objectivation du SMD.

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Le syndrome myofascial douloureux - Points Trigger Myofasciaux

Jan De Laere Physiothérapeute - thérapeute manuel Enseignant des Chaînes Musculaires Responsable de la Thérapie Manuelle Neuro-Orthopédique Flugbrunnenstrasse 17B CH - 3065 Bolligen www.tmno.ch [email protected]

Mots clés syndrome myofascial douloureux (SMD) - point-détente - Point Trigger Myofascial (PTrM) - PTrM latent - PTrM actif - douleur référée - théorie de la crise d’énergie - chaîne myofasciale - relâchement par compression -massage fonctionnel - libération myofasciale

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Résumé Les douleurs aiguës ou chroniques et les dysfonctions de l’appareil locomoteur sont souvent générées par l’activation de Points Trigger Myofasciaux surtout dans la période d’activité maximale de notre vie. Le syndrome myofascial douloureux se caractérise par la présence des Points Trigger Myofasciaux et doit être différencié d’autres états douloureux musculaires non-spécifiques et de la fibromyalgie. Les céphalées, les scapulalgies et les lombalgies ont souvent une origine myofasciale et représentent un coût élevé pour notre société. La guérison du syndrome myofascial douloureux n’est jamais spontanée. Chaque muscle appartient à une unité fonctionnelle, ce qui conduit, dans la chronicité, au développement de chaînes myofasciales. Le patient traîne sa douleur, est parfois mal compris et la frustration s’installe. La médecine devrait s´intéresser de près à l’existence clinique des PTrM, car leur traitement est relativement simple, à dominance manuelle, il s’avère souvent efficace en peu de temps. Historique Au cours du siècle dernier, le progrès dans la compréhension de la douleur myofasciale fut lent. Des noms différents furent utilisés pour désigner la même pathologie et le SMD fut certainement confondu avec d’autres états de douleur ou d´hypersensibilité musculaires comme la myogélose, la fibrosite et le rhumatisme musculaire. En 1938, Kellgren par son travail expérimental mettait en évidence l’existence de la douleur référée provenant des structures myofasciales. C’est Janet Travell, qui depuis les années quarante et pendant toute sa vie a oeuvré le plus pour faire accepter et reconnaître le concept des Points Trigger Myofasciaux par le monde médical. Sa collaboration, plus tard avec David Simons, fut très fructueuse. Depuis une dizaine d’années, c’est ce dernier qui, avec d’autres personnes comme Siegfried Mense et C-Z Hong donne au sein du International Myopain Society (IMS) une impulsion importante à l’objectivation du SMD.

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Terminologie

Le syndrome myofascial douloureux - SMD (figure1) est une perturbation fonctionnelle réversible de l’appareil locomoteur dont l’origine se situe dans les muscles squelettiques ou dans le tissu conjonctif environnant.

Syndrome Myofascial Douloureux

Douleur

Faiblesse musculaire

Restriction de mobilité

Phénomènes neurovégétatifs

Figure 1 - Syndrome myofasial douloureux - SMD

Un Point Trigger Myofascial ou point-détente est une zone très sensible voire douloureuse, d’une grandeur de quelques millimètres, localisée dans un muscle strié ou dans son fascia. Très souvent présent sous forme latente, le point-gâchette provoque une raideur ou une restriction de mobilité, une fois activé il engendre une douleur, une faiblesse musculaire et parfois même d’autres symptômes tels ; un tinnitus, un larmoiement ou une perte d’équilibre. Les PTrM associés se développent dans le muscle synergique se substituant au muscle qui contient le PTrM primaire, dans l’antagoniste s’opposant à la tension de ce muscle ou dans un muscle situé dans la zone de douleur référée d’un PTrM (figure 2).

Points Trigger Myofasciaux

PTrM primaire

PTrM latent

PTrM actif

PTrM associé

PTrM satellite

PTrM secondaire

Figure 2 - Points Trigger Myofasciaux - PTrM

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Physiologie de l´action musculaire Chaque fibre musculaire (cellule musculaire) contient environ 1000 à 2000 myofibrilles. Chaque myofibrille contient des sarcomères, placés en série. Le sarcomère est l´unité contractile de base du muscle squelettique, il contient un grand nombre de myofilaments, d’actine et de myosine. L’influx nerveux arrive à la terminaison axonale du neurone moteur et déclenche la libération du neurotransmetteur, l’acétylcholine qui diffuse à travers la fente synaptique. Il déclenche un potentiel d’action musculaire qui se propage le long de la membrane de la cellule musculaire et libère les ions de Ca, retenus dans le réseau tubulaire du réticulum sarcoplasmique.

