1. Epidémiologies et études 2. Aspects cliniques et ... · Contact : [email protected]...

Cliniques de la précarité

1. Epidémiologies et études2. Aspects cliniques et conséquences dans

l’organisation de la prise en charge et de la prévention

3. Quelques dispositifs4. ETP et précarité

2

Précarité, Pauvreté, Exclusion

De quoi parle-t-on ?

HealthPromotingHospitals

PRECARITE

« La précarité est l’absence d’une ou plusieurs des sécurités, notamment celle de l’emploi, permettant aux personnes et aux familles d’assumer leurs obligations professionnelles, familiales et sociales, et de jouir de leurs droits fondamentaux. L’insécurité qui en résulte peut être plus ou moins étendue et avoir des conséquences plus ou moins graves et définitives.

Elle conduit à la grande pauvreté quand elle affecte plusieurs domaines de l’existence, qu’elle devient persistante, qu’elle compromet gravement les chances de reconquérir ses droits et de réassumer ses responsabilités par soi-même dans un avenir prévisible ».

J. WRESINSKI, Rapport sur la grande pauvreté et précarité économique et sociale, Journal officiel, N°6, 28 février 1987, Paris.

Réalisation : F. DA SILVA, E. FLORENTIN

Contact : [email protected]

« La lutte contre les exclusions est un impératif national fondé sur le respect de la dignité de tous les être humains et une priorité de l’ensemble des politiques publiques de la nation ». Art. 1 de la Loi d’orientation relative à la lutte contre les exclusions (29 juillet 1998)

«Les Permanences d’Accès aux Soins de Santé sont des cellules de prise en charge médico-sociale destinées à faciliter l’accès des personnes démunies au système hospitalier ainsi qu’aux réseaux institutionnels ou associatifs de soins, d’accueil, de prévention et d’accompagnement social. Elles ont également pour fonction de les accompagner dans les démarches nécessaires à la reconnaissance de leurs droits, notamment en matière de couverture sociale, et, doivent organiser la continuité des soins à l’issue d’une prise en charge hospitalière ». Circulaire n° 736 du 17/12/1998

PAUVRETE

« Situation des individus marqués par l’insuffisance de ressources, l’exclusion d’un mode de vie matériel et culturel dominant, la précarité du statut social ». P. VALTRIANI, Un concept de pauvreté disjonctif. Economie appliquée, Presses universitaires de Grenoble, 1993, t. XLVI, n°4, 151-154.

« On peut approcher la pauvreté à l’aide d’une série d’indicateurs d’abord économiques, mais aussi sociaux (logement, éducation, travail, santé…) ce qui permet d’appréhender les différentes facettes de la pauvreté ». E. DE LA ROSA, Santé, précarité, exclusion, Paris, PUF, 1998.

EXCLUSION

« Phénomène de rupture du lien social et de difficulté d’accès à des droits sociaux élémentaires ». R. LENOIR. Cité par Ch. GROS-JEAN, C. PADIEU, Les exclus, Revue des affaires sociales, N°2-3, 1995.

« Processus de cumul de ruptures avec des formes essentielles du lien social : travail, habitat, famille-couple, participation au mode de vie dominant ». Ch. GROS-JEAN, C. PADIEU, Les exclus, Revue des affaires sociales, N°2-3, 1995.

« Paroxysme de la rupture du lien social, étape ultime de la désappartenance et de la vulnérabilité sociale ». R. CASTEL, La métamorphose de la question sociale, Paris, Fayard, 1995.

« Ce processus n’est pas uniforme, il est différent selon les individus et peut être inversé ». E. DE LA ROSA, Santé, précarité, exclusion, Paris, PUF, 1998.

TRAJECTOIRES DE PRECARISATION

« Raisonner en terme de trajectoires permet de dépasser l’idée d’une société duale, qui serait composée d’un côté « d’exclus » et de l’autre « d’inclus ». La précarisation constitue bien un processus, un continuum de situations (…)

Serge Paugam distingue trois stades dans la relation avec le système de protection et d’aide sociale : la fragilité, qui correspond à la fréquentation épisodique des structures assistancielles ; la dépendance à l’égard des travailleurs sociaux ; et la rupture du lien social. Il montre alors comment, au cours du processus de disqualification sociale, l’identité se transforme, dans le but notamment de résister à la stigmatisation ». I. PARIZOT, Trajectoires sociales et modes de relation aux structures sanitaires. In : J. LEBAS, P. CHAUVIN, Précarité et santé, Paris, Flammarion, 1998.

