1 Bruno Mégarbane Réanimation Médicale et Toxicologique INSERM U 26 - Université Paris 7...

11

Bruno MégarbaneBruno Mégarbane

Réanimation Médicale et Toxicologique Réanimation Médicale et Toxicologique

INSERM U 26 - Université Paris 7 INSERM U 26 - Université Paris 7

Hôpital LariboisièreHôpital Lariboisière

Bruno MégarbaneBruno Mégarbane

Réanimation Médicale et Toxicologique Réanimation Médicale et Toxicologique

INSERM U 26 - Université Paris 7 INSERM U 26 - Université Paris 7

Hôpital LariboisièreHôpital Lariboisière

État choc d’origine toxiqueÉtat choc d’origine toxiqueÉtat choc d’origine toxiqueÉtat choc d’origine toxique

22

Mortalité des intoxications aiguësMortalité des intoxications aiguës

Intoxications aiguës : une des premières Intoxications aiguës : une des premières causes d’hospitalisation et de mortalité causes d’hospitalisation et de mortalité des individus de moins de 30 ansdes individus de moins de 30 ans

Mortalité globale :Mortalité globale :– 0.27 % en France (CAP 1996)0.27 % en France (CAP 1996)– 0.36 % aux USA0.36 % aux USA

Défaillances circulatoires toxiques

33

• • Mortalité des psychotropes : 1%Mortalité des psychotropes : 1%• • Mortalité des cardiotropes : 15%Mortalité des cardiotropes : 15%

La gravité des intoxications dépend de:La gravité des intoxications dépend de:

- La toxicité propre du produit- La toxicité propre du produit - La dose ingérée- La dose ingérée - Le terrain- Le terrain - Le délai de la prise en charge- Le délai de la prise en charge - Les complications- Les complications

Mortalité des intoxications en Mortalité des intoxications en réanimationréanimation


44

Défaillances circulatoires toxiquesDéfaillances circulatoires toxiques

Nombre total d’intoxicationsNombre total d’intoxications

État de chocÉtat de choc

1 5541 554

164 (11 %)164 (11 %)

60 (4 %)60 (4 %)

37 (22 %)37 (22 %)

01/01/1998 au 01/01/1998 au 17/10/200217/10/2002

3922 patients admis3922 patients admis

nn MortalitéMortalité


55Les cardiotropes en toxicologieLes cardiotropes en toxicologie

• Médicaments +++Médicaments +++• Produits agricoles : organophosphorés, autres pesticides,Produits agricoles : organophosphorés, autres pesticides,• Produits industriels : cyanure, …Produits industriels : cyanure, …• Produits domestiques : CO, trichloréthylène, …Produits domestiques : CO, trichloréthylène, …• Plantes : digitale, aconit, colchicine, if, ….Plantes : digitale, aconit, colchicine, if, ….

• Médicaments : Médicaments : – DigitaliquesDigitaliques– Stabilisants de membraneStabilisants de membrane– Bêta-bloquantsBêta-bloquants– Inhibiteurs du canal potassique : cordarone, sotalolInhibiteurs du canal potassique : cordarone, sotalol– Inhibiteurs calciquesInhibiteurs calciques

Une entité plus vaste qu’en pharmacologie cardiovasculaireUne entité plus vaste qu’en pharmacologie cardiovasculaire


66Défaillances circulatoires Défaillances circulatoires toxiquestoxiques

I - Mécanismes et causesI - Mécanismes et causes

II - Thérapeutiques spécifiques et d’exceptionII - Thérapeutiques spécifiques et d’exception

• • CarbamatesCarbamates

• • Effet stabilisant de membraneEffet stabilisant de membrane

• • Bêta-bloqueursBêta-bloqueurs

• • Inhibiteurs calciquesInhibiteurs calciques

• • DigitaliquesDigitaliques

• • CyanureCyanure


77

Mécanismes et causes (1)Mécanismes et causes (1)

I- Atteinte cardiaque :I- Atteinte cardiaque :A - Altération de la fonction systoliqueA - Altération de la fonction systolique

– 1- Effet inotrope négatif1- Effet inotrope négatif

- Stabilisants de membrane- Stabilisants de membrane

- Bêta-bloquants- Bêta-bloquants

- Inhibiteurs calciques- Inhibiteurs calciques

- CN- CN

- CO- CO– 2 - Altération de la géométrie de contraction2 - Altération de la géométrie de contraction

- Stabilisants de membrane - Stabilisants de membrane QRS QRS >> 0,16 s 0,16 s

- Troubles du rythme - Troubles du rythme ventriculaire malinventriculaire malin


88


I- Atteinte cardiaqueI- Atteinte cardiaque– B- Altération de la fonction B- Altération de la fonction

diastoliquediastolique

- Digitaliques (rares)- Digitaliques (rares)

– C- Myocardites toxiques :C- Myocardites toxiques :

- Éthylène glycol- Éthylène glycol

- Organophosphorés- Organophosphorés

- Colchicine- Colchicine

– D- Nécrose myocardiqueD- Nécrose myocardique

- CO- CO

- Cocaïne- Cocaïne


99Mécanismes et causes (3)Mécanismes et causes (3)