L´adénosine triphosphate (ATP) et le calcium libre activent les têtes de myosine, qui tirent alors sur les filaments d´actine. Ce glissement raccourcit le sarcomère en entraîne la contraction musculaire. Normalement, le calcium libre est rapidement récupéré par le réticulum sarcoplasmique. Le retour du calcium termine la contraction de la fibre musculaire. .

Pathogenèse Aujourd´hui, la recherche scientifique concernant la compréhension globale des PTrM se développe au niveau international. Dans l’hypothèse concernant la genèse des points-détente, l’hypoxie presque totale des cellules musculaires semble être au centre de toutes les actions (figure 3). A la suite d’une surcharge musculaire aiguë ou chronique, un traumatisme par exemple, les nocicepteurs sont stimulés et des substances neurovaso-actives sont libérées. La dysfonction au niveau de la jonction neuromusculaire provoque à l´état de repos une libération excessive et continue d’acétylcholine au niveau de la fente synaptique et cela engendre de nombreux petits potentiels de plaque en l´absence de toute stimulation nerveuse. Ces potentiels sont infraliminaires et de trop faible amplitude pour entraîner la contraction musculaire. La dépolarisation maintenue de la membrane post-synaptique de la fibre musculaire qui en résulte, peut être à l’origine d’une libération continue et d’une résorption inadéquate des ions de Ca dans le réticulum sarcoplasmique local. Cela entraîne un raccourcissement continu des sarcomères situés en-dessous de la plaque motrice terminale et finalement une contraction locale permanente s’installe.

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Toutes ces actions demandent de l’énergie. La contracture des fibres musculaires comprime les vaisseaux sanguins, diminuant ainsi l’apport nutritif et d’oxygène et s’opposant à la nécessité d’énergie, une crise d’énergie locale s’installe. Cette crise conduit probablement de nouveau à la libération de substances neurovaso-actives qui influencent les fibres nerveuses locales et pourrait contribuer à la libération excessive d’acétylcholine au niveau de la plaque motrice. Cette cascade de phénomènes crée un cercle vicieux avec apparition d’un cordon musculaire, d´une sensibilité exquise et locale dans la zone trigger et d´épiphénomènes neurovégétatifs. A ce jour, la localisation du PTrM dans le muscle et son activité électromyographique n’est pas encore élucidée. Dernièrement on a pu mettre en évidence, grâce à des mesures électromyographiques, un signal spécifique qui pourrait devenir un excellent moyen diagnostique. La thèse soutenant que le signal électromyographique trouve son origine dans la contraction des fibres intrafusales innervées par le sympathique, de David Hubbard, s’oppose à celle de la plaque motrice terminale de David Simons.

Hypoxielocale

Ischémie locale

Dysfonction de la pompe à calcium

Rupture partielle du réticulum sarcoplasmique

Activation et sensibilisation des nocicepteurs

Lésion des fibres musculaires Dysfonction de la plaque motrice terminale

Déficit d´ATP

Oedème local

Stase veineuse

Dysfonctions vasculaires périphériques

Cordon musculaire PTr myofascial

Tonus musculaire augmenté

Dysfonctions articulaires Neuropathies

Facteurs d’entretien

Figure 3 - pathogénèse des Points Trigger Myofasciaux

Libération des substances neurovasoactives

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Caractéristiques cliniques des PTrM Les symptômes peuvent varier d’une raideur, une restriction de mobilité, un affaiblissement musculaire, une déviation posturale jusqu’à une douleur sévère et handicapante, qui affecte la qualité de la vie du patient. Il arrive que l´on rencontre des symptômes en relation avec un dysfonctionnement neurovégétatif. Le thérapeute doit compléter son examen physique par une palpation de dépistage afin de trouver des signes supplémentaires, spécifiques du SMD tels ; la présence d’un cordon musculaire, le déclenchement d’une contraction répétée des fibres musculaires localisée et d´une douleur à distance, dite référée.