DU EPS/ETP 5 mars 2005PAPE - CH Dreux - 28102 Dreux Cedex 3

ASPECTS ÉPIDÉMIOLOGIQUES

• Rapport du HCSP(Haut Comité de Santé Public)

• Étude CH Dreux

• Perspectives


ÉTUDE DE LA POPULATIONPRÉCARISÉE HOSPITALISÉE

AU CHG DE DREUX

Coordinateur: Dr F. Martin (UPE)Groupe de travail: Dr L. Moret (DIM)

Aujoulat (UPE), Dr P. Paris (Psychiatrie)DrF. Delefosse (Urgences), L. M’Faddel (A. S.)


OBJECTIF DE L’ÉTUDE :

� Décrire l’état de santé global de ce groupe de population

• Épidémiologie descriptive de la morbiditéhospitalière•Évaluation de la morbidité ressentie (NHP-ISPN, QD2A)

� Évaluer les représentations de santé


MÉTHODE

� Questionnaire testé et validé par le groupe de travail

� Liste des patients fournie chaque matin par les bureaux des entrés

� 6 enquêtrices formées, rémunérées� Centralisation, codage et saisie des

questionnaires (Epi-info) à l’UPE� Analyse statistique (SPSS) par le DIM


POPULATION

� 300 patients inclus entre avril et décembre 1995� Critères d’inclusion:

• Bénéficiaires de la carte-santé ou les ayant-droit

• Demandeurs d’aide médicale gratuite• Comprenant le français• Âgés de 18 à 65 ans

� Critères d’exclusion :

• Hospitalisation < 24 heures


Caractéristiques de l’échantillon (1)

� Hommes 52%� Age moyen : 40.9ans +12.2(18-65 ans)

� < 35 ans : 35%� > 50 ans : 25%



Originefrançaise

Origineétrangère

Vivant en

coupleIsolé

RMIste

AMH

70%

61%

30% 38% 62%

39% 44% 56%



Carte-santéBénéfic.

Carte-santé

ayant-droit

Pas decarte-santé

Total

RMIste

AMH

Total

84%

49%

63%

8%

19%

14%

8%

32%

23%

40%

60%

N=299


Nombre d’ayant-droit sur la Carte-santé

P<10-3 Moyenne Écart-type Range

RMIsteavec CS

AMH avecCS

Total

1.06 1.63 0-7

2.12 1.99 0-7

0-71.901.61


SITUATION FAMILIALE

166 Dossiers100%

Couples – N=6640%

Isolés – N=10060%

Hommes – 5030%

Femmes – 5030%

Sans enfants – 4427%

Avec enfants – 63%

Sans enfants – 2515%





Durée du chômage

Moyenne(ans)

Écart-type

Min Max

RMIste

AMH

Total

5.6 5.1 0 20

4.4 4.8 0 24

2404.9 4.9


Population illettrée

Originefrançaise

Origineétrangère

Total

Illettré

Total

11% 36% 20%

65% 35% N=299


0

10

20

30

40

50

60

70

Aucun

Certif. E

t

CA

P/B

EP

BE

PC

BA

C et +

%

DIPLÔME LE PLUS ÉLEVÉ


0

10

20

30

40

50

60

ME

D

CH

IR

GY

N/O

BS

PSY

� Séjour mono-service dans 92% des cas

� 2 services – 7%� 3 à 5 services – 1%� Durée du séjour:

. 6.1 jours (+5.6) dansle service (hors psy)

. 6.9 jours (+7.6) dansl’hôpital

Données objectives de santé :


Catégories Majeures de Diagnostic

CMD : FréquencePsychiatrie/TS 26%

Digestif 9%

Génito-urinaire 8%

Signes et symptômes 7%

Grossesse 3%

Traumatologie 7%

Pneumologie 6%

Tumeurs 7%

Autre CMD 27%


Données de morbidité

Durée de séjour(moy. 6.9 jours)