II- Vasodilatation artérielleII- Vasodilatation artérielleEffet musculotrope directEffet musculotrope direct

– Papavérine :Papavérine : hydralazine, minoxidil, vincamine, fénoxédil, hydralazine, minoxidil, vincamine, fénoxédil, naftidrofurylnaftidrofuryl

Effet inhibiteur calciqueEffet inhibiteur calcique

– Nifédipine, nicardipine, diltiazem, bépridilNifédipine, nicardipine, diltiazem, bépridil

Effet indirectEffet indirect

– Alphabloquant :Alphabloquant : prazosine, tolazoline, labétalol, phénothiazines prazosine, tolazoline, labétalol, phénothiazines

– Bêta-stimulantsBêta-stimulants : directs : bêta-mimétiques : directs : bêta-mimétiques

indirects : bases xanthiquesindirects : bases xanthiques

– Inhibition de l’enzyme de conversionInhibition de l’enzyme de conversion

– Accumulation d’acétaldéhyde :Accumulation d’acétaldéhyde : effet antabuse effet antabuse

Effet stabilisant de membraneEffet stabilisant de membrane

Mécanisme inconnuMécanisme inconnu

– MéprobamateMéprobamate


1100


III- Baisse de la volémieIII- Baisse de la volémie

A- Vasodilatation veineuseA- Vasodilatation veineuse

– Vasodilatateurs veineux :Vasodilatateurs veineux : trinitrine et dérivés trinitrine et dérivés

B- Hypovolémie vraieB- Hypovolémie vraie

– Hémorragie :Hémorragie : caustiques caustiques

– Déshydratation extra-cellulaire :Déshydratation extra-cellulaire : diarrhée diarrhée

Ex : syndrome phalloïdienEx : syndrome phalloïdien

syndrome dysentériquesyndrome dysentérique


1111


IV- ConclusionIV- Conclusion Association fréquente de différents Association fréquente de différents

mécanismesmécanismes

Exemples:Exemples: • Intoxication grave avec effet stabilisant de Intoxication grave avec effet stabilisant de

membranemembrane• Intoxication par la colchicineIntoxication par la colchicine


1122


I- Atteintes cardiovasculaires d’origine toxique

II- Atteintes cardiovasculaires non toxiques A- Choc septique précoce au cours des

pneumopathies d ’inhalation

B- Embolie pulmonaire grave des intoxications par antidépresseurs polycycliques

C- Choc anaphylactique


1133

Intubation et ventilation assistée :Intubation et ventilation assistée :– ComaComa– ConvulsionsConvulsions– CollapsusCollapsus– Détresse respiratoireDétresse respiratoire

Remplissage vasculaireRemplissage vasculaire– 1 000 ml de cristalloïde ou colloïde1 000 ml de cristalloïde ou colloïde

AlcalinisationAlcalinisation– Bicarbonate molaire : 250 ml avec 2 g de KClBicarbonate molaire : 250 ml avec 2 g de KCl

si Collapsus + QRS ≥ 0,12 ssi Collapsus + QRS ≥ 0,12 s

à renouveler 3 fois/j si nécessaireà renouveler 3 fois/j si nécessaire CatécholaminesCatécholamines

– Dopamine : 5 - 20 µg/kg/minDopamine : 5 - 20 µg/kg/min– Adrénaline : débuter par 1 mg/hAdrénaline : débuter par 1 mg/h

Traitement conventionnelTraitement conventionnel


1144

Intoxications par les carbamatesIntoxications par les carbamates

1155Intoxication par les carbamatesIntoxication par les carbamatesIntoxication par les carbamatesIntoxication par les carbamates

• Coma calme hypotonique• Parfois: coma hypertonique (10%), mydriase, syndrome pyramidal• Collapsus dose-dépendant à QRS fins:

- hypovolémique- vasoplégique pour concentrations < 150 mg/l- cardiogénique pour concentrations > 150 mg/l

TK: Élimination inchangéeMétabolisme hépatique inactivateur variable

• Décontamination digestive par charbon activé• Remplissage modéré • Catécholamines: dopamine voire adrénaline• Exceptionnel: hémodialyse, hémoperfusion

1166

Toxiques avec Toxiques avec effet stabilisant de membraneeffet stabilisant de membrane

1177

Définition de l’effet stabilisant de Définition de l’effet stabilisant de membranemembraneDéfinition de l’effet stabilisant de Définition de l’effet stabilisant de membranemembrane

1-1- Stabilisation électrique de la membrane cellulaire et donc Stabilisation électrique de la membrane cellulaire et donc inhibition du potentiel d’action.inhibition du potentiel d’action.

Molécules lipophiles au sein de la couche bi-lipidiqueMolécules lipophiles au sein de la couche bi-lipidique Effet sur les cellules myocardiques mais aussi neurologiques.Effet sur les cellules myocardiques mais aussi neurologiques. Activité pharmacologique: Activité pharmacologique:

des anesthésiques des anesthésiques

des tranquillisants des tranquillisants

et des anti-arythmiques.et des anti-arythmiques.