Critères diagnostiques

1) Cordon musculaire (anglais : « taut band ») bande de fibres musculaires en tension sur toute la longueur du muscle. Il peut être détecté lors de la palpation transversale du muscle, en relation avec le PTrM. En fonction de la profondeur du muscle, il n´est pas toujours évident de palper cette bande tendue. Sa largeur varie de la taille d’un fil de nylon à celle d’un crayon

2) Douleur exquise

localisée dans le cordon musculaire au niveau du PTrM, elle correspond parfois à la douleur décrite par le patient

3) Réaction de secousse musculaire localisée (anglais : « local twitch response »)

contractions transitoires des fibres musculaires du cordon musculaire en réponse à une stimulation mécanique par palpation transversale ou puncture du PTrM. Cette réaction est la plus spécifique, du syndrome myofascial douloureux, mais en même temps la plus faible au niveau de l’intertesting

4) Douleur référée (anglais : « referred pain pattern»)

située plus ou moins à distance selon un schéma correspondant au PTrM, documentée dans les monographies de Janet Travell et David Simons. Les zones de douleur référée sont, tout comme la localisation des PTrM, constantes chez un individu mais variables d’un individu à l’autre

5) Restriction de la mobilité active et passive

en phase aiguë, la limitation du mouvement est souvent liée à la perception de douleurs, qui induit chez le patient une appréhension à réaliser certains mouvements. En phase chronique elle est plutôt due aux adhérences intra- et/ou intermusculaires. Des PTrM dans le muscle infra-épineux limitent les mouvements d’adduction et de rotation interne de l’articulation gléno-humérale et engendrent une douleur en fin de course. Des PTrM dans le muscle subscapulaire limitent les mouvements d’abduction horizontale et de rotation externe de l’articulation gléno-humérale et ce qui mime parfaitement l’épaule gelée.

6) Faiblesse musculaire sans atrophie primaire

surtout réflexe et provoquée par la douleur. Les muscles synergistes, ainsi que les antagonistes essayent d’aider le muscle affaibli, cela engendre souvent le développement de Points Trigger Myofasciaux secondaires

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7) Insertions musculaires douloureuses la tension du cordon musculaire s´étend dans tout le muscle, jusqu’aux insertions musculaires. Des phénomènes inflammatoires s’installent, accompagnés d´une augmentation de sensibilité locale

8) Phénomènes neurovégétatifs locaux et à distance

actuellement, leurs mécanismes ne sont pas encore connus. Ces phénomènes sont très variés : pâleur, froideur, larmoiement, hypersécrétion, transpiration, réponse pilomotrice ou ptose

Cordon musculaire

Douleur significative et bien localisée

Réaction de secousse musculaire localisée

Douleur référée

Restriction de mobilité

Faiblesse musculaire sans atrophie

Insertions musculaires douloureuses

Phénomènes neurovégétatifs

Liste des critères diagnostiques par ordre d´importance décroissant. Il n´est pas nécessaire que tous les critères soient présents pour établir le diagnostic du syndrome myofascial douloureux. Douleur référée • ressentie comme une douleur sourde, mal localisée et profonde • se présente parfois sous forme de paresthésies, de picotements, de sensations

brûlantes : c´est le cas pour les muscles platysma, trapèze partie inférieure et sartorius • souvent unilatérale, du même côté que le PTrM • parfois bilatérale : les muscles droit de l’abdomen et sternal • parfois traversant la ligne médiane : les muscles sterno-cléido-mastoïdien (partie

claviculaire) et oblique externe de l’abdomen • très éloignée et surprenante pour les muscles sterno-cléido-mastoïdien (partie ster-

nale), trapèze (partie supérieure), scalènes, dentelé supéro-postérieur et petit fessier • peu éloignée pour les muscles masséter (figure 4), élévateur de l’omoplate et carré des

lombes • autour du PTrM pour les muscles rhomboïdes, deltoïde et pectiné • sur les membres, elle a plutôt tendance à se projeter de manière distale que proximale,

souvent référée vers une articulation mobilisée par le muscle • plus le PTrM est activé plus la surface de la zone de douleur référée est grande

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La douleur référésegmentaire. Siegrde la corne postérie

Etiologies • une surcharge m• une surcharge m• une élongation • un étirement mu• un raccourcisse• un traumatisme