Alcool 9.1 ± 9.9**

Tabac 7.9 ± 5.7

Tr. Psy 6.2 ± 6.6

Traumatologie 7.8 ± 9.1

Cancers 7.1 ± 7.4

Signes 7.2 ± 9.1

Maladies chroniques 8.8 ± 10.4*


Consommation de tabac et d’alcool

� Tabagisme déclaré par le patient : 54%

• Moins de 1 paquet : 30%• 1 paquet jour : 40%• >= 2 paquets/jour 30%

� Alcoolisation déclarée par le patient : 33%� Alcoolisme chronique :

• 18% des patients dont :- 7% en diagnostic principal- 11% en diagnostic associé


Dépression

� Dépression déclarée comme motif d’hospitalisation par le patient : 11%

� Dépression notée sur le compte-rendu d’hospitalisation : 6,5%� Analyse du QD2A de P. Pichot :

• 55% des patients ont une symptomatologie dépressive significative


Représentations de santé

Centre de Médecine Préventivede Nancy

N=11002 consultants sains


Si l’on est malade :

0

20

40

60

80

100

on doit

l'être

on peut

éviter

CHG

Référence


NHP : % de réponses >0Chez les hommes

0

20

40

60

80

100

Ener gie

Douleur

Em

ot i on

I solement

Somm

ei l

Physi que

CHGRˇfˇrence


NHP : % de réponses > 0chez les femmes

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Ener gi e

Douleur

Em

ot ions

I sol ement

Somm

eil

Mobi li tˇ

CHG

Référence


Évènements de vie :

� Décès d’un proche dans l’année : 36%� Séparation dans les 6 mois : 9%

� Problèmes relationnels : 26%

� Problèmes avec la police : 8%� Condamnation : 12%

� Implication dans une procédure : 27%� Victime du vol d’un objet important :42%


Médecin traitant

Homme Femme Total

Médecintraitant

82% 85% 84%

Pas deMédecin

18% 15% 16%

Total 100% 100% N=299


0

10

20

30

40

50

60

Hygi¸ne

Travail

Mˇdecine

LoisirsCHG

Référence

Rester en bonne santé provient :


Définition de la santé :

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Epanouissem

ent

Bon m

oral

Joie de vivre

Equilibre

Pleine form

eCHG

Référence


Être bien portant c’est :

05

101520

253035404550

Sentir corps

Pas m

alade

Se conna”tre

Affronter lesprobl¸m

es

Ettre bien

dans sa peauCHGRˇfˇrence


Avoir une bonne santé, c’est :

0

5

1015

20

25

30

35

4045

Chance

Rˇsistance

physique

Prˇcaution

Conditions

vie/travail

CHGRˇfˇrence


CONCLUSION

• Bonne caractérisation sur le plan socio-

économique de cette population

� Mise en avant les pathologies comportementales et

symptomatiques lourdes de ce type de patient

� Réflexion sur la morbidité ressentie par les patients

et sur les représentations de la santé

DU EPS/ETP 5 mars 2005DIM/UPE/CHG. Dreux 47

Population précarisée Échantillon aléatoire

Pathologies et Déterminants de Santé

• 299 patients• Âge moyen : 40,9 ±12,2

• DMS : 6,9 ±7,6

• 300 patients• Âge moyen : 40,3 ±13,8

• DMS : 4,97 ±7,85

Déterminant « Addicto »❧ Alcool❧Tabac

28%(21%)(7%)

19%

Maladies chroniques(asthme, endocrino,cirrhose)

22% 21%

Pathologies mentales(TS,dépressions)

15% 10%

Cancérologie 12% 11%

Traumatologie 13% 11%

Symptômes mal définis 13% 9%


PRÉ-REQUIS ÉTHIQUES CADRES RELATIONNELS

• Présence

• Différence

• Équivalence

• Aspect pratique de la relation :� linéaire� circulaire� « gestion de la non demande »


CLINIQUES

• le schéma corporel

• la perception du symptôme

• l’expression du symptôme

• l’adhésion au traitement des maladies chroniques

• de la qualité de vie….


DES LIEUX ET DES « DISPOSITIFS » D’ACTIONS

• à l’hôpital : le dispositif PASS

• les réseaux

• les actions de santé communautaire

• les ONG


RÉFÉRENCES

• Précarité et Santé : J. LEBAS, P. CHAUVIN édition Flammarion

• Santé Précarité et Exclusion : E. LA ROSA Puf

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