Henry JA.Henry JA. Lancet Lancet 1986; 2: 9191986; 2: 919

2-2- Blocage du canal sodiqueBlocage du canal sodique


Fibres à conduction rapide

Dépolarisation

Hyperpolarisation

Na

CaNa

Ca

Na

Na

Na

Ca

Ca

K

K

K

K0

mV

-80

1188Stabilisants de membrane en toxicologieStabilisants de membrane en toxicologie

Les antidépresseurs polycycliques :Les antidépresseurs polycycliques : l’amitritptyline, l’imipramine, la clomipramine, la l’amitritptyline, l’imipramine, la clomipramine, la dothiépine et la maprotilinedothiépine et la maprotiline

Des anti-paludéensDes anti-paludéens comme la chloroquine ou la quinine comme la chloroquine ou la quinine

Tous les anti-arythmiques de la classe I de Vaughan-Williams:Tous les anti-arythmiques de la classe I de Vaughan-Williams: quinidine, lidocaine, quinidine, lidocaine, phénytoïne, mexilétine, cibenzoline, tocaïnide, procaïnamide, disopyramide, phénytoïne, mexilétine, cibenzoline, tocaïnide, procaïnamide, disopyramide, flécaïnide, propafénoneflécaïnide, propafénone

Certains Certains -bloquants-bloquants comme le propranolol, l’acébutolol, le nadoxolol, le pindolol, le comme le propranolol, l’acébutolol, le nadoxolol, le pindolol, le penbutolol, le labétalol et l'oxprénololpenbutolol, le labétalol et l'oxprénolol

La carbamazépineLa carbamazépine

Les phénothiazines Les phénothiazines et particulièrement la thioridazineet particulièrement la thioridazine

Le dextropropoxyphèneLe dextropropoxyphène

La cocaïneLa cocaïne


1199

Gravité des intoxications avec effet stabilisant de Gravité des intoxications avec effet stabilisant de membranemembrane

Toxique N Mortalité

Chloroquine 63 27%

Antidépresseurs 40 28%

b-bloquants 23 22%

Flécaïne 8 50%

Cocaïne 3 33%

Total 137 28%

Mode de décès: - Fibrillation ventriculaire- Asystole

- Choc réfractaire - Anoxie cérébrale - Complications de réanimation

Mégarbane B. J Toxicol Clin Toxicol 2003

2200

Conséquences Conséquences

électrophysiologiquesélectrophysiologiques Conséquences Conséquences

électrophysiologiquesélectrophysiologiques

• Blocage du courant sodé rapide entrant [phase 0].Blocage du courant sodé rapide entrant [phase 0].

• Diminution de la vitesse maxima d’ascension.Diminution de la vitesse maxima d’ascension.

• Diminution de l’amplitude du PA.Diminution de l’amplitude du PA.

• Diminution de la vitesse de dépolarisation lente [phase 4].Diminution de la vitesse de dépolarisation lente [phase 4].

• Augmentation du seuil de dépolarisation rapide.Augmentation du seuil de dépolarisation rapide.

• Effets variables sur la durée de repolarisation et sur la période réfractaire effective Effets variables sur la durée de repolarisation et sur la période réfractaire effective dont augmentation (Ia), diminution (Ib) et faible effet (Ic)dont augmentation (Ia), diminution (Ib) et faible effet (Ic)

• Diminution entrée CaDiminution entrée Ca2+2+ en phase 2 et augmentation sortie par pompe Na en phase 2 et augmentation sortie par pompe Na++/Ca/Ca2+2+

– Effet chronotrope négatifEffet chronotrope négatif (bradycardie par diminution de l’automatisme) (bradycardie par diminution de l’automatisme)

– Effet dromotrope négatifEffet dromotrope négatif (à tous les étages) (à tous les étages)

– Effet inotrope négatifEffet inotrope négatif

– Effet proarythmogèneEffet proarythmogène (allongement du QT, phénomènes de réentrée) (allongement du QT, phénomènes de réentrée)

– VasodilatationVasodilatation (par blocage flux calcique de la cellule musculaire lisse) (par blocage flux calcique de la cellule musculaire lisse)


2211

Aspects ECG de l’effet stabilisant de Aspects ECG de l’effet stabilisant de membrane:membrane:Aspects ECG de l’effet stabilisant de Aspects ECG de l’effet stabilisant de membrane:membrane:

Aplatissement diffus des ondes T : signe le plus précoceAplatissement diffus des ondes T : signe le plus précoce

Allongement du QT : spécifique et précoceAllongement du QT : spécifique et précoce

Élargissement du QRS (à mesurer en D2)Élargissement du QRS (à mesurer en D2)

Élargissement de PR (BAV I) Élargissement de PR (BAV I)

Temps de conduction : AH: N – HV: augmentéTemps de conduction : AH: N – HV: augmenté

Allongement de l'onde PAllongement de l'onde P

Déviation axiale droitDéviation axiale droit

BBD + HBAG > BBGBBD + HBAG > BBG

Tachycardies supraventriculaires, jonctionnelles ou Tachycardies supraventriculaires, jonctionnelles ou ventriculairesventriculaires