Des facteurs tels nutritionnelle, le myofascial doulour

MéthodologLe diagnostic du Ssimples tels que : l’suspecte. Il est daétablir. Les examens rad« négatifs ». Les attribués à une déc

1) l’anamnèse 2) l’inspection 3) la démonstra4) les mouvem5) la mise en

et/ou une do

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Figure 4 - douleur référée au niveau des molaires supérieures -présence de PTrM dans la couche superficielle et la partie hautedu muscle masséter droit

e ne se superpose ni à l’innervation cutanée, ni à l´innervation ied Mense postule qu´il existe des relations muettes entre les neurones ure et la périphérie, elles s’activent lors d’une stimulation nociceptive.

usculaire aiguë usculaire chronique

musculaire sculaire chronique ment musculaire chronique direct sur le muscle

que : l’asymétrie corporelle, la disproportion squelettique, la carence froid etc… peuvent contribuer au développement d’un syndrome eux et entretenir la présence de PTrM.

ie d´évaluation

DM ne peut être établi que cliniquement, par des tests fonctionnels étirement musculaire et l’isométrie et par la palpation du muscle que l’on ns un cas de dysfonction aiguë et mono-musculaire assez simple à

iologiques, ainsi que les examens de laboratoire sont souvent symptômes des PTrM sont souvent mal interprétés et faussement ouverte radiologique fortuite.

tion fonctionnelle ents actifs et/ou passifs tension du muscle montre une raideur, une restriction de mobilité uleur (figure 5)

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6) l´e

pri7) la

mo

• un c• une • une • l´ext• une • des

copor

Figure 5 - test de mise en tension -partie supérieure du muscle trapèze droit

xamen isométrique du muscle montre umaire et/ou une douleur (figure 6) palpation à plat, par pincement ou par gntre

ordon ou un nodule musculaire douleur importante bien localisée et dansreproduction de la douleur spécifique du pension d’une douleur référée spécifique d« réaction de secousse musculaire localisphénomènes neurovégétatifs locaux et/ou

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Figure 6 - test isométrique - abduction de la hanche droite contre résistance

ne faiblesse musculaire sans atrophie

rattage du muscle (figures 7a, 7b et 7c)

ce cordon atient

u muscle ée » référés

Fig. 7c : palpation par grattage du muscle droit de l’abdomen

Figure 7b - palpation par pincement du muscle pectoral droit

Figure 7a - palpation à plat du muscle temporal droit

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Diagnostic différentiel Le praticien doit différencier le syndrome myofascial douloureux de tout autre ensemble de symptômes qui lui ressemble, ainsi que de toutes autres causes de douleurs musculaires : • les points-détente de la peau, des cicatrices, des ligaments, du périoste ou nerveux • l’enthésiopathie, la tendinite et la bursite • l’arthrose et l’arthrite • la neuropathie • une maladie ou un dysfonctionnement viscéral • le syndrome douloureux régional complexe • la fibromyalgie, le syndrome de fatigue chronique • les myopathies

Méthodologie du traitement

Du stade aigu jusqu’au stade chronique à l’aide de techniques manuelles telles que : • relâchement par positionnement • relâchement par compression manuelle du PTrM (figure 8) • étirements manuels locaux dans la zone du PTrM • massage fonctionnel (figure 9) • massage transversal profond des insertions (figure 10) • libération des fascias au niveau du corps musculaire (figure 11) • libération des fascias intermusculaires (figure 12) • étirement neuromusculaire spécifique (figure 13)

Figure 8 - relâchement musculaire par compression manuelle sur le PTrM du chef sternal du muscle sterno-cléido-mastoïdien

Figure 9 - massage fonctionnel du muscle piriforme droit

D´autres techniques telles que : • instruction d’exercices à réaliser à domicile : compression, massage fonctionnel,

étirement, auto-stabilisation • analyse et conseils ergonomiques • réharmonisations articulaires • renforcement musculaire - stabilisation • froid, chaleur humide, ultrasons, TENS, acupuncture, infiltration, traitement

médicamenteux • traitement des facteurs d’entretien

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Re Le syseul souvegroups’impLa codu pischémuscpeur dans semaà qua

IndTous myofa • pé• sy

ce• cé• tin• ch• dy

Figure 10 - massage transversal profond del’insertion tendineuse du muscle infra-épineux droit