ESV, torsades de pointeESV, torsades de pointe

Bradyarythmie, asystoleBradyarythmie, asystole


2222



2233

Valeur pronostique de la durée du QRS Valeur pronostique de la durée du QRS au cours de au cours de l’intoxication aux antidépresseurs l’intoxication aux antidépresseurs

tricycliquestricycliques

< 100 négligeable négligeable

100 - 160 modéré négligeable

> 160 élevé élevé

Boehnert MT, et al. N Engl J Med 1985 ; 313 : 474-9

Durée du QRSventriculaire Risque de convulsions Risque d’arythmie (msec)


2244


Aspects de syndrome de Brugada

D. Goldgran-Tolédano, NEJM, 2002

A la découverte: Après perfusion de bicarbonates molaires:


Incidence: 15% parmi 98 intoxications graves aux ADTDisparition lorsque [ADT] < 1 µmol/l

2255

Tableaux cliniques Tableaux cliniques

(1):(1):

Forme communeForme commune:: Expression cardiovasculaire Expression cardiovasculaire

ECG :ECG : Ondes T platesOndes T plates

Bloc intra-ventriculaireBloc intra-ventriculaire

BAVBAV

Hémodynamique :Hémodynamique : Collapsus mixte cardiogénique et Collapsus mixte cardiogénique et vasoplégiquevasoplégique

Forme graveForme grave::

Syndrome métaboliqueSyndrome métabolique : : Hypokaliémie, acidose lactique Hypokaliémie, acidose lactique

Syndrome neurologiqueSyndrome neurologique : : Coma convulsif Coma convulsif

Syndrome pulmonaireSyndrome pulmonaire : : SDRA retardéSDRA retardéhémorragie hémorragie alvéolairealvéolaire


2266Tableaux cliniques (2):Tableaux cliniques (2):

•• Encéphalopathie anticholinergique Antidépresseurs tricycliques

• Syndrome adrénergiqueCocaïne

• Syndrome opioïdeDextropropoxyphène

• Troubles neurosensorielsChloroquine


2277

Toxique à effet stabilisant de membrane

Inhibition canal Na+

Défaillance cardio-circulatoire

Défaillance respiratoire

Défaillance neurologique

HypoxieBas débit Hypokaliémie

Acidose métabolique puis mixte

Physiopathologie des défaillances au coursPhysiopathologie des défaillances au coursdes intoxications avec effet stabilisant de des intoxications avec effet stabilisant de

membranemembrane


2288

-récepteur

Bicarbonate Na+ + HCO3-

de sodium molaire

Elévation pH

Xb

Adénylate Cyclase

Cathécholamines

AMPc Elévation du Ca2+

Na+

Ca2+

Canal Na+ Canal Na+/ Ca2+

Récepteur au Xb (?)

Xb

Xb

Xb

Na+

Membrane plasmique

Milieu intracellulaire

Milieu extracellulaire

Mécanisme d’action des sels molaires de Mécanisme d’action des sels molaires de sodium:sodium:


Validation: études expérimentales + cas cliniques

2299

Éléments pronostiques Éléments pronostiques de l’intoxication aiguë à la de l’intoxication aiguë à la

chloroquinechloroquine

DSI PAS d QRS

Grave > 4 g ou < 100 mmHg ou > 0,10 s

I ntermédiaire 2 < DSI < 4 g et

> 100 mmHg et

< 0,10 s

Bénigne

< 2 g et

> 100 mmHg et

< 0,10 S

Clemessy JL, et al. Crit Care Med 1996, 24 : 1189-95


3300

HypokaliémieHypokaliémie:: corrélé à la gravité de l'intoxication.corrélé à la gravité de l'intoxication. proportionnelle à PAS et inversement proportionnelle au QT et proportionnelle à PAS et inversement proportionnelle au QT et

QRSQRS surmortalité si ≤ 3mMsurmortalité si ≤ 3mM

ChloroquinémieChloroquinémie:: ≤ ≤ 12 12 MM pas de mortalitépas de mortalité 12-25 µM12-25 µM mortalité 2%mortalité 2% > 25 µM> 25 µM mortalité 22%mortalité 22% > 50 µM> 50 µM mortalité 60%mortalité 60%

Éléments pronostiques Éléments pronostiques de l’intoxication aiguë à la de l’intoxication aiguë à la

chloroquinechloroquine


3311

Protocoles codifiés: intoxication à la Protocoles codifiés: intoxication à la nivaquinenivaquine

Intoxication bénigneIntoxication bénigne : : surveillancesurveillance

Intoxication graveIntoxication grave : : RemplissageRemplissage AdrénalineAdrénaline 0,25 µg/kg/min à augmenter par paliers de 0,25 µg/kg/min à augmenter par paliers de

0,25 µg/kg/min pour PAS ≥ 100 mHg0,25 µg/kg/min pour PAS ≥ 100 mHg Intubation et ventilation mécaniqueIntubation et ventilation mécanique DiazépamDiazépam 2mg/kg en 30 min puis 2-4 mg/kg/24h 2mg/kg en 30 min puis 2-4 mg/kg/24h

Riou B.Riou B. N Engl J Med N Engl J Med 1988; 318: 1-61988; 318: 1-6

Intérêt du Diazépam discutéIntérêt du Diazépam discuté::• Pas de bénéfice pour les intoxications modéréesPas de bénéfice pour les intoxications modérées

• Essai randomisé prospectif multicentrique contre placeboEssai randomisé prospectif multicentrique contre placebo• Diazépam à 0,5 mg/kg suivi de 1 mg/kg/24hDiazépam à 0,5 mg/kg suivi de 1 mg/kg/24h

Clemessy JL. Clemessy JL. Intensive Care MedIntensive Care Med 1996; 22: 1400-5. 1996; 22: 1400-5.


3322

Pré-hospitalier :Pré-hospitalier :• Arrêt cardiaque initial réfractaire (MCE Arrêt cardiaque initial réfractaire (MCE >> 2 h) 2 h)• Arrêt cardiaque initial récupéré avec choc Arrêt cardiaque initial récupéré avec choc

cardiogénique réfractairecardiogénique réfractaire

Hospitalier :Hospitalier :• Arrêt cardiaque récupéré + choc cardiogénique Arrêt cardiaque récupéré + choc cardiogénique

réfractaireréfractaire• Apparition d’un choc cardiogénique réfractaireApparition d’un choc cardiogénique réfractaire• SDRASDRA• Encéphalopathie post-anoxiqueEncéphalopathie post-anoxique

Mode décès des intoxications parMode décès des intoxications par médicament à effet stabilisant de membranemédicament à effet stabilisant de membrane


3333Intérêt de l’assistance circulatoireIntérêt de l’assistance circulatoire

Données expérimentalesDonnées expérimentalesCinq études expérimentales suggèrent l’efficacité deCinq études expérimentales suggèrent l’efficacité de

l’assistance circulatoire dans les intoxications par l’assistance circulatoire dans les intoxications par antidépresseurs ou cardiotropes dont trois avec antidépresseurs ou cardiotropes dont trois avec

groupe contrôle démontrent l’efficacité.groupe contrôle démontrent l’efficacité.

Modèle Vivants (Tt / Contrôle)

Référence

Chien intoxiqué par la lidocaïne

Porc anesthésié intoxiqué par amitriptyline

Chiens intoxiqués par desipramine

9/9 versus 0/9

8/8 versus 2/8

6/6 versus 1/6

Freedman MD. Eur J Clin Pharmacol 1982;223:129

Larkin GL. Ann Emerg Med 1984;23:480

Martin TG. Vet Hum Tox 1990;32:349


3344

Nombre de cas publiés : de 1981 à 2002: 27 cas rapportés dans 22 publications Une seule série de 6 cas: Babatasi G et al. Arch Mal Cœur Vx

2001

Toxiques mis en cause :• 17 cas médicaments à ESM• 8 cas -bloquants• 5 cas vérapamil

Modalités de l’assistance circulatoire :Modalités de l’assistance circulatoire :Méthode :Méthode : CPBIA: 5 ou CEC: 22 CPBIA: 5 ou CEC: 22

- conventionnelle: 16 cas - conventionnelle: 16 cas

- par pompe centrifuge: 6 cas- par pompe centrifuge: 6 cas

Durée :Durée : 41 ± 29 h 41 ± 29 h 34 h [5 - 120]34 h [5 - 120]

Intérêt de l’assistance circulatoireIntérêt de l’assistance circulatoire


Bosquet C et al. Réanimation 2001

3355

RésultatsRésultats

6 décès sur 276 décès sur 27

ComplicationsComplications

-- Hémorragie et/ou CIVD : 8 casHémorragie et/ou CIVD : 8 cas

- Ischémie du membre inférieur : 4 cas- Ischémie du membre inférieur : 4 cas

- AVC ischémique : 1 cas- AVC ischémique : 1 cas

- Phlébite : 1 cas- Phlébite : 1 cas

éé



3366

La pose est un geste chirurgical La pose est un geste chirurgical

3377

Dissection du plan cutanéDissection du plan cutané

Artère fémorale Veine fémorale

Arcade fémorale

Exposition de la face Exposition de la face antérieure des antérieure des

vaisseauxvaisseaux

3388Mise en place des Mise en place des

guides métalliquesguides métalliquesCanulation par Canulation par

méthode de méthode de SeldingerSeldinger

3399Préparation des canulesPréparation des canules Dilatation des orifices Dilatation des orifices

d’entréed’entrée

4400

Canulation de

la veine fémorale

l’artère fémorale

4411

Canule artérielle

Canule veineuse

Canules artérielle et veineuse en placeCanules artérielle et veineuse en place

4422Préparation de la pompe d’assistance

4433Patient en assistance circulatoire en réanimation médicalePatient en assistance circulatoire en réanimation médicale

4444Position du shunt fémoral superficielPosition du shunt fémoral superficiel

Canule artérielle

Canule veineuse

Shunt fémoral

superficiel

Babatasi G et al. Arch Mal Cœur Vx 2001

4455

IndicationsIndications

Trop tardiveTrop tardive : risque d’encéphalopathie anoxique : risque d’encéphalopathie anoxique ou de défaillance multiviscéraleou de défaillance multiviscérale

Trop facileTrop facile : patients qui auraient guéri avec un : patients qui auraient guéri avec un traitement médical bien conduittraitement médical bien conduit


Nombreux écueils :


Quels patients doit-on assister ?

4466

Critères prédictifs du décès malgré un traitement médical conventionnel bien conduit

A – Toxique avec effet stabilisant de membrane.