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marques ndrome myofascial douloureux, aussi appelmuscle est impliqué, est facile à traiter, mnt dans la chronicité, la douleur et/ou les sés en chaînes myofasciales. La libérationose et dépasse largement le gadget du sprampression du PTrM dans les stades aigu eatient, c´est pour cela qu´il faut abandmique ». L’application de chaleur humideulaire et évite la douleur post-thérapeutique.de la douleur pour commencer à utiliser pleurs amplitudes maximales. En général, ine, plus souvent en cas d’urgence particulièrante cinq minutes.

ications

les syndromes douloureux de l’appareilscial. Les plus fréquents sont les suivants :

riarthropathies de l’épaule, de la hanche, dundromes vertébraux, surtout accompagnés rvicobrachialgie, lombago, lombosciatalgie, phalées et maux dentaires nitus et douleurs temporo-mandibulaires ez les sportifs : pubalgie, achillodynie, épicosfonctions musculaires d’origine organique

Figure 11 - technique myofasciale desmuscles érecteurs du tronc

rved. No part of this document can be copied n De Laere [email protected]

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é dysfonction mono-musculaire, lorsqu´un ais relativement rare en pratique. Plus

ymptômes sont dus à plusieurs muscles, myofasciale manuelle de ces muscles

y réfrigérant. t subaigu doit respecter la douleur initiale onner la dénomination « compression

en fin de séance prolonge la détente Il est important que le patient maîtrise sa rogressivement tous les muscles traités le praticien voit le patient une fois par re. La durée d’une séance varie de trente

locomoteur se prêtent au traitement

coude et du genou d’irradiations pseudoradiculaires : torticolis, coccygodynie …

ndylalgie et claquage musculaire

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Figure 13 - technique d’étirement neuromus-

culaire du muscle élévateur de l’omoplate droit Figure 12 - technique myofasciale du muscle grand dorsal droit

Contre-indications

• vasculaires : hématome frais et massif ; thrombose ; varices ; coagulation perturbée • dermatogènes : blessures généralisées ou locales • myogènes : maladies musculaires généralisées ou locales • neurogènes : dysfonctions neurologiques centrales ou périphériques • générales : infections, tumeurs ou douleurs très importantes

Actions

• suppression de l´activité du PTrM • détonisation des cordons musculaires • détente musculaire • stimulation de la circulation sanguine musculaire locale • libération des adhérences intramusculaires • normalisation des changements secondaires

Résultats

La douleur peut sensiblement diminuer vers la fin du traitement et la mobilité s’instaurer. Le soulagement immédiat de la douleur peut surprendre le patient et l’encourager à adopter une meilleure hygiène corporelle, afin d’éviter toute réactivation des PTrM. Il se peut que le traitement provoque des symptômes neurovégétatifs ou libère des émotions. En cas d’augmentation de la douleur ou des symptômes, malgré une thérapie bien appliquée, le praticien doit être vigilant au cours des séances suivantes. Si cela se reproduit, il peut même être amené à interrompre la thérapie. Les réactions post-thérapeutiques peuvent varier d’une simple sensation de courbature musculaire à une sensation voire l´apparition d’une ecchymose. Quand aucune diminution des symptômes n´est observée après trois à six séances, le praticien doit reconsidérer le diagnostic et le diagnostic différentiel et/ou examiner la chaîne myofasciale existante.

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Discussion Chacun des 400 muscles du corps humain peut théoriquement développer une zone de dysfonctionnement et donner naissance à un syndrome myofascial douloureux et plus tard à des chaînes myofasciales. Les régions privilégiées sont la ceinture scapulaire et le bassin où l´on trouve les muscles élévateur de l’omoplate, trapèze et fessiers souvent impliqués. Il est judicieux de penser aux PTrM chez les patients qui souffrent de céphalées, de douleurs pectorales et abdominales et d´examiner les muscles masticateurs, sterno-cléido-mastoïdien, pectoraux et abdominaux, car chez ces patients les symptômes sont parfois mal compris, les examens très élaborés et le traitement mal approprié. La compréhension et l’acceptation du concept des Points Trigger Myofasciaux et du syndrome myofascial douloureux peut efficacement contribuer à une autre approche de nos patients.

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