B – Arrêt cardiaque persistant à l’admission.

C1 – État de choc réfractaire: PAS ≤ 90 mmHg malgré: remplissage ≤ 1000 mL + bicarbonates M ≥ 375 mL + adrénaline ≥ 3 mg/h (glucagon ≥ 5 mg/h pour )

C2 – Défaillance respiratoire: PaO2/FiO2 ≤ 150 mmHg en VC +

sédaté

C3 – Défaillance rénale: diurèse ≤20 mL/h ou créatininémie ≥ 120 µM (H) ou 90 µM (F).

D – Choc cardiogénique: échocardiographie (FRS < 30%) ou KT (IC ≤ 2,5 l/min/m2 et PAPO ≥ 18 mm Hg).

A + B ou A + C1 + C2 + D ou A + C1 + C3 + D


4477

Classification de 137 patients avec Classification de 137 patients avec intoxication grave par stabilisants de intoxication grave par stabilisants de

membrane en fonction de l’évolution et de membrane en fonction de l’évolution et de la validation des critèresla validation des critères

Critères + Critères -

Patients vivants 3 96 99

Patients décédés 33 5 38

Total 36 101 137


Mégarbane B et al. J Toxicol Clin Toxicol 2003

Sensibilité: 95%Spécificité: 93 %

4488

Les intoxications avec effet stabilisant de membrane restent Les intoxications avec effet stabilisant de membrane restent une cause incompressible de mort toxique de sujets jeunes.une cause incompressible de mort toxique de sujets jeunes.

Il n’y a pas de perspective pharmacologique dans les 5 ans.Il n’y a pas de perspective pharmacologique dans les 5 ans.

Il existe des preuves expérimentales de l’efficacité de Il existe des preuves expérimentales de l’efficacité de l’assistance circulatoire dans ces intoxications.l’assistance circulatoire dans ces intoxications.

Il existe une présomption clinique d’efficacité de l’assistance Il existe une présomption clinique d’efficacité de l’assistance circulatoire circulatoire dans ces intoxications.circulatoire circulatoire dans ces intoxications.

L ’assistance circulatoire est donc une thérapeutique L ’assistance circulatoire est donc une thérapeutique possible mais non encore validée.possible mais non encore validée.



Au total,

4499

Intoxications par bêta-bloqueursIntoxications par bêta-bloqueurs

5500Propriétés pharmacologiques des bêta-Propriétés pharmacologiques des bêta-

bloquantsbloquants

Agoniste spécifique des catécholamines au niveau des récepteurs bêta-adrénergiques

Effet chronotrope, inotrope, dromotrope, bathmotrope négatifs.


5511Tableau clinique d’une intoxication aiguë Tableau clinique d’une intoxication aiguë

par bêta-bloquantspar bêta-bloquants

Bradycardie sinusale

Bloc auriculoventriculaire I


5522

Autres manifestations: - Hypotension artérielle, collapsus- Bronchospasme, dépression respiratoire- Somnolence, convulsions, coma- Hypoglycémie, hyperkaliémie

Love JN. J Toxicol Clin Toxicol 1997; 35: 353-9

Tableau d’une intoxication par bêta-Tableau d’une intoxication par bêta-bloquantsbloquants


5533Surmortalité pré-hospitalière Surmortalité pré-hospitalière

en cas d’effet stabilisant de membrane du bêta-bloquanten cas d’effet stabilisant de membrane du bêta-bloquant



5544

Pronostic des associations de bêta-Pronostic des associations de bêta-bloquants bloquants

et de cardiotropes:et de cardiotropes:



5555

TraitementsTraitements

spécifiquesspécifiques

Bêta-bloquantsBêta-bloquants

Dobutamine : 5 - 20 µg/kg/min

Si bradycardie


5566Mécanismes d’action des agents Mécanismes d’action des agents

bêta-mimétiques et du glucagon bêta-mimétiques et du glucagon sur le cœursur le cœur


5577

Intoxications Intoxications par les inhibiteurs calciquespar les inhibiteurs calciques

5588

Vérapamil Diltiazem Nifédipine Total

(N = 68) (N = 27) (N= 14) (N = 109)

Hypotension artérielle 79% 89% 86% 84%

Bradycardie (< 60 /min) 56% 78% 43% 60%

Bradycardie sévère (< 40 /min) 24% 26% 43% 60%

Bloc auriculo-ventriculaire 60% 63% 50% 60%

Bloc auriculo-ventriculaire 3e degré 53% 52% 21% 51%

Arrêt cardiaque 21% 22% 21% 21%

Mortalité 25% 7% 7% 18%

Sauder P. Intoxications aiguës. Elsevier, 1999

Tableau clinique et mortalité par Tableau clinique et mortalité par intoxications aux inhibiteurs intoxications aux inhibiteurs

calciquescalciques

5599

Intoxications par inhibiteurs Intoxications par inhibiteurs calciques calciques

Physiopathologie:Physiopathologie:

• • Blocage des canaux calciques de type L voltage dépendantBlocage des canaux calciques de type L voltage dépendant

• • Vasodilatation / Effet inotrope négatifVasodilatation / Effet inotrope négatif(Wood AJJ. (Wood AJJ. N Engl J MedN Engl J Med 1999; 341:1447-1457) 1999; 341:1447-1457)

Traitements classiques:Traitements classiques:

Sels de calcium Sels de calcium

Glucagon Glucagon

Atropine Atropine

Catécholamines (adrénaline, noradrénaline)Catécholamines (adrénaline, noradrénaline)

Inhibiteurs des PDEInhibiteurs des PDE

SEES SEES

BCPABCPA


6600

Modèle expérimental:Modèle expérimental:

Augmentation de survie si intoxication vérapamilAugmentation de survie si intoxication vérapamil

Chien intoxiqués :Chien intoxiqués : 100% si insuline + glucose 100% si insuline + glucose

0% si glucagon 0% si glucagon

33% si adrénaline33% si adrénalineKline JA.Kline JA. J Pharmacol Exp Ther J Pharmacol Exp Ther 1993 ; 267 : 744-501993 ; 267 : 744-50

Kline JA.Kline JA. Cardiovasc Res Cardiovasc Res 1997 ; 34 : 289-981997 ; 34 : 289-98

Mécanismes :Mécanismes : • • Blocage insulino-sécrétion pancréatique Blocage insulino-sécrétion pancréatique • • Résistance systémique à l’insulineRésistance systémique à l’insuline• • Réduction la captation des acides grasRéduction la captation des acides gras• • Dysfonctionnement de l’oxydation des lactatesDysfonctionnement de l’oxydation des lactates

Kline JA.Kline JA. Toxicol Appl Pharmacol Toxicol Appl Pharmacol 1997 ; 145 : 357-621997 ; 145 : 357-62Yuan TH.Yuan TH. Cardiovasc Res Cardiovasc Res 1997 ; 34 : 289-981997 ; 34 : 289-98

Insuline euglycémique pourInsuline euglycémique pour les intoxications par inhibiteurs les intoxications par inhibiteurs

calciques calciques


6611

Série humaineSérie humaine : : (4 vérapamil, 1 amlodipine)(4 vérapamil, 1 amlodipine)

Insuline 0,5 UI /kg/h [0,1 – 10] Insuline 0,5 UI /kg/h [0,1 – 10]

Perfusion ajustée de glucose, avec pics à 10-75 g/hPerfusion ajustée de glucose, avec pics à 10-75 g/h

Effet: amélioration PA dans les 60-90 min Effet: amélioration PA dans les 60-90 min

Durée d’administration selon état du patient (pendant 27 h [9-49])Durée d’administration selon état du patient (pendant 27 h [9-49])

EI : hypoglycémie, hypokaliémieEI : hypoglycémie, hypokaliémie

Yuan TH.Yuan TH. J Toxicol Clin Toicol J Toxicol Clin Toicol 1999 ; 37 : 463-741999 ; 37 : 463-74

Cas cliniquesCas cliniques : : (1 diltizaem, 1 amlodipine)(1 diltizaem, 1 amlodipine)

Insuline 0,5 UI /kg/h [0,1 – 10]Insuline 0,5 UI /kg/h [0,1 – 10]

Délai d’arrêt des catécholamines: 45 minDélai d’arrêt des catécholamines: 45 min

Durée traitement: 6 hDurée traitement: 6 hBoyer EW. Boyer EW. N Engl J MedN Engl J Med 2001; 344: 1721-22 2001; 344: 1721-22


calciques calciques


6622

Si bradycardie ou hypotension :Si bradycardie ou hypotension : – Débuter remplissage, sels calcium, Débuter remplissage, sels calcium,

glucagonglucagon

Si persistance :Si persistance : – Débuter insuline et glucoseDébuter insuline et glucose

Si sévère :Si sévère : – Catécholamines, SEES, BCPACatécholamines, SEES, BCPA

Chu J. Chu J. AJRCCMAJRCCM 2002, 166: 9-15 2002, 166: 9-15


calciquescalciques


6633

Intoxications par les digitaliquesIntoxications par les digitaliques

6644

Blocage de la pompe Na/K - ATPase membranaireCirconstances: suicide, surdosage thérapeutique

• Nausées et vomissements constants• Signes visuels moins fréquents• Confusion possible• Collapsus rare : choc cardiogénique, infarctus mésentérique• Troubles du rythme et de conduction

- Cupule digitalique, QT court, - BAV - ESV bigéminés ou multifocales - Combinaison effets inhibiteurs (bradycardie, bloc sinusale ou BAV)

+ excitateurs (rythme jonctionnel accéléré, extrasystolie) - Asystolie - FV

Intoxications par les digitaliques:

6655

• • Complications menaçant le pronostic vital immédiatComplications menaçant le pronostic vital immédiat - Les arythmies ventriculaires: TV ou FV- Les arythmies ventriculaires: TV ou FV

- La bradycardie sévère (≤ 40 /min) réfractaire à l’atropine- La bradycardie sévère (≤ 40 /min) réfractaire à l’atropine

- Le choc cardiogénique, l’asystole- Le choc cardiogénique, l’asystole

- L’hyperkaliémie > 5 mmol/l- L’hyperkaliémie > 5 mmol/l

- L’infarctus mésentérique- L’infarctus mésentérique

==> Fab en dose curative (molaire)==> Fab en dose curative (molaire)

• • Présence de facteurs pronostiques péjoratifsPrésence de facteurs pronostiques péjoratifs- Age > 55 ans - Age > 55 ans

- Sexe masculin- Sexe masculin

- Cardiopathie préexistante- Cardiopathie préexistante

- Bradycardie (40-60 /min) réfractaire à l’atropine- Bradycardie (40-60 /min) réfractaire à l’atropine

- BAV quelque soit son degré - BAV quelque soit son degré

- Kaliémie > 4,5 mmol/l- Kaliémie > 4,5 mmol/l

==> Fab à dose prophylactique (demi-molaire):==> Fab à dose prophylactique (demi-molaire):

Indication des Fab anti-digoxine au cours des intoxications par

digitaliques:


6666Protocole de neutralisation ?Protocole de neutralisation ?

A partir de la concentration plasmatiqueQ = [] x Vd x P x 10-3

(mg) (ng/ml) (l/kg) (kg)avec Vd : volume de distribution de la digoxine = 5,61

l/kg et Vd de la digitoxine = 0,56 l/kg ; P : poids du patient

A partir de la concentration plasmatiqueQ = [] x Vd x P x 10-3

(mg) (ng/ml) (l/kg) (kg)avec Vd : volume de distribution de la digoxine = 5,61

l/kg et Vd de la digitoxine = 0,56 l/kg ; P : poids du patient

A partir de la dose supposée ingérée (DSI)Q = F x DSI

(mg) (%) (mg) Avec F : biodisponibilité de la digoxine = 60

% et biodisponibilité de la digitoxine = 100 %

A partir de la dose supposée ingérée (DSI)Q = F x DSI

(mg) (%) (mg) Avec F : biodisponibilité de la digoxine = 60

% et biodisponibilité de la digitoxine = 100 %


Protocole d’administration: Dose de charge de 160 mg suivi d’une

perfusion de 0,5 mg/min pendant 8 heures

Schaumann W, et al. Eur J Clin Pharmacol 1986; 30:527-33

6677

Intoxications par le cyanureIntoxications par le cyanure

6688

NeurologiqueNeurologique

VertigesVertigesAgitationAgitationAnxiétéAnxiété

ConfusionConfusion

Coma Coma

++ConvulsionsConvulsions

RespiratoireRespiratoire

PolypnéePolypnée

Apnée Apnée centralecentrale

++ŒdèmeŒdème

pulmonairepulmonaire

CardiovasculaireCardiovasculaire

HTAHTA

ChocChoc

Arrêt Arrêt

cardiaquecardiaque

MétaboliqueMétabolique

glucoseglucose

LactateLactate

Acidose métaboliqueAcidose métabolique

RhabdomyolyseRhabdomyolyse

Insuffisance rénaleInsuffisance rénale

Présentation clinique Présentation clinique

des intoxications par le cyanuredes intoxications par le cyanurePrésentation clinique Présentation clinique

des intoxications par le cyanuredes intoxications par le cyanure


6699

Baud F et al. N Engl J Med 1991


Valeur prédictive des lactates au Valeur prédictive des lactates au cours des inhalations de fumées cours des inhalations de fumées

d’incendie:d’incendie:

Valeur prédictive des lactates au Valeur prédictive des lactates au cours des inhalations de fumées cours des inhalations de fumées

d’incendie:d’incendie:

7700

EDTA(Kelocyanor®)

Hydroxocobalamine(Cyanokit®)

Efficace Efficace

Tolérance médiocre :

Hypo- et hypertensionTachycardie

Nausées / vomissementsDiarrhée

Réactions anaphylactoïdes

Effets d'autant plus sévères quele patient n'est pas intoxiqué ...

Tolérance bonne :

Réactions allergiques raresColoration rouge du patient et des urines

Dose : 5 g renouvelable

Comparaison des 2 principales antidotes du CN:Comparaison des 2 principales antidotes du CN:


7711Efficacité de l’hydroxocobalamineEfficacité de l’hydroxocobalamine

40

80

120

160

0

125 ± 45130 ± 26

85 ± 63

128 ± 44

NS p < 0,001

Sans intoxication au cynaure

CN < 40 µmol/ln = 17

Intoxication cyanureCN > 40 µmol/l

n = 33

avantavant aprèaprèss

aprèaprès+ s+ 1h1h

137 ± 28NS135 ± 35

p < 0,001NS

avantavant

aprèaprèss

aprèaprès + s + 1h1h


Borron SW, et al. J Toxicol Clin Toxicol 1996

7722


2- Malgré de nombreux progrès thérapeutiques réalisés (nouvelles antidotes et optimisation de leur prescription), il persiste une mortalité élevée.

1- Les défaillances circulatoires d’origine toxique ne sont peu fréquentes mais signe de gravité.

3- La majorité des décès résulte de médicaments à effet stabilisant de membrane

4- Les modalités et l’intérêt de l ’assistance circulatoire dans cette indication doivent être précisés

Conclusions:Conclusions:

1 Bruno Mégarbane Réanimation Médicale et Toxicologique INSERM U 26 - Université Paris 7...